23ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Νοσηλευτικό Συνέδριο ΕΘΝΙΚΟΝ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΝ ΑΘΗΝΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΧΟΣ, ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΗΛΩΣΗ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ευγενία Τρουπή1, Νικόλαος Φώτος2, Αθηνά Καλοκαιρινού3, Ζωή Κόλλια4, Ηρώ Μπροκαλάκη 3 1 Νοσηλεύτρια Π.Ε., MSc. Τμήμα Νοσηλευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, ΕΚΠΑ, Αθήνα. 2 Επίκουρος Καθηγητής. Τμήμα Νοσηλευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, ΕΚΠΑ, Αθήνα. 3 Καθηγήτρια. Τμήμα Νοσηλευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, ΕΚΠΑ, Αθήνα. 4 Νοσηλεύτρια Π.Ε., MSc, PhD. Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, Γ.Ν. Μελισσίων «Αμαλία Φλέμιγκ», Αθήνα. 23ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Νοσηλευτικό Συνέδριο

Εισαγωγή Ως Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΚΑ) ορίζεται το σύνθετο κλινικό σύνδρομο, που μπορεί να προέλθει από οποιαδήποτε λειτουργική ή δομική καρδιακή ανωμαλία και επηρεάζει την ικανότητα της κοιλίας να δεχθεί ή να εξωθήσει το αίμα (Yancy et al, 2013). Θεραπεία ΚΑ σύνθετες κλινικές παρεμβάσεις, με πολύπλοκα θεραπευτικά σχήματα. Guidelines (ESC 2016, ACCF/AHA, 2016) : προσήλωση στη φαρμακευτική και υγιεινοδιαιτητική αγωγή ως στρατηγική θεραπείας.

Καρδιακή Ανεπάρκεια 1-2 % του ενήλικου πληθυσμού στις αναπτυγμένες χώρες. Πρώτη αιτία: οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Κλινικές μορφές: Συστολική/Διαστολική Αριστερή/Δεξιά Οξεία/Χρόνια Συμπτώματα: δύσπνοια στην ηρεμία ή στην κόπωση, περιορισμός ανοχής στην κόπωση, αίσθημα αδυναμίας. Σημεία: ταχυκαρδία, ταχύπνοια, υγροί ρόγχοι, πλευριτική συλλογή, αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση, περιφερικό οίδημα, ηπατομεγαλία.

Θεραπεία Φαρμακευτική αντιμετώπιση Β-αποκλειστές Α-ΜΕΑ Ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ Διουρητικά Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση Διακοπή καπνίσματος Περιορισμός αλκοόλ (10-20ml/ημέρα) Περιορισμός υγρών (1,5-2 lt/ημέρα) Σωματική άσκηση Έλεγχος σωματικού βάρους Ανοσοποίηση

Άγχος και καρδιακή ανεπάρκεια 18-63% σε ασθενείς με ΚΑ Σχετίζεται με: Αυξημένη χρήση υπηρεσιών υγείας Πτωχή ποιότητα ζωής Επαναλαμβανόμενα καρδιακά επεισόδια Αυξημένη θνητότητα Πηγές άγχους: Σωματικά συμπτώματα Κακή πρόγνωση Φαρμακευτικές οδηγίες Συνοδά νοσήματα Επαναλαμβανόμενες εισαγωγές Αίσθημα απώλειας ελέγχου Οικονομικές ανησυχίες Φόβος επικείμενου θανάτου.

Κατάθλιψη και καρδιακή ανεπάρκεια 13-77% των ασθενών με ΚΑ Συχνότερα σε νοσηλευόμενους Συνέπειες: χειρότερη πρόγνωση, επιδείνωση συμπτωμάτων, πτωχότερη ποιότητα ζωής, μειωμένη λειτουργικότητα Κοινωνική απομόνωση Έλλειμμα αυτοφροντίδας

Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Οι ασθενείς με ΚΑ, που εμφανίζουν εκδηλώσεις κατάθλιψης είναι λιγότερο προσηλωμένοι στη θεραπεία τους (Cholowski et al, 2007). Ποσοστά προσήλωσης ασθενών με ΚΑ: 29% για τους ασθενείς με κατάθλιψη και 31% για τους ασθενείς χωρίς καταθλιπτικά συμπτώματα (Hansen et al, 2009). Μη προσήλωση στην αγωγή σχετίζεται με καταθλιπτικά συμπτώματα, υψηλότερα επίπεδα άγχους και ΝΥΗΑ ΙΙΙ, ΙV (van der Wal 2006, Wu et al 2013).

