Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια Ηλίας Π. Ιωσηφίδης Παιδίατρος Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας Γ’ Παιδιατρική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια Ηλίας Π. Ιωσηφίδης Παιδίατρος Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας Γ’ Παιδιατρική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια Ηλίας Π. Ιωσηφίδης Παιδίατρος Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας Γ’ Παιδιατρική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2 Ουρολοίμωξη στα παιδιά Κοινότητας Συχνότητα •Συχνότερη βακτηριακή λοίμωξη στα παιδιά Νοσοκομειακή Επιπλοκές •Άμεσες (επέκταση φλεγμονής, απόστημα) •Απώτερες (νεφρικές ουλές, νεφρική υπέρταση, ΧΝΑ) αντοχή ευαισθησία Τα υπεύθυνα βακτήρια στα συνήθη αντιμικροβιακά

3 Τα υπεύθυνα βακτήρια… E. coli Συχνή Enterococci Staphylococcus saprophyticus Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Proteus spp. Enterobacter spp. Morganella morganii Citrobacter spp. Serratia spp. Λιγότερο συχνή Συχνότητα απομόνωσης Είδος ουροπαθογόνου αρνητικά (-) θετικά (+) Gram Λιγότερο συχνή

4 Συνήθη αντιμικροβιακά –Β-λακτάμες –Αμινογλυκοσίδες –Σουλφοναμίδες/ Τριμεθοπρίμη –Νιτροφουραντοΐνη –(Φθοροκινολόνες) Προβλήματα Ύπαρξη ή εμφάνιση αντοχής Αντιμικροβιακό φάσμα –Περισσότερα ουροπαθογόνα Φαρμακοκινητική & φαρμακοδυναμική –Απέκκριση από τους νεφρούς –Υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα

5 •Γενετική – γονίδια αντοχής •Βιοχημικοί μηχανισμοί –υποκείμενοι μηχανισμοί αντοχής •Δοκιμασίες ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά –ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs) –φαινότυποι αντοχής •Κλινικό –θεραπευτικό αποτέλεσμα Μικροβιακή αντοχή

6 •Φυσική ή ενδογενής αντοχή •Υπάρχει σε όλα τα στελέχη ενός είδους μικροβίων •Χρωμοσωμιακή •Εξαρτάται από το είδος των βακτηρίων •Ανεξάρτητη από τη χρήση αντιβιοτικών •Eίναι προβλέψιμη! •Επίκτητη αντοχή •Υπάρχει σε μερικά στελέχη •Είναι αποτέλεσμα είτε αλλαγών (μεταλλάξεων) στο χρωμοσωμιακό DNA ή και απόκτηση γενετικού υλικού από άλλα βακτήρια •Συσχετίζεται με τη χρήση των αντιβιοτικών •Απρόβλεπτη (;;) Γενετική της αντοχής

7 Ενδογενής αντοχή στα ουροπαθογόνα Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Pseudomonas aeruginosa Entero- coccus Αντιβιοτικά από του στόματος Αμοξυκιλλίνη Αμοξ/νη κλαβ Κεφ/νες 2 ης γ. Κοτριμοξαζόλη Νιτροφουραντοίνη Αντιβιοτικά για ενδοφλέβια χρήση Κεφ/νες 3 ης γ. Καρβαπενέμες Αμινογλυκοσίδες Φθοροκινολόνες = ενδογενής αντοχή Leclercq R, et al, 2013

8 Επίκτητη αντοχή στα ουροπαθογόνα Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter cloacae Pseudomonas aeruginosa Entero- coccus Αντιβιοτικά από του στόματος Αμοξυκιλλίνη Αμοξ/νη κλαβ Κεφ/νες 2 ης γ. Κοτριμοξαζόλη Νιτροφουραντοίνη Αντιβιοτικά για ενδοφλέβια χρήση Κεφ/νες 3 ης γ. Καρβαπενέμες Αμινογλυκοσίδες Φθοροκινολόνες = ενδογενής αντοχή = επίκτητη αντοχή Leclercq R, et al, 2013

9 DNA Ελαττωμένη διαπερατότητα X Ενεργητική απομάκρυνση Απενεργοποίηση Τροποποίηση του στόχου δράσης Mηχανισμοί αντοχής στα ουροπαθογόνα Συχνότερος τρόπος επίκτητης αντοχής στα ουροπαθογόνα (παραγωγή β- λακταμάσης)

