Όγκοι Θώρακος Χρήστος Προκάκης Χειρουργός Θώρακος Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Πανεπιστήμιο Πατρών

Καρκίνος Πνεύμονα Σταδιοποίηση και χειρουργική αντιμετώπιση

Aσθενής με πρόσθετο ιστό τον πνεύμονα με ή χωρίς συμπτώματα συμβατά με Ca Πρέπει να απαντηθούν 3 ερωτήματα Ποια είναι η ιστολογική της βλάβης? NSCLC SCLC Άλλη παθολογία? Αν πρόκειται για Ca, έχει σταδιοποιηθεί? Είναι χειρουργήσιμο?

Ιστολογικοί τύποι

Ιστολογική Ταυτοποίηση Κυτταρολογική πτυέλων Βρογχοσκόπηση: Brushing, BAL, Βιοψία ΤΒΝΑ - EBUS (διαβρογχική βιοψία) EUS guided biopsy(διοισοφάγειος βιοψία) Βιοψία υπό CT καθοδήγηση (πρωτοπαθής όγκος, μεταστάσεις) Χειρουργική βιοψία Κυτταρολογική πτυέλων και βρογχοσκόπηση πιο επιτυχείς σε κεντρικές βλάβες. Οι περιφερικές πιο εύκολα προσπελάσιμες με βιοψία υπό CT

Σταδιοποίηση Συσχέτιση μεταξύ της ανατομικής έκτασης της νόσου και της πρόγνωσης Βοηθά τον κλινικό να σχεδιάσει τη θεραπεία Βοηθά στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας

Σταδιοποίηση

Σταδιοποίηση

Σταδιοποίηση

Μη επεμβατική σταδιοποίηση Αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και εγκεφάλου Σπινθηρογράφημα οστών MRI (εγκέφαλου, θώρακος, κοιλίας) PET-CT Scan – απεικόνιση και λειτουργικότητα (αυξημένη πρόσληψη 18FDG) των υφιστάμενων εστιών της νόσου

Ασθενέις που δεν απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση Όγκος διαστάσεων < 3 cm στο περιφερικό 1/3 του πνεύμονα LN μεσοθωρακίου διαστάσεων < 1 cm Αρνητικό PET και λοιπή μη επεμβατική σταδιοποίηση Χειρουργική Εξαίρεση

Επεμβατική σταδιοποίηση Ενδοσκοπική σταδιοποίηση TBNA – EBUS (διαβρογχική βιοψία) EUS guided biopsy (δι-οισοφάγειος βιοψία) Χειρουργική σταδιοποίηση

Επεμβατική σταδιοποίηση μεσοθωρακίου Ενδείξεις Τ > 3 εκ Κεντρικός όγκος cN1 Μεσοθωρακικοί LN με βραχεία διάμετρο > 1 εκ. Προτιμάται η ενδοσκοπική σταδιοποίηση Αν αποβεί αρνητική και δεδομένης της πιθανότητας ψευδως αρνητικού στο 13-15% συνιστάται χειρουργική σταδιοποίηση Θετικό PET για μεσοθωράκιο

Επεμβατική σταδιοποίηση μεσοθωρακίου TBNA – EBUS: LN θέσεων 2, 4 και 7 EUS Guided FNA: LN θέσεων 5, 7, 8 Παρακέντηση λεμφαδένων μεσοθωρακίου υπό US καθοδήγηση είτε κατά τη βρογχοσκόπηση ή κατά τη διάρκεια οισοφαγοσκόπησης

Βρογχοσκόπηση Απόσταση του όγκου από την τρόπιδα (Τ2 ή Τ3) Διήθηση τρόπιδας (Τ4) Ενδοβρογχική διήθηση επηρεάζει ή και καθορίζει το χειρουργικό πλάνο (λοβεκτομή, πνευμονεκτομή, sleeve εκτομή)

Χειρουργική σταδιοποίηση μεσοθωρακίου Μεσοθωρακοσκόπηση (conventional ή video) Πρόσθια μεσοθωρακοτομή/μεσοθωρακοσκόπηση VATS – θωρακοσκόπηση Βιοψία υπερκλειδίου LN

Λεμφαδένες παρατραχειακοί και υποτροπιδικοί Μεσοθωρακοσκόπηση Λεμφαδένες παρατραχειακοί και υποτροπιδικοί

