Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΣΤΙΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΣΤΙΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΣΤΙΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ

2 Οι δηλητηριάσεις από παράγοντες φαρμακευτικούς και μη, καθώς και η υπερδοσολογία φαρμάκων αποτελούν συχνά ιατρικά επείγοντα περιστατικά

3 Αίτια δηλητηριάσεων: – Φάρμακα και φυτοφάρμακα – Προϊόντα επαγγελματικής χρήσης – Είδη οικιακής χρήσης – Βιομηχανικά προϊόντα Διακρίνονται: – Σε αυτές από πρόθεση – Σε τυχαίες (81,5%)

4 Επιδημιολογικά στοιχεία 4 Στην Ελλάδα το Κέντρο Δηλητηριάσεων συγκροτήθηκε το 1975 Το 2008 καταγράφηκαν περιπτώσεις δηλητηριάσεων Υψηλότερο ποσοστό στα αστικά κέντρα (Αττική 38,5% - Θράκη 2,8%) Πλέον ευαίσθητα τα άτομα ηλικίας 1-5 ετών (78,2%) Φάρμακα κυρίως ηρεμιστικά - αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες)

5 Επιδημιολογικά στοιχεία 2000: Στις ΗΠΑ έγιναν περίπου 2,2 εκατομμύρια καταγραφές δηλητηριάσεων Litovitz : 9 η θέση των αιτιών θανάτου σε ηλικίες ετών 2002: Παγκόσμια θνητότητα από δηλητηριάσεις ατόμων (WHO) Bradberry et al, Clin Med 2008; 8: : Στο Η.Β. περίπου 2,5 εκατομμύρια καταγραφές δηλητηριάσεων (1% των εισαγωγών) Good et al, London: Health Protection Agency; September

6 Διάγνωση Ιστορικό – Ώρα, συνθήκες έκθεσης – Ουσία, ποσότητα – Ιατρικό και ψυχιατρικό ιστορικό Φυσική εξέταση – Αναπνευστικό – Καρδιαγγειακό – Νευρικό σύστημα Εργαστηριακός έλεγχος Τοξικολογικός έλεγχος: αίμα, ούρα

7 Εργαστηριακά ευρήματα ΜΟ —↑ΧΑ: Σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη, αιθυλική αλκοόλη —↓ΧΑ: Λίθιο Κετοναιμία — Σαλικυλικά Γαλακτική οξέωση —Τύπου Α Υποξία, υπόταση, σπασμοί —Τύπου Β Μετφορμίνη, σαλικυλικά, μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη Γλυκόζη ορού —↑: Σίδηρος, θεοφυλλίνη —↓: Αιθανόλη, σαλικυλικά, βαλπροϊκό οξύ αλλά και σε ηπατική ανεπάρκεια ή ΧΝΝ ↑ Ωσμωτικό Χάσμα —Μεθανόλη, αιθυλενογλυκόλη Κ + ορού —↑: Δακτυλίτιδα, β-αποκλειστές —↓: Θεοφυλλίνη, διουρητικά

8 Αντιμετώπιση Υποστηρικτική θεραπεία Διακοπή απορρόφησης φαρμάκου Εξουδετέρωση τοξικότητας Ειδικά αντίδοτα Ενίσχυση αποβολής φαρμάκου – Εξωσωματική θεραπεία 8

9 Υποστηρικτική θεραπεία ABCs Εξασφάλιση αεραγωγού Επαρκής αερισμός Διατήρηση κυκλοφορίας Αντιμετώπιση των συμπτωμάτων από το ΚΝΣ Διόρθωση υποξίας, υπότασης, αφυδάτωσης, υπο- υπερθερμίας, οξέωσης 9 Διασωλήνωση για εξασφάλιση αεραγωγού σε πτώση επιπέδου συνειδήσεως Υπερβαρική οξυγονοθεραπεία σε δηλητηρίαση από CO Coma cocktail [δεξτρόζη 50 mg ΕΦ, θειαμίνη 100 mg ΕΦ, ναλοξόνη 0,2-0,4 mg ΕΦ, μετά από 2-3 min χορήγηση 1-2 mg ΕΦ (total 10 mg)]

10 Διακοπή απορρόφησης Πλύση στομάχου — Σε πρόσφατη έκθεση (≤ 1 ώρα) — Αντενδείξεις  Διαβρωτικά μέσα, απώλεια αντανακλαστικών αεραγωγών ή συνείδησης, υδρογονάνθρακες, κίνδυνος αιμορραγίας ή διάτρησης πεπτικού οργάνου Ενεργός άνθρακας — 1 g/kgΣΒ σε νερό ή σε 70% σορβιτόλη p.o. — Επαναλαμβανόμενες δόσεις κάθε 2-3 ώρες  Θεοφυλλίνη, φαινοβαρβιτάλη — Αντενδείξεις  Βαρέα μέταλλα, αλκοόλες, οξέα, λίθιο 10

11 Αντιμετώπιση Εξουδετέρωση τοξικότητας – Ν-ακετυλοκυστεΐνη: Σε υπερδοσολογία ακεταμινοφαίνης Ειδικά αντίδοτα – Ναλοξόνη: Σε οπιοειδή – Φομεπιζόλη: Σε αιθυλενογλυκόλη – Αντισώματα: Σε υπερδακτυλιδισμό – Φλουμαζενίλη: Σε βενζοδιαζεπίνες – Ατροπίνη-πραλιδοξίμη: Σε οργανοφωσφορικούς εστέρες Ενίσχυση αποβολής φαρμάκου (εξωσωματική θεραπεία) 11

12 Κριτήρια εφαρμογής εξωσωματικής θεραπείας Τοξικά επίπεδα στο αίμα Σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις Πιθανή καθυστερημένη δράση Μεταβολικές συνέπειες Διαταραχή ενδογενών οδών κάθαρσης Στις ΗΠΑ >2100 ασθενείς με δηλητηρίαση αντιμετωπίστηκαν με εξωσωματική θεραπεία το 2007 Bronstein et al, Clin Toxicol (Phila) 2008; 46:

13 Τοξικά επίπεδα ουσιών Σαλικυλικά800 mg/l Θεοφυλλίνη40 mg/l Paraquat0,1 mg/l Μεθανόλη500 mg/l Λίθιο 1,5-2,5 mmol/l ήπια τοξικότητα 2,5-3,5 mmol/l μέτρια >3,5 mmol/l σοβαρή Φαινοβαρβιτάλη100 mg/l

14 Μέθοδοι εξωσωματικής θεραπείας Διαλείπουσα αιμοκάθαρση Αιμοδιήθηση Αιμοπροσρόφηση Πλασμαφαίρεση Περιτοναϊκή κάθαρση (σπάνια σε παιδιά) Απαραίτητη η τοποθέτηση προσωρινού κεντρικού καθετήρα κάθαρσης

15 Καθοριστικοί παράγοντες στην κάθαρση της τοξικής ουσίας ΜΒ Υδατοδιαλυτότητα Βαθμός σύνδεσης με πρωτεΐνες Σημαντική απομάκρυνση τοξίνης συγκριτικά με τις ενδογενείς οδούς κάθαρσης Θεωρητικός όγκος κατανομής (V D ) – Μικρός V D (υδατοδιαλυτές με ενδαγγειακή κατανομή) – Μέτριος V D (υδατοδιαλυτές με εξωκυττάρια κατανομή) – Μεγάλος V D (λιποδιαλυτές με ιστική δέσμευση)

16 Διαλείπουσα αιμοκάθαρση Στηρίζεται στη διάχυση έναντι μιας απότομης κλίσης συγκέντρωσης Υπάρχει μεταφορά ουσιών με βάση: – Το ΜΒ (< 500 d) – Την υδατοδιαλυτότητα – Τη μικρή πρωτεϊνική σύνδεση – Το μικρό V D Είναι: – Θεραπεία πρώτης εκλογής

17 Ενδείξεις αιμοκάθαρσης Αλκοόλες – Αιθανόλη – Μεθανόλη – Αιθυλενογλυκόλη – Ισοπροπανόλη β-αποκλειστές – Ατενολόλη – Σοταλόλη Μετφορμίνη Σαλικυλικά Λίθιο Φυτοφάρμακα – Paraquat – Diquat Θεοφυλλίνη

18 Αιμοδιήθηση Στηρίζεται στη διήθηση-συνεπαγωγή λόγω διαφοράς υδροστατικής πίεσης (υπερδιήθηση) Υγρό αντικατάστασης (προ- ή μετά φίλτρο) Ενδείξεις —Ουσίες μεγαλύτερου ΜΒ (έως 40 Kd) —Υδατοδιαλυτές —Μέτριος V D —Επιπλοκές δηλητηριάσεων Εισήχθη το 1967 από τον Henderson και τους συνεργάτες του

19 Ηπαρίνη Υπερδιήθημα Φίλτρο Αρτηρία Φλέβα ΚΥΚΛΩΜΑ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Υγρό αναπλήρωσης

20 Ενδείξεις αιμοδιήθησης Αμινογλυκοσίδες Αιθυλενοδιαμινο-τετραοξικό νάτριο Θεοφυλλίνη Δεσφεριοξαμίνη

21 Αιμοπροσρόφηση Απομάκρυνση ουσιών από την κυκλοφορία με προσκόλληση σε προσροφητικό υλικό (άνθρακας ή ρητίνη) Τα σωματίδια του άνθρακα καλύπτονται από πολυμερές υλικό Δεν χρειάζεται διάλυμα ΑΚ Πριν τη χρήση της φύσιγγας επιβάλλεται: – Ξέπλυμα με διάλυμα γλυκόζης – Ξέπλυμα με ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό – Ξέπλυμα με διάλυμα λευκωματίνης Αντιπηκτική αγωγή

22 Φύσιγγες αιμοπροσρόφησης

23 Αιμοπροσρόφηση Επιλέγεται όταν η ουσία: —Μπορεί να συνδεθεί με το προσροφητικό υλικό —Υπάρχει σημαντική πρωτεϊνική σύνδεσή της —Είναι λιποδιαλυτή —Όταν έχει μεγάλο V D

24 Αιμοπροσρόφηση Παρακολούθηση και αντιμετώπιση των επιπλοκών: —Θρομβοπενία —Λευκοπενία —Υπογλυκαιμία —Υπασβεστιαιμία —Υποθερμία —Μείωση ινωδογόνου Ο κορεσμός του προσροφητικού υλικού περιορίζει τη διάρκεια θεραπείας για κάθε φύσιγγα στις 3 ώρες Σε συνεχή αιμοπροσρόφηση γίνεται αλλαγή των φυσίγγων

25 Ενδείξεις αιμοπροσρόφησης Μανιτάρια – Amanita Phalloides Θεοφυλλίνη Βενζοδιαζεπίνες – Καρβαμαζεπίνη Αντιεπιληπτικά – Φαινυντοΐνη – Βαλπροϊκό οξύ Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Βαρβιτουρικά Μη βαρβιτουρικά υπνωτικά, ηρεμιστικά Φυτοφάρμακα – Paraquat – Παραθείο Σε ενδεχόμενη ισότιμη απομάκρυνση ουσίας με ΑΚ και ΑΠΡ, προτιμάται η ΑΚ Shalkaham et al, Am J Kidney Dis.2006; 48:

26 Πλασμαφαίρεση Εξωσωματική διαδικασία διαχωρισμού του αίματος με σκοπό την απομάκρυνση παθολογικών παραγόντων από το πλάσμα Διήθηση πλάσματος μέσω μεμβράνης με τριχοειδικές ίνες υψηλής διαπερατότητας και τροποποιημένα μηχανήματα ΑΚ Ενδείξεις σε: – Δηλητηριάσεις με ουσίες με σημαντική πρωτεϊνική σύνδεση – Αιμόλυση

27 Πλασμαφαίρεση Αντιπηκτική αγωγή — Ηπαρίνη Κολλοειδή διαλύματα αντικατάστασης — Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα — Λευκωματίνη 5% — Φυσιολογικός ορός Όγκος πλάσματος=[0,065 x KgΣΒ x (1-Hct)] Kaplan 1992 Πρώτη εφαρμογή το 1952

28 Ενδείξεις πλασμαφαίρεσης Οργανοφωσφορικοί εστέρες —Παραθείο Μανιτάρια Διγοξίνη Παράγοντες που προκαλούν αιμόλυση

29 Εξωσωματική θεραπεία για συγκεκριμένες ουσίες

30 Αλκοόλες

31 Μεθανόλη Ουσία με μικρό ΜΒ (33 d), μικρό V D και μικρή πρωτεϊνική σύνδεση Συστατικό βιομηχανικών προϊόντων Μεταβολίζεται από την αλκοολική αφυδρογενάση προς τοξικούς μεταβολίτες - φορμαλδεΰδη και φορμικό οξύ Θανατηφόρος δόση ml

32 Μεθανόλη Κλινικές εκδηλώσεις —Διαταραχές όρασης έως τύφλωση —Σπασμοί, κώμα Διάγνωση —ΜΟ με ↑ΧΑ —↑ΩΧ —Διαταραχές όρασης Brent et al, N Engl J Med 2001;344:

33 Η ΑΚ πρέπει να συνεχίζεται έως: —Τη διόρθωση της ΜΟ —Επίπεδα < 200 mg/l —Τουλάχιστον για 8 ώρες σε αδυναμία μέτρησης επιπέδων Εκτίμηση επιπέδων 2 ώρες μετά τη συνεδρία Μεθανόλη Αντιμετώπιση Αντίδοτα —Φομεπιζόλη —Αιθανόλη Ενδείξεις διαλείπουσας ΑΚ —Σοβαρή ΜΟ —Μείωση οπτικής οξύτητας —Επίπεδα >500 mg/l Brent et al, N Engl J Med 2001;344:

34 Αιθυλενογλυκόλη Ουσία με μικρό ΜΒ (62 d), μικρό V D και μικρή πρωτεϊνική σύνδεση Συστατικό αντιψυκτικών Λαμβάνεται από αλκοολικούς αντί της αιθυλικής αλκοόλης Μεταβολίζεται από την αλκοολική αφυδρογενάση προς τον τοξικό μεταβολίτη-γλυκολικό οξύ Θανατηφόρος δόση 100 ml

35 Αιθυλενογλυκόλη Κλινικές εκδηλώσεις —Νευρολογικές —Καρδιοαναπνευστικές —ΟΣΝ, ΟΝΒ Διάγνωση —ΜΟ με ↑ΧΑ —↑ΩΧ —Κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου στα ούρα Brent et al, N Engl J Med 1999;340:

36 Η ΑΚ πρέπει να συνεχίζεται έως: —Τη διόρθωση της ΜΟ —Επίπεδα < 200 mg/l —Τουλάχιστον για 8 ώρες σε αδυναμία μέτρησης επιπέδων Εκτίμηση επιπέδων 2 ώρες μετά τη συνεδρία Αιθυλενογλυκόλη Αντιμετώπιση Αντίδοτα —Φομεπιζόλη —Αιθανόλη Διαλείπουσα ΑΚ —Σοβαρή ΜΟ —ΟΝΒ —Επίπεδα > 500 mg/l Brent et al, N Engl J Med 1999;340:

37 Φυτοφάρμακα Ζιζανιοκτόνα - Paraquat - Diquat Οργανοφωσφορικοί εστέρες - Παραθείο

38 Paraquat-Diquat Αζωτούχες ενώσεις μικρού ΜΒ Το paraquat συγκεντρώνεται στον πνευμονικό ιστό, με αποτέλεσμα την πνευμονική ίνωση Έχει μεγάλο V D με ιστική σύνδεση Σοβαρή δηλητηρίαση με paraquat: Επίπεδα ορού > 0,1 mg/l Επίπεδα ούρων > 1 mg/h Θανατηφόρος δόση: 15 ml διαλύματος 20% Το diquat είναι λιγότερο τοξικό

39 Paraquat-Diquat Κλινικά —Υποξαιμία —Ηπατική βλάβη —ΟΝΒ —Αναπνευστική δυσχέρεια Boher et al, Nephrol Dial Transplant 1992; 7:

40 Paraquat-Diquat Αντιμετώπιση Συνεχής αιμοπροσρόφηση —Εφαρμογή τις πρώτες 12 ώρες —Επανειλημμένες συνεδρίες για διάστημα εβδομάδων Παρατεταμένες συνεδρίες ΑΚ Ενδείξεις εξωσωματικής θεραπείας —Σοβαρή δηλητηρίαση —Αναπνευστική δυσχέρεια —Πολυοργανική ανεπάρκεια Boher et al, Nephrol Dial Transplant 1992; 7:

41 Οργανοφωσφορικοί εστέρες Λιποδιαλυτές ουσίες Το παραθείο μεταβολίζεται σε paraxon Τοξική δράση μέσω σύνδεσης και αδρανοποίησης της ακετυλοχοληνεστεράσης Θανατηφόρος δόση παραθείου: —2 mg σε παιδιά —120 mg σε ενήλικες

42 Οργανοφωσφορικοί εστέρες Κλινικά —Μουσκαρινικές εκδηλώσεις —Νικοτινικές εκδηλώσεις —Διέγερση και καταστολή του ΚΝΣ

43 Οργανοφωσφορικοί εστέρες Αντιμετώπιση Αντίδοτα —Ατροπίνη —Πραλιδοξίμη Συνεχής αιμοπροσρόφηση —Παραθείο —Paraxon Διαλείπουσα ΑΚ —Paraxon Πλασμαφαίρεση —Παραθείο Culter et al, Dial Trasplant 1988; 17:

44 Λίθιο Ουσία με μικρό ΜΒ (74 d), μικρό V D και χωρίς πρωτεϊνική σύνδεση Η δηλητηρίαση συνήθως οφείλεται σε χρόνια λήψη, ΧΝΝ, χορήγηση διουρητικών και αφυδάτωση Τοξικότητα: – Ήπια 1,5-2,5 mmol/l – Μέτρια 2,5-3,5 mmol/l – Σοβαρή >3,5 mmol/l Zae Kim et al, Nephrol Clin Pract 2010; 115:1-6

45 Λίθιο Κλινικές εκδηλώσεις σοβαρής δηλητηρίασης —Αρρυθμία —Σπασμοί —Κώμα Διάγνωση —Τοξικά επίπεδα —ΜΟ με ↓ΧΑ

46 Λίθιο Αντιμετώπιση Ενδείξεις διαλείπουσας ΑΚ: —Σε επίπεδα > 4 mmol/l —Επίπεδα > 2,5 mmol/l και εκδηλώσεις από το ΚΝΣ ή νεφρική βλάβη Συνεχής αιμοδιήθηση Παρατεταμένες για 8-12 ώρες Συχνές συνεδρίες ΑΚ μετά από 6-12 ώρες Έλεγχος επιπέδων λιθίου 6 ώρες μετά τη συνεδρία —Πρέπει να διατηρούνται < 1 mmol/l Clendeninn et al, J Toxicol Clin Toxicol 1982; 19:

47 Σαλικυλικά Ουσίες με μικρό ΜΒ (138 d), μικρό V D και με 50% πρωτεϊνική σύνδεση Κλινικά – Σύνδρομο «ψευδοσήψης» – Πολυοργανική ανεπάρκεια Διάγνωση – ΑΑ – ΜΟ με ↑ΧΑ – Κετοναιμία – Υπογλυκαιμία – Μέτρια τοξικότητα σε επίπεδα >500 mg/l Zae Kim et al, Nephrol Clin Pract 2010; 115:1-6

48 Σαλικυλικά Αντιμετώπιση Διαλείπουσα ΑΚ  Ενδείξεις διαλείπουσας ΑΚ —Συμπτωματικοί ασθενείς —ΟΝΒ —Οξύ πνευμονικό οίδημα —Διαταραχή επιπέδου συνείδησης —Επίπεδα σαλικυλικών >800 mg/l

49 Μανιτάρια Υπάρχουν πολλά είδη δηλητηριωδών μανιταριών – Amanita muscaria – Amanita phalloides Οι δηλητηριάσεις οφείλονται σε τοξίνες – Μουσκαρίνη για την Amanita Muscaria – Αμανιτίνη, φαλλοειδίνη και φαλλοΐνη για την Amanita Phalloides Στην Ευρώπη το πλέον επικίνδυνο είδος είναι η Amanita Phalloides

50 Μανιτάρια Κλινικά —Μουσκαρινικές εκδηλώσεις —Ηπατική ανεπάρκεια —ΟΝΒ —Κυκλοφορική καταπληξία

51 Μανιτάρια Αντιμετώπιση Αιμοπροσρόφηση Διαλείπουσα ΑΚ —Παρατεταμένες συνεδρίες Συνδυασμός ΑΚ με αιμοπροσρόφηση Πλασμαφαίρεση Winchester et al, ASAIO Trans 1977; 23:

52 Θεοφυλλίνη Ουσία με μικρό ΜΒ, μικρό V D και με 56% πρωτεϊνική σύνδεση Τοξικότητα: Οξεία >100 mg/l Χρόνια >40 mg/l Κλινικά —Γαστρεντερική αιμορραγία —Αρρυθμία —Σπασμοί Benowitz et al, Semin Dial 1993; 6:243

53 Θεοφυλλίνη Αντιμετώπιση Ενδείξεις αιμοπροσρόφησης —Οξεία δηλητηρίαση: Επίπεδα > 100 mg/l —Χρόνια δηλητηρίαση: Επίπεδα > 40 mg/l —Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ Διαλείπουσα ΑΚ - συνεχής αιμοδιήθηση —Σε σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές Συνδυασμός αιμοπροσρόφησης με διαλείπουσα ΑΚ Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την πτώση των επιπέδων < 40 mg/l Benowitz et al, Semin Dial 1993; 6:24

54 Συμπεράσματα Απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των δηλητηριάσεων Ο νεφρολόγος είναι απαραίτητος για: – Τη διόρθωση των μεταβολικών και ηλεκτρολυτικών διαταραχών – Την αντιμετώπιση της ΟΝΒ – Την εφαρμογή εξωσωματικής θεραπείας

55 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Ο ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΣΤΙΣ ΔΗΛΗΤΗΡΙΑΣΕΙΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google