10 Αμινοπενικι- λίνες Συνδυασμός με αναστολέα Καρμπαπενέμες 1 ης γενιάς Πενικιλλίνες N O S Κεφαλοσπορίνες N O S Καρμπαπενέμες N O COOH 2 ης γενιάς 3 ης γενιάς Ευρέως φάσματος β- λακταμάσες (ESBL) ↑↑↑ παραγωγή πενικιλλινάσης Πενικιλλινάση (ΤΕΜ-1, SHV-1) Β-λακταμάσες και E. coli Καρβαπενεμάσες Δραστικότητα

11 In vitro αντοχή-Αντιβιόγραμμα •In vitro αντοχή των μικροβίων ελέγχεται (φαινοτυπικά): –Μέθοδο των δίσκων (μέθοδος διάχυσης του αντιβιοτικού στο άγαρ) –Μέθοδο αραίωσης του αντιβιοτικού σε υγρά ή στερεά θρεπτικά υλικά –E-test Αποτέλεσμα: ΕυαίσθητοS Ενδιάμεσης ευαισθησίαςΙ ΑνθεκτικόR Αποτέλεσμα: Εύρος MIC Αποτέλεσμα: Ακριβής MIC(π.χ. MIC=2mg/l)

12 Φαινότυποι αντοχής και ερμηνευτικό διάβασμα αντιβιογράμματος Extended-Spectrum β-Lactamases (ESBL) •Αντοχή –Πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες 1 ης,2 ης, 3 ης, 4 ης γενιάς, αζτρεονάμη –ΌΧΙ τις κεφαμυκίνες (κεφοξιτίνη), ΌΧΙ τις καρβαπενέμες –Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία/αντοχή στους αναστολείς των β- λακταμασών (κλαβουλανικό, ταζομπακτάμη, σουλβακτάμη) •Συνήθως συνυπάρχει αντοχή –Αμινογλυκοσίδες, Κινολόνες –Κοτριμοξαζόλη •Συνήθως πλασμιδιακές –ΤΕΜ οικογένεια –SHV οικογένεια –CTX-M οικογένεια  επικρατεί στα στελέχη κοινότητας (ST131)

13 Ο ρόλος της Μικροβιακής αντοχής σε Kλινικό επίπεδο: επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής Αντιμικροβιακή αγωγή Εντόπιση λοίμωξης Βαρύτητα κλινικής εικόνας Ηλικία Αντοχή μικροβίων Κίνδυνος μικροβιακής αντοχής 1) Τοπική επιδημιολογία της αντοχής στην κοινότητα 2) Ατομικοί παράγοντες

14 Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά μικρόβια στα παιδιά •Πόσο συχνό είναι να απομονώνεται στέλεχος με ενδογενή αντοχή στα συνήθη αντιβιοτικά και από ποιους παράγοντες επηρεάζεται; »Είδος των ουροπαθογόνων

15 Είδος ουροπαθογόνων κα αντοχή Non –E. coli (15-40%) Bitsori M, et al 2013, Mantadakis E, et al 2011, Markus et al 2005

16 Non-E. coli (20-40%)

17 P. aeruginosa (2-10%) Κεφαλ. 2 γενιάς Κοτριμοξαζόλη Πολυπαραγοντική ανάλυση •Λήψη αντιβιοτικής αγωγής τον προηγούμενο μήνα •Υποκείμενη νόσος του ουροποιητικού (κυρίως παθολογικό υπερηχογράφημα νεφρών) Αντοχή

18 Enterococcus spp. (4-5%) Κεφαλοσπορίνες Αμινογλυκοσίδες Κοτριμοξαζόλη Αντοχή

19 Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά μικρόβια στα παιδιά •Πόσο συχνό είναι να εμφανίζεται επίκτητη αντοχή στο συχνότερο ουροπαθογόνο (E. coli) και από ποιους παράγοντες επηρεάζεται »Ποσοστά ευαισθησίας και φαινότυποι αντοχής συχνότερων ουροπαθογόνων

20 Επίκτητη μικροβιακή αντοχή Στελέχη E. coli Bitsori M, et al 2013 Anatoliotaki M, et al 2007 * Πανεπ. ΓΝ, Ηράκλειο ** Βενιζέλειο ΓΝ, Ηράκλειο

21 Στελέχη E. coli Mantadakis E, et al 2011 Ιωσηφίδης και συν, 2006 Επίκτητη μικροβιακή αντοχή ΙΙ