Μεσοθωρακοσκόπηση

Μεσοθωρακοσκόπηση Λήψη δείγματος LN και από τις 5 εν δυνάμει προσπελάσιμους λεμφαδενικούς σταθμούς (2R, 2L, 4R, 4L, 7)

Μεσοθωρακοσκόπηση Θνητότητα έως 0.05-0.2% Νοσηρότητα έως 3% Θνητότητα έως 0.05-0.2% Νοσηρότητα έως 3% Μείζονες επιπλοκες < 1% Ευαισθησία 90%, ειδικότητα 100% Ψευδώς αρνητικά 5.5-8% H σταθερή εφαρμογή της μεσοθωρακοσκόπησης σε ασθενείς με γνωστό ή πιθανό Ca πνεύμονα μπορεί να τροποποιήσει το θεραπευτικό πλάνο σε έως 25% των ασθενών

Εκτεταμένη μεσοθωρακοσκόπηση Ανάπτυξη του χώρου μεταξύ βραχιοκεφαλικής αρτηρίας και αριστερής καρωτίδας, όπισθεν της αριστερής ανωνύμου φλέβας Δειγματοληψία λεμφαδένων θέσεων 5 (APW) και 6 (πάρα-αορτικοί) NPV > 90%

Πρόσθια μεσοθωρακοτομή Λεμφαδένες 5 (APW) και 6 (πάρα-αορτικοί)

Πρόσθια μεσοθωρακοτομή – πρόσθια μεσοθωρακοσκόπηση Πολύ μικρό ποσοστό επιπλοκών Διάνοιξη μεσοθωρακικού υπεζωκότα – ΣΘΠ Αιμορραγία από μείζων αγγείο

VATS σταδιοποίηση Πιο επεμβατική και χρονοβόρα άλλων διαθέσιμων τεχνικών χειρουργικής σταδιοποίησης Απαιτείται αερισμός ενός πνεύμονα Δυνατότητα βιοψίας όλων των LN σταθμών ομόπλευρα Σε υποψία διήθησης θέσεων 5 και 6 παρέχει μεγάλα δείγματα LN ιστού

VATS σταδιοποίηση

Βιοψία Υπερκλειδίου LN Χειρουργική βιοψία SCN US guided SCN biopsy Επιβεβαίωση ενδεχόμενης Ν3 νόσου

Χειρουργική αντιμετώπιση Ιστολογική Σταδιοποίηση Χειρουργήσιμη νόσος? Αντέχει ο ασθενής χειρουργείο????? Πρέπει να χειρουργηθεί άμεσα ή αφότου λάβει εισαγωγική θεραπεία????

Εκτίμηση καταλληλότητας προς χειρουργείο Δοκιμασίες αναπνευστικής επάρκειας FEV1 Λοβεκτομή: > 1.5 lt Πνευμονεκτομή: > 2 lt FVC DLCO Δοκιμασία τριών ορόφων Δοκιμασία βάδισης Αέρια αρτηριακού αίματος Σπινθηρογράφημα αερισμού-αιμάτωσης αν FEV1 οριακό Triplex καρδιάς stress echo (στεφανιαία νόσος) αποκορεσμός και ταχυκαρδία υποδηλώνουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών

Χειρουργική νόσος Στάδια Ι έως ΙΙΙΑ Στάδιο IV με Μονήρη εγκεφαλική μετάσταση Προυπόθεση ο επιτυχής αρχικός έλεγχος της μετάστασης Μονήρη μετάσταση στο επινεφρίδιο

Τύποι επεμβάσεων Λοβεκτομή Πνευμονεκτομή Τμηματεκτομή Σφηνοειδής εκτομή (μη ανατομική) Sleeve εκτομή (βρόγχος, πνευμονική αρτηρία) VATS – θωρακοσκοπική χειρουργική Εκτεταμένη πνευμονική εκτομή: en block θωρακικό τοίχωμα, διάφραγμα, περικάρδιο, υποκλείδιος, άνω κοίλη φλέβα, αορτή, τρόπιδα

