Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2 η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο Ιούνιος 2012 Εξωσωματική.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2 η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο Ιούνιος 2012 Εξωσωματική."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2 η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο Ιούνιος 2012 Εξωσωματική αφαίρεση CO 2 με την βοήθεια αντλίας

2 Ιστορική αναδρομή Η ιδέα της εξωσωματικής αποβολής CO 2 (ECCO 2 R) αναπτύχθηκε στο Εργαστήριο Τεχνολογικής Εξέλιξης του NIH (Bethesda, Maryland) από τους T. Kolobow/L. Gattinoni : σειρά εργασιών στις οποίες έδειξαν πως αυτή η τακτική μπορούσε να ελέγξει τον αερισμό σε πρόβατα που είτε βρίσκονταν σε αυτόματη αναπνοή είτε σε μηχανικό αερισμό Στρατηγική: Απνοϊκή οξυγόνωση + Low-frequency (2-5/min) ventilation Kolobow T, Gattinoni L, et al: Control of breathing using an extracorporeal membrane lung. Anesthesiology 1977; 46:

3 Ιστορική αναδρομή Pesenti και συνεργάτες τροποποίησαν - με την απλή προσθήκη οξυγονωτή - ένα κύκλωμα συνεχούς νεφρικής υποστήριξης και κατόρθωσαν μέσω φλεβο-φλεβικής απομάκρυνσης CO 2 να αποδεσμεύσουν από τον αναπνευστήρα μία 19χρονη που έπασχε από συγγενές κυστικό εμφύσημα και είχε υποστεί πνευμοθώρακες άμφω με επιμένουσα διαφυγή αέρα Pesenti A, et al: Percutaneous extracorporeal CO2 removal in a patient with bullous emphysema with recurrent bilateral pneumothoraces and respiratory failure. Anesthesiology 1990; 72: 571-3

4

5 Extra-Corporeal Carbon Dioxide Removal; ECCO 2 R  Η ECCO 2 R δεν αποτελεί μέθοδο οξυγόνωσης  Η ECCO 2 R δεν αποτελεί μέθοδο υποκατάστασης (“lung replacement therapy”) αλλά μέθοδο υποστήριξης της πνευμονικής λειτουργίας (“lung support or protective therapy”)

6 Τι μας πειράζει η οξέωση?  Αιμοδυναμικές επιπτώσεις:  μυοκαρδιακή λειτουργία,  CO,  BP,  PVR,  αρρυθμίες  ουδό πρόκλησης V. fib.  ΚΝΣ: καταστολή, κώμα

7 Τι μας πειράζει η οξέωση?   ανάγκη καταστολής  Επίδραση στην φαγοκυτταρική δράση των ουδετεροφίλων  Επιδείνωση του VILI όταν διορθώνεται η οξέωση με NaHCO 3

8 Τι μας πειράζει η οξέωση?   μεταβολικές ανάγκες  Ινσουλινο-αντοχή   σύνθεση ATP  Αναστολή αναερόβιας γλυκόλυσης  Αυξημένος καταβολισμός πρωτεϊνών  Υπερκαλιαιμία

9 Τι μας πειράζει η οξέωση?  Ακόμα και η ήπια υπερκαπνία αντενδείκνυται σε περιστατικά με  ICP ή/και μη ελεγχόμενη «Ε» δραστηριότητα

10 Πίνακας 1. Συστήματα εξωσωματικής υποστήριξης οργάνων Συνεχής εξωνεφρική κάθαρση Εξωσωματική αποβολή CO 2 ECMO Φ-Φ Με αντλία NovaLung Φ-ΦΑ-Φ Αιματική ροή (L/min) 0,2-0,30,2-0,3 0,3-0,50,3-0,5 1,0-2,51,0-2,52,0-5,02,0-5,05,05,0 Αγγειακή πρόσβαση Φ-Φ Α-ΦΦ-ΦΑ-Φ Διάμετρος καθετήρα (Fr) A: A: Δόση ηπαρίνης (IU/hr) Όγκος πλήρωσης κυκλώματος (mL) Επιφάνεια μεμβράνης (m 2 ) - 0,3 1,31,8 Ποσοστιαία αποβολή CO > 50 Μεταφορά O 2 (mL/min) > 340

11 Fischer S, et al. Bridge to lung transplantation with the extracorporeal membrane ventilator Novalung in the veno-venous mode: the initial Hannover experience. ASAIO J 2007; 53: “.. thanks to its improved biocompatibility, smaller surface, and low resistance, this system might perform better and with fewer side effects than conventional ECMO...”

12 Τεχνικά χαρακτηριστικά 1.Decap (Hemodec, Salerno, Italy) 2.Decapsmart (Medica, Medolla, Modena, Italy) 3.Hemolung (Hemolung Ras, ALung Technologies, Pittsburgh, USA)

13 Decap

14

15 Membrane surface polypropylene modified neonatal oxygenator (0.3 m 2 ) (Polystan SAFE; Maquet, Rastatt, Germany) Polysulfone hemofilter (1.35 m 2 )

16 Φίλτρο μετά τον τεχνητό πνεύμονα: blood dilution + reduced need of heparin Heparin dosage  aPTT 50 sec 3 αισθητήρες πίεσης (access, pre-membrane και return) 1 οπτικός αισθητήρας για ανίχνευση διαφυγής αίματος στο υπερδιήθημα 1 ανιχνευτής αέρα και clamp system 2 αντλίες: 1 για ροή αίματος και 1 για ροή υπερδιηθήματος Decap Priming  2 lt NS με 10,000 IU heparin Priming volume  ml

17 Decapsmart

18

19 Τεχνικά χαρακτηριστικά - Decap  Δεν είναι ECMO - Δεν απαιτείται η παρουσία εξωσωματιστή  Η μέγιστη διάρκεια ζωής φίλτρου/κυκλώματος που συστήνει ο κατασκευαστής είναι 48 h, αλλά η ικανότητα αφαίρεσης CO 2 μειώνεται μετά από μερικές ώρες “…In our experience it is best to change the filter approximately every h for optimal performance…”

20 Decap® στόχοι Το Decap ® επιτρέπει:  Διόρθωση του PαCO 2 σε «φυσιολογικές» τιμές  Έλεγχο του pH  Εφαρμογή υπερ-προστατευτικού μηχανικού αερισμού  Προστασία από το VILI  Γρήγορη αποσωλήνωση ή αποφυγή διασωλήνωσης

21 Plateau Pressure and Mortality

22 Decap®: κλινικές ενδείξεις  ALI/ARDS  COPD / σοβαρή ασθματική κρίση  Πνευμονική ίνωση (Chronic respiratory failure)  Γρήγορο weaning ή και αποφυγή μηχ. αερισμού  ΘΡΧ: «Γέφυρα» σε lung transplant - Partial/total pneumonectomy

23 Κλινική εμπειρία - ARDS 2009: Terragni et al. χρησιμοποίησαν Decap σε 32 ARDS ασθενείς Εντός min:  Vt σε ~ 4 mL/kg προβλεπόμενου βάρους  PaCO 2 από 73,6 ± 11,1 mmHg σε 50,4 ± 8,2 mmHg  pH από 7,20 ± 0,02 σε 7,32 ± 0,03 (P < 0,001) Το κύκλωμα ήταν πολύ καλά ανεκτό, με λίγες μηχανικές επιπλοκές και καμία αιμορραγική επιπλοκή κατά τις 6 ημέρες εφαρμογής του και έμοιαζε περισσότερο με τα συστήματα εξω-νεφρικής κάθαρσης με τα οποία είναι εξοικειωμένοι οι ιατροί και νοσηλευτές στις περισσότερες ΜΕΘ Terragni PP, et al. Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection: role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology 2009; 111:

24

25

26 Κλινική εμπειρία - ΧΑΠ/Άσθμα Η χρήση ενός φλεβο-φλεβικού συστήματος ECCO 2 R μέσω μονού φλεβικού καθετήρα σε μία 42χρονη ασθενή με ιστορικό άσθματος/ΧΑΠ οδήγησε σε ↓ του κατά λεπτό απαιτούμενου αερισμού κατά 30% με ταυτόχρονη ↓ της PIP και της πνευμονικής υπερδιάτασης και βελτίωση των αερίων αίματος Cardenas VJ Jr, et al. Venovenous carbon dioxide removal in chronic obstructive pulmonary disease: experience in one patient. ASAIO J 2009; 55: 420-2

27 Κλινική εμπειρία - ΘΡΧ 69 ετών, άνδρας, ιστορικό ΑΡ πνευμονεκτομής Προς εκτομή (wedge resection) οζιδίου στον ΔΕ άνω λοβό Ανάγκη για περίοδο άπνοιας Iacovazzi M, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal for additional pulmonary resection after pneumonectomy. Minerva Anestesiol 2012; 78: 381-4

28 Κλινική εμπειρία - ΘΡΧ Iacovazzi M, et al. Extracorporeal carbon dioxide removal for additional pulmonary resection after pneumonectomy. Minerva Anestesiol 2012; 78: 381-4

29 Κλινική εμπειρία - ΘΡΧ Apnea time = 13 min

30 Κλινική εμπειρία - ΘΡΧ 52 ετών, γυναίκα, μεταμόσχευση ΔΕ πνεύμονα (IPF) Άμεσα μετεγχειρητικά  Primary graft dysfunction Μετά από iNO + prostaglandin E1  Decapsmart Ruberto F, et al: ECCO 2 R using a venovenous, low-flow system (Decapsmart) in a lung transplanted patient: a case report. Transplant Proc 2009; 41:

31 Κλινική εμπειρία - ΘΡΧ Ruberto F, et al: ECCO 2 R using a venovenous, low-flow system (Decapsmart) in a lung transplanted patient: a case report. Transplant Proc 2009; 41:

32 Ερωτήσεις/Απαντήσεις bonus  Όλα ρόδινα με το Decap (πλην του κόστους)?  Ο μόνος «παίκτης» στην αγορά το Decap?

33 Μη αναμενόμενες επιδράσεις στην οξυγόνωση με συσκευές ECCO 2 R #1: gas flow (+) #2: gas flow (-) #3: gas flow (+) Lange J, et al. Unexpected effects on arterial oxygenation during reduction in oxygen flow via a pumpless lung assist system. Minerva Anestesiol 2011; 77(3): 375-7

34 Hemolung Respiratory Assist System (RAS)

35

36 Hemolung RAS Controller Real-time + historical display of CO 2 removal and blood flow Digital control of sweep gas flow rate On screen help + graphical priming instructions 1-hour battery life 1.Σύγκριση με Decap? 2.Κλινικά δεδομένα?

37 Crit Care Med 2010; 38[Suppl.]: S549-S554 Crit Care Med 2010; 38[Suppl.]: S555-S558

38 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Πέτρος Κοπτερίδης Παθολόγος - Εντατικολόγος 2 η Πανεπιστημιακή Κλινική Εντατικής Θεραπείας - «Αττικό» Νοσοκομείο Ιούνιος 2012 Εξωσωματική."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google