1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ Σταυρούλα Παπαδόδημα Επ. Καθ. Ιατροδικαστικής Εργαστήριο Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών

2 Ιατρικό πιστοποιητικό  Η έγγραφη διαπίστωση μιας κατάστασης ή γεγονότος, που ανάγεται στην αρμοδιότητα του ιατρού, εκδίδεται μετά από αίτημα του ενδιαφερόμενου και προορίζεται να παράσχει πίστη σε κάποια Αρχή ή Οργανισμό.

3 Ιατρικό πιστοποιητικό  Όνομα εξεταζόμενου και ιατρού  Σκοπός για τον οποίο εκδίδεται  Η εξέταση να γίνεται με τη σύμφωνη γνώμη του εξεταζόμενου ανεξαρτήτως ηλικίας  Εξακρίβωση ταυτότητας  Παρουσία τρίτου ατόμου από το περιβάλλον του ιατρού  Το πιστοποιητικό παραδίνεται μόνο στον ενδιαφερόμενο.

4 Πιστοποιητικό ασθενείας  Εκδίδεται από το ιατρό ύστερα από κλινική ή και εργαστηριακή διερεύνηση μιας νόσου ή πάθησης.  Είναι η έγγραφη διατύπωση της διάγνωσης και της θεραπείας στην οποία υποβλήθηκε ο άρρωστος.  Xορήγηση άδειας, αναβολή στράτευσης, απαλλαγή,δικαιολόγηση απουσίας, κ.λ.π.

5 Πιστοποιητικό ασθενείας  Είδος και βαρύτητα της βλάβης (θέση, έκταση, πιθανός τρόπος πρόκλησης, ηλικία βλάβης)  Ο ενδεικτικά προβλεπόμενος χρόνος νοσηλείας και αποχής από την εργασία.

6 Πιστοποιητικό υγείας  Είναι η συνηθισμένη μορφή ιατρικού πιστοποιητικού, στο οποίο βεβαιώνεται ότι το άτομο που εξετάσθηκε κλινικά ή και εργαστηριακά βρέθηκε υγιές.  Πρόσληψη  Προσδιορισμό συγκεκριμένης ικανότητας (π.χ. οδήγηση, εργασία σε συγκεκριμένο χώρο κ.λπ.)

7 πιστοποιητικά Λοιπά πιστοποιητικά  Γέννησης  Θανάτου  Εμβολιασμών  Ταρίχευσης, κ.ά.

8 Ιδιαίτερη προσοχή  Το πιστοποιητικό αυτό θα χρησιμοποιηθεί για κάποια διεκδίκηση που μπορεί, κατά την πορεία της, να αποκτήσει και δικαστικό χαρακτήρα.

9 Ισοτιμία πιστοποιητικών  Ν. 2071/1992, άρθρο 122  Τα ιατρικά πιστοποιητικά έχουν το ίδιο κύρος, νομική ισχύ ως προς τις νόμιμες χρήσεις και ενώπιον όλων των αρχών και υπηρεσιών, είτε δοθούν από ιδιώτες, είτε από δημόσιους λειτουργούς.

10 Ψευδής πιστοποίηση  Υποκείμενο της άδικης πράξης είναι ο ιατρός και μόνο  Δόλος (πρόθεση για το αναληθές της διαπίστωσής του)  Το αναληθές πρέπει να αφορά γεγονός ιατρικής φύσης. Ο απαιτούμενος χρόνος νοσηλείας είναι κρίση και όχι γεγονός  Παράδοση στον ενδιαφερόμενο

11 Στοιχειοθέτηση ευθύνης  Πλημμελής εκτέλεση των πράξεων της πραγματογνωμοσύνης: Μη ανεύρεση και περιγραφή εμφανών αλλοιώσεων  Πλημμελής σύνταξη της εκθέσεως: Μη αναγραφή σημαντικών ευρημάτων ή αντίθετα η αναγραφή μη υπαρκτών ευρημάτων

12  Φυλάκιση μέχρι δύο ετών και χρηματική ποινή  Για δικαστική χρήση ￫ φυλάκιση τουλάχιστον έξι μηνών και χρηματική ποινή, στέρηση των αξιωμάτων και θέσεων, ως και απαγόρευση ασκήσεως του επαγγέλματός τους για χρονικό διάστημα από ένα μήνα έως έξι μήνες Ψευδής πιστοποίηση Άρθρο 221 ΠΚ (ιδιώτες)

13 Ψευδής βεβαίωση, νόθευση κ.λπ. Άρθρο 242 ΠΚ  1. Υπάλληλος που στα καθήκοντά του ανάγεται η έκδοση ή σύνταξη ορισμένων δημοσίων εγγράφων, αν βεβαιώσει με πρόθεση ψευδώς περιστατικό που μπορεί να έχει έννομες συνέπειες, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον ενός έτους.  …………  3. Αν ο υπαίτιος είχε σκοπό να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον αθέμιτο όφελος ή να βλάψει παράνομα άλλον και το συνολικό όφελος ή η συνολική βλάβη υπερβαίνουν το ποσό των δραχμών επιβάλλεται κάθειρξη.

14 Πλαστογραφία, άρθρο 216 ΠΚ  Φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών  Περιουσιακό όφελος ή ζημία σε τρίτον > ευρώ τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι δέκα ετών.  Κατ' επάγγελμα ή κατά συνήθεια και το συνολικό όφελος ή ζημία >15.000ευρώ με κάθειρξη μέχρι δέκα ετών.

15 Σύνταξη ψευδών ιατρικών συνταγών (ΑΠ 172/2002 ΑΠ)  Σύνταξη ψευδών ιατρικών συνταγών και πλαστών εγγράφων στα ασφαλιστικά βιβλιάρια του ΟΓΑ με είσπραξη αντιτίμου από τον ιατρό και τον φαρμακοποιό  Η έκδοση συνιστά αδίκημα  Η κατ΄ επάγγελμα (όφελος) και συνήθεια (επανάληψη) έκδοση συνιστά κακούργημα  Ο συμβεβλημένος ιατρός θεωρείται δημόσιος λειτουργός.

16 Ιατρικό πιστοποιητικό θανάτου (ΙΠΘ) Συμπληρώνεται και εκδίδεται από το γιατρό, μετά την επέλευση και τη διαπίστωση του θανάτου ενός ατόμου με σκοπό τη παροχή δημόσιας και υπεύθυνης διαβεβαίωσης για το γεγονός του θανάτου, την αιτία, το είδος και άλλες ειδικότερες πληροφορίες που θα μπορούσαν να ενδιαφέρουν, τη διερεύνηση ενός θανάτου.

17 ΙΠΘ  Ο ιατρός αναλαμβάνει και την ευθύνη πιστοποίησης της αιτίας για την οποία το άτομο έπαψε να ζει  Σε μη συμπλήρωση ΙΠΘ ￫ νεκροτομή

18 Το ΙΠΘ απευθύνεται στις Αρχές  Στο Ληξιαρχείο: έκδοση άδειας ενταφιασμού  Στη Δικαιοσύνη: σύνταξη πιστοποιητικού από ιατροδικαστή  Στη Στατιστική Υπηρεσία: επιδημιολογική επεξεργασία

19 Η ιατρική πιστοποίηση του θανάτου μπορεί να διακριθεί σε δύο βασικά είδη:  Ιατρική πιστοποίηση σε περίπτωση «φυσικού» θανάτου.  Ιατρική πιστοποίηση σε «μη φυσικό» (αιφνίδιο, βίαιο) θάνατο.

