Διαγνωστική προσέγγιση ακανθοκυτταρικού καρκινώματος δέρματος (cSCC) υψηλού κινδύνου Dr. med. Δημήτριος Παπακώστας Επιστ. Συνεργάτης Νοσοκομείου Α. Συγγρός Μονάδα Σπίλων και Μελανώματος

outline Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) Διαγνωστικές εξετάσεις ΕΒΜ Πρόταση διαγνωστικού αλγορίθμου

cSCC - εισαγωγή Η δεύτερη πιο συχνή κακοκήθεια του δέρματος μετά το BCC Εντόπιση στα ηλιοεκτεθειμένα μέρη της κεφαλής και του προσώπου (90%) Μέση ηλικία εμφάνισης: 70 έτη Υποκατηγορία όγκων με πιθανότητα τοπικής υποτροπής Δυνατότητα για μετάσταση σε ένα ποσοστό εώς 5%

Ορισμός του high risk cSCC Ως υψηλού κινδύνου για υποτροπή ή μετάσταση θεωρούταν τα cSCC >2cm Τελευταίες μελέτες τονίζουν τον ρόλο του πάχους του όγκου και επιπρόσθετων παραγόντων κινδύνου Κίνδυνος για μετάσταση κυρίως στους λεμφαδένες ή τον πνεύμονα

cSCC staging- AJCC 2010

Εναλλακτικό σύστημα Staging Schmitt AR et al .JAMA Dermatol. 2014

NCCN guidelines v 1.2015 -παράγοντες κινδύνου- Θέση (AJCC 2010) Μέγεθος Υποτροπή Ανοσοκαταστολή (AJCC 2010) R1,R2 resection Θέση προηγηθείσας ακτινοθεραπείας Βαθμός διαφοροποίησης (AJCC 2010) Περινευριδική διήθηση (AJCC 2010)

NCCN guidelines v 1.2015 -παράγοντες κινδύνου- Ειδικοί για το cSCC Θέση χρόνιας φλεγμονής Ταχέως αναπτυσσόμενος όγκος Νευρολογικά συμπτώματα Ιστολογικός υπότυπος Βάθος όγκου (AJCC 2010)

cSCC -Θέση και μέγεθος- Θέση υψηλού κινδύνου “Area H” (> 6mm) Mask area of face, βλενογόνοι Θέση μέτριου κινδύνου “Area M” (>10 mm) Υπόλοιπο κεφαλής και τραχήλου, κνήμη Θέση χαμηλού κινδύνου “Area L” (>20 mm) κορμός, άκρα

Brantsch KD et al. Lancet Oncol 2008 cSCC – tumor thickness Brantsch KD et al. Lancet Oncol 2008

Ιστολογικοί υπότυποι υψηλού κινδύνου Αδενοειδές (adenoid) Ακανθολυτικό (acantholytic) Δεσμοπλαστικό (desmoplastic) Αδενοεπιθηλιακό (adenosquamous)

German brief S2k guidelines – high risk cSCC- „The present classifications for cutaneous squamous cell carcinoma do not seem adequate. There is a usual clinical division between 2 cm and more than 2 cm tumor diameter. To better estimate the risk of metastasis, it is advisable to take into account the vertical tumor thickness. Additional risk factors for metastasis include immunosuppression, tumor localization on the ear or vermillion border of the lower lip, dedifferentiation or desmoplastic lesions. Τhe division of stages also does not correspond to evidence-based studies“ Breuninger H et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2013

Κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Squamous Cell Carcinoma) NCCN.org Brief S2k guidelines – Cutaneous squamous cell carcinoma Breuninger H et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2013 French Guidelines for the diagnosis and treatment of cutaneous squamous cell carcinoma and precursor lesions. Bonerand JJ et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011

NCCN guidelines v 1.2015 -συστάσεις- “The NCCN panel examined risk factors for BCC and SCC associated with recurrence or metastasis. If any high risk feature is present, the patient should be managed according to the high-risk patient group“