Σκοπός Η διερεύνηση της επίδρασης του άγχους και της κατάθλιψης στην προσήλωση στη φαρμακευτική αγωγή ασθενών με ΚΑ. Επιμέρους στόχοι της μελέτης ήταν οι εξής: Να εκτιμηθεί η προσήλωση στη φαρμακευτική αγωγή των ασθενών με ΚΑ. Να συσχετισθούν η προσήλωση στη φαρμακευτική αγωγή, το άγχος και η κατάθλιψη με δημογραφικούς και κλινικούς παράγοντες, όπως η ηλικία, το φύλο, η οικογενειακή κατάσταση, το επίπεδο εκπαίδευσης, η επαγγελματική κατάσταση, η βαρύτητα της νόσου και η συννοσηρότητα.

Υλικό και μέθοδος Συγχρονική μελέτη Δείγμα: 130 ασθενείς (δείγμα ευκολίας) 11/2015-02/2016 Εξωτερικά Ιατρεία και Κρατική Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. των Αθηνών Κριτήρια εισόδου: Ηλικία ≥ 18 ετών, παρουσία τυπικών συμπτωμάτων ΚΑ, που αντιστοιχούν σε ταξινόμηση NYHA σταδίων II-IV, επαρκής γνώση γραφής και ανάγνωσης της ελληνικής γλώσσας, φυσιολογικό επίπεδο συνείδησης, πληροφορημένη ενυπόγραφη συναίνεση για συμμετοχή στη μελέτη. Κριτήρια αποκλεισμού: Ταυτόχρονη ύπαρξη άλλης απειλητικής για τη ζωή νόσου, εξάρτηση από το αλκοόλ, χρήση απαγορευμένων ουσιών, απουσία ενημέρωσης για την ΚΑ, λήψη φαρμακευτικής αγωγής για ψυχική νόσο.

Dass-21 MORISKY-8 A-14 Αξιολόγηση προσήλωσης στη φαρμ. αγωγή Κλίμακα 14 ερωτήσεων 5βάθμιας κλίμακα Βαθμολογία ≥8: υψηλή προσήλωση, από 6 έως 8: μέτρια προσήλωση και ≤6: χαμηλή προσήλωση Cronbach’s a = 0,86 Αξιολόγηση κατάθλιψης, άγχους και στρες 3 υποκλίμακες 7 ερωτήσεων 4βάθμια κλίμακα τύπου Likert Για την κατάθλιψη: 0-9 φυσιολογική, 10-13 ήπια, 14-20 μέτρια, 21-27 σοβαρή και ≥ 28 πολύ σοβαρή κατάθλιψη. Για το άγχος: από 0-7 φυσιολογικό, 8-9 ήπιο, 10-14 μέτριο, 15-19 θεωρείται σοβαρό, από ≥20 πολύ σοβαρό. Cronbach’s a = 0,95 Αξιολόγηση προσήλωσης στη φαρμ. αγωγή Kλίμακα 8 ερωτήσεων Κλειστού τύπου απαντήσεις Βαθμολογία <50 αντιστοιχεί σε μη προσήλωση, ενώ από 50-56 σε προσηλωμένους ασθενείς Cronbach’s a = 0,75

Στατιστική Ανάλυση Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s x² ή το Fisher’s exact test Για ποσοτικές μεταβλητές το Student’s t-test και ο παραμετρικός έλεγχος ανάλυσης διασποράς (ANOVA) H ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης με τη διαδικασία διαδοχικής ένταξης/αφαίρεσης χρησιμοποιήθηκε για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων που σχετίζονται με τις βαθμολογίες της κλίμακας DASS-21. Για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων που σχετίζονται με τη συμμόρφωση των ασθενών με την αγωγή έγινε ανάλυση λογαριθμιστικής παλινδρόμησης. Διαστήματα εμπιστοσύνης 95%, p-value = 0,05 Χρήση SPSS 19.0

