Συντηρητική αγωγή στις αρτηριοπάθειες Μ. Ματσάγκας

Στόχος μαθήματος  Να μπορείτε να συστήσετε την απαραίτητη και πλήρη συντηρητική αγωγή στον ασθενή που πάσχει από περιφερική αρτηριοπάθεια

Aθηροσκλήρωση και Αθηροθρόμβωση Αθηροθρόμβωση = αθηροσκλήρωση με επισυμβαίνουσα θρόμβωση

Θρόμβος που αποφράσσει πλήρως μια αρτηρία Αθηροθρόμβωση

Ορισμός Αθηροθρόμβωσης Αιφνίδια σχάση ή ρήξη μιας αθηρωματικής πλάκας που οδηγεί σε ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και σε σχηματισμό θρόμβου Η Αθηροθρόμβωση οδηγεί σε Έμφραγμα του Μυοκαρδίου, Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια και Θάνατο αγγειακής αιτιολογίας Σχάση πλάκας 1 Διάβρωση Πλάκας 2

Η καταστροφή της αθηρωματικής πλάκας οδηγεί σε αθηροθρομβωτικό επεισόδιο MΑΚΡΟΦΑΓΑΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΙΝΩΔΕΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ

Παθολογική εξέλιξη αθηρωμάτωσης σταθερή στηθάγχη / διαλείπουσα χωλότητα ΘρόμβωσηΑθηροσκλήρωση  ασταθής στηθάγχη  ΟΕΜ  ΑΕΕ  κρίσιμη ισχαιμία άκρων  καρδιαγγειακός θάνατος «Ο άνθρωπος ζεί με την αθηρωμάτωση, πεθαίνει όμως από την θρόμβωση»

Ισχαιμική νόσος του μυοκαρδίου Προσβολή εξωκρανιακών εγκεφαλικών αρτηριών Περιφερική αρτηριακή νόσος 24.7% 3.8% 11.8% 29.9% 3.3% 7.4% 19.2% Η αθηροθρόμβωση συχνά προσβάλλει περισσότερες από μία αγγειακές κοίτες

Κλινικές εκδηλώσεις αθηροθρόμβωσης Νόσος των καρωτίδων Ασυμπτωματική Συμπτωματική Στεφανιαία νόσος Σπλαχνική αρτηριακή νόσος Νεφρο-αγγειακή νόσος Περιφερική αρτηριακή νόσος Ασυμπτωματική Διαλείπουσα χωλότητα Κρίσιμη ισχαιμία

Στόχοι θεραπευτικής αγωγής  Βελτίωση της ποιότητας ζωής  Μείωση λειτουργικής ανικανότητας  Μείωση της πιθανότητας ακρωτηριασμού  Μείωση της πιθανότητας ΟΕΜ, ΑΕΕ  Μείωση της θνητότητας Περιφερική αρτηριακή νόσος

Συντηρητική αντιμετώπιση  Περιορισμός της προόδου της νόσου διακοπή καπνίσματος μείωση σωματικού βάρους ρύθμιση ΣΔ, διόρθωση υπερλιπιδαιμίας, αντιμετώπιση υπέρτασης  Άσκηση, αλλαγή καθιστικού τρόπου ζωής καθημερινή βάδιση  Φαρμακευτική αγωγή αντιαιμοπεταλιακά Περιφερική αρτηριακή νόσος

Πρόληψη μελλοντικών καρδιαγγειακών επεισοδίων  διακοπή καπνίσματος  ρύθμιση ΣΔ  διόρθωση υπερλιπιδαιμίας  αντιμετώπιση υπέρτασης  μείωση σωματικού βάρους Περιορισμός της προόδου της νόσου

Διακοπή καπνίσματος  Συζητήστε με τον ασθενή  Εξηγήστε τους λόγους, τις επιπλοκές του καπνίσματος  Δώστε ένα πλάνο  Γενικά αφιερώστε χρόνο για να τον πείσετε !!

