Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»

2 ΈτοςΑντιβιοτικό 1943Στρεπτομυκίνη 1957Καναμυκίνη 1963Γενταμικίνη 1967Τομπραμυκίνη 1970Σισομικίνη 1972Αμικασίνη 1975Νετιλμικίνη 1990Ισεπαμικίνη 2010ACHN: Νεογλυκοσίδη

3 Spectinomycin (Trobicin) (2g, εφάπαξ, IM) (γονοκοκκική ουρηθρίτιδα) Paromomycin Sulfate(caps 250mg) (25-35mg/kg/d, διαιρ. σε 3 δόσεις x 5-10 ημέρες) (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, ηπατικό κώμα) Neomycin (Nivemycin tabl 500mg) (ηπατικό κώμα, προφύλαξη πριν από εγχειρήσεις στο γαστρεντερικό)

4 Οι αμινογλυκοσίδες συνδέονται με την υποομάδα 30 S του ριβοσώματος και επηρεάζουν την πρωτεϊνοσύνθεση

5 Οι Στρεπτόκοκκοι: - Πυογόννος στρεπτόκοκκος, - Πνευμονιόκοκκος - Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι. Όλοι οι Αναερόβιοι Μικροοργανισμοί Οι σταφυλόκοκκοι είναι, κατά κανόνα, ευαίσθητοι στη γενταμικίνη. Στην Ελλάδα οι MRSA είναι ~50% ευαίσθητοι. Όλοι οι Εντερόκοκκοι έχουν ενδογενή χαμηλού βαθμού αντοχή στις AG (gentamicin MIC: 6 to 48 µg/mL).

6

7 Εντεροβακτηριακά – Escherichia coli – Klebsiella pneumoniae – Klebsiella spp – Proteus mirabilis – Proteus vulgaris – Morganella morganii – Providencia spp – Serratia marcescens – Enterobacter spp – Citrobacter spp – Salmonela spp – Shigella spp Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa M. tuberculocis - Στρεπτομυκίνη - Καναμυκίνη - Αμικασίνη Non-Tb mycobacteria - Αμικασίνη - Τομπραμυκίνη Brucella spp - Στρεπτομυκίνη - Γενταμικίνη

8 Αμινογλυκοσίδες: ανάπτυξη αντοχής Μειωμένη πρόσληψη ή μειωμένη διαπερατότητα Ριβοσωμιακές μεταλάξεις Ενζυματική τροποποίηση

9 Ενζυματική τροποποίηση αμινογλυκοσιδών (AG) Η αντοχή στις AG οφείλεται κυρίως στην αδρανοποίηση τους από τροποποιητικά ένζυμα (ΑΜΕ) που κωδικοποιούνται από πλασμίδια ή μεταθετά στοιχεία. Τα ένζυμα βρίσκονται στο κυτταρόπλασμα σε ποσότητες επαρκείς να αδρανοποιήσουν την ποσότητα του φαρμάκου που φθάνει εκεί.

10 Υπάρχουν τρεις κλάσεις τροποιητικών ενζύμων Ακετυλοτρανσφεράσες (AACs) Αδενυλοτρανσφεράσες (ANTs) Φώσφοτρανσφεράσες (APHs) Ενζυματική τροποποίηση αμινογλυκοσιδών

11 Ε. coli Gentamicin: E Tobramycin: Α Amikacin: Α Netilmycin:Α AAC-6 I

12 Ε. coli Gentamicin: A Tobramycin: Α Amikacin: E Netilmycin:E ANT(2’’)-I

13 Ε. coli Gentamicin: A Tobramycin: Α Amikacin: A Netilmycin:A Πολλαπλά ένζυμα

14 Υδατοδιαλυτές και σταθερές σε υδατικά διαλύματα Χρόνος υποδιπλασιασμού 2-3 ώρες (στην ΤΣ-ΧΝΑ: ώρες) Μικρού βαθμού πρωτεϊνοσύνδεση (~10%) Δεν απορροφώνται από το γαστρεντερικό σωλήνα Απεκκρίνονται κυρίως με σπειραματική διήθηση από τους νεφρούς, αλλά το 5-20% επαναρροφάται

15 Δεν έχουν καλή διεισδυτικότητα σε: - ΕΝΥ, - προστάτη, - βρογχικές εκκρίσεις, - πτύελα, - οστίτη ιστό Οι συγκεντρώσεις στις χοληφόρες οδούς είναι πολύ χαμηλές όταν υπάρχει ίκτερος Διέρχονται τον πλακούντα