Αποτελέσματα Φύλο Άνδρας 90 69,2 Γυναίκα 40 30,8 Ηλικία 40-49 1 0,8 N % Φύλο Άνδρας 90 69,2 Γυναίκα 40 30,8 Ηλικία 40-49 1 0,8 50-59 18 13,8 60-69 36 27,7 70-79 75 57,7 Μορφωτικό Επίπεδο Υποχρεωτική 60 46,2 Μέση 49 37,7 Ανώτατη/Ανώτερη 21 16,2 Οικογενειακή Κατάσταση Έγγαμος 96 73,8 Μόνος (ποτέ παντρεμένος, διαζευγμένος, χήρος,-α) 34 26,2 Επαγγελματική Κατάσταση Εργαζόμενος 14 10,8 Άνεργος Συνταξιούχος 102 78,5 Οικιακά 13 10,0 Μηνιαίο Εισόδημα <600 € 46 35,4 600-1000 € 37 28,5 >1000 € 47 36,2

Αποτελέσματα

Κατάθλιψη, άγχος, στρες (Dass-21) Έγινε πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση έχοντας σαν εξαρτημένη μεταβλητή τη συνολική βαθμολογία και ανεξάρτητες τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία. Η ηλικία και η ταξινόμηση κατά ΝΥΗΑ βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με τη συνολική βαθμολογία • Οι ασθενείς ηλικίας 70-79 ετών είχαν κατά 5,66 μονάδες υψηλότερη βαθμολογία, δηλαδή περισσότερα συμπτώματα κατάθλιψης, άγχους και στρες, σε σύγκριση με τους ασθενείς ηλικίας 40-69 ετών. • Οι ασθενείς σταδίου ΙΙ είχαν κατά 12,78 χαμηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με τους ασθενείς σταδίου IV. • Οι ασθενείς σταδίου ΙΙΙ είχαν κατά 7,52 χαμηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με τους ασθενείς σταδίου IV. Βαθμολογία στην κλίμακα DASS-21 Ελάχιστη τιμή Μέγιστη τιμή Μέση τιμή SD Κατάθλιψη 0,00 21,00 6,76 5,86 Άγχος 5,18 4,49 Στρες 7,36 5,58 Συνολική βαθμολογία 57,00 19,30 14,73

Κατάθλιψη, άγχος, στρες (Dass-21) Έγινε πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση έχοντας σαν εξαρτημένη μεταβλητή την κατάθλιψη και ανεξάρτητες μεταβλητές τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία. Το κλάσμα εξώθησης και η ταξινόμηση κατά ΝΥΗΑ βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με τη συνολική βαθμολογία. Ασθενείς με ΕF< 40% είχαν κατά 3,83 υψηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με τους ασθενείς με ΕF≥ 40%. Ασθενείς σταδίου ΙΙ κατά 6,05 χαμηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με ασθενείς σταδίου ΙV. Ασθενείς σταδίου III κατά 3,34 χαμηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με ασθενείς σταδίου IV. Βαθμολογία κατάθλιψης των ασθενών ανάλογα με το στάδιο κατά ΝΥΗΑ.

Κατάθλιψη, άγχος, στρες (Dass-21) Εξαρτημένη μεταβλητή: άγχος Ανεξάρτητες μεταβλητές: δημογραφικά και κλινικά στοιχεία Η ηλικία και η λήψη ΑΜΕΑ βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με τη βαθμολογία άγχους. Συγκεκριμένα: Οι ασθενείς ηλικίας 70-79 ετών είχαν κατά 2,23 υψηλότερη βαθμολογία, δηλαδή περισσότερα συμπτώματα άγχους, σε σύγκριση με τους ασθενείς ηλικίας 40-69 ετών. Οι ασθενείς που έπαιρναν ΑΜΕΑ είχαν κατά 1,60 υψηλότερη βαθμολογία σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έπαιρναν ΑΜΕΑ.