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology -high risk cSCC diagnostic approach- Patients with palpable or suspicious LN in imaging tests should receive a FNA or a core biopsy If negative repeat FNA, core biopsy, or perform SLNB

Brief S2k guidelines cSCC -high risk cSCC diagnostic approach- Υ/Η Λεμφαδένων For cSCC with a vertical tumor thickness of > 2 mm a diagnosis of spread, for instance with a lymph node ultrasound, is advisable to detect lymph node metastasis CT/MRT For infiltrating carcinomas with destructive growth, additional local tests may be necessary If lymph node metastasis is confirmed, the usual organ-specific studies are performed on an individual basis for further diagnosis Λεμφαδένας φρουρός In cutaneous squamous cell carcinomas with a higher rate of metastasis, a sentinel node biopsy may be considered

French Guidelines for the diagnosis and treatment of cutaneous squamous cell carcinoma and precursor lesions „SLNB in patients with high risk cSCC should be encouraged within the context of clinical trials and evaluation studies“ Bonerandi JJ et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25(Suppl. 5):1–51.

cSCC- μεταστατικό δυναμικό Το 85% των μεταστάσεων αφορά αρχικώς τον τοπικό λεμφαδενικό σταθμό Στο 15% των περιπτώσεων παρατηρείται απευθείας αιματογενής διασπορά Οι μεταστάσεις συνήθως εντοπίζονται τα πρώτα 2 έτη του follow up Ασθενείς με πρώιμη διάγνωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων έχουν καλύτερη πρόγνωση από αυτούς με προχωρημένη νόσο Krediet JT et al. Br J Dermatol. 2015 Andruchow JL, Veness MJ, Morgan GJ et al. Cancer 2006;

Διαγνωστική προσέγγιση Κλινική εικόνα Δερματοσκόπηση Υ/Η υψηλής συχνότητας OCT RCM Βιοψία (biopsy punch ή αφαιρετική βιοψία) Y/H Λεμφαδένων FNAC Λεμφαδένας Φρουρός

Aoyagi S et al. Clin Exp Dermatol. 2009 (a) Large, red to dark-brown keratotic plaque measuring 100 mm in diameter on the right pretibial area, with similar multiple small scaly plaques, up to 20 mm in diameter, on both legs; (b) the central area of the lesion on the right pretibial area was markedly raised by thickened scale and crust. Aoyagi S et al. Clin Exp Dermatol. 2009

Μονάδα Σπίλων και Μελανώματος, Νοσ. Α. Συγγρός

Μονάδα Σπίλων και Μελανώματος, Νοσ. Α. Συγγρός

Δερματοσκοπικά ευρήματα καλώς διαφοροποιημένου cSCC: Clinical examination of welldifferentiated squamous cell carcinoma typically reveals an elevated hyperkeratotic tumour, dermoscopically displaying (b) a predominantly white colour, scales, keratin, blood spots, and the characteristic white perifollicular circles (arrow) and white perivascular halos (arrowhead). Δερματοσκοπικά ευρήματα καλώς διαφοροποιημένου cSCC: Λευκό χρώμα, λέπι, υπερκεράτωση,στικτές αιμορραγίες, λευκοί περιθυλακικοί κύκλοι Lallas A et al. Br J Dermatol. 2015

A clinically flat and ulcerated poorly differentiated squamous cell carcinoma, dermoscopically typified by (b) a red predominant colour and numerous linear irregular vessels of small calibre. Δερματοσκοπικά ευρήματα μη καλώς διαφοροποιημένου cSCC: κυρίαρχο ερυθρό χρώμα και πολλαπλά γραμμικά ακανόνιστα μικρά αγγεία Lallas A et al. Br J Dermatol. 2015