Ρύθμιση ΣΔ  Εξηγήστε τους λόγους σωστής ρύθμισης, τις επιπλοκές του διαβήτη Αμφλιβληστοειδοπάθεια Περιφερική νευροπάθεια Αγγειοπάθεια  Ακρωτηριασμός !!!  Αναφέρατε τους στόχους, δεν αρκεί η λήψη των φαρμάκων !! HbA1c < 7% σάκχαρο νηστείας < 100mg/dl, μεταγευματικό σάκχαρο (2 ώρες μετά το φαγητό) < 180mg/dl  Συστήστε επίσκεψη στον ενδοκρινολόγο και τακτική παρακολούθηση

Διόρθωση υπερλιπιδαιμίας  Αναφέρατε τους στόχους για τους αγγειοπαθείς, δεν αρκεί η λήψη των φαρμάκων !! Total Cholesterol < 160mg/dl HDL > mg/dl LDL < 100mg/dl οπωσδήποτε ! Καλύτερα LDL < 70mg/dl  Κατάλληλη διατροφή (μεσογειακή δίαιτα) Αποφυγή λίπους  κρέατα, γαλακτοκομικά, γλυκά  Σωματική άσκηση  Φάρμακα Στατίνες (προσοχή στην έναρξη της θεραπείας)

Αντιμετώπιση υπέρτασης  Αναφέρατε τους στόχους, δεν αρκεί η λήψη των φαρμάκων !! Συστολική < 140mmHg, διαστολική < 90mmHg Διαβητικοί συστολική < 130mmHg  Συστήστε επίσκεψη στον καρδιολόγο και τακτική παρακολούθηση

Μείωση σωματικού βάρους  Αναφέρατε τους στόχους, θα δείξουν στον ασθενή το μέγεθος του προβλήματος !!  Υπολογίστε το δείκτη σωματικής μάζας BMI = weight (kg)/height(m) 2  Παράδειγμα BMI = 90Kg/1,8m 2 = 27,7

Μείωση σωματικού βάρους Health Risk Classification According to Body Mass Index (BMI) ClassificationBMI Category (kg/m 2 ) Risk of developing health problems Underweight< 18.5Increased Normal Weight Least Overweight Increased Obese class I High Obese class II Very high Obese class III>= 40.0Extremely high  Συστήστε επίσκεψη στον διαιτολόγο και προσαρμογή του βάρους !!

 καθημερινή βάδιση  επιβλεπόμενο πρόγραμμα Άσκηση, αλλαγή καθιστικού τρόπου ζωής

 Αντιαιμοπεταλιακά μειώνουν την θνητότητα και τα καρδιαγγειακά επεισόδια  ακετοσαλυκιλικό οξύ (ASA)  κλοπιδογρέλη  Αιμορεολογικά - αντιαιμοπεταλιακά βελτιώνουν την μικροκυκλοφορία ? αυξάνουν την απόσταση βάδισης  σιλοσταζόλη  πεντοξυφιλίνη  βουφλομεδίλη Φαρμακευτική αγωγή

 Η αρτηριακή θρόμβωση οδηγεί στα οξέα αρτηριακά επεισόδια  Σημαντικός ο ρόλος των αιμοπεταλίων  Ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων στην ΠΑΝ Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Antithrombotic Trialists' Collaboration BMJ 2002;324;71-86 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην ΠΑΝ ασθενείς με ΠΑΝ 42 κλινικές μελέτες 23% μείωση στα καρδιαγγειακά συμβάντα (p = 0.004)

ASA (75-150mg/24ωρο)  αναστολή σύνθεσης θρομβοξάνης, μερική αναστολή ενεργοποίησης αιμοπεταλίων  αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη και θεραπεία της αρτηριοσκλήρυνσης  μειωμένη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ΠΑΝ Antiplatelet Trialists' Collaboration, BMJ 2002 Girolami et al, Thromb Haemost 1999 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην ΠΑΝ

Κλοπιδογρέλη (75mg/24ωρο)  αναστολή ενεργοποίησης αιμοπεταλίων δια του ADP  αυξημένη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ΠΑΝ CAPRIE Steering Committee, Lancet 1996  θεραπεία εκλογής σε υψηλού κινδύνου ασθενείς με ΠΑΝ Matsagas et al, Ann Vasc Surg 2002 Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στην ΠΑΝ

CAPRIE: Αποτελεσματικότητα της κλοπιδογρέλης vs ασπιρίνης στο ΟΕΜ, ΑΕΕ και αγγειακό θάνατο Months of follow-up Cumulative event rate (%) Clopidogrel ASA Μείωση σχετικού κινδύνου 8.7% ASA 5.83% 5.32% Clopidogrel P = CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996 Median follow-up = 1.91 years Study subjects had either recent MI, recent ischemic stroke, or symptomatic peripheral arterial disease. N=19.185

