ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Φλωρεντίν Ματίλντα Φλωρεντίν Ματίλντα Παθολ ό γος Παθολ ό γος.

Παρουσίαση με θέμα: "ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Φλωρεντίν Ματίλντα Φλωρεντίν Ματίλντα Παθολ ό γος Παθολ ό γος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Φλωρεντίν Ματίλντα Φλωρεντίν Ματίλντα Παθολ ό γος Παθολ ό γος

2 Παρούσα νόσος Γυναίκα 36 ετών από μηνός εμφανίζει άλγος στη δεξιά ωμική ζώνη το οποίο επιδεινώνεται στην εισπνοήΓυναίκα 36 ετών από μηνός εμφανίζει άλγος στη δεξιά ωμική ζώνη το οποίο επιδεινώνεται στην εισπνοή Συνοδά συμπτώματα: ξηρός βήχας, διαλείπον εμπύρετο (ως 38.1 o C), άλγος στα ιγμόρεια, ρινική συμφόρηση, περικογχικό οίδημα και δύσπνοιαΣυνοδά συμπτώματα: ξηρός βήχας, διαλείπον εμπύρετο (ως 38.1 o C), άλγος στα ιγμόρεια, ρινική συμφόρηση, περικογχικό οίδημα και δύσπνοια 11 ημέρες πριν την εισαγωγή: νέο καρδιακό φύσημα, μάζα στο δεξιό μέσο λοβό και πλευριτική συλλογή δεξιά (α/α θώρακα)11 ημέρες πριν την εισαγωγή: νέο καρδιακό φύσημα, μάζα στο δεξιό μέσο λοβό και πλευριτική συλλογή δεξιά (α/α θώρακα) 5 ημέρες αργότερα CT θώρακα: ομοιογενής σκίαση (5,8 X 4,9 εκ) από τον υπεζωκότα ως την πύλη του δεξιού πνεύμονα, πάχυνση μείζονος μεσολόβιου σχισμής, λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου και δεξιάς πύλης και πλευριτική συλλογή δεξιά5 ημέρες αργότερα CT θώρακα: ομοιογενής σκίαση (5,8 X 4,9 εκ) από τον υπεζωκότα ως την πύλη του δεξιού πνεύμονα, πάχυνση μείζονος μεσολόβιου σχισμής, λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου και δεξιάς πύλης και πλευριτική συλλογή δεξιά Παραπομπή σε άλλο νοσοκομείο για παρακέντηση πλευριτικού υγρούΠαραπομπή σε άλλο νοσοκομείο για παρακέντηση πλευριτικού υγρού

3 Πλευριτικό υγρό Διαυγές υπερδιήθημα του πλάσματος που παράγεται από τον τοιχωματικό υπεζωκόταΔιαυγές υπερδιήθημα του πλάσματος που παράγεται από τον τοιχωματικό υπεζωκότα pH=7.60-7.64pH=7.60-7.64 TPR<2% (1-2 g/dL)TPR<2% (1-2 g/dL) <1000 WBC/mm 3<1000 WBC/mm 3 επίπεδα Glc όμοια με αυτά του πλάσματοςεπίπεδα Glc όμοια με αυτά του πλάσματος LDH<50% πλάσματοςLDH<50% πλάσματος

4

5

6

7 Πλευριτικό υγρό Τα περισσότερα διιδρώματα έχουν TPR < 3.0 g/dL (εξαίρεση: οξεία διούρηση στην ΚΑ)Τα περισσότερα διιδρώματα έχουν TPR < 3.0 g/dL (εξαίρεση: οξεία διούρηση στην ΚΑ) Τbc: σχεδόν πάντα ΤPR > 4.0 g/dLΤbc: σχεδόν πάντα ΤPR > 4.0 g/dL TPR > 7.0-8.0 g/dL→ μακροσφαιριναιμία Waldenström, πολλαπλούν μυέλωμαTPR > 7.0-8.0 g/dL→ μακροσφαιριναιμία Waldenström, πολλαπλούν μυέλωμα

8 Πλευριτικό υγρό LDH >1000 IU/L (ULN ορού= 200 IU/L)LDH >1000 IU/L (ULN ορού= 200 IU/L) εμπύημα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κακοήθεια (μερικές φορές) εμπύημα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, κακοήθεια (μερικές φορές) Πνευμονία από Pneumocystis jiroveciiΠνευμονία από Pneumocystis jirovecii LDH πλευριτικού υγρού/LDH ορού >1.0 και TPR πλευριτικού υγρού/TPR ορού 1.0 και TPR πλευριτικού υγρού/TPR ορού < 0.5 ΟυροθώρακαςΟυροθώρακας ↑ LDH πλευριτικού υγρού και ↓ TPR πλευριτικού υγρού ↑ LDH πλευριτικού υγρού και ↓ TPR πλευριτικού υγρού

9 Πλευριτικό υγρό Γλυκόζη (Glc)Γλυκόζη (Glc) <60 mg/dL ή Glc πλευριτικού υγρού/Glc ορού<0.5: <60 mg/dL ή Glc πλευριτικού υγρού/Glc ορού<0.5: 1.Ρευματοειδής πλευρίτιδα 2.Επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή ή εμπύημα 3.Κακοήθης πλευριτική συλλογή 4.Φυματιώδης πλευρίτιδα 5.Πλευρίτιδα ΣΕΛ 6.Ρήξη οισοφάγου Όλα τα διιδρώματα και τα υπόλοιπα εξιδρώματα έχουν επίπεδα γλυκόζης όμοια με αυτά του πλάσματος Όλα τα διιδρώματα και τα υπόλοιπα εξιδρώματα έχουν επίπεδα γλυκόζης όμοια με αυτά του πλάσματος

10 Πλευριτικό υγρό pHpH pH<7.30 → ένδειξη για παροχέτευση pH<7.30 → ένδειξη για παροχέτευση pH<7.30 με φυσιολογικό pH αρτηριακού αίματος → διαγνώσεις όμοιες με ↓Glc πλευριτικού υγρού pH<7.30 με φυσιολογικό pH αρτηριακού αίματος → διαγνώσεις όμοιες με ↓Glc πλευριτικού υγρού διιδρώματα: pH=7.40-7.55 διιδρώματα: pH=7.40-7.55 εξιδρώματα: pH=7.30-7.45 εξιδρώματα: pH=7.30-7.45

11 Πλευριτικό υγρό WBCWBC >50,000/μL→ επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές (εμπύημα) >50,000/μL→ επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές (εμπύημα) >10,000/μL→ βακτηριακή πνευμονία, οξεία παγκρεατίτιδα, πλευρίτιδα ΣΕΛ >10,000/μL→ βακτηριακή πνευμονία, οξεία παγκρεατίτιδα, πλευρίτιδα ΣΕΛ <5000/μL → χρόνιες εξιδρωματικές συλλογές, π.χ. Tbc, κακοήθειες <5000/μL → χρόνιες εξιδρωματικές συλλογές, π.χ. Tbc, κακοήθειες

12 Πλευριτικό υγρό ΧοληστερόληΧοληστερόλη >45 mg/dL υπέρ εξιδρώματος >45 mg/dL υπέρ εξιδρώματος >250 mg/dL→ ψευδοχυλοθώρακας ή χυλοφόρος θώρακας χρόνιες συλλογές >250 mg/dL→ ψευδοχυλοθώρακας ή χυλοφόρος θώρακας χρόνιες συλλογές ΤριγλυκερίδιαΤριγλυκερίδια >110 mg/dL → χυλοθώρακας (αποκλεισμός με επίπεδα 110 mg/dL → χυλοθώρακας (αποκλεισμός με επίπεδα <50 mg/dL) ΑμυλάσηΑμυλάση > ULN αμυλάσης ορού ή αμυλάση πλευριτικού υγρού/ορού>1 > ULN αμυλάσης ορού ή αμυλάση πλευριτικού υγρού/ορού>1 Οξεία/χρόνια παγκρεατίτιδα Οξεία/χρόνια παγκρεατίτιδα Ρήξη οισοφάγου Ρήξη οισοφάγου Κακοήθειες Κακοήθειες Πνευμονία, ρήξη έκτοπης κύησης, υδρονέφρωση, κίρρωση (σπάνια) Πνευμονία, ρήξη έκτοπης κύησης, υδρονέφρωση, κίρρωση (σπάνια)

13 Πλευριτικό υγρό Adenosine deaminase (ΑDA)Adenosine deaminase (ΑDA) N-terminal pro-BNPN-terminal pro-BNP Καρκινικοί δείκτεςΚαρκινικοί δείκτες ΛεμφοκυττάρωσηΛεμφοκυττάρωση ΗωσινοφιλίαΗωσινοφιλία

14

15 Παρούσα νόσος κ/α: staphylococcus lugdunensis (CNS)κ/α: staphylococcus lugdunensis (CNS) ενδοκαρδίτιδα φυσικών και προσθετικών βαλβίδων, μυοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, φλεγμονή φυσικών και προσθετικών αρθρώσεων, λοιμώξεις δέρματος/μαλακών μορίων, περιτονίτιδα, λοιμώξεις ουροποιητικού και ΚΝΣ ενδοκαρδίτιδα φυσικών και προσθετικών βαλβίδων, μυοκαρδίτιδα, οστεομυελίτιδα, φλεγμονή φυσικών και προσθετικών αρθρώσεων, λοιμώξεις δέρματος/μαλακών μορίων, περιτονίτιδα, λοιμώξεις ουροποιητικού και ΚΝΣ Αζιθρομυκίνη και κεφποδοξίμη (γ’ γενιάς κεφαλοσπορίνη) για 5 ημέρες και παραπομπή στη Θ/Χ κλινική για εκτίμηση και βρογχοσκόπησηΑζιθρομυκίνη και κεφποδοξίμη (γ’ γενιάς κεφαλοσπορίνη) για 5 ημέρες και παραπομπή στη Θ/Χ κλινική για εκτίμηση και βρογχοσκόπηση Βρογχοσκόπηση: ερύθημα στο δεξιό διάμεσο βρόγχο και το βρόγχο του δεξιού μέσου λοβού χωρίς ενδοβρογχικές βλάβες ή εκκρίσειςΒρογχοσκόπηση: ερύθημα στο δεξιό διάμεσο βρόγχο και το βρόγχο του δεξιού μέσου λοβού χωρίς ενδοβρογχικές βλάβες ή εκκρίσεις Μικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL): μη διαγνωστικέςΜικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL): μη διαγνωστικές

16 Φυσική εξέταση Θ=37.5 ο C, 101 σφύξεις/λεπτό, ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα δεξιά, καρδιακό φύσημαΘ=37.5 ο C, 101 σφύξεις/λεπτό, ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα δεξιά, καρδιακό φύσημα Λοιπή Φ/Ε εφοΛοιπή Φ/Ε εφο

17

18

19

20

21

22

23

24 Αντιμετώπιση Εξιδρωματική πλευριτική συλλογή με αρνητική κ/αΕξιδρωματική πλευριτική συλλογή με αρνητική κ/α Κυτταρολογική πλευριτικού υγρού: μεσοθηλιακά κύτταρα, ιστιοκύτταρα, ουδετερόφιλα, χωρίς κακοήθη κύτταραΚυτταρολογική πλευριτικού υγρού: μεσοθηλιακά κύτταρα, ιστιοκύτταρα, ουδετερόφιλα, χωρίς κακοήθη κύτταρα Κεφτριαξόνη για 3 εβδομάδες (ανεπίπλεκτη παραπνευμονική συλλογή)Κεφτριαξόνη για 3 εβδομάδες (ανεπίπλεκτη παραπνευμονική συλλογή)

25 Πορεία νόσου CT εντός του επόμενου μήνα: περαιτέρω πάχυνση μεγάλης μεσολόβιου σχισμής, ελάττωση δεξιάς πλευριτικής συλλογής, πλευριτική συλλογή αριστερά-λοιπά ευρήματα ως είχανCT εντός του επόμενου μήνα: περαιτέρω πάχυνση μεγάλης μεσολόβιου σχισμής, ελάττωση δεξιάς πλευριτικής συλλογής, πλευριτική συλλογή αριστερά-λοιπά ευρήματα ως είχαν FNA, core biopsy μάζας: μικτή φλεγμονή, λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ουδετερόφιλαFNA, core biopsy μάζας: μικτή φλεγμονή, λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ουδετερόφιλα Μικροβιολογικές χρώσεις, κ/ες για κοινά βακτήρια, μύκητες και μυκοβακτηρίδια (-)Μικροβιολογικές χρώσεις, κ/ες για κοινά βακτήρια, μύκητες και μυκοβακτηρίδια (-)

26 Πορεία νόσου Ένα μήνα από την εισαγωγή…. Ξηρός βήχας, δύσπνοια, γενικευμένη κόπωση, αδυναμία, άλγος στις ωμικές ζώνες, τον αυχένα και την οσφύΞηρός βήχας, δύσπνοια, γενικευμένη κόπωση, αδυναμία, άλγος στις ωμικές ζώνες, τον αυχένα και την οσφύ Φ/Α: παρακεταμόλη, ναρκωτικά αναλγητικά, ρανιτιδίνη, ασβέστιοΦ/Α: παρακεταμόλη, ναρκωτικά αναλγητικά, ρανιτιδίνη, ασβέστιο Φ/Ε: ζωτικά σημεία κφ, SO 2 =95% στον αέρα, ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα στις βάσεις άμφω, κυρίως αριστεράΦ/Ε: ζωτικά σημεία κφ, SO 2 =95% στον αέρα, ελαττωμένο αναπνευστικό ψιθύρισμα στις βάσεις άμφω, κυρίως αριστερά Σπιρομέτρηση: ↓ FEV, FVCΣπιρομέτρηση: ↓ FEV, FVC Παθολογική διάχυσηΠαθολογική διάχυση

27

28 Πορεία νόσου α/α θώρακα: μάζα δεξιού μέσου λοβού και δεξιά πλευριτική συλλογή ως είχαν, ατελεκτασία αριστερής βάσης, μέτρια πλευριτική συλλογή αριστεράα/α θώρακα: μάζα δεξιού μέσου λοβού και δεξιά πλευριτική συλλογή ως είχαν, ατελεκτασία αριστερής βάσης, μέτρια πλευριτική συλλογή αριστερά pigtail αριστερά → οροαιματηρό υγρόpigtail αριστερά → οροαιματηρό υγρό κυτταρολογική → μεσοθηλιακά κύτταρα, ιστιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλακυτταρολογική → μεσοθηλιακά κύτταρα, ιστιοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα

29

30 Πορεία νόσου Λοβεκτομή δεξιού μέσου και κάτω λοβού, ολική αποφλοίωση πνεύμονα, εκτομή λεμφαδένων μεσοθωρακίουΛοβεκτομή δεξιού μέσου και κάτω λοβού, ολική αποφλοίωση πνεύμονα, εκτομή λεμφαδένων μεσοθωρακίου Εκτεταμένη λιποειδής (lipoid) πνευμονία και ινώδης πλευρίτιδαΕκτεταμένη λιποειδής (lipoid) πνευμονία και ινώδης πλευρίτιδα συσσώρευση λιπιδίων στις κυψελίδες συσσώρευση λιπιδίων στις κυψελίδες Εξιτήριο μετά από 5 ημέρες Εξιτήριο μετά από 5 ημέρες

31 Πορεία νόσου Τους επόμενους 5 μήνες… Εμμένουσα δύσπνοια στην κόπωσηΕμμένουσα δύσπνοια στην κόπωση Άλγος στο πρόσθιο τμήμα του θώρακα (μυοσκελετικό;)Άλγος στο πρόσθιο τμήμα του θώρακα (μυοσκελετικό;) α/ες θώρακα: μετεγχειρητικές αλλοιώσεις και πλευριτικές συλλογές χωρίς διηθήματαα/ες θώρακα: μετεγχειρητικές αλλοιώσεις και πλευριτικές συλλογές χωρίς διηθήματα 6 μήνες από την εισαγωγή… Φ/Ε: τρίζοντες → αντιβιοτική αγωγή → βελτίωση συμπτωμάτωνΦ/Ε: τρίζοντες → αντιβιοτική αγωγή → βελτίωση συμπτωμάτων 3 εβδομάδες αργότερα… Τεστ κόπωσης: 96 bpm, SO 2 =99% και 151 bpm, SO 2 =88% σε ηρεμία και κόπωση, αντίστοιχαΤεστ κόπωσης: 96 bpm, SO 2 =99% και 151 bpm, SO 2 =88% σε ηρεμία και κόπωση, αντίστοιχα 2 εβδομάδες αργότερα… Νυχτερινές εφιδρώσεις, επίμονος βήχας, κόπωση, συμφόρηση παραρρίνιων κόλπωνΝυχτερινές εφιδρώσεις, επίμονος βήχας, κόπωση, συμφόρηση παραρρίνιων κόλπων

32

33

34

35 Διαφορική διάγνωση (CT) Λιποειδής πνευμονίαΛιποειδής πνευμονία Ευκαιριακή λοίμωξη σε έδαφος ανοσοκαταστολήςΕυκαιριακή λοίμωξη σε έδαφος ανοσοκαταστολής COP (BOOP)COP (BOOP) ΑγγειίτιδαΑγγειίτιδα ΛέμφωμαΛέμφωμα

36 Πορεία νόσου ΒρογχοσκόπησηΒρογχοσκόπηση μικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση BAL μη διαγνωστικές μικροβιολογική και κυτταρολογική εξέταση BAL μη διαγνωστικές κυτταρομετρία ροής: 34% κοκκιοκύτταρα → φλεγμονή κυτταρομετρία ροής: 34% κοκκιοκύτταρα → φλεγμονή Επίμονο, έντονο θωρακικό άλγος παρά τη χορήγηση αντιβίωσης, γλυκοκορτικοειδών, ναρκωτικών αναλγητικώνΕπίμονο, έντονο θωρακικό άλγος παρά τη χορήγηση αντιβίωσης, γλυκοκορτικοειδών, ναρκωτικών αναλγητικών Μια εβδομάδα αργότερα… Μια εβδομάδα αργότερα… Άλγος στο δεξιό ισχίο, εκλυόμενο με την ενεργητική κάμψηΆλγος στο δεξιό ισχίο, εκλυόμενο με την ενεργητική κάμψη

37

38 Πορεία νόσου MRI:MRI: τραυματισμός χόνδρινου δακτύλιου (superior labral tear) στην άρθρωση του ισχίου κατά μήκος του δεξιού λαγονοψοΐτη, χωρίς κάταγμα ή οστεονέκρωση τραυματισμός χόνδρινου δακτύλιου (superior labral tear) στην άρθρωση του ισχίου κατά μήκος του δεξιού λαγονοψοΐτη, χωρίς κάταγμα ή οστεονέκρωση παθολογικό σήμα κατά μήκος των δεξιών λαγόνιων αγγείων, στον παρακείμενο δεξιό ψοΐτη και το δεξιό λαγόνιο μυ, χωρίς συλλογή υγρού παθολογικό σήμα κατά μήκος των δεξιών λαγόνιων αγγείων, στον παρακείμενο δεξιό ψοΐτη και το δεξιό λαγόνιο μυ, χωρίς συλλογή υγρού

39 Προβλήματα ασθενούς Προοδευτική προσβολή υπεζωκότα-πνευμόνων χωρίς ενδείξεις φλεγμονής ή κακοήθειας σε επανειλημμένα δείγματαΠροοδευτική προσβολή υπεζωκότα-πνευμόνων χωρίς ενδείξεις φλεγμονής ή κακοήθειας σε επανειλημμένα δείγματα Λιποειδής πνευμονία Λιποειδής πνευμονία εξωγενής διεργασία (εισρόφηση) εξωγενής διεργασία (εισρόφηση) ενδογενής διεργασία (π.χ. απόφραξη βρόγχου, μυκητιασικές λοιμώξεις, άλλα νοσήματα) ενδογενής διεργασία (π.χ. απόφραξη βρόγχου, μυκητιασικές λοιμώξεις, άλλα νοσήματα) Οπισθοπεριτοναϊκή φλεγμονώδης εξεργασίαΟπισθοπεριτοναϊκή φλεγμονώδης εξεργασία

40 Διαφορική διάγνωση Λοιμώξεις 1.Φ υματίωση σπάνιο αίτιο οπισθοπεριτοναϊκής νόσου (ψευδοόγκος, λεμφαδενοπάθεια, απόστημα) περιστατικά οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης με απόφραξη ουρητήρων και χρόνια περιαορτίτιδα (προσβολή ΣΣ, περιτοναίου ή αιματογενής διασπορά) απουσία συστηματικών συμπτωμάτων, (-) κ/ες 2. Ακτινομυκητίαση χρόνια λοίμωξη πνευμόνων και οπισθοπεριτόναιου (αποστήματα, ίνωση, συρίγγια) πολλαπλές αρνητικές καλλιέργειες BAL, πλευριτικού υγρού και βιοπτικού υλικού

41 Διαφορική διάγνωση ΝεοπλασίεςΝεοπλασίες 1.Μεσοθηλίωμα ή καρκίνωμα αρνητικές βιοψίες αρνητικές βιοψίες 2. Λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα (MALT πνεύμονα, διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα) αρνητικές βιοψίες και κυτταρομετρία ροής αρνητικές βιοψίες και κυτταρομετρία ροής

42 Διαφορική διάγνωση Νεοπλασίες 3.Λ εμφωματοειδής κοκκιωμάτωση σπάνιο λέμφωμα από Β-κύτταρα που σχετίζεται με τον EBV προσβάλει τους πνεύμονες κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα όμοια με της ασθενούς διάγνωση: ειδικά ιστολογικά ευρήματα και παρουσία άτυπων κλωνικών EBV (+) κυττάρων απουσία συστηματικών συμπτωμάτων, προσβολής ΚΝΣ και δέρματος και χαρακτηριστικών ιστολογικών ευρημάτων

43 Διαφορική διάγνωση Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος σπάνιος μεσεγχυματικός όγκος που μπορεί να προσβάλει σχεδόν όλους τους μαλακούς ιστούς (πνεύμονες → παιδιά) έχουν αναφερθεί μάζες στο μεσεντέριο και τον οπισθοπεριτο- ναϊκό χώρο κυτταρογενετική κλωνική ανωμαλία → υπερέκφραση ενός υποδοχέα τυροσινικής κινάσης (anaplastic lymphoma kinase, ALK) Δεν συνοδεύεται από περιαγγειακή φλεγμονή

44 Erdheim-Chester disease σ σπάνια μορφή ιστιοκυττάρωσης (non-Langerhans) πολυεστιακές οστεοσκληρυντικές βλάβες μακρών οστών οστικά άλγη (96%) προσβολή νεφρών και συνήθως μαζική συμμετοχή οπισθοπεριτόναιου, περινεφρικού χώρου, νεφρικής πυέλου και αορτής 40-50% προσβολή πνευμόνων-υπεζωκότα διάγνωση: ειδικά ιστολογικά ευρήματα και οστεοσκλήρυνση στα μακρά οστά απουσία χαρακτηριστικών ιστολογικών ευρημάτων-ασυνήθιστη η παρουσία μεγάλων μαζών στους πνεύμονες

45 Διαφορική διάγνωση Αυτοάνοσα νοσήματαΑυτοάνοσα νοσήματα 1.ΣΕΛ 2.Ρευματοειδής αρθρίτιδα 3.Φλεγμονώδης μυοσίτιδα Απουσία συστηματικών εκδηλώσεων (π.χ. εξάνθημα, μυική αδυναμία, αρθρίτιδα, νεφρική προσβολή) Απουσία συστηματικών εκδηλώσεων (π.χ. εξάνθημα, μυική αδυναμία, αρθρίτιδα, νεφρική προσβολή) Αρνητικός ανοσολογικός έλεγχος Αρνητικός ανοσολογικός έλεγχος

46 Διαφορική διάγνωση Κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα τραχειοβρογχική νόσος, παρεγχυματικά οζίδια (1 mm-12 cm, κεντρική νέκρωση, κοιλότητες), κυψελιδική αιμορραγία, προσβολή διάμεσου ιστού πνευμόνων και παραρρίνιων κόλπων πλευρίτιδα και πλευριτική συλλογή μετά από ρήξη κοιλότητας σπάνια η εκτεταμένη οζώδης πάχυνση του υπεζωκότα και η ινώδης πλευρίτιδα αρνητικός ανοσολογικός έλεγχος [ANCA (-)] απουσία χαρακτηριστικών ιστολογικών ευρημάτων

47 Σαρκοείδωση η πνευμονική προσβολή μπορεί να εκδηλωθεί με τη μορφή μάζας συμμετοχή υπεζωκότα 1-4% (πάχυνση υπεζωκότα, μικρές πλευριτικές συλλογές, ασβέστωση υπεζωκότα) μεμονωμένα περιστατικά οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης με απόφραξη ουρητήρων σε ασθενείς με σαρκοείδωση απουσία μη τυρεοειδοποιημένου κοκκιώματος στις βιοψίες

48 IgG4-related diseaseIgG4-related disease συστηματική ινωδοφλεγμονώδης νόσος που μπορεί να προσβάλει όλα τα όργανα, συμπεριλαμβανομένων του πνευμονικού παρεγχύματος, του υπεζωκότα, των λεμφαδένων και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου συστηματική ινωδοφλεγμονώδης νόσος που μπορεί να προσβάλει όλα τα όργανα, συμπεριλαμβανομένων του πνευμονικού παρεγχύματος, του υπεζωκότα, των λεμφαδένων και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου Η προσβολή των διαφόρων οργάνων μπορεί να είναι σύγχρονη ή να συμβεί διαδοχικά Η προσβολή των διαφόρων οργάνων μπορεί να είναι σύγχρονη ή να συμβεί διαδοχικά προσβολή πνεύμονα-υπεζωκότα 15-54% προσβολή πνεύμονα-υπεζωκότα 15-54% ασυμπτωματική-συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα (βήχας, δύσπνοια, θωρακικό άλγος)-απουσία συστηματικών συμπτωμάτων ασυμπτωματική-συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα (βήχας, δύσπνοια, θωρακικό άλγος)-απουσία συστηματικών συμπτωμάτων

49 Διαφορική διάγνωση IgG4-related diseaseIgG4-related disease προσβολή υπεζωκότα → μαζική πλευριτική συλλογή, εκτεταμένη ινώδης πάχυνση υπεζωκότα προσβολή υπεζωκότα → μαζική πλευριτική συλλογή, εκτεταμένη ινώδης πάχυνση υπεζωκότα οπισθοπεριτοναϊκή προσβoλή 20% → μάζα, λεμφαδενοπάθεια, περιαορτίτιδα/περιαρτηριίτιδα οπισθοπεριτοναϊκή προσβoλή 20% → μάζα, λεμφαδενοπάθεια, περιαορτίτιδα/περιαρτηριίτιδα 55-57% ασθενών με ιδιοπαθή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση έχουν 55-57% ασθενών με ιδιοπαθή οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση έχουν IgG4-related disease IgG4-related disease χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα, (+) ανοσοϊστοχημεία για IgG και IgG4 χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα, (+) ανοσοϊστοχημεία για IgG και IgG4 Μήπως το παθολογικό σήμα κατά μήκος των λαγόνιων αγγείων (MRI) ήταν περιαρτηριίτιδα; Μήπως το παθολογικό σήμα κατά μήκος των λαγόνιων αγγείων (MRI) ήταν περιαρτηριίτιδα;

50 Επανεξέταση των αρχικών βιοψιώνΕπανεξέταση των αρχικών βιοψιών 1.Πυκνή φλεγμονώδης διήθηση με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα 2.Περιοχές ίνωσης με μορφή σαν ακτίνες τροχού με ατρακτοειδή κύτταρα που επεκτείνονται από το κέντρο (storiform fibrosis) 3.Αποφρακτική φλεβίτιδα και αρτηριίτιδα Χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά ευρήματα της IgG4-related disease Χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά ευρήματα της IgG4-related disease

51

52 Ανοσοϊστοχημεία: διάχυτη αύξηση IgG4 (+) πλασματοκυττάρωνΑνοσοϊστοχημεία: διάχυτη αύξηση IgG4 (+) πλασματοκυττάρων ALK (-) ALK (-) In situ hybridization: ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα,In situ hybridization: ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα, IgG4/ IgG=0.32 IgG4/ IgG=0.32 EBV-encoded small RNA (-) EBV-encoded small RNA (-) Διάγνωση IgG4-related diseaseΔιάγνωση IgG4-related disease 1. χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα 1. χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα 2. ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα (>50/ο.π. στον πνεύμονα) 2. ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα (>50/ο.π. στον πνεύμονα) 3. IgG4/ IgG>0.40 (0.30 σε in situ hybridization) 3. IgG4/ IgG>0.40 (0.30 σε in situ hybridization)

53

54

55 Αντιμετώπιση-πορεία νόσου Rituximab και αύξηση της δόσης των γλυκοκορτικοειδώνRituximab και αύξηση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών Τεράστια βελτίωση στα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα, υποχώρηση θωρακικού άλγους και άλγους στο ισχίοΤεράστια βελτίωση στα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα, υποχώρηση θωρακικού άλγους και άλγους στο ισχίο Υποχώρηση δεικτών φλεγμονής, αποκατάσταση επιπέδων HbΥποχώρηση δεικτών φλεγμονής, αποκατάσταση επιπέδων Hb Ελάττωση μεγέθους μάζας πνεύμονα, πλήρης υποχώρηση φλεγμονής στα λαγόνια αγγείαΕλάττωση μεγέθους μάζας πνεύμονα, πλήρης υποχώρηση φλεγμονής στα λαγόνια αγγεία Συνεχής βελτίωση λειτουργικών δοκιμασιών πνευμόνωνΣυνεχής βελτίωση λειτουργικών δοκιμασιών πνευμόνων

56 IgG4-related disease Άγνωστης αιτιολογίας νόσοςΆγνωστης αιτιολογίας νόσος Μέσης και μεγάλης ηλικίας άντρες (αυτοάνοση παγκρεατίιτδα)Μέσης και μεγάλης ηλικίας άντρες (αυτοάνοση παγκρεατίιτδα) Ανοσολογικό ή/και αλλεργικό υπόβαθροΑνοσολογικό ή/και αλλεργικό υπόβαθρο ↑ επίπεδα T-ρυθμιστικών κυττάρων και παραγόμενων από αυτά κυτταροκινών↑ επίπεδα T-ρυθμιστικών κυττάρων και παραγόμενων από αυτά κυτταροκινών Προσβολή ενός ή περισσότερων οργάνωνΠροσβολή ενός ή περισσότερων οργάνων Μάζα (π.χ. νεφροί, πνεύμονες), διάχυτη διόγκωση οργάνωνΜάζα (π.χ. νεφροί, πνεύμονες), διάχυτη διόγκωση οργάνων Λεμφαδενοπάθεια (↑IgG4, IgG και IgE ορού, ↑ΤΚΕ, πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία)Λεμφαδενοπάθεια (↑IgG4, IgG και IgE ορού, ↑ΤΚΕ, πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία) Συμπτώματα άσθματος ή αλλεργίας- ↑ EOS, IgEΣυμπτώματα άσθματος ή αλλεργίας- ↑ EOS, IgE Συχνή η απουσία εμπυρέτου ή άλλων συστηματικών συμπτωμάτων κατά τη διάγνωσηΣυχνή η απουσία εμπυρέτου ή άλλων συστηματικών συμπτωμάτων κατά τη διάγνωση Τυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο ή βιοπτικό υλικόΤυχαίο εύρημα σε απεικονιστικό έλεγχο ή βιοπτικό υλικό

57

58

59 IgG4-related disease Type 1 autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis)Type 1 autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis) IgG4-related sclerosing cholangitisIgG4-related sclerosing cholangitis Mikulicz’s disease (IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis)Mikulicz’s disease (IgG4-related dacryoadenitis and sialadenitis) Sclerosing sialadenitis (Küttner’s tumor, IgG4-related submandibular gland disease)Sclerosing sialadenitis (Küttner’s tumor, IgG4-related submandibular gland disease) Inflammatory orbital pseudotumor (IgG4-related orbital inflammation or orbital inflammatory pseudotumor)Inflammatory orbital pseudotumor (IgG4-related orbital inflammation or orbital inflammatory pseudotumor) Chronic sclerosing dacryoadenitis (lacrimal gland enlargement, IgG4-related dacryoadenitis)Chronic sclerosing dacryoadenitis (lacrimal gland enlargement, IgG4-related dacryoadenitis) A subset of patients with “idiopathic” retroperitoneal fibrosis (Ormond’s disease) and related disorders (IgG4-related retroperitoneal fibrosis, IgG4- related mesenteritis)A subset of patients with “idiopathic” retroperitoneal fibrosis (Ormond’s disease) and related disorders (IgG4-related retroperitoneal fibrosis, IgG4- related mesenteritis) Chronic sclerosing aortitis and periaortitis (IgG4-related aortitis or periaortitis)Chronic sclerosing aortitis and periaortitis (IgG4-related aortitis or periaortitis) Riedel’s thyroiditis (IgG4-related thyroid disease)Riedel’s thyroiditis (IgG4-related thyroid disease) IgG4-related interstitial pneumonitis and pulmonary inflammatory pseudotumors (IgG4-related lung disease)IgG4-related interstitial pneumonitis and pulmonary inflammatory pseudotumors (IgG4-related lung disease) IgG4-related kidney disease (including tubulointerstitial nephritis and membranous glomerulonephritis secondary to IgG4-RD)IgG4-related kidney disease (including tubulointerstitial nephritis and membranous glomerulonephritis secondary to IgG4-RD) IgG4-related hypophysitisIgG4-related hypophysitis IgG4-related pachymeningitisIgG4-related pachymeningitis

60

61 IgG4-related disease ΔιάγνωσηΔιάγνωση 1. χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα 1. χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα 2. ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα 2. ↑ IgG4 (+) πλασματοκύτταρα 3. IgG4/IgG>0.40 (0.30 σε in situ hybridization) 3. IgG4/IgG>0.40 (0.30 σε in situ hybridization) Περαιτέρω έλεγχοςΠεραιτέρω έλεγχος 1.CT θώρακα, κοιλιάς, πυέλου σε ασθενείς με διάγνωση IgG4-RD, εξαιτίας μεγάλης συχνότητας υποκλινικής νόσου 2.ΡΕΤ scan → εκτίμηση έκτασης νόσου 3.Γενική/δείγμα ούρων για πρωτεϊνουρία → υποκλινική IgG4- σχετιζόμενη σωληναριοδιάμεση νεφρίτιδα

62 IgG4-related disease ΘεραπείαΘεραπεία Δεν έχει εξακριβωθεί η καλύτερη δυνατή θεραπεία (απουσία τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών) Δεν έχει εξακριβωθεί η καλύτερη δυνατή θεραπεία (απουσία τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών) Γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζόνη 40 mg/d με σταδιακό tapering) Γλυκοκορτικοειδή (πρεδνιζόνη 40 mg/d με σταδιακό tapering) ανταπόκριση εντός λίγων εβδομάδων (ελάττωση μεγέθους οργάνων/μαζών, υποχώρηση συμπτωμάτων, βελτίωση λειτουργίας οργάνων, ↓ επιπέδων IgG4) ανταπόκριση εντός λίγων εβδομάδων (ελάττωση μεγέθους οργάνων/μαζών, υποχώρηση συμπτωμάτων, βελτίωση λειτουργίας οργάνων, ↓ επιπέδων IgG4) ασθενείς που ανταποκρίνονται σε διάστημα μηνών, δεν ανταποκρίνονται εξίσου καλά ή καθόλου στα κορτικοειδή ή υποτροπιάζουν: ασθενείς που ανταποκρίνονται σε διάστημα μηνών, δεν ανταποκρίνονται εξίσου καλά ή καθόλου στα κορτικοειδή ή υποτροπιάζουν: Aζαθειοπρίνη, MMF, rituximab Aζαθειοπρίνη, MMF, rituximab

63 IgG4-related disease ΠρόγνωσηΠρόγνωση Αυτόματη ίαση (χωρίς θεραπεία) → υποτροπιάζουσα νόσος (υπό θεραπεία) Αυτόματη ίαση (χωρίς θεραπεία) → υποτροπιάζουσα νόσος (υπό θεραπεία) Νοσηρότητα/θνητότητα → κίρρωση και ΠΥ, επιπλοκές από αορτικά ανευρύσματα (π.χ. διαχωρισμός), οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, ΣΔ κ.ά. Νοσηρότητα/θνητότητα → κίρρωση και ΠΥ, επιπλοκές από αορτικά ανευρύσματα (π.χ. διαχωρισμός), οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, ΣΔ κ.ά. Πιθανά αυξημένος κίνδυνος για λεμφώματα/νεοπλασίες (π.χ. παγκρέατος, πνευμόνων, ΓΕΣ) Πιθανά αυξημένος κίνδυνος για λεμφώματα/νεοπλασίες (π.χ. παγκρέατος, πνευμόνων, ΓΕΣ)

64

65 Ατομικό αναμνηστικό 17 ετών: υδροκέφαλος («μεμβράνη» στον υδραγωγό του Sylvius)→ προσωρινή τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης και κοιλιοστομίας 3 ης κοιλίας17 ετών: υδροκέφαλος («μεμβράνη» στον υδραγωγό του Sylvius)→ προσωρινή τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης και κοιλιοστομίας 3 ης κοιλίας Επιληψία λόγω σηραγγώδους δυσπλασίας στον κροταφικό λοβό, η οποία αφαιρέθηκε χειρουργικάΕπιληψία λόγω σηραγγώδους δυσπλασίας στον κροταφικό λοβό, η οποία αφαιρέθηκε χειρουργικά Επαγγελματική έκθεση σε ποντίκια και ζυμομύκητες μέχρι προ 2ετίαςΕπαγγελματική έκθεση σε ποντίκια και ζυμομύκητες μέχρι προ 2ετίας Αλκοόλ, κάπνισμα, ναρκωτικά (-)Αλκοόλ, κάπνισμα, ναρκωτικά (-) Οικογενειακό ιστορικό: ΣΝ, ΑΥ, ρευματοειδής αρθρίτιδα, άσθμαΟικογενειακό ιστορικό: ΣΝ, ΑΥ, ρευματοειδής αρθρίτιδα, άσθμα