Προσήλωση στην φαρμ. αγωγή (Morisky-8) Προσήλωση στην αγωγή) N % Υψηλή 26 20,0 Μέτρια 48 36,9 Χαμηλή 56 43,1

Προσήλωση στην φαρμ. αγωγή (Morisky-8) Έγινε πολυπαραγοντική λογιστική παλινδρόμηση έχοντας σαν εξαρτημένη μεταβλητή την μέτρια/υψηλή συμμόρφωση με την αγωγή και ανεξάρτητες τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία των ασθενών. Η λήψη ΑΜΕΑ και η κατάθλιψη βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με τη συμμόρφωση των ασθενών στην αγωγή. Συγκεκριμένα: Οι ασθενείς που έπαιρναν ΑΜΕΑ είχαν κατά 52% μικρότερη πιθανότητα μέτριας/υψηλής συμμόρφωσης σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έπαιρναν ΑΜΕΑ. Όσο υψηλότερα επίπεδα κατάθλιψης είχαν οι ασθενείς τόσο μειωνόταν η πιθανότητα να έχουν μέτρια/υψηλή συμμόρφωση.

Προσήλωση στην φαρμ. αγωγή (Α-14) Προσήλωση στην αγωγή (A-14) N % Όχι 62 47,7 Ναι 68 52,3

Προσήλωση στην φαρμ. αγωγή (Α-14) Στον πίνακα που ακολουθεί δίνονται οι βαθμολογίες της κλίμακας DASS-21, ανάλογα με τη συμμόρφωση των ασθενών. Εξαρτημένη μεταβλητή: συμμόρφωση με την αγωγή Ανεξάρτητες μεταβλητές: δημογραφικά και κλινικά στοιχεία ασθενών Μόνο η λήψη ΑΜΕΑ βρέθηκε να σχετίζεται ανεξάρτητα με τη συμμόρφωση των ασθενών στην αγωγή. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς που έπαιρναν ΑΜΕΑ είχαν κατά 58% μικρότερη πιθανότητα συμμόρφωσης με την αγωγή σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έπαιρναν ΑΜΕΑ.

Περιορισμοί της μελέτης Μονοκεντρική μελέτη με περιορισμένο δείγμα Χρήση έμμεσου τρόπου εκτίμησης της προσήλωσης Έλλειψη ποιοτικών δεδομένων

Συμπεράσματα Η ταξινόμηση NYHA και το κλάσμα εξώθησης βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα με την κατάθλιψη. Ως προς το άγχος, βρέθηκε πως η ηλικία και η λήψη ΑΜΕΑ βρέθηκαν να σχετίζονται ανεξάρτητα. Ως προς τη προσήλωση το 43,1% των ασθενών είχαν χαμηλή συμμόρφωση, το 36,9% μέτρια και το 20% υψηλή, σύμφωνα με την κλίμακα Morisky-8. Οι ασθενείς που έπαιρναν ΑΜΕΑ είχαν κατά 52% μικρότερη πιθανότητα μέτριας/υψηλής συμμόρφωσης Όσο υψηλότερα επίπεδα κατάθλιψης είχαν οι ασθενείς τόσο μειωνόταν η πιθανότητα να έχουν μέτρια/υψηλή συμμόρφωση Η κατάθλιψη φαίνεται πως επηρεάζει την προσήλωση στη φαρμακευτική αγωγή και για αυτό θα πρέπει έγκαιρα να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται από τους επαγγελματίες υγείας.

Προτάσεις Διενέργεια μελετών με μεγαλύτερο δείγμα και αντικειμενικά εργαλεία μέτρησης της προσήλωσης Πολυκεντρικές μελέτες για αντιπροσωπευτικότερο δείγμα. Έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση από τους επαγγελματίες υγείας των συμπτωμάτων κατάθλιψης. Ανάγκη για περισσότερη εκπαίδευση των ασθενών με ΚΑ ως προς την νόσο, την τήρηση της φαρμακευτικής τους αγωγής αλλά και ανάγκη για ψυχολογική υποστήριξη.

Σας ευχαριστώ πολύ