CAPRIE: Ανάλυση υποομάδων ASA betterClopidogrel better Μείωση σχετικού κινδύνου RRR (%) Εγεφαλική ισχαιμία (p/ys=12.033) Στεφανιαία νόσος (p/ys ) ΠΑΝ (p/ys ) ΣΥΝΟΛΟ (p/ys=35.155) p=0,26 p=0,66 p=0,0028 p=0,043 CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996

American Diabetes Association Consensus Statement 2003: PAD in people with diabetes “Ασθενείς με διαβήτη και ΠΑΝ φαίνεται ότι ωφελούνται περισσότερο λαμβάνοντας κλοπιδογρέλη αντί ασπιρίνης” American Diabetes Association. Diabetes Care: Vol 26: 12, Dec 2003

 Σε ασθενείς με συμπτωματική ΠΑΝ συνιστάται δια βίου αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75–100mg ημερησίως) ή κλοπιδογρέλη (75mg ημερησίως), τόσο σε ασθενείς με χρόνιες κλινικές εκδηλώσεις στεφανιαίας ή εγκεφαλικής νόσου, όσο και σε εκείνους χωρίς παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις  Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με τεκμηριωμένη ΠΑΝ (κνημο- βραχιόνιος δείκτης πίεσης <0.9), φαίνεται ότι η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο AMI, ΑΕΕ και εν γένει αγγειακού θανάτου ΠΑΝ: Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιθρομβωτική αγωγή

 Σε ασθενείς με ΠΑΝ η συνδυασμένη αγωγή με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη δεν φαίνεται να υπερτερεί της μονοθεραπείας με κάποιο από τα δύο, με εξαίρεση εκείνους που βρίσκονται σε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακό συμβάν  Η προσθήκη των από του στόματος αντιπηκτικών στο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) δεν υπερτερεί της μονοθεραπείας με κάποιο από αυτά  Ασθενείς που πάσχουν από ανευρυσματική νόσο θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη (75–100mg ημερησίως) ΠΑΝ: Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιθρομβωτική αγωγή

 τα αντιαιμοπεταλιακά (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη), έχει δειχθεί ότι βελτιώνουν την βατότητα των χειρουργικών παρακάμψεων κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου και πρέπει να χορηγούνται σε όλους τους ασθενείς μετεγχειρητικά)  Τα αντιπηκτικά από του στόματος σε υψηλή δοσολογία (στόχος INR: ), υπερτερούν ελαφρά της ασπιρίνης στην διατήρηση της βατότητας των κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου χειρουργικών παρακάμψεων με φλεβικό μόσχευμα, διπλασιάζοντας όμως τον κίνδυνο για αιμορραγία  Η συνδυασμένη θεραπεία ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης βελτιώνει την βατότητα των χειρουργικών παρακάμψεων με συνθετικό μόσχευμα κάτωθεν του γόνατος  Οι ασθενείς που θα χειρουργηθούν για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε όλη την περιεγχειρητική περίοδο, για την πρόληψη των περιεγχειρητικών καρδιακών επεισοδίων Ασθενείς με ΠΑΝ οι οποίοι υποβάλλονται σε κάποια ανοικτή χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της νόσου

 Θα πρέπει να χορηγείται ασπιρίνη προ και μετά τις επεμβάσεις αυτές για την μείωση των περιεγχειρητικών θρομβώσεων και την αύξηση της βατότητας των παρεμβάσεων αυτών  Δεν έχει τεκμηριωθεί πλήρως η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού ασπιρίνης-κλοπιδογρέλης στις ενδαγγειακές επεμβάσεις στα περιφερικά αγγεία. Όμως η ανωτέρω πρακτική χρησιμοποιείται ήδη ευρέως σε διεθνή κλίμακα με βάση τις αντίστοιχες μελέτες για τις παρεμβάσεις στα στεφανιαία αγγεία  Οι ασθενείς που θα αντιμετωπισθούν ενδαγγειακά για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε όλη την περι-εγχειρητική περίοδο, για την πρόληψη των περι-εγχειρητικών καρδιακών επεισοδίων Ασθενείς με ΠΑΝ που υποβάλλονται σε ενδαγγειακές παρεμβάσεις στα περιφερικά αγγεία

 Alonso-Coello P, et al. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease. CHEST 2012; 141(Suppl):e669S–e690S  Rooke TW, et al ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011  Moll FL, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41 Suppl 1:S1-S58 Βιβλιογραφία