Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Δρ. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Διευθύντρια Πανεπιστημιακής.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Δρ. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Διευθύντρια Πανεπιστημιακής."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Δρ. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Διευθύντρια Πανεπιστημιακής ΜΕΘ Διευθύντρια Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Οι Άγιοι Ανάργυροι» 2012

2 Ιστορικά Και επέβαλε κύριος ο Θεός έκσταση επί τον Αδάμ και εκοιμήθη….. Γενέσεως κεφ. Β 21 Π. Διαθήκη Η αναγκαιότητα για αναισθησία παρουσιάζεται για πρώτη φορά όταν ο Θεός δημιούργησε την Εύα. Βύθισε τον Αδάμ σε βαθύ ύπνο…. Πρόκειται για την πρώτη αναφορά ύπνωσης με σκοπό την αναισθησία

3 Ιστορικά Η πρώτη επίδειξη γενικής αναισθησίας (1886) με τη χρήση αιθέρα από τον Morton στο Massachusetts General Hospital σηματοδοτεί μια σημαντική πρόοδο 19ος αιώνας γιατρός χορηγεί χλωροφόρμιο

4 THE PATIENT IS HERE! Καταστάσεις που προκαλούν πόνο – άγχος - διέγερση - πανικό πόνο – άγχος - διέγερση - πανικό Το συχνά εχθρικό περιβάλλον της ΜΕΘΤο συχνά εχθρικό περιβάλλον της ΜΕΘ Οι συνέπειες της βασικής νόσουΟι συνέπειες της βασικής νόσου Οι παρεμβάσεις του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικούΟι παρεμβάσεις του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού

5 Αναλγησία? Καταστολή? Η αναλγησία είναι η πρακτική μείωσης του πόνου με φάρμακα αλλά και μέσω αλλαγής της θέσης του ασθενή, σταθεροποίησης καταγμάτων και αποφυγής επώδυνων ερεθισμάτων Καταστολή =χαλάρωσης & ευεξίας χωρίς να υποδηλώνει απαραίτητα έκπτωση του επιπέδου συνείδησης Καταστολή =χαλάρωσης & ευεξίας χωρίς να υποδηλώνει απαραίτητα έκπτωση του επιπέδου συνείδησης Επιτυγχάνεται μέσω κεντρικώς δρώντων φαρμάκων, αλλά και μέσω πληροφόρησης, διαβεβαίωσης και άλλων μέσων (π.χ. μουσική). Fraser GL et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young vs elderly. Pharmacotherapy 2000;20:75-82 Το 45–82% των ασθενών της ΜΕΘ υποφέρει από πόνο, αναλόγως του βαθμού κινητοποίησής τους. Το 71% των ασθενών της ΜΕΘ υποφέρουν από ανησυχία, σύγχυση και διέγερση.

6 Φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ Αναλγητικά Αναλγητικά Κατασταλτικά- υπνωτικά Κατασταλτικά- υπνωτικά Νευρομυϊκοί αποκλειστές Νευρομυϊκοί αποκλειστές Μόνα ή σε συνδυασμό Ανάλογα με: τη γενική κατάσταση του ασθενούςτη γενική κατάσταση του ασθενούς τις ιδιαιτερότητες κάθε πάθησηςτις ιδιαιτερότητες κάθε πάθησης την πιθανή διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘτην πιθανή διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ τον επιθυμητό χρόνο αφύπνισηςτον επιθυμητό χρόνο αφύπνισης

7 Κατηγορίες κατασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ Οπιοειδή Οπιοειδή Βενζοδιαζεπίνες Βενζοδιαζεπίνες Γενικά αναισθητικά Γενικά αναισθητικά Βαρβιτουρικά Βαρβιτουρικά Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές Αντιψυχωσικά φάρμακα Αντιψυχωσικά φάρμακα Κατασταλτικά είναι τα φάρμακα τα οποία περιορίζουν τις βασικές δραστηριότητες του ΚΝΣ, όπως την εγρήγορση, τη μνήμη, και ελαχιστοποιούν δυσάρεστα συμπτώματα όπως τη δύσπνοια, το άγχος και το φόβο

8 Κατασταλτικά Βενζοδιαζεπίνες Προποφόλη α-2 αγωνιστές (CH 3 ) 2 CH CH (CH 3 ) 2 OH

9 Bενζοδιαζεπίνες Διαζεπάμη Λοραζεπάμη Mιδαζολάμη Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74 Diederik G, Bakker J. Critical Care 2008; 12:4 Κίνδυνοι Παραλήρημα Όχι αναλγησία Υπερβολική καταστολή: ειδικά μετά μακροχρόνια χρήση Τοξικότητα από προπυλενο-γλυκόλη (παρεντερική λοραζεπάμη) Αναπνευστική ανεπάρκεια (ειδικά επί συγχορήγησης οπιοειδών) Σύνδρομο στέρησης Πλεονεκτήματα Αγχόλυση Aμνησία Καταστολή Προϋπόθεση για χορήγηση τους είναι η επαρκής αναλγησία. Προϋπόθεση για χορήγηση τους είναι η επαρκής αναλγησία.

10 Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες βενζοδιαζεπίνες Φάρμακο Έναρξη δράσης T1/2 Συνεχής έγχυση Μεταβολισμός Ενεργοί μεταβολ Διαζεπάμη 2-5 min h Ναι. Κίνδυνος άθροισης στο ήπαρ. Λοραζεπάμη(Ativan)5-20min 8-15 h ,1 mg/kg/h Όχι. Ήπαρ (με γλυκουρονιδια) Μιδαζολάμη 2-5 min 3-11 h mg/kg/h Ναι. Ήπαρ (οξείδωση)

11 Χρήσεις Διαζεπάμης στη ΜΕΘ Αντιμετώπιση σοβαρών αγχωδών διαταραχών Αντιμετώπιση σοβαρών αγχωδών διαταραχών Σε status epilepticus (5-10mg και Σε status epilepticus (5-10mg και επανάληψη των δόσεων κάθε 10 με 15 επανάληψη των δόσεων κάθε 10 με 15 λεπτά έως τη συνολική δόση των 30 mg). λεπτά έως τη συνολική δόση των 30 mg). Αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από το αλκοόλ σε ορισμένους ασθενείς Αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από το αλκοόλ σε ορισμένους ασθενείς ΠΡΟΣΟΧΗ! Ερεθιστική για τις περιφερικές φλέβεςΕρεθιστική για τις περιφερικές φλέβες Δεν συνιστάται για συνεχή έγχυσηΔεν συνιστάται για συνεχή έγχυση Μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωσηΜπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωση Έχει δύο ενεργούς μεταβολίτες – επανεμφάνιση καταστολής ακόμη και 6-8 ώρες μετά από εφάπαξ δόση.Έχει δύο ενεργούς μεταβολίτες – επανεμφάνιση καταστολής ακόμη και 6-8 ώρες μετά από εφάπαξ δόση.

12 Λοραζεπάμη βραδεία έναρξη δράσης 5-20min διάρκεια 8-15 h Πλεονεκτήματα: Δεν είναι ιδιαίτερα λιπόφιλη (έτσι δεν συσσωρεύεται σε περιφερικούς ιστούς) Δεν είναι ιδιαίτερα λιπόφιλη (έτσι δεν συσσωρεύεται σε περιφερικούς ιστούς) Δεν δίνει ενεργούς μεταβολίτες Δεν δίνει ενεργούς μεταβολίτες Προβλέψιμη διάρκεια δράσης και σε παρατεταμένη χορήγηση ή σε ηπατική ή νεφρική νόσο Προβλέψιμη διάρκεια δράσης και σε παρατεταμένη χορήγηση ή σε ηπατική ή νεφρική νόσο Θεωρείται φάρμακο εκλογής όταν απαιτείται καταστολή διάρκειας άνω των ωρών

13 Μιδαζολάμη Β  καταστολή στη ΜΕΘ Είναι υδατοδιαλυτή, δεν ερεθίζει τις φλέβες Είναι υδατοδιαλυτή, δεν ερεθίζει τις φλέβες Δόσεις : εφόδου 0,01-0,08mg/kgr συντήρησης: 0,02-0,2 mg/kgr/h Δόσεις : εφόδου 0,01-0,08mg/kgr συντήρησης: 0,02-0,2 mg/kgr/h Ταχύτερη έναρξη 2-5 min και μικρότερη διάρκεια ζωής 3-11 ώρες συγκρινόμενη με τις άλλες βενζοδιαζεπίνες. Ταχύτερη έναρξη 2-5 min και μικρότερη διάρκεια ζωής 3-11 ώρες συγκρινόμενη με τις άλλες βενζοδιαζεπίνες. Μεταβολίζεται με υδροξυλίωση στο ήπαρ Μεταβολίζεται με υδροξυλίωση στο ήπαρ Αποβάλλεται από τους νεφρούς Αποβάλλεται από τους νεφρούς Χρόνος Τ 1/2 =1,5-3 ώρες Χρόνος Τ 1/2 =1,5-3 ώρες

14 Ερώτηση 1 η Ασθενής βρίσκεται υπό ΜΑ και υπό καταστολή με Μιδαζολάμη για 15 ημέρες. Ασθενής βρίσκεται υπό ΜΑ και υπό καταστολή με Μιδαζολάμη για 15 ημέρες. Λαμβάνει Φλουμαζενίλη άπαξ και αποκτά πλήρη επικοινωνία. Λαμβάνει Φλουμαζενίλη άπαξ και αποκτά πλήρη επικοινωνία. Αφού πληρεί και τις λοιπές προϋποθέσεις, θα προχωρήσουμε σε αποσωλήνωση; Αφού πληρεί και τις λοιπές προϋποθέσεις, θα προχωρήσουμε σε αποσωλήνωση; 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ

15 Φλουμαζενίλη (Anexate) Ειδικός ανταγωνιστής των υποδοχέων των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ  Σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες, έχει  υψηλότερη τιμή κάθαρσης και  βραχύτερο χρόνο ημισείας ζωής αποβολής.  Δυνατή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0,1–0,4 mg/ ώρα.  Δράση εντός 1-2 min από την iv χορήγηση.  Μέγιστο αποτέλεσμα στα 6-10 min. Η χρήση της δεν συνιστάται μετά από παρατεταμένη χορήγηση βενζοδιαζεπινών (στερητικό σύνδρομο)

16 Προποφόλη Πλεονεκτήματα Ταχεία έναρξη (1-2min) και αποδρομή (2-8min), συνεχή έγχυση μg/kg/min) Εύκολη τιτλοποίηση ( συνεχή έγχυση μg/kg/min) Χρήση και σε δύσκολα αντιμετωπιζόμενους σπασμούς και σε ανθεκτική ενδοκράνιο υπέρταση Κίνδυνοι Όχι επαρκής αμνησία Όχι αναλγησία Υπόταση Αναπνευστική καταστολή Το σύνδρομο έγχυσης προποφόλης: Το σύνδρομο έγχυσης προποφόλης: Oξεία καρδιακή ανεπάρκεια, Μεταβολική οξέωση,Oξεία καρδιακή ανεπάρκεια, Μεταβολική οξέωση, Λιπιδαιμικό πλάσμα, Ηπατομεγαλία,Λιπιδαιμικό πλάσμα, Ηπατομεγαλία, Ραβδομυόλυση και ΘάνατοΡαβδομυόλυση και Θάνατο Riker RR, et al. Pharmacotherapy:8S-18S Diederik G, Bakker J. Critical Care 2008; 12:4 (CH 3 ) 2 CH CH (CH 3 ) 2 OH Υπνωτικό και αντιεμετικό Θρομβοφλεβίτιδα 1% Πονοκέφαλος 12.5%

17 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ 1%-2% Προσοχή στη χορήγηση! Άριστο θρεπτικό μέσο για την ανάπτυξη μικροβίων Άριστο θρεπτικό μέσο για την ανάπτυξη μικροβίων Υπερτριγλυκεριδαιμία, Πηγή λίπους (1.1 kcal/ml) Το λιπόφιλο μόριο της προποφόλης «σπάει» Το λιπόφιλο μόριο της προποφόλης «σπάει» Πόνος κατά την έγχυση (κυμαίνεται από 30-70%.) Πόνος κατά την έγχυση (κυμαίνεται από 30-70%.) (ενεργοποίηση ενζυμικού καταρράκτη με απελευθέρωση κινινών) Άσηπτη τεχνική Δεν λειτουργεί ως κατασταλτικό Μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενης βαρύτητας σύνδρομο λιπώδους εμβολής Propofol- Lipuro 1% και 2% MCT/LCT 1:1 προκαλεί λιγότερο πόνο

18 ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ – ΠΕΝΤΟΘΑΛΗ (7- 20 mg/kg άπαξ, συνεχή στάγδην έγχυση 7 – 15 mg/kg/ώρα. ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ – ΠΕΝΤΟΘΑΛΗ (7- 20 mg/kg άπαξ, συνεχή στάγδην έγχυση 7 – 15 mg/kg/ώρα.Πλεονεκτήματα: Μειώνουν: Μειώνουν: τον εγκεφαλικό μεταβολισμό τον εγκεφαλικό μεταβολισμό την ενδοκράνια πίεση την ενδοκράνια πίεση Μειονεκτήματα: Μειονεκτήματα: Προκαλούν αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση Προκαλούν αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση Αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό Αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό  παρατεταμένο ιατρογενές κώμα για μέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου  παρατεταμένο ιατρογενές κώμα για μέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου Σημαντική ανοσοκαταστολή  αύξηση συχνότητας λοιμώξεων Σημαντική ανοσοκαταστολή  αύξηση συχνότητας λοιμώξεων

19 ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως για την: Καταστολή ασθενών με ΚΕΚ Καταστολή ασθενών με ΚΕΚ Απευαισθητοποίηση ασθενών, ακόμα και νεογνών, εθισμένων σε άλλα κατασταλτικά φάρμακα Απευαισθητοποίηση ασθενών, ακόμα και νεογνών, εθισμένων σε άλλα κατασταλτικά φάρμακα Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανθιστάμενες στη θεραπεία επιληπτικές κρίσεις Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανθιστάμενες στη θεραπεία επιληπτικές κρίσεις (ως φάρμακο τρίτης επιλογής). (ως φάρμακο τρίτης επιλογής).

20 KETAMINΗ (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό) KETAMINΗ (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό) Προκαλεί διαχωριστική αναισθησία (dissociative anesthesia), που περιγράφεται σαν λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος