Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Ηλιάδης Φώτης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Ηλιάδης Φώτης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Ηλιάδης Φώτης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ

2 Υπαρκτό πρόβλημα; Οξύ ΑΕΕ Υπεργλυκαιμία Εμφάνιση υπεργλυκαιμίας σε οξύ ΑΕΕ

3 Χρόνος από την έναρξη του ΑΕΕ (ώρες) Diabetes Care 29:1839–1844, Διαβητικοί ασθενείς Μη διαβητικοί ασθενείς Οξύ ΑΕΕ και υπεργλυκαιμία

4 Οξύ ΑΕΕ και διαταραχές μεταβολισμού γλυκόζης Γνωστός διαβήτης Παροδική υπεργλυκαιμία Νεοδιαγνωσμένος διαβήτης IGT-IFG Φυσιολογική γλυκαιμία 20,2% 16,4% 19,7% 23,9% 19,7% Diabetes Care 29:792–797, %68% Υπεργλυκαιμία 14% γνωστός ΣΔ 11,3% νεοδιαγνωσμένος ΣΔ 20% IGT 22,7% παροδική υπεργλυκαιμία Age and Ageing; 33: 71–77, 2004

5 Είναι η υπεργλυκαιμία επιβλαβής ;

6 Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της υπεργλυκαιμίας και της δυσμενούς έκβασης των οξέων ΑΕΕ ; GA Donnan, C Levi Lancet Neurol 2007 Υπεργλυκαιμία Παθοφυσιολογική συσχέτιση ; Κλινική συσχέτιση ; Ευγλυκαιμία = βελτίωση έκβασης ;

7 Υπάρχει παθοφυσιολογική συσχέτιση;

8 Παθογένεση οξέος ΑΕΕ Penumbra Έμφρακτο Κεντρική νεκρωτική ζώνη Περιφερική ζώνη χωρίς πλήρη ισχαιμία στην οποία τα κύτταρα εμφανίζουν λειτουργική διαταραχή δυνητικά αναστρέψιμη 6 – 8 ώρες

9 Ισχαιμία Εγκεφαλικό αγγείο Δυσλειτουργία ιοντικών αντλιών ↑ Na +, K +, Ca +2 Διέγερση πρωτεασών Διέγερση φωσφολιπασών ↑ ελεύθερων λιπαρών οξέων Διάσπαση κυτταρικού σκελετού και DNA Αραχιδονικό οξύ Προσταγλανδίνες, λευκοτριένια Ελεύθερες ρίζες Ο 2 Βλάβη κυτταρικής μεμβράνης Προσταγλανδίνες νευρώνας Μιτοχονδριακή βλάβη ↓ Παραγωγή ενέργειας ↑ Γλουταμικό Μεσολαβητές φλεγμονής Λευκοκύτταρο Απόληξη νευράξονα

10 Παθοφυσιολογική συσχέτιση Υπεργλυκαιμία Εγκεφαλική ισχαιμία Αναερόβιος μεταβολισμός Παραγωγή γαλακτικού / Η + Ελεύθερες ρίζες ΕνδονουκλεάσεςΓλουταμικό Ενδοκυττάριο Ca +2 Μιτοχονδριακή βλάβη Μη αναστρέψιμη βλάβη νευρικού κυττάρου Journal of Clinical Neuroscience 9: , 2002

11 Υπάρχει κλινική συσχέτιση;

12 Κλινική συσχέτιση Πειραματικά μοντέλα: υπεργλυκαιμία = εκτεταμένα ΑΕΕ J Cereb Blood Flow Metab 19: ,1999, Stroke 19; ,1988 Glu > 126 mg/dl σε μη σακχαροδιαβητικούς: 3πλασιασμός θνητότητας Stroke 32; ,2001 Μέση τιμή Glu > 126 mg/dl τις πρώτες 72 h : ↑ επέκταση εμφράκτου και χειρότερη κλινική έκβαση Stroke 34; ,2003 Glu > 150 mg/dl : ↑ θνητότητας από ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Journal of the Neurological Sciences 255;90–94,2007 Για κάθε ↑ Glu προσέλευσης κατά 100 mg/dl : ↓ νευρολογικής βελτίωσης κατά 24% και ↑ ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας κατά 75% Neurology 59;669–674,2002 Glu > 130 mg/dl : παράταση νοσηλείας, ↑ κόστος, ↑ θνητότητα σε 30 ημέρες, 1 έτος, 6 έτη Neurology 59;67–71,2002