20 Πιστοποποίηση θανάτου από ιατρό μη ιατροδικαστή  Εάν ένας ιατρός κληθεί να εκδόσει ΙΠΘ και θεωρήσει το θάνατο αιφνίδιο και ανεξήγητο ιατρικώς ή διαπιστώσει/υποπτευθεί πιθανότητα βίαιου θανάτου, οφείλει: Να μην εκδώσει ΙΠΘ Να ενημερώσει την οικεία αστυνομική αρχή

21 Φυσικός θάνατος  Φυσιολογική φθορά ή διαταραχή της κατάστασης της υγείας από οργανική ή λειτουργική βλάβη- ίσως και βραδέως-ο ιατρός γνωρίζει επακριβώς την αιτία.  Αρμόδιος για την ιατρική πιστοποίηση του θανάτου είναι ο θεράπων ιατρός.

22 Θεράπων ιατρός  Θεράπων θεωρείται ο ιατρός που νοσήλευε τον ασθενή κατά την τελευταία του νόσο, εξαιτίας της οποίας και κατέληξε.  Όχι μόνο για νοσηλευόμενους ασθενείς, αλλά και για ασθενείς που παρακολουθούνται σε εξωτερική βάση.  Προκειμένου για νοσηλευόμενους ασθενείς, η έννοια του θεράποντα αναφέρεται σε όλους τους ιατρούς της ιατρικής ομάδας.

23 Αιφνίδιος θάνατος  Αιφνίδιος: ταχεία και απρόβλεπτη λήξη της ζωής-μη εμφανής παθολογική αιτία, οργανικής ή λειτουργικής φύσεως- ο ιατρός δεν γνωρίζει την αιτία.

24 Ερώτημα 1  Ασθενής προσκομίζεται στα ΤΕΠ με συμπτώματα οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η κλινική διάγνωση του ΟΕΜ επιβεβαιώνεται ΗΚΓ και εργαστηριακώς. Ο ασθενής καταλήγει εντός 4 ωρών. Ο ιατρός μπορεί να υπογράψει ΙΠΘ;

25  Εάν τεθεί εν ζωή διάγνωση, κλινικώς ή/και εργαστηριακώς, που να δικαιολογεί επαρκώς το θάνατο, ο ιατρός μπορεί να πιστοποιήσει την αιτία θανάτου, ακόμη και αν ο ασθενής κατέληξε εντός του Νοσοκομείου μετά από χρονικό διάστημα νοσηλείας μικρότερο των 24 ωρών.

26 Βίαιος θάνατος  Επίδραση εξωτερικού παράγοντα αποστέρηση στοιχείου απαραίτητου για τη ζωή, υπέρμετρη δράση κάκωση (μηχανική, φυσική, χημική) δηλητηρίαση μεταβολή συνθηκών περιβάλλοντος

27 Ερώτημα 2  Ασθενής 70 ετών, με πολλαπλές ΚΕΚ και κακώσεις θώρακος μετά από τροχαίο ατύχημα, νοσηλεύεται στη Χειρουργική κλινική. Προσβάλλεται από διαδοχικά επεισόδια λοίμωξης του αναπνευστικού, μεταξύ των οποίων το τελευταίο οφειλόταν σε ψευδομονάδα. Ο ασθενής τελικά καταλήγει με σαφή εικόνα πνευμονίας μετά από 5 μήνες αδιάλειπτης νοσηλείας στο νοσοκομείο.  Ο ιατρός μπορεί να υπογράψει ΙΠΘ;

28  Το γεγονός που έδωσε έναυσμα στην αλληλουχία γεγονότων που οδήγησαν στο θάνατο ήταν το τροχαίο ατύχημα (εξωγενής παράγοντας).  Το περιστατικό θα πρέπει να υποβληθεί σε ιατροδικαστική διερεύνηση.

29 Συμπλήρωση ΙΠΘ  Στοιχεία νεκρού, του τόπου θανάτου, ιατρού  Ι: Αιτία θανάτου (άμεση, ενδιάμεση, υποκείμενη), διάρκεια κάθε νόσου  ΙΙ: παθολογικές καταστάσεις που συνέβαλαν στην επέλευση του θανάτου.  Τυποποίηση βίαιων θανάτων, μόνο σε ιατροδικαστική πραγματογνωμοσύνη  Ειδικό μέρος για νεογνικούς θανάτους

30

31 Ορολογία του ΙΠΘ  Υποκείμενη αιτία θανάτου: Η κατάσταση ή πάθηση που προκάλεσε την αλυσίδα των γεγονότων που οδηγούν στο θάνατο.  Άμεση αιτία θανάτου: Η τελική επιπλοκή που προκλήθηκε ως αποτέλεσμα της υποκείμενης αιτίας θανάτου, που εμφανίζεται να συνδέεται στενά με τη χρονική στιγμή του θανάτου και να τον προκαλεί άμεσα.

32 Ορολογία του ΙΠΘ  Ενδιάμεση αιτία θανάτου: Μια πάθηση ή κατάσταση που εμφανίστηκε ως αποτέλεσμα της υποκείμενης αιτίας θανάτου, αλλά δεν ήταν η τελική επιπλοκή.  Μηχανισμός θανάτου: Φυσιολογική ή βιοχημική διαταραχή διάμεσου της οποίας η αιτία θανάτου ασκεί τη θανατηφόρα επίδρασή της (π.χ. καρδιακή ανακοπή, πνευμονικό οίδημα, κ.λ.π.)

33 Ορολογία του ΙΠΘ  Μη ειδική κατάσταση: Ανατομική ή λειτουργική διαταραχή που μπορεί να έχει περισσότερες από μια πιθανή αιτία (π.χ. σηψαιμία, αιμορραγία, νεφρική ανεπάρκεια, κ.λ.π.)  Τρόπος θανάτου: Τύπος θανάτου με βάση τις περιστάσεις (φυσικός, ατύχημα, αυτοκτονία, κ.λ.π.)

34 Αιτία θανάτου  Νόσος, κατάσταση ή επιπλοκή νόσου που περιέχεται στη Διεθνή Ταξινόμηση Νόσων, Κακώσεων και αιτιών θανάτου του ΠΟΥ (ICD)

35 ICD-10  Σύστημα κατηγοριών στο οποίο καταγράφονται οι νοσολογικές οντότητες σύμφωνα με καθιερωμένα κριτήρια.  Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Στατιστικής ταξινόμησης των Νόσων ή Διεθνής Κατάλογος των Αιτιών θανάτου (1983).

36 Σφάλματα κατά τη συμπλήρωση του ΙΠΘ  Αναγραφή του μηχανισμού θανάτου ως αιτία θανάτου  Αναγραφή του μηχανισμού ως αιτία θανάτου, αλλά με λογική υποκείμενη αιτία θανάτου  Αναγραφή συμπτώματος, σημείου ή κατάστασης ως αιτία θανάτου  Αναγραφή ανταγωνιστικών αιτιών  Εσφαλμένη αλληλουχία

37 Σφάλματα κατά τη συμπλήρωση του ΙΠΘ  Συντμήσεις  Μη αναφορά χρονικής διάρκειας της νόσου.  Διάρκεια νόσου που δεν είναι συμβατή με την αναφερόμενη αλληλουχία  Μη προσδιορισμός της πρωτοπαθούς εντόπισης ενός νεοπλάσματος (σε άγνωστη πρωτοπαθή εντόπιση, θα πρέπει αυτό να αναφέρεται)

38 Σφάλματα κατά τη συμπλήρωση του ΙΠΘ  Αναφορά μιας ιατρικής πράξης ή θεραπείας ως αιτίας θανάτου χωρίς επαρκή ερμηνεία (αλληλουχία).  Περιγραφή των κακώσεων ως αιτία θανάτου, χωρίς αναφορά στον εξωτερικό παράγοντα που επέδρασε (τροχαίο ατύχημα, πτώση από ύψος, κ.λ.π.). Μόνο για ιατροδικαστές

39 ΙΠΘ-1  Ι (α) Εγκεφαλικό επεισόδιο (β) Υπέρταση (γ) Στεφανιαία νόσος-Αναιμία Σφάλμα;

40 ΙΠΘ-1  Ι (α) Εγκεφαλικό επεισόδιο (β) Υπέρταση (γ) Στεφανιαία νόσος-Αναιμία Εσφαλμένη αλληλουχία. β>γ. Ο όρος αναιμία έπρεπε να καταχωρηθεί στο μέρος ΙΙ

41 ΙΠΘ-2  Ι (α) Ηπατική στεάτωση (β) Εγκεφαλική αιμορραγία (γ) Χρόνιος αλκοολισμός Σφάλμα;

42 ΙΠΘ-2  Ι (α) Ηπατική στεάτωση (β) Εγκεφαλική αιμορραγία (γ) Χρόνιος αλκοολισμός Ο χρόνιος αλκοολισμός προκαλεί τόσο ηπατική στεάτωση, όσο και εγκεφαλική αιμορραγία. β>α είναι λάθος.

43 ΙΠΘ-3  Ι(α)Καρδιακή ανακοπή (β) Βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (γ) MDS (δ) Αναιμία, Στεφανιαία νόσος Σφάλμα;

44 ΙΠΘ-3  Ι(α)Καρδιακή ανακοπή (β) Βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια (γ) MDS (δ) Αναιμία, Στεφανιαία νόσος Εσφαλμένη αλληλουχία. Σύντμηση. MDS>αναιμία> βαρειά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια> καρδιακή ανακοπή. Αναφορά μηχανισμού και κατάστασης.

45 ΙΠΘ-4  Ι (α)Καρδιογενές σοκ (β) ΟΝΑ μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ Ca μαστού με οστικές μεταστάσεις Σφάλμα;

46 ΙΠΘ-4  Ι (α)Καρδιογενές σοκ (β) ΟΝΑ μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ Ca μαστού με οστικές μεταστάσεις Υποκείμενη αιτία; Συντμήσεις. Το γ έπρεπε να γραφτεί στο ΙΙ.

47 ΙΠΘ-5  Ι (α)Μίτωση πνεύμονος (β) Υπέρταση (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης Σφάλμα;

48 ΙΠΘ-5  Ι (α)Μίτωση πνεύμονος (β) Υπέρταση (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης Μη αποδεκτή αλληλουχία. Τα β και γ πρέπει να γραφτούν στο ΙΙ. Ως υποκείμενη αιτία θανάτου πρέπει να τεθεί το νεόπλασμα. Λάθος η χρησιμοποίηση της λέξης «μίτωση»

49 ΙΠΘ-6  Ι (α)Ανακοπή καρδιάς Σφάλμα;

50 ΙΠΘ-6  Ι (α)Ανακοπή καρδιάς Απαράδεκτο και σύνηθες πιστοποιητικό θανάτου που μοιραία καταχωρείται στις «διαταραχές του καρδιακού ρυθμού»

51 ΙΠΘ-7  Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Κακόηθες νεόπλασμα του ήπατος (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ Αποφρακτικός ειλεός με ασκίτη, γεροντικός μαρασμός Σφάλμα;

52 ΙΠΘ-7  Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Κακόηθες νεόπλασμα του ήπατος (γ) Σακχαρώδης Διαβήτης ΙΙ Αποφρακτικός ειλεός με ασκίτη, γεροντικός μαρασμός Υποκείμενη αιτία θανάτου το β με αλληλουχία κακόηθες νεόπλασμα του ήπατος> ειλεός> καρδιακή ανακοπή (περιττό). Ο όρος γ έπρεπε να γραφτεί στο μέρος ΙΙ

53 ΙΠΘ-8  Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Εγκεφαλικό επεισόδιο (γ) Σακχαρώδης διαβήτης Σφάλμα;

54 ΙΠΘ-8 Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Εγκεφαλικό επεισόδιο (γ) Σακχαρώδης διαβήτης Αποδεκτή αλληλουχία. Ο όρος α περιττός

55 ΙΠΘ-9  Ι (α)Πνευμονία (β) Εγκεφαλική θρόμβωση και υπέρταση Σφάλμα;

56 ΙΠΘ-9  Ι (α)Πνευμονία (β) Εγκεφαλική θρόμβωση και υπέρταση Ανταγωνιστικές υποκείμενες αιτίες. Καμία λογική στην αλληλουχία