16 Προσοχή: Παρατηρείται αδρανοποίηση των αμινογλυκοσιδών από τις β-λακτάμες όταν αναμειγνύονται στην ίδια φιάλη, γι’ αυτό δεν πρέπει να συγχορηγούνται αλλά να χορηγούνται σε διαφορετικές ώρες. Προσοχή: Παρατηρείται αδρανοποίηση των αμινογλυκοσιδών από τις β-λακτάμες όταν αναμειγνύονται στην ίδια φιάλη, γι’ αυτό δεν πρέπει να συγχορηγούνται αλλά να χορηγούνται σε διαφορετικές ώρες. Γενικώς το όξινο pH μειώνει την δραστικότητά τους (π.χ. σε πνευμονία)

17

18 Συγκριτικά με τη χορήγηση τρεις φορές την ημέρα, η εφάπαξ χορήγηση δημιουργεί υψηλότερες συγκεντρώσεις στις βρογχικές εκκρίσεις, στους παραρρίνιους κόλπους και στο πνευμονικό παρέγχυμα. Επιπλέον, η χορήγηση μιας ημερήσιας δόσης μειώνει τη νεφρική συσσώρευση των αμινογλυκοσιδών, μειώνοντας πιθανόν και την νεφροτοξικότητά τους.

19 Oι AG μετά από μερικές ώρες βακτηριοκτόνου δράσεως, και ενώ η στάθμη στον ορό έχει μηδενιστεί, συνεχίζουν να ασκούν βακτηριοστατική δράση που δεν επιτρέπει την ανάπτυξη των μικροβίων (2-4 ώρες) (post-antibiotic effect). Σε αυτό το γεγονός, όπως και στην αποκαλούμενη «αντοχή εκ προσαρμογής» (adaptive resistance) στηρίζεται και η εφάπαξ ημερήσια χορήγησή τους.

20 Η δραστικότητα των αμινογλυκοσιδών, όπως και των κινολονών, εξαρτάται από τη δοσολογία τους. Όσο υψηλότερη είναι η στάθμη τους στον ορό τόσο μεγαλύτερη και ταχύτερη είναι η δραστικότητά τους. (Dose-dependent antibiotics)

21 Μικροβιακή Αντοχή στην Ελλάδα (UTIs): Πολυκεντρική μελέτη σε 731 στελεχών κολοβακτηριδίων από επεισόδια μη επιπλεγμένων ουρολοιμώξεων της κοινότητας Είδος αντιβιοτικούΠοσοστά αντοχής Αμπικιλλίνη26% Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό2% Μεκιλλινάμη3% Κεφαλιθίνη7% Κεφουροξίμη2% Τριμεθροπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη18% Σιπροφλοξασίνη2% Νιτροφουραντοΐνη5% Γενταμικίνη1,2% Katsarolils I, et al. IJAA 2010;35:62-7

22 Ουρολοιμώξεις της κοινότητας - Κρήτη Αντοχή των E. coli στις AG n= n=1471 p Tobramycin2,4 %4,9%0,0006 Amikacin3,6%2,4%0,056 Gentamicin3,3%4,4%0,168 Netilmicin1,9%4,4%0,0002 Maraki S, et al. J Microbiol Immunol Infect ;46:202-9.

23 Ουρολοιμώξεις της κοινότητας - Κρήτη Αντοχή των άλλωνEnterobacteriaceae στις AG n= n=417 p Tobramycin6,2 %12%0,009 Amikacin5,1%11%0,006 Gentamicin5,8%10,1%0,052 Netilmicin5,1%11,8%0,002 Maraki S, et al. J Microbiol Immunol Infect ;46:202-9.

24 Σε ποίες λοιμώξεις χορηγούνται σήμερα οι Αμινογλυκοσίδες;

25 Ουρολοιμώξεις Επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα Τουλαραιμία (Στρεπτομυκίνη ή γενταμικίνη) Μονοθεραπεία με AG

26 Πότε πρέπει να δίδονται οι Αμινογλυκοσίδες σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά; Οι συνδυασμοί μπορεί να αποσκοπούν σε συνέργια ή σε πρόληψη ανάπτυξης αντοχής, αλλά και σε διεύρυνση του αντιμικροβιακού τους φάσματος. Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα από Εντεροκόκκους Βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa Συνέργια αναμένεται μόνον σε: Σήψη-σηπτικό shock Μεικτές αερόβιες-αναερόβιες λοιμώξεις Λοιμώξεις σε ουδετεροπενικούς ασθενείς Νοσοκομειακή πνευμονία Ενδείξεις συνδυασμού, κυρίως με κεφαλοσπορίνες, αποτελούν:

27 Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα (ΜΕ): – Για εντεροκόκκους* και ορισμένους στρεπτοκόκκους: Συνδυασμός κρυσταλλικής πενικιλλίνης G ή αμπικιλλίνης με γενταμικίνη (ή στρεπτομυκίνη) – Για σταφυλοκόκκους σε ΜΕ προσθετικης βαλβίδας: Συνδυασμός γενταμικίνης με αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη ή βανκομυκίνη (για MRSA) ± ριφαμπικίνη Λοιμώξεις στις οποίες οι AG χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά

28 Οξεία χολοκυστίτιδα Βακτηριαιμία από Pseudomonas aeruginosa (σε συνδυασμό με β-λακτάμη) Νοσοκομειακή πνευμονία

29 Λοιμώξεις στις οποίες οι AG χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις: Σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη, οι αμινογλυκοσίδες καλύπτουν τα περισσότερα παθογόνα των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων (εντεροβακτηριακά και αναερόβια μικρόβια), που προέρχονται από την κοινότητα.

30 Λοιμώξεις στις οποίες οι AG χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά Μηνιγγίτιδα: στα βρέφη. Λοιμώδης αρθρίτιδα: Σε συνδυασμό με β-λακτάμες Λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγει καρμπαπενεμάση (σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά)

31 Λοιμώξεις στις οποίες οι AG χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά Λοιμώξεις σε ουδετεροπενικούς ασθενείς (ταχεία βακτηριοκτόνος δράση) Φυματίωση Βρουκέλλωση Η στρεπτομυκίνη ή και η γενταμικίνη σε συνδυασμό με τη δοξυκυκλίνη αποτελούν τη θεραπεία εκλογής.

32 Λοιμώξεις στις οποίες οι AG χορηγούνται σε συνδυασμό με άλλα αντιμικροβιακά Σήψη Οι συνδυασμοί των αμινογλυκοσιδών (επειδή δρουν ταχέως και βακτηριοκτόνως) με τις β-λακτάμες μπορούν να αποτελέσουν την εμπειρική θεραπεία επιλογής, μέχρι την απομόνωση του παθογόνου.

33 Πνευμονία από Nocardia sp: Αμικασίνη + Ιμιπενέμη (σχήμα β’ επιλογής). Κυστική ίνωση: Τομπραμυκίνη 12mg/kg, od σε συνδυασμό με αντιψευδομοναδικό αντιβιοτικό.

34 Ηπατικό απόστημα: (συνήθως από Klebsiella sp) σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη και μετρονιδαζόλη. Φλεγμονώδης Νόσος της Πυέλου (PID): Γενταμικίνη 4,5mg/kg, od, σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (σχήμα β’ επιλογής).

35 Yersinia enterocolitica: Γενταμικίνη 5mg/kg, od σε συνδυασμό με δοξυκυκλίνη. Listeria monocytogenes: Γενταμικίνη σε συνδυασμό με αμπικιλίνη (μόνο σε μηνιγγίτιδα).

36 Αμινογλυκοσίδες Δοσολογικά σχήματα

37 ΓενταμικίνηΝετιλμικίνηΑμικασίνη Δόση φόρτισης (mg/kg)2-- Δοσολογία (mg/kg) 1-1,7 q8h 2 q8h 7,5 q12h Δοσολογία (mg/kg) άπαξ ημερησίως 5,1 (7)6,515 Peak/trough (μg/ml)4-10/ /5-10

38 ΓενταμικίνηΝετιλμικίνηΑμικασίνη Δόση φόρτισης (mg/kg)2-- Δοσολογία (mg/kg) 1-1,7 q8h 2 q8h 7,5 q12h Δοσολογία (mg/kg) άπαξ ημερησίως 5,1 (7)6,515 Peak/trough (μg/ml)4-10/ /5-10

39 Λήψη αίματος 1 ώρα μετά την έναρξη της έγχυσης, της 3 ης δόσης του φαρμάκου. Σε βαρέως πάσχοντες μετά τη πρώτη δόση, διότι τόσο ο όγκος κατανομής όσο και η νεφρική λειτουργία μπορεί να μεταβληθούν ταχέως. Peak serum levels

40 Γενταμικίνη στην ενδοκαρδίτιδα Στην ενδοκαρδίτιδα από εντερόκοκκο προκειμένου να επιτευχθεί συνέργεια με την αμπικιλλίνη και να αποφευχθεί συγχρόνως η νεφροτοξικότητα, αρκούν μέγιστα επίπεδα 3μg/ml και ελάχιστα επίπεδα ≤0,5μg/ml

41 Νεφρική ανεπάρκεια Η αρχική δόση (δόση φόρτισης) είναι η ίδια με αυτή που δίδεται σε ασθενείς χωρίς νεφρική ανεπάρκεια. Η προσαρμογή των δόσεων, ανάλογα με την νεφρική λειτουργία, αφορά τις δόσεις συντήρησης.