13 Επίδραση υπεργλυκαιμίας στην Penubra Διασωθείσα penubra % Γλυκόζη οξείας φάσης (mg/dl) Ann Neurol 52;20–28, %

14 Επίδραση υπεργλυκαιμίας στην επαναιμάτωση με t-PA P=0, Γλυκόζη κατά την προσέλευση Πλήρης επαναιμάτωση σε 2 ώρες % Stroke 36; ,2005

15 Υπεργλυκαιμία και επαναιμάτωση με t-PA Stroke 34; , Γλυκόζη προσέλευσης (mg/dl) NIHSS score σε 24 ώρες επαναιμάτωση ΝΑΙ ΟΧΙ

16 Επίτευξη ευγλυκαιμίας Βελτίωση έκβασης ; Μέχρι πρόσφατα απουσία μελετών παρέμβασης σε οξύ ΑΕΕ

17 ΜελέτηΑσθενείςΠαρέμβαση Στόχος (Glu mmol/L) Έκβαση Malmberg et al (DIGAMI) Με ΣΔ και ΟΕΜ ΕΘ (n=306)7-10 ↓ μακροπρόθεσμης θνητότητας με ΕΘ κατά 26% Συνήθης (n=314)όχι Van den Berghe et al Σε χειρουργικές ΜΕΘ ΕΘ (n = 765) ↓ενδονοσομειακής θνητότητας, λοιμώξεων, μεταγγίσεων, πολυνευροπάθειας, ΟΝΑ Συνήθης (n = 783) Μετανάλυση 35 μελετών ΟΕΜ, ΜΕΘ ΕΘ; ↓ βραχυπρόθεσμης θνητότητας με ΕΘ κατά 15% Van den Berghe et al Σε παθολογικές ΜΕΘ με παραμονή ≥ από 3 ημέρες ΕΘ ↓ ενδονοσοκομειακής θνητότητας κατά 9,5% με ΕΘ Συνήθης J Am Coll Cardiol 26;57-65,1995, N Engl J Med 345;1359–1367, 2001 Arch Intern Med 164; ,2004, N Engl J Med 354;449–461, 2006 Μελέτες παρέμβασης

18 Μη υπογλυκαιμικές δράσεις ινσουλίνης Ινσουλίνη AP-1MMP-9 ↓ Εγκεφαλικό οίδημα Egr 1 PAI-1 TF ↓ Θρόμβωση, ↑ Ινωδόλυση ROS NO Αγγειοδιαστολή NF Kappa B TNFaMCP-1sICAM-1 ↓ Φλεγμονής Garg R, Stroke 37; , 2006

19 Συστάσεις αντιμετώπισης οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups Circulation. 115;e478-e534,2007 Glu > 140 – 185 mg/dl Προτείνεται χορήγηση ινσουλίνης, γλυκόζης και καλίου I.V. Class IIa, Level of Evidence C Προτείνεται : Glu < 140 mg/dl ιδίως κατά το 1 ο 24ωρο

20 Αναπάντητα ερωτήματα Ποιο είναι το επιθυμητό επίπεδο ρύθμισης του σακχάρου;

21 Μελέτη παρέμβασης σε stress υπεργλυκαιμία Χρόνος από την έναρξη της θεραπείας (ημέρες) Ποσοστό επιβίωσης GIST-UK, Lancet Neurol 6; 397–406, 2007 GKI Φυσιολογικός ορός 933 ασθενείς με οξύ ΑΕΕ, χωρίς ιστορικό ΣΔ και με ήπια υπεργλυκαιμία (140 mg/dl) 24ωρη διάρκεια έγχυσης. ↓ σακχάρου στην ομάδα GIK ~ κατά 10 mg/dl > σε σχέση με την ομάδα ελέγχου GIK: 15,7% υπογλυκαιμία που αντιμετωπίσθηκε ↓ Glu > 40 mg/dl: θνητότητα 34% ↓ Glu < 40 mg/dl: θνητότητα 22% p = 0.009

22 Υψηλά ποσοστά υπογλυκαιμίας VISEP trial : σε σηπτικούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού υπογλυκαιμίας (12,1%) Glucocontrol Study: σε μικτούς ασθενείς διακοπή λόγω υψηλού ποσοστού υπογλυκαιμίας Van den Berghe et al : σε σηπτικούς ασθενείς ποσοστό υπογλυκαιμίας 19,6% N Engl J Med 354;449–461, 2006, Infection 33(Suppl 1);19,2005

23 Αναπάντητα ερωτήματα Έχει σημασία το μέσο, η οδός και ο χρόνος χορήγησής του;

24 ΜελέτηΑσθενείςΠαρέμβαση Στόχος (Glu mmol/L) Έκβαση Mehta et al (CREATE- ECLA) Με ΟΕΜ GIK IV (n = )όχι Όχι διαφορά Συνήθης (n = )όχι Malmberg et al (DIGAMI 2) Με ΣΔ και ΟΕΜ ΕΘ βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη (n = 474) –10 Όχι διαφορά ΕΘ βραχυπρόθεσμη- συνήθης μακροπρόθεσμη (n = 473) 7–10 όχι Συνήθης βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη(n = 306) όχι Van den Berghe et al Σε χειρουργικές ΜΕΘ ΕΘ ↓ θνητότητας μόνο σε ευγλυκαιμία Συνήθης Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία JAMA 293;437–446,2005, Eur Heart J 26650–661,2005, Crit Care Med 31;359 –366,2003

25 Ευγλυκαιμία vs ινσουλινοθεραπεία Ellger B, Diabetes 55:1096–1105, 2006 Finney JS, JAMA 290; , 2003 Van den Berghe G, Crit Care Med 31;359 –366, 2003 Mebis L, Curr Opin Crit Care 13:392–398, 2007 Read JL, Cheng EY, AACN 18;200–212, 2007 Ευνοϊκή επίδραση μέσω επίτευξης ευγλυκαιμίας και όχι λόγω των μη υπογλυκαιμικών δράσεων της ινσουλίνης

26 Αναπάντητα ερωτήματα Διαβητικοί και μη διαβητικοί ασθενείς πρέπει να έχουν την ίδια αντιμετώπιση;

27 Υπεργλυκαιμία και θνητότητα σε διαβητικούς και μη διαβητικούς ασθενείς μετά από οξύ ΑΕΕ Annals of Medicine 37;357–364, πλασιασμός θνητότητας P < 0,0001 Μετανάλυση 34 μελετών Θνητότητα 30 ημέρες μετά από οξύ ΑΕΕ με stress υπεργλυκαιμία ΔιαβητικοίΜη Διαβητικοί OR1,303,07 Stroke 32; , 2001

28 Αναπάντητα ερωτήματα Όλοι οι τύποι των οξέων ΑΕΕ πρέπει να έχουν την ίδια αντιμετώπιση;

29 Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE Glu προσέλευσης (mg/dl) Lacunar ΑΕΕNon-Lacunar ΑΕΕ OR Έκβασης στους 3 μήνες NEUROLOGY 52; , 1999

30 Glu προσέλευσης (mmol/L) OR ευνοϊκής έκβασης Brain, 130; , 2007 Υπεργλυκαιμία και οξύ lacunar AEE

31 32% 20% 31% 10% 7% Εμβολικά Θρομβωτικά μεγάλων αγγείων Θρομβωτικά μικρών αγγείων Υπαραχνοειδή αιμορραγία Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Τύποι ΑΕΕ και συχνότητα εμφάνισης Stroke/Brain Attack Reporter’s Handbook Endelwood, Colo: National Stroke Association, 1997

32 ΣΔ – τύποι αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων με βάση την κατάταξη TOAST Tuttolomondo A et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2007 Διαβητικοί (%) Μη διαβητικοί (%) OR (95% CI) p LAAS 36,249,50,380,01 CEI 9,819,60,570,02 LAC 4724,53,89< 0.01 ODE 1,91,40,130,05 UDE 4,93,92,000,17

33 Τρόπος επίτευξης γλυκαιμικού ελέγχου

34 Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ Stroke 32; , 2001, Stroke 38; , 2007 Δεν υπάρχουν μελέτες ασφαλούς χορήγησης των αντιδιαβητικών δισκίων σε οξύ ΑΕΕ Ελάχιστες μόνο μελέτες με σουλφονυλουρίες

35 κίνδυνος παρατεταμένης υπογλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς με μειωμένη πρόσληψη θερμίδων δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς που δεν σιτίζονται ή λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή Δεν επιτρέπουν γρήγορες αναπροσαρμογές της δόσης τους και δεν παρέχουν την κατάλληλη ευελιξία στην επαρκή ρύθμιση των νοσηλευόμενων σακχαροδιαβητικών ασθενών πολλοί από τους νοσηλευόμενους ασθενείς παρουσιάζουν μία ή περισσότερες αντενδείξεις για τη χορήγησή τους Clement S. Diabetes Care 27; , 2004 Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ- Εκκριταγωγά Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

36 Πολλοί νοσηλευόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν τουλάχιστον μία αντένδειξη χορήγησης της μετφορμίνης ναυτία, διάρροια και ανορεξία που μπορεί να εμφανισθούν από τη χορήγηση της μετφορμίνης δημιουργούν επιπρόσθετα προβλήματα σε οξεία νόσο κρίνεται φρόνιμο η χορήγηση της μετφορμίνης να διακόπτεται στους περισσότερους νοσηλευόμενους ασθενείς Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ- Μετφορμίνη Clement S. Diabetes Care 27; , 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

37 Εξαιρετικά βραδεία έναρξη δράσης : όχι απόδοση εντός νοσοκομείου για την επίτευξη του γλυκαιμικού ελέγχου Κατακράτηση υγρών - ↑ διαπερατότητας πνευμονικής μικροκυκλοφορίας : ↑ κίνδυνος για ασθενείς με αιμοδυναμικές διαταραχές Αντιδιαβητικά δισκία και οξύ ΑΕΕ- Θειαζιλιδινεδιόνες Clement S. Diabetes Care 27; , 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

38 Δεν υπάρχουν μελέτες έκβασης με s.c ινσουλινοθεραπεία Θεραπεία εκλογής Δυσκολία ρύθμισης ασθενών που δεν σιτίζονται ή λαμβάνουν εντερική ή παρεντερική διατροφή Ινσουλινοθεραπεία S.C. και οξύ ΑΕΕ Clement S. Diabetes Care 27; , 2004 Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004

39 Ινσουλινοθεραπεία i.v. και οξύ ΑΕΕ Αναφέρεται σε όλες τις μελέτες παρέμβασης Βελτιώνει την έκβαση Γρήγορη επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου Η εφαρμογή της απαιτεί εντατικοποιημένη νοσηλεία Lien LF, Med Clin N Am 88;1085–1105, 2004 Clement S. Diabetes Care 27; , 2004

40 Pharmacotherapy 25;352–359, 2005

41 Pharmacotherapy 26;1410–1420, 2006

42 Ενδείξεις I.V. χορήγησης ινσουλίνης Διαβητική κετοξέωση και μη κετωτική υπερωσμωτική Α κατάσταση Βαρέως πάσχοντες χειρουργημένοι ασθενείς υπό μηχανικό Α αερισμό ΟΕΜ ή καρδιογενής καταπληξία Α Μετεγχειρητικά, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση Β Προεγχειρητικά, διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά C Πρόβλεψη απαιτούμενης δόσης s.c. ινσουλίνης C Μεταμόσχευση οργάνων E ΑΕΕ E Υπεργλυκαιμία από υψηλές δόσεις κορτικοειδών E Μη λήψη τροφής από το στόμα σε ΣΔ τύπου 1 E Clement S. Diabetes Care 27; , 2004

43 Ασθενείς σε καλή γενική κατάσταση που σιτίζονται Διατήρηση εκκριταγωγών με αποδεκτό γλυκαιμικό έλεγχο Διακοπή μετφορμίνης Διακοπή θειαζολιδινεδιονών Υπεργλυκαιμία σε μη γνωστό ΣΔ: Ινσουλίνη Ασθενείς με γνωστό ΣΔ και υπεργλυκαιμία: Ινσουλίνη

44 NPO ασθενείς Στάγδην iv χορήγηση ινσουλίνης Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 2 Clement S. Diabetes Care 27; , Glargine Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χρόνος μετά από s.c. ένεση (ώρες)

45 Ασθενείς υπό εντερική διατροφή Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης Χ 2 Ινσουλίνη ταχείας δράσης Χ 4 ή ανάλογο ταχείας δράσης Χ 6 Συνεχής 24ωρη : Ημερήσια: Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1 Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης κατά το χρόνο διατροφής Κατά ώσεις 24ωρη: Ινσουλίνη μακράς δράσης Χ 1 ή ενδιάμεσης δράσης Χ 2 Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης πριν από την ώση Ημερήσια: Ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης Χ 1 Ινσουλίνη ταχείας δράσης ή ανάλογο ταχείας δράσης πριν από την ώση Clement S. Diabetes Care 27; , 2004

46 Διαλυτή ινσουλίνη και ανάλογα ταχείας δράσης Meal SC injection Time (min) Ανάλογο ταχείας δράσης Διαλυτή ινσουλίνη Plasma Insulin (pmol/L) Heinemann, et al. Diabet Med. 1996;13: Mudaliar, et al. Diabetes Care. 1999;22: Γρηγορότερη έναρξη δράσης Ταχύτερη και εντονότερη αιχμή δράσης Μικρότερη διάρκεια δράσης

47 Ασθενείς υπό παρεντερική διατροφή Ινσουλίνη ταχείας δράσης στους σάκους της ολικής παρεντερικής διατροφής Clement S. Diabetes Care 27; , 2004

48 Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Προσοχή : μεταβολή διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, stress. Τακτική παρακολούθηση σακχάρου Αλλαγή αγωγής τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έξοδο Ασθενείς υπό εκκριταγωγά: συνέχιση αγωγής Ασθενείς υπό ινσουλίνη < 20 U: εκκριταγωγά Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας Ασθενείς υπό ινσουλίνη: ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα που μπορεί να ελέγξει την υπεργλυκαιμία

49 Σακχαροδιαβητικοί ασθενείς με ΑΕΕ: πρόγνωση ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από 30 ημέρες (4,9% έναντι 2,7%) Stroke 20;983–989,1989 ↑ πιθανότητα επανεμφάνισης ΑΕΕ σε ΣΔ μετά από δύο έτη (15.2% έναντι 11,4%) Stroke 22; ,1996 Ο ΣΔ διπλασιάζει τον κίνδυνο επανεμφάνισης ΑΕΕ Stroke 29;2491–500, έτος μετά από ΑΕΕ διπλασιασμός θνητότητας στους διαβητικούς Diabet Med 11; 678–84, έτη μετά από ΑΕΕ επιβιώνει το 25% των διαβητικών Diabetologia 33;244–249,1990

50 Συμπεράσματα GRASP trial, THIS trial IRIS trial, NICE and SUGAR study Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας Αποφυγή υπογλυκαιμιών Glu < 180 mg/dl ;


Κατέβασμα ppt "Έλεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη σε ασθενείς με οξύ ΑΕΕ Ηλιάδης Φώτης Παθολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ΠΡΠ - ΑΧΕΠΑ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google