Fig 4. (a–f) Poorly differentiated squamous cell carcinoma Fig 4. (a–f) Poorly differentiated squamous cell carcinoma. A repetitive dermoscopic pattern characterized by a predominantly red colour, attributed to bleeding and/or a dense vascularity, while scales and keratin are usually absent or scarce. Δερματοσκοπικά ευρήματα μη καλώς διαφοροποιημένου cSCC επαναλαμβανόμενο πρότυπο κυρίαρχου ερυθρού χρώματος, αιμορραγίας, πυκνής αγγείωσης, η λευκή απολέπιση είναι σπάνια ή και απουσιάζει Lallas A et al. Br J Dermatol. 2015

CLSM/RCM González S et al. Actas Dermosifiliogr. 2014

Hinz T et al, Acta Derm Venereol 2012;

Actinic Keratosis, OCT aspect Actinic Keratosis, OCT aspect. E: epidermis, slightly thickened in the lesional area; Arrowhead: signal-poor irregular band corresponding to hyperkeratosis; D dermis; asterisk black: round signal-free structures corresponding to dilated blood vessels; double asterisk white: venectasies Optical Coherence Tomography: Απεικόνηση κάθετης τομής του δέρματος με βλάβη ακτινικής υπερκεράτωσης Ana-Maria Forsea et alJournal of Medicine and Life2010.

Βιοψία Ιστολογικός υπότυπος (histological subtype): π.χ. ακανθολυτικό, ατρακτοειδές, δεσμοπλαστικό, μυρμηγκιώδες Βάθος όγκου (tumor depth): σε mm Βαθμός διαφοροποίησης (degree of differentiation): (Grade 1-4) Οριζόντια διάμετρος όγκου (tumor size, horizontal): σε cm Βάθος διήθησης, Clark level (level of dermal invasion): διήθηση μυών, οστών ή άλλων υποδόριων ιστών Περινευριδιακή διήθηση (perineural involvment): ναι/όχι Αγγειακή διήθηση (vascular involvement): ναι/όχι Λεμφική διήθηση (lymphatic involvement: ναι/όχι Όρια εκτομής (safety margins): σε mm

Υπερηχογραφική προσέγγιση Λεμφαδένων Προεγχειρητική διάγνωση (Staging) Μετεγχειρητική παρακολούθηση (Follow up) Βιοψία λεπτής βελόνας – Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)

Dill-Müller D, Maschke J. J Dtsch Dermatol Ges. 2007

Dill-Müller D, Maschke J. J Dtsch Dermatol Ges. 2007

Dill-Müller D, Maschke J. J Dtsch Dermatol Ges. 2007

Aoyagi S et al. Clin Exp Dermatol. 2009 Figure 2 (a–c) Right inguinal lymph node visualized by (a) elastography, showing asymmetrical areas of high elasticity appearing as deep blue in the cortical area (arrows); (b) B-mode sonography; and (c) power Doppler sonography, showing presence of peripheral flow. (d,e) Left inguinal lymph node visualized by (d) elastography, showing several small areas of high elasticity appearing as blue; (e) B-mode sonography; (f) power Doppler sonography, showing weak central hilar and perihilar flow. FA, femoral artery; FV, femoral vein; LN, lymph node. Aoyagi S et al. Clin Exp Dermatol. 2009

Βιοψία λεπτής βελόνας - FNAC Παρακέντηση λεμφαδένα με στόχο τη λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση Υπερηχογραφική καθοδήγηση Πρώιμη διάγνωση λεμφαδενικών μεταστάσεων μελανώματος

“with the occurrence of locoregional LNM, the prognosis in SCC of the lip deteriorates and leads to 5-year survival rates ranging only from 25% to 50% „

Wermker K et al. J Craniomaxillofac Surg. 2015

Wermker K et al. J Craniomaxillofac Surg. 2015

Original Article Prospective study of sentinel node biopsy for high risk cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck Sinclair M. Gore MD FRCS(Plast)1,2,*, Douglas Shaw BSc MBBS1, Richard C.W. Martin FRACS1,3, Wendy Kelder MD PhD1,4, Kathryn Roth MD1,5, Roger Uren MD FRACP6,7, Kan Gao BEng1, Sarah Davies RN BSc1, Bruce G. Ashford FRACS8, Quan Ngo FRACS9, Kerwin Shannon FRACS1 andJonathan R. Clark MBiostat FRACS1,7,9 „Lymph node metastasis occurs in 14% of patients with high-risk cSCC. All patients who presented to the trial centres since early 2010 with a clinically high-risk primary or recurrent cSCC were offered wide excision of the tumour and concurrent SNB“