42 Νεφρική ανεπάρκεια: υπολογισμός του μεσοδιαστήματος χορήγησης Πολλαπλασιάζουμε τη τιμή της κρεατινίνης σε mg: επί 8 για τη γενταμικίνη, τομπραμυκίνη, νετιλμικίνη επί 12 για την αμικασίνη

43 Υπολογισμός της κάθαρσης κρεατινίνης (CL cr ) Άνδρες CL cr = Γυναίκες το 85% της υπολογιζομένης τιμής για τους άνδρες

44 Υπολογισμός της κάθαρσης κρεατινίνης (CL cr ) Άνδρες CL cr = Γυναίκες το 85% της υπολογιζομένης τιμής για τους άνδρες

45 Υπολογισμός του ιδανικού ΣΒ (ΙΣΒ) Άνδρες 50kg + 1kg ανά 0,9cm άνω των 153cm ύψους (π.χ άνδρας ύψους 183cm  ΙΣΒ = 77Kg) Γυναίκες 45,5kg + 1kg ανά 0,9cm άνω των 153cm ύψους (π.χ γυναίκα ύψους 168cm  ΙΣΒ = 59Kg)

46 Υπολογισμός της δοσολογίας σε παχυσάρκους (ΒΜΙ>30) Χρησιμοποιείται το προσαρμοσμένο (ΠΣΒ) αντί του ιδανικού ΣΒ (ΙΣΒ) ΠΣΒ = ΙΣΒ + 0,4 (Πραγματικό ΣΒ - ΙΣΒ) (Π.χ. Άνδρας ύψους 183 cm και βάρους 100 kg) ΙΣΒ = 50 + (30 x 0,9) = 77 kg ΠΣΒ = ,4 (100 – 77) = 86,2 kg

47 Υπολογισμός της κάθαρσης κρεατινίνης σε παχυσάρκους (ΒΜΙ>30) Άνδρες CL cr = Γυναίκες το 85% της υπολογιζομένης τιμής για τους άνδρες Προσαρμοσμένο ΣΒ Velissaris D, et al. J Clin Med Res. 2014;6(4):

48 Νεφροτοξικότητα: - αύξηση κρεατινίνης: Tobra (10%), Net (9%), Genta, Amik (8%) -  Κ +, Ca, Mg ++ στα παιδιά: Genta, Tobra (1%) Ωτοτοξικότητα: Amikacin (5%), Tobra (<1%) Διαταραχές αιθουσαίου ν. : Genta (2%), Net (<1%) Φαρμακευτικός πυρετός: (Amikacin, Tobramycin)

49 Νεφροτοξικότητα  Χαρακτηρίζεται από την πρόκληση κατά κανόνα πολυουρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που εμφανίζεται 7-10 ημέρες από την έναρξη της χορηγήσεώς τους και υποχωρεί σε διάστημα ημερών μετά τη διακοπή της.  Λόγω της πολυουρίας, μπορεί να μην γίνει αντιληπτή  Είναι όμως ενδιαφέρον ότι 100% εμφανίζει κυλινδρουρία από την 3 η ημέρα της θεραπείας Άρα οι Αμινογλυκοσίδες εξ ορισμού είναι υποχρεωτικά νεφροτοξικές Άρα οι Αμινογλυκοσίδες εξ ορισμού είναι υποχρεωτικά νεφροτοξικές

50 Καταστάσεις που προδιαθέτουν ή αυξάνουν τη νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών Μεγάλη ηλικία (>70) → 20% νεφροτοξικότητα Προηγούμενη νεφρική βλάβη Αφυδάτωση, υπόταση, shock Σοβαρές λοιμώξεις Άλλες συνυπάρχουσες σοβαρές παθήσεις (π.χ. καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια)