Τύποι επεμβάσεων

Λοβεκτομή Απολίνωση πνευμονικής φλέβας Απολίνωση κλάδων πνευμονικής αρτηρίας για τα τμήματα του συγκεκριμένου λοβουύ Διατομή-συρραφή λοβαίου βρόγχου

Πνευμονεκτομή Απολίνωση πνευμονικών φλεβών Απολίνωση πνευμονικής αρτηρίας Διατομή-συρραφή στελεχιαίου βρόγχου

VATS λοβεκτομή Μείωση 1992: πρώτη VATS λοβεκτομή Νοσηρότητας Θνητότητας Χρόνου νοσηλείας Χωρίς συμβιβασμό στην ογκολογική επέμβαση 1992: πρώτη VATS λοβεκτομή 2003: <5% λοβεκτομών VATS

VATS λοβεκτομή Αντενδείξεις Τ> 6 cm Διήθηση θωρ. τοιχώματος Σημαντική Ν2 νόσος Κεντρικός όγκος με ενδοβρογχική επέκταση Αδυναμία αερισμού ενός πνεύμονα Προεγχειρητική CRT

Στάδιο ΙΑ (T1a-b,N0) Χειρουργική εξαίρεση Δειγματοληψία ή λεμφαδενικός καθαρισμός μεσοθωρακίου Λοβεκτομή

Στάδια ΙΒ (T2a,N0) έως ΙΙΒ Χειρουργική εξαίρεση - Δειγματοληψία LN ή λεμφαδενικός καθαρισμός Τ3: en block εκτομή θωρ. τοιχώματος, διαφράγματος, περικαρδίου Επικουρική χημειοθεραπεία αν: T3 και/ή N1 νόσος N0 υψηλού κινδύνου (Τ> 4 εκ, διήθηση σπλαγχνικού υπεζωκότα, νευροενδοκρινείς όγκοι, διήθηση αγγείων στο χειρουργικό παρασκεύασμα, σφηνοειδής εκτομή, ατελής δειγματοληψία LN)

Στάδιο ΙΙΙΑ – Τ3,Ν1 Χειρουργική εξαίρεση En block εκτομή θωρ. τοιχώματος, διαφράγματος, περικαρδίου Δειγματοληψία LN ή λεμφαδενικός καθαρισμός Επικουρική χημειοθεραπεία Επικουρική ακτινοθεραπεία αν προκύψει Ν2 νόσος Εξαίρεση οι όγκοι Pancoast T3,N1 όπου εισαγωγική χημειακτινοθεραπεία ακολουθείται απο χειρουργική εξαίρεση

Στάδιο ΙΙΙΑ – γνωστή Ν2 νόσος Χειρουργική εξαίρεση με φτωχή 5ετή επιβίωση Χημειοακτινοθεραπεία με υψηλά ποσοστά τοπικής υποτροπής της νόσου Αναγκαιότητα για καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου Χειρουργείο ως συμπληρωματική θεραπεία Επί του παρόντος αντικρουόμενα βιβλιογραφικά δεδομένα Αποδεκτή προσπέλαση στις κατευθυντήριες οδηγίες

Σταδιο ΙΙΙΑ – γνωστή Ν2 Θεραπεία εκλογής η χήμειο- ακτινοθεραπεία Χειρουργικά μη εξαιρέσιμο Ca Νόσος Bulky ή LN > 3 εκ σε πολλές θέσεις του μεσοθωρακίου T3 (διήθηση εξαιρέσιμων δομών), Ν2 Non bulky, μονήρης λεμφαδενική θεση και μικροσκοπική Ν2 Εισαγωγική CTx +/- RTx και χειρουργική εξαίρεση αν διαπιστωθεί ανταπόκριση Εξειδικευμένα κέντρα - υψηλή χειρουργική εμπειρία - Ro εκτομή Άριστο performance status/ εφεδρείες Καλή επανασταδιοποίηση μετά εισαγωγική θεραπεία Αποφυγή πνευμονεκτομής . Διασωστικές του πνευμονικού παρεγχύματος επεμβάσεις Επιδείνωση  CTRx NCCN guidelines 2016

Διεγχειρητικό Ν2 20% των ασθενών με κλινικά Ν2 αρνητική νόσο που υποβάλλονται σε μείζονα εκτομή για NSCLC έχουν τελικά Ν2 νόσο στο χειρουργείο Εφόσον η νόσος πρωτοπαθής και λεμφαδενική δύναται να εξαιρεθεί προχωρούμε στην επέμβαση με λεμφαδενικό καθαρισμό μεσοθωρακίου Επικουρική CTRx

Στάδιο ΙΙΙA – T4ips.nod, N0-N1 Πνευμονικό Τ4 (οζίδιο σε άλλο λοβό του ίδιου πνεύμονα), Ν0-1, Μ0 Λοβεκτομή Σφηνοειδής εκτομή του οζιδίου Επικουρική CTx Αν προκύψει Ν2 – επικουρική CTRx

Στάδιο ΙΙΙΑ – μεσοθωρακικό Τ4inv, Ν0-1 Τρόπιδα Άνω κοίλη φλέβα Αορτή Πνευμονική αρτηρία Αριστερός κόλπος Οισοφάγος Υποκλείδια αγγεία Σπόνδυλικά σώματα Θεραπεία εκλογής CTRx

Στάδιο ΙΙΙΑ – μεσοθωρακικό Τ4inv, Ν0-1 Χειρουργική αντιμετώπιση Άριστο performance status/εφεδρείες Αποκλεισμός Ν2 νόσου Μόνο εφόσον δύναται να γίνει R0 εκτομή Πάντα επικουρική CTx CTRx (για διεγχειρητική Ν2) Μείζονες εκτομές, με υψηλή θνητότητα (7-16%) –νοσηρότητα (30-50%) Αποφυγή πνευμονεκτομής Εισαγωγική θεραπεία σε κάποιες περιπτώσεις Μικρός αριθμός καλά επιλεγμένων ασθενών

Στάδιο ΙΙΙΑ – μεσοθωρακικό Τ4inv, Ν0-1 5-ετής επιβίωση Τρόπιδα: 26.5-51%, 38-53% (N0-N1) Αρ. Κόλπος: 14-44% Άνω κοίλη φλέβα: έως 51% σε Ν0-1 Αορτή: 31-48% (έως 70% σε Ν0) Πνευμονική αρτηρία: 41-46% (έως 67% σε Ν0) Pancoast: 37-59% (περιλαμβάνει και τα Τ3,Ν1) Σπονδυλος: 39-58% (3 έτη)

Θεραπεία = χημειο-ακτινοθεραπεία Στάδιο ΙΙΙΒ Υπερκλείδιο και λεμφαδενικό μεσοθωρακικό Ν3 είναι ανεγχείρητα Τ4,Ν2, ανεγχείρητο Θεραπεία = χημειο-ακτινοθεραπεία

Μικροκυτταρικός Καρκίνος - SCLC Τοπικά προχωρημένη και/ή μεταστατική νόσος στη διάγνωση LD-SCLC Νόσος σε ένα ημιθωράκιο Ν2, ομόπλευρο υπερκλείδιο Ν3 Μ0 ED- SCLC: όλα τα υπόλοιπα Θεραπεία: CRT, PCI Επιβίωση LD: 16-24 μήνες, 5ετής 14% ED: 6-12 μήνες

Χειρουργική αντιμετώπιση σε SCLC T1,N0, M0 Χειρουργικά εξαιρέσιμα mixed type (SCLC + NSCLC) To χειρουργείο επιτρέπει τον καλύτερο έλεγχο του NSCLC που μπορεί να μην ανταποκριθεί ικανοποιητικά στη CT CTRx PCI SCLC – μπορεί να πρόκειται για καρκινοειδές Διασωστική επέμβαση σε χημειοανθεκτικά SCLC Μετάχρονο NSCLC σε ασθενή με SCLC σε ύφεση της νόσου

Όγκοι θωρακικού τοιχώματος – Χειρουργική αντιμετώπιση Καλοήθεις – κακοήθεις Χειρουργική εξαίρεση με όρια εκτομής: 2 εκ πέριξ για τους καλοήθεις όγκους 4 εκ πέριξ για τους κακοήθεις Κάλυψη ενδεχόμενου ελλείμματος του θωρακικού κλωβού με συνθετικό εμβάλωμα και υλικά σταθεροποίησης του θωρακικού κλωβού Μπορεί να απαιτηθεί μετάθεση μυϊκών κρημνών