2. Διήθηση του λιπώδους ιστού ή πάχος όγκου >5 mm Κριτήρια εισαγωγής 1. Μέγεθος όγκου >2cm 2. Διήθηση του λιπώδους ιστού ή πάχος όγκου >5 mm 3. Όγκος φτωχής διαφοροποίησης 4. Περινευριδική διήθηση 5. Λεμφοαγγειακή διήθηση 6. Τοπική υποτροπή 7. Θέση στο χείλος ή το αυτί 8. Ανοσοκαταστολή 9. Όγκος σε παλαιά ουλή Gore SM et al. Head Neck. 2015

Στη μελέτη εντάχθηκαν 57 ασθενείς με μέση ηλικία τα 67 έτη και κυριαρχία του ανδρικού φύλου (47:10) Στους ασθενείς με μικρομεταστατική νόσο επροτάθη συμπληρωματική λεμφαδενεκτομή (CLND) Ασθενείς με αρνητικό SLN παρακολουθήθηκαν κλινικά ανά 4 μήνες τα πρώτα 2 έτη και κατόπιν ανά εξάμηνο Gore SM et al. Head Neck. 2015

Οι ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες για λεμφαδενική συμμετοχή ήταν o αριθμός των παραγόντων κινδύνου, η περινευριδική και λεμφαγγειακή διήθηση Μη κλινικά διαπιστώσιμη κλινικά μικρομετάσταση (SLNB+) στους λεμφαδένες παρατηρήθηκε στο 14% των ασθενών 20% των ασθενών εμφάνησαν περαιτέρω λεμφαδενική συμμετοχή στη συμπληρωματική λεμφαδενεκτομή Gore SM et al. Head Neck. 2015

Παράγοντες κινδύνου για μετάσταση Διάμετρος όγκου ≥ 20 mm Θέση υψηλού κινδύνου (ους, χείλος, μη ηλιοεκτεθειμένες περιοχές) Υποτροπή Ανοσοκαταστολή Μέτρια ή κακή διαφοροποίηση Πάχος όγκου ≥ 4 mm ή Clark Level ≥ 4. Ασθενείς με 2 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου εντάχθηκαν στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου Krediet JT et al. Br J Dermatol. 2015

Schmitt AR et al .JAMA Dermatol. 2014

Κλινικές μελέτες αξιολόγησης λεμφαδένα φρουρού Schmitt AR et al .JAMA Dermatol. 2014

Λεμφαδένας φρουρός Schmitt AR et al .JAMA Dermatol. 2014

2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου High Risk cSCC 2 ή περισσότεροι παράγοντες κινδύνου παράγοντες κινδύνου: Μέγιστη δίαμετρος όγκου >2εκ. Θέση υψηλού κινδύνου (αυτί, χείλος, μύτη) προηγηθείσα ακτινοβολία, ανάπτυξη σε ουλή ή σε θέση χρόνιας φλεγμονής) Βάθος (>2 mm) ή Clark level IV Ιστολογικός υπότυπος Περινευριδική, λεμφαγγειακή διήθηση Μέτρια ή κακή διαφοροποίηση (Grade II, III) R1-R2 Ανοσοκαταστολή

Προτεινόμενος διαγνωστικός αλγόριθμος Ιστολογική Διάγνωση Υ/Η Λεμφαδένων (2 σταθμοί) CT/MRT επί υποψίας διήθησης υποκείμενων ιστών Σε υποψία για λεμφαδενική μετάσταση: FNAC Λεμφαδένας φρουρός (SLNB) Παραλείπεται αν η FNAC είναι θετική