Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD,

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD,"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD, PhD, FCCP Πνευμονολογική Κλινική Ιατρική Σχολή Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

2 Δομή Ομιλίας  Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία  Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ  Επιλογή Αναπνευστήρα  Εφαρμογή – Ρυθμίσεις  Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα  Συμπεράσματα

3 Ορισμός Μη Eπεμβατικός Mηχανικός Aερισμός (Mη ΕΜΑ) είναι ο μηχανικός αερισμός με τεχνικές που δεν απαιτούν ενδοτραχειακή διασωλήνωση

4 Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός εξαρτώμενος από τη βαρύτητα

5 Ιστορική αναδρομή Μη ΕΜΑ Αερισμός αρνητικής πίεσης

6 Iron-lung

7 Στόχοι Μη ΕΜΑ Βελτίωση συμπτωμάτων Ελάττωση έργου αναπνοής Βελτίωση και σταθεροποίηση ανταλλαγής αερίων Άνεση ασθενή Αλληλεπίδραση ασθενή με συσκευή Μη ΕΜΑ Οξεία εφαρμογή Χρόνια εφαρμογή Αποφυγή διασωλήνωσης Μείωση ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων Βελτίωση ποιότητας και ποσότητας ύπνου Βελτίωση ποιότητας ζωής και κατάστασης υγείας Αύξηση λειτουργικότητας Αύξηση επιβίωσης Μείωση θνητότητας Mehta S, Hill NS. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-77

8 Αναπνευστήρες ΜΕΘ

9 Φορητές συσκευές Όγκου ή Bi-level devices

10 Φορητοί Αναπνευστήρες

11 portableICU Mode availabilitylimitedmaximal Monitoringlimitedexpanded Alarm functionlimitedexpanded Handlingsimplecomplex Trigger problemsrarelypossible Leak compensationfrequentlylimited Oxygen blenderdependingalways CO 2 re-breathingpotentiallyno Weightlightheavy Costsless expensiveexpensive Σύγκριση φορητών και αναπνευστήρων ΜΕΘ

12 Δομή Ομιλίας  Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία  Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνιο Μη ΕΜΑ  Εφαρμογή - Ρυθμίσεις  Επιλογή Αναπνευστήρα  Συμπεράσματα

13 Σε ποιους ασθενείς εφαρμόζουμε Μη ΕΜΑ? Περιοριστικού τύπου •Νευρομυικά νοσήματα •Νοσήματα θωρακικού κλωβού Αποφρακτικού τύπου •ΧΑΠ •Βρογχεκτασίες •Κυστική ίνωση Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο •Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού •Σύνδρομο Αποφρακτικών Απνοιών (ΣΑΥ) •Περιοδική αναπνοή •Complex sleep apnea syndrome Χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια

14

15

16

17 Προϋποθέσεις προμήθειας συσκευής Μη ΕΜΑ στο σύστημα Medicare (ΗΠΑ)

18 Eurovent study: Χρήση Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα NEUROMUSCULAR THORACIC CAGE LUNG & AIRWAYS Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25:

19 Επιβίωση σε μακροχρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ ανάλογα με το νόσημα 1526 ασθενείς με κατ’οίκον ΜΕΜΑ (Σουηδία) M Laub et al, Respir Med 2007

20 Δράση Μη ΕΜΑ Respiratory load Respiratory muscles capacity Ventilatory drive

21 Δομή Ομιλίας  Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία  Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ  Επιλογή Αναπνευστήρα  Εφαρμογή – Ρυθμίσεις  Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα  Συμπεράσματα

22 Επιλογή Αναπνευστήρα

23 Επιλογή αναπνευστήρα Κλινική κατάσταση Οξεία Χρόνια Weaning Τεχνικά θέματα Διαφυγές Διαφορετικά μοντέλα αερισμού PEEPe Ασφάλεια Μπαταρία Παρακολούθηση Συναγερμοί Προσωπικό Εκπαίδευση Εμπειρία Διαθεσιμότητα •Υποκείμενη νόσος και τάση εξέλιξης •Βαθμός εξάρτησης •Κόστος •Επιλογή ασθενή και οικογένειας

24 Επιλογή Ανάλογα με τη ροή παροχής αέρα στον ασθενή •Αερισμός με στόχο τον όγκο (Volume-targeted) •Αερισμός με στόχο την πίεση (Pressure-targeted )

25

26 Προκαθορισμένη πίεση Pressure pre-set (PCV/PSV) Varying inspiratory volume, Constant inspiratory pressure Advantage: Compensation for leakage, Best tolerated Disadvantage: Instability of tidal volume in case of increased airway resistance Προκαθορισμένος όγκος Volume pre-set (VCV) Constant inspiratory volume, Varying inspiratory pressure Advantage: Stability of tidal volume even in case of increased airway resistance Disadvantage: Ηigh inspiratory pressure, No leak compensation Επιλογή αναπνευστήρα

27 Μη ΕΜΑ στην Ευρώπη Lloyed-Owen et al. Eur Respir J 2005, 25: Volume Pressure

28 Με βάση την κατανομή του έργου αναπνοής μεταξύ ασθενούς και αναπνευστήρα ΕλεγχόμενοςΥποβοηθούμενος

29 Ελεγχόμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Αερισμός ελεγχόμενου όγκου (Volume controlled) Εξαρτημένη μεταβλητή: Πίεση Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Αερισμός ελεγχόμενης πίεσης (Pressure controlled) Εξαρτημένη μεταβλητή: Όγκος

30 Υποβοηθούμενος μηχανικός αερισμός Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Ροή ή όγκος Υποβοήθηση σταθερού όγκου (Volume assist) Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Πίεση Υποβοήθηση σταθερής πίεσης (Pressure support- PSV) Μεταβλητή ελέγχου παροχής: Στιγμιαία ροή και στιγμιαία πίεση Αναλογική υποβοήθηση πίεσης (Proportional assist) CPAP  Διατήρηση βατότητας αεραγωγών  Ελάττωση FRC και βελτίωση οξυγόνωσης  Ελάττωση έργου της αναπνοής  Αντιστάθμιση του ΡΕΕΡi

31 • Spontaneous mode (S), PSV –Triggered by patient • Spontaneous/ timed (S/T) = Assist/control (A/C) –Triggered by patient - or ventilator • Timed (T) = Controlled (C) –Triggered by ventilator Πυροδότηση στο Μη ΕΜΑ

32 Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS) •Υβριδικό μοντέλο που συνδυάζει σταθερότητα στον αναπνεόμενο όγκο με την άνεση του μοντέλου πίεσης •Προκαθορισμός αναπνεόμενου όγκου - στόχου •Αυτόματη προσαρμογή της εισπνευστικής πίεσης (range setting) •Μέτρηση της εισπνευστικής πίεσης και του εκπνεόμενου όγκου •Υπολογισμός του VT του ασθενή •Προοδευτική αύξηση της εισπνευστικής πίεσης ώστε να χορηγηθεί ο όγκος- στόχος

33 Windisch et al. Respir Med 2005; 99: VCV PCV VCV Random 6 weeks N = 10 naive to NIV 5 restrictive 5 COPD

34 Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59

35 Volume versus pressure: No differences in: • Improvements in sleep quality • Improvements in blood gases But: • More side effects during volume pre-set

36 Αναπνευστήρες πίεσης Η συνηθέστερη επιλογή στο Μη ΕΜΑ Σε ασθενείς με: •Σύνδρομο Παχυσαρκίας Υποαερισμού •Νευρομυϊκά νοσήματα μπορεί να απαιτηθεί αναπνευστήρας όγκου  Οι αναπνευστήρες αυτοί είναι συνήθως σε assist/control mode ώστε να επιτρέπουν την αυτόματη πυροδότηση (trigger) από τον ασθενή, με backup αναπνοών λίγο χαμηλότερο από την αναπνευστική συχνότητα του ασθενή  Η μόνη σημαντική διαφορά με τον επεμβατικό αερισμό είναι ότι ο tidal volume ρυθμίζεται σε ψηλότερες τιμές (10 με 15 ml/kg) ώστε να αναπληρώνονται τυχόν διαφυγές

37 Ρυθμίσεις

38 External PEEP, EPAP Airway pressure [cm H 2 O] Slow increase up to cmH 2 O (in most studies) More rest ? Better ventilation quality ? Leak ? Ρύθμιση εισπνευστικής πίεσης

39 Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης (Pressure rise time)  Ασθενείς με υψηλή αναπνευστική ώση (drive) χρειάζονται βραχύ χρόνο ανόδου της πίεσης  Σε ασθενείς με νευρομυϊκά νοσήματα ή σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού ο χρόνος ανόδου της πίεσης είναι μεγαλύτερος

40 Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Εισπνευστική πίεση •Στόχος η ανακούφιση του ασθενή από τη δύσπνοια με αύξηση του V E (Βελτίωση του PCO 2 ) •Έναρξη με 8-10 cm H 2 O, σταδιακή αύξηση μέχρι cm H 2 O Εκπνευστική πίεση •Στόχος η βελτίωση της ανθεκτικής υποξυγοναιμίας και η αντιστάθμιση της ΡΕΕΡi, όχι <4 cmH 2 O Εφεδρική αναπνευστική συχνότητα (back up) •Για την εξαφάλιση της εισπνευστικής πυροδότησης σε περιπτώσεις διαφυγών ή απνοιών •Χρόνιες καταστάσεις: σε νευρομυϊκές παθήσεις ή στον ύπνο

41 Επιλογή παραμέτρων κατά την εφαρμογή συσκευών BPAP Χρόνος ανόδου της εισπνευστικής πίεσης •ΧΑΠ: 0,05 sec •Νευρομυϊκές παθήσεις: 0,3-0,4 sec Μέγιστη διάρκεια εισπνοής •Να μην υπερβαίνει το μισό του αναπνευστικού κύκλου •Να ρυθμίζεται με βάση τον πραγματικό χρόνο του ασθενούς (ΧΑΠ) Εισπνευστικό και εκπνευστικό σύστημα πυροδότησης •Πολύ ευαίσθητα εκπνευστικά triggers  autocycling Συμπληρωματική παροχή οξυγόνου

42 Υψηλή εισπνευστική πίεση +

43 Υψηλή εισπνευστική πίεση -

44 Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ •Παραμονή στο νοσοκομείο 3-4 ημέρες ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ •Διάθεση, αποδοχή και συνεργασία του ασθενούς •Έναρξη/ εξοικείωση από γιατρό/ νοσηλευτή/ φυσιοθεραπευτή •Συνομιλία, επεξήγηση, παρουσίαση του οφέλους αλλά και των επιπλοκών •Επιλογή συσκευής, κυκλώματος, μασκών •ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η στενή παρακολούθηση στην αρχή

45 Απαραίτητες συνθήκες για την εφαρμογή Μη ΕΜΑ Παρακολούθηση του ασθενή κατά την έναρξη •Συνεχής καταγραφή του SpO 2 με ή χωρίς σύγχρονη καταγραφή CO 2 •Αέρια αίματος μετά 1-2 ώρες εφαρμογής •Αέρια αίματος το βράδυ και το πρωί κατά την έγερση •Μπορεί να προστεθεί O 2

46 Αν δε διορθωθεί ο νυχτερινός υποαερισμός, απαραίτητη η ολονύκτια παρακολούθηση σε μονάδα ύπνου για τυχόν αλλαγή μοντέλου ή δεδομένων του αναπνευστήρα REM

47

48 Δομή Ομιλίας  Ορισμός Μη ΕΜΑ – ιστορικά στοιχεία  Κριτήρια επιλογής ασθενών για χρόνια εφαρμογή Μη ΕΜΑ  Επιλογή Αναπνευστήρα  Εφαρμογή – Ρυθμίσεις  Εφαρμογή Μη ΕΜΑ σε διάφορα νοσήματα  Συμπεράσματα

49

50

51 Tuggey et al. Thorax 2005; 60: Volume versus pressure: No differences in: • Sleep quality • Blood gases • Quality of life • Physical activity • Spontaneous breathing

52 Νευρομυϊκά νοσήματα  Διαταραχή των μυών  Διαταραχή της νευρομυϊκής σύναψης  Διαταραχή των περιφερικών νεύρων  Διαταραχή του κατώτερου, ανώτερου κινητικού νευρώνα Μυϊκή αδυναμία

53

54 Κατανομή μυϊκής αδυναμίας

55

56

57 Perrin et al., Muscle Nerve 2004 Μη ΕΜΑ στις περιοριστικές διαταραχές Αντενδείξεις Σχετικές •Αδυναμία κατάποσης •Όχι οικονομική δυνατότητα •Όχι υποστήριξη από το περιβάλλον •Ανάγκη για πλήρη αναπνευστική υποστήριξη Απόλυτες •Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών •Μεγάλη αποβολή εκκρίσεων •Αδυναμία συνεργασίας •Αδυναμία επιτυχίας ικανοποιητικής μέγιστης ροής βήχα (peak cough flow) ακόμη και με υποβοήθηση •Αδυναμία προσαρμογής της μάσκας στο πρόσωπο

58 Υπερκαπνία στην εγρήγορση Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

59 Συμπτώματα Υπερκαπνία στην εγρήγορση Άμεσα αποτελέσματα

60 Ποια η θέση του Μη ΕΜΑ στη σταθεροποιημένη ΧΑΠ; •Διαταραχές V/Q •Βελτίωση αερίων αίματος •Υπερδιάταση •Μειονεκτική θέση αναπνευστικών μυών (σχέση μήκους-τάσης, νόμος Laplace, αυξημένη κατανάλωση οξυγόνου λόγω χρήσης επικουρικών μυών) •Ανακουφίζει τη χρόνια αναπνευστική κόπωση •Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο •Αποφρακτικές άπνοιες •Υποαερισμός •Κακή ποιότητα και μειωμένη διάρκεια ύπνου με ελάττωση του REM •Βελτιώνει τον αναπνευστικό υποαερισμό και την ευαισθησία του αναπνευστικού κέντρου στο CO 2

61 •Ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας του Μη ΕΜΑ στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω σοβαρής ΧΑΠ •Συμπεριλήφθηκαν: 15 μελέτες (6 RCTs - 9 non RCTs) •Μελετήθηκαν: η αναπνευστική λειτουργία, η ανταλλαγή των αερίων, η λειτουργία των αναπνευστικών μυών, το έργο της αναπνοής, ο τύπος της αναπνοής, η δύσπνοια, η αντοχή στην άσκηση, η HRQOL, η νοσηρότητα και η θνητότητα •Αντικρουόμενα αποτελέσματα

62  RCT- με crossover σχεδιασμό  13 ασθενείς σε σταθερή κατάσταση με ΧΑΠ και υπερκαπνία ολοκλήρωσαν τη μελέτη Εφαρμογή υψηλών εισπνευστικών πιέσεων (28,6±1,9mbar): περισσότερο αποτελεσματική στη συμμόρφωση των ασθενών, στη μείωση της δύσπνοιας (κλίμακα Borg), στην ημερήσια τιμή PCO 2, στον FEV 1, στη VC, και στο Summary Score του SRI, σε σχέση με χαμηλές εισπνευστικές πιέσεις (14,6±0,8mbar)

63

64 Καρδιακή ανεπάρκεια και κεντρικές άπνοιες / περιοδική αναπνοή Servo-Ventilator (SV) Adaptive Servo-Ventilation ASV Auto Servo-Ventilation Auto SV Anticyclic Modulated Ventilation AMV

65 actual IP – EEP = PS ~ Tidal Volume Πίεση (cm H 2 O) EEP min IP max IP max PS min PS Tidal Volume Central ApneaΕπαναφορά TV <= 20 cm H 2 O Στόχος: σταθερός Tidal Volume Καρδιακή ανεπάρκεια και κεντρικές άπνοιες / περιοδική αναπνοή

66 AASM guidelines Adaptive Servoventilation Adaptive servoventilation may be considered if the patient is observed to have Cheyne-Stokes respiration or if treatment- emergent central sleep apnea (i.e., complex sleep apnea) during the titration study is not eliminated by down titration of pressure (Consensus) Complex Sleep Disordered Breathing: Εμφάνιση κεντρικού τύπου αναπνευστικών επεισοδίων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών ύπνου μετά την εφαρμογή θετικής πίεσης αεραγωγών (μέσω συσκευών τύπου CPAP ή BiPAP χωρίς back up rate) 2008 Morgenthaler T et al. Sleep 2006

67 Σύνδρομο Παχυσαρκίας- Υποαερισμού Obesity Hypoventilation Syndrome (OHS) Ορισμός:  BMI ≥ 30 kg/m 2  Υπερκαπνία στην εγρήγορση: PaCO 2 > 45 mm Hg  Η υπερκαπνία δεν αποδίδεται σε άλλο αίτιο  Συνοδές διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο Can Med Assoc J 2006,174:

68 OHS: Θεραπεία Σταθερή κατάσταση

69 OHS: Θεραπεία Σταθερή κατάσταση

70 BPAP σε OHS Πιέσεις IPAP (cm H 2 O) EPAP (cm H 2 O) Ασθενείς Redolfi et al 12,3 ± 1,24 OHS De Lucas Ramos 19 ± 25 OHS Perez de Llano et al 18 ± 3 [12 – 30] 9 ± 2 [5 – 13] OHS + OSA Berger et al 18 [12 – 25] 8 [3 – 14] OHS+OSA+CSA

71 Bi-level ventilation vs. CPAP Perez de Llano LA et al, Chest % των ασθενών στράφηκαν σε συσκευή CPAP

72 Storre et al. Chest 2006;130:

73

74 Το μέλλον..

75 Συμπερασματικά •Αναμένεται αύξηση των πασχόντων από ΧΑΑ •Αύξηση του αριθμού των ασθενών που λαμβάνουν Μη ΕΜΑ στο σπίτι •Πιο συχνά χρησιμοποιείται ο αερισμός με στόχο την πίεση •Ιδιαίτερο όφελος για νευρομυϊκές και περιοριστικές νόσους, ενώ για τη ΧΑΠ τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα •Κλειδί για την επιτυχία, οργανωμένο πρόγραμμα εφαρμογής Μη ΕΜΑ

76 Ευχαριστώ για την προσοχή σας


Κατέβασμα ppt "Εκτίμηση ασθενούς για χορήγηση Μη ΕΜΑ στη Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (κριτήρια, εφαρμογή, ρυθμίσεις, επιλογή αναπνευστήρα) Πασχάλης Στειρόπουλος MD,"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google