57 ΙΠΘ-10  Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Αιμορραγία του γαστρεντερικού συστήματος ΙΙ Έλκος στομάχου Σφάλμα;

58 ΙΠΘ-10  Ι (α)Καρδιακή ανακοπή (β) Αιμορραγία του γαστρεντερικού συστήματος ΙΙ Έλκος στομάχου Το ΙΙ έπρεπε να μπει ως υποκείμενη αιτία (γ)

59 ΙΠΘ-11  Ι (α) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (β) Έμετος και αφυδάτωση Σφάλμα;

60 ΙΠΘ-11  Ι (α) Ηλεκτρολυτικές διαταραχές (β) Έμετος και αφυδάτωση Αναγραφή συμπτώματος, μηχανισμού και ειδικής κατάστασης ως αιτίες θανάτου. Υποκείμενη αιτία; (π.χ. οξεία παγκρεατίτιδα)

61 ΙΠΘ-12  Ι (α)Καρκίνος πνεύμονα Σφάλμα;

62 ΙΠΘ-12  Ι (α)Καρκίνος πνεύμονα Λιτό και υποδειγματικό ΙΠΘ

63 Θάνατος εντός ή μετά το χειρουργείο: Παράδειγμα 1  Ασθενής ηλικίας 80 ετών με καρκίνο του παχέος εντέρου, διάχυτες περιτοναϊκές εμφυτεύσεις και πολλαπλές εστίες στο ήπαρ, καταλήγει κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για αντιμετώπιση ειλεού.

64 Θάνατος εντός ή μετά το χειρουργείο: Παράδειγμα 2  Νεαρή παχύσαρκη γυναίκα ηλικίας 34 ετών υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης δακτυλίου λόγω αιμορροΐδων και καταλήγει μετεγχειρητικώς.

65 Κεφάλαιο 20 ICD-10, Εξωγενή αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας  Ατυχή συμβάματα στους ασθενείς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής και ιατρικής περίθαλψης (Y60-Y69)  Ιατρικές συσκευές που σχετίζονται με προβλήματα κατά τη χρήση τους για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς (Y70-Y82)

66 Κεφάλαιο 20 ICD-10, Εξωγενή αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας  Χειρουργικές και άλλες ιατρικές πράξεις που προκαλούν παθολογική αντίδραση στον ασθενή, ή κάποια όψιμη επιπλοκή, χωρίς να αναφέρεται ατύχημα ή λάθος κατά το χρόνο διεξαγωγής της πράξης (Y83-Y84)

67  Οι θάνατοι οι οποίοι οφείλονται σε κάποιες από τις παραπάνω συνθήκες είναι βίαιοι (οφείλονται σε εξωγενή παράγοντα) και θα πρέπει να διερευνούνται ιατροδικαστικώς.  Νεκροτομή θα πρέπει να διεξάγεται σε περιπτώσεις υπόνοιας ιατρικής αμέλειας (Council of Europe. Committee of Ministers. Recommendation R(99)3 On the Harmonisation of Medico-Legal autopsy rules).

68 Φυσικός ή βίαιος θάνατος;  O θάνατος, έστω και εντός ή μετά του χειρουργείου, είναι φυσική εξέλιξη μιας χρόνιας νόσου (φυσικός θάνατος), ή  μη φυσικός, οφειλόμενος σε εξωγενή παράγοντα (την ιατρική πράξη)

69 Πιστοποίηση θανάτου ή νεκροτομή;  Το προσδόκιμο επιβίωσης έχει καθοριστικό ρόλο  Όταν ο ιατρός χειρουργός θεωρεί πιθανόν να ανακύψουν ζητήματα με τους συγγενείς και τη Δικαιοσύνη, σκόπιμο είναι να επιδιώκει τη διενέργεια νεκροψίας-νεκροτομής, ώστε να μην υπάρχουν σημεία της νοσηλείας και της χειρουργικής επέμβασης που να παραμείνουν αδιευκρίνιστα.