22 Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ουροπαθογόνων E. coli και K. pneumoniae με ESBL (2-10%) στην κοινότητα Topaloglu Dayan Kizilca Fan Bitsori * Υποκείμενη νόσος ουρ. Πρόσφατη νοσηλεία Χημειοπρο- φύλαξη Συχνές υποτροπές Πρόσφατη χρ. αντιμικρ Απομόνωση K.pneum. Ηλικία <1έτους Ερευνητής & έτος δημ. N cases vs N controls √ √ √ √ √ √ √ √√ √ √ √ √

23 Κλινική πράξη: επιλογή θεραπείας •Στρατηγικές –Εμπειρική θεραπεία  Οριστική ή κατευθυνόμενη θεραπεία Επίδραση στη νοσηρότητα Αντοχή, κόστος Κλινική εικόνα Ηλικία Εντόπιση Κίνδυνο αντοχής Έγκαιρη & κατάλληλη

24 •Ηλικία < 3μηνών ή •Βρέφος- παιδί με τοξική κλινική εικόνα –Λαμβάνουμε υπόψη την ύπαρξη αντοχής έστω και μικρής πιθανότητας •Ιδίως στα νεογνά για τα μη E. coli στελέχη •Στα μεγαλύτερα παιδιά για επίκτητη αντοχή Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 1  Ηλικία< 3 μηνών Αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδη  Βαρέως πάσχων ασθενής Κεφαλοσπορινη 3ης γενιας & αμινογλυκοσίδη

25 •Βρέφος-παιδί >3μηνών –Χωρίς τοξική κλινική εικόνα –Χωρίς παράγοντες κινδύνου –Λαμβάνουμε υπόψη την τοπική επιδημιολογία •Υψηλή αντοχή σε αμοξυκιλλίνη και αμπικιλλίνη •Υψηλή αντοχή σε κοτριμοξαζόλη •Μικρότερη αλλά υπαρκτή η αντοχή στα υπόλοιπα αντιμικροβιακά Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 2  Συνήθη αντιμικροβιακά για την ουρολοίμωξη •Κεφαλοσπορίνη 2 ης γενιάς (από το στόμα) ή 3 ης γενιάς (ενδοφλέβια) ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (από το στόμα) •Η οδός χορήγησης καθορίζεται ανάλογα με την εντόπιση/κλινική εικόνα

26 •Βρέφος (>3μηνών) ή παιδί –Χωρίς τοξική εικόνα –Με παράγοντες κινδύνου •Υποκείμενη νόσο του ουροποιητικού •Λήψη χημειοπροφύλαξης •Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής το τελευταίο μήνα •Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 3  Αποφυγή χρήσης αντιμικροβιακών που έχουν χρησιμοποιηθεί  Ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (εμπύρετη ουρολοίμωξη vs κυστίτιδα) μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός β-λακταμικού με αμινογλυκοσίδη τις πρώτες ημέρες

27 Κατευθυνόμενη θεραπεία •Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με το αντιβιόγραμμα  Ανθεκτικά/Πολυανθεκτικά μικρόβια Δραστικό αντιμικροβιακό Περαιτέρω ανάπτυξη αντοχής

28 Βέλτιστη αντιμικροβιακή αγωγή σε πολυανθεκτικά ουροπαθογονα (ESBL) •Ανεπαρκή δεδομένα •EUCAST: Εντεροβακτηριοειδή •Στα παιδιά: ελάχιστα δεδομένα –Μελέτες ασθενών-μαρτύρων Leclercq R, et al, 2013

29 Με τη γνωστοποίηση της αντοχής (4-5 ημέρες) 92% περιπτώσεων τροποποιήθηκε η αγωγή Ακατάλληλη εμπειρική αγωγή

30 Στην κατηγορία non-carbapenem 83% έλαβε β-λακταμικό που ήταν ευαίσθητο στο αντιβιόγραμμα (κεφοταξίμη, πιπερ/ταζομπ) Ακατάλληλη αγωγή σε όλη τη θεραπεία

31 Έκβαση: ESBL  ↑ νοσηρότητα

32 Αντί επιλόγου 7% των παιδιών σε Παιδ. Σταθμούς στη Γαλλία ήταν αποικισμένα με ανθεκτικά στελέχη E. coli (ESBL και αντοχή στις κινολόνες) από τον ίδιο κλώνο….

33 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!


Κατέβασμα ppt "Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια Ηλίας Π. Ιωσηφίδης Παιδίατρος Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας Γ’ Παιδιατρική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google