Όγκοι θωρακικού τοιχώματος – χειρουργικη αντιμετώπιση

Μεσοθηλίωμα Όγκος εξορμώμενος από τον τοιχωματικό υπεζωκότα σχετιζόμενος με έκθεση σε αμίαντο Φτωχή επιβίωση Συνήθως ανεγχείρητο  CRTx Στις λίγες περιπτώσεις που χειρουργείται Αποφλοίωση πνεύμονα – παρηγορητική , μείωση καρκινικού φορτίου, απελευθέρωση εγκλωβισμένου πνεύμονα Εξωπλευριτική πνευμονεκτομή με εξαίρεση περικαρδίου, διαφράγματος και LN μεσοθωρακίου CRTx

Μεσοθηλίωμα –εξωπλευριτική πνευμονεκτομή

Όγκοι μεσοθωρακίου

Θύμωμα Ως επί το πλείστον καλοήθη Κακοήθης συμπεριφορά: διήθηση κάψας, παρακείμενων δομών και meta Θυμικό καρκίνωμα ιδιαίτερα κακόηθες με πρώιμες meta Ασυμπτωματικοί, πιεστικά φαινόμενα, μυασθένεια

Θύμωμα - θεραπεία Χειρουργική εξαίρεση – θυμεκτομή – ριζική εκτομή ΜΤΧ ακτινο σε διηθητικό νεόπλασμα και τοπικά προχωρημένη νόσο Εισαγωγική θεραπεία σε τοπικά προχωρημένη νόσο για να καταστεί εξαιρέσιμη – καλύτερη επιβίωση αν προκύψει ανταπόκριση στην εισαγωγική θεραπεία Χημειο - ακτινο σε ανεγχείρητη νόσο

Λέμφωμα μεσοθωρακίου Το 40-70% των λεμφωμάτων έχουν μεσοθωρακική εντόπιση 5-10% των λεμφωμάτων είναι πρωτοπαθή μεσοθωρακικά 50-70% είναι Hodgkin Τα πρωτοπαθή μεσοθωρακικά αποτελούν το 10-20% των ογκων του μεσοθωρακίου στους ενήλικες Εντόπιση κύρια στο κορυφαίο-πρόσθιο μεσοθωράκιο 20-30% ασυμπτωματικά

Λέμφωμα μεσοθωρακίου Χημειοθεραπεία Hodgkin Non Hodgkin Χημειοθεραπεία Ο ρόλος του χειρουργού περιορίζεται στη λήψη βιοψιών για ιστολογική ταυτοποίηση

Όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων Τεράτωμα Ώριμο τεράτωμα  χειρουργική εξαίρεση Ανώριμο τεράτωμα (> 50% ανώριμη εμβρυικά στοιχεία)  προεγχειρητική χημειο + χειρουργική εξαίρεση Κακόηθες τεράτωμα (κακοήθης εξαλλαγή) Χημειο-ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με εξαίρεση

Όγκοι εκ γεννητικών κυττάρων Σεμινωματώδεις και μη σεμινωματώσεις όγκοι Non seminoma Seminoma Νεαροί ενήλικες (20-40 ετών) Ιστολογική  Χημειοθεραπεία – θεραπεία εκλογής Χειρουργική εξαίρεση υπολλειμματικής νόσου

Νευρογενείς όγκοι μεσοθωρακίου Σβάννωμα Νευρίνωμα Πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι Χειρουργική εξαίρεση Νευροσάρκωμα Κακοήθης εξαλλαγή σβαννωματος/νευρινώματος Διηθητικό, τοπική υποτροπή και meta Χειρουργική εξαίρεση + ακτινοθεραπεία (υπολλειμματική νόσος)

Νευρογενείς όγκοι μεσοθωρακίου Νευροβλάστωμα - κακοήθης όγκος της παιδικής ηλικίας Σπανιος και πολύ πιο επιθετικός στους ενήλικες Χειρουργική εξαίρεση + χημειο Παραγαγγλίωμα Νευροενδοκινείς όγκος Χειρουργική εξαίρεση Dumbell tumor Εξαίρεση με συμμετοχή ειδικού στη ΣΣ

This is modern Thoracic Surgery at its very best” Ευχαριστώ πολύ This is modern Thoracic Surgery at its very best”