51 Καταστάσεις που προδιαθέτουν ή αυξάνουν τη νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών Συγχορήγηση με άλλα φάρμακα ή ουσίες: - κεφαλοσπορίνες α’ γενεάς, - αμφοτερικίνη Β, βανκομυκίνη, - διουρητικά, - σκιαγραφικά, - κυτταροστατικά (Σισπλατίνη – Καρβοπλατίνη) - κυκλοσπορίνη - ΜΣΑΦ Παρατεταμένη θεραπεία (>10 ημέρες)

52  Οι αμινογλυκοσίδες διέρχονται εύκολα το φραγμό αίματος-περιλεμφικού χώρου.  Εκεί παραμένουν για πολύ χρόνο, που φθάνει και τις 25 ημέρες με αποτέλεσμα την ωτοτοξικότητα (αρχική απώλεια ακοής υψηλών συχνοτήτων)

53 Ωτοτοξικότητα Η αμικασίνη προκαλεί κυρίως βλάβη του κοχλιακού ν. Η γενταμικίνη και η τομπραμυκίνη κυρίως του αιθουσαίου ν. Η στρεπτομυκίνη μπορεί να προσβάλει και τα δύο. Σε κλινικό επίπεδο εμφανής απώλεια της ακοής εμφανίζεται σε <0,5% των ασθενών που λαμβάνουν AG. Σε ακοομετρικές μελέτες: 2-12% μείωση της ακοής.

54 Η βλάβη του αιθουσαίου εκδηλώνεται με: ναυτία, εμέτους, ίλιγγο, εμβοές, νυσταγμό και αστάθεια βάδισης. Παρατηρείται στο 1-3% των ασθενών που λαμβάνουν AG και δεν έχει μελετηθεί τόσο όσο η βλάβη του κοχλιακού νεύρου, η οποία είναι μόνιμη. Μπορεί να εμφανιστεί έως και μήνες μετά τη διακοπή των AG Αμινογλυκοσίδες και βλάβη του αιθουσαίου ν.

55 Ασθενείς με λανθάνουσα νεφρική ανεπάρκεια λόγω της πιθανότητας υψηλών επιπέδων του αντιβιοτικού στον ορό χωρίς αυτό να έχει γίνει αντιληπτό. Σύγχρονη λήψη διουρητικών όπως η φουροσεμίδη. Μακροχρόνια θεραπεία με αμινογλυκοσίδη, και Μεγάλη ηλικία

56 Νευροτοξικότητα: Είναι σπάνια Εκδηλώνεται ως νευρομυϊκή παράλυση. Προσοχή σε μυασθένεια, αλλαντίαση, κουράριο, μαζικές μεταγγίσεις αίματος με citrate. Είναι συνήθως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της αμινογλυκοσίδης.

57 Οι Αμινογλυκοσίδες στην Κλινική Πράξη Δεν πρέπει να δίδονται σε: Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού, π.χ. κυνάγχη, ιγμορίτιδα, ωτίτιδα. Παροξύνσεις χρόνιας βρογχίτιδας. Πνευμονία της κοινότητας. Πρέπει να χορηγούνται άπαξ ημερησίως: Επί υποψίας Gram (-) παθογόνων στις λοιμώξεις της κοινότητας (π.χ. οξεία πυελονεφρίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα).

58 Οι Αμινογλυκοσίδες στην Κλινική Πράξη Πρέπει να χορηγούνται σε συνδυασμό: Σε υποψία σήψης και σηπτικού shock: πρέπει να χορηγούνται άμεσα και να συγχορηγούνται με μια κεφαλοσπορίνη ή καρμπαπενέμη. Στη νοσοκομειακή πνευμονία σε συνδυασμό με μια κεφαλοσπορίνη γ’ γενεάς (ή καρμπαπενέμη) + κινολόνη Στη μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα

59 Κύριο αντιβιοτικό στη βρουκέλλωση Στρεπτομυκίνη, Γενταμικίνη Προσοχή στη νεφροτοξικότητα ιδιαίτερα στην γ’ ηλικία και όταν συγχορηγούνται με άλλα νεφροτοξικά φάρμακα: Η νεφρική ανεπάρκεια είναι πολυουρική! Οι Αμινογλυκοσίδες στην Κλινική Πράξη

60 ΝΑΥΠΛΙΟ 2/3/2013 Ευχαριστώ Φθινοπωρινές Ημέρες Παθολογίας Λουτρά Αριδαίας 26/9/2014 foundation.org/megazine/publish/ebook.php ?book=68&p%0D%0Areloader=1


Κατέβασμα ppt "Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος Παθολογική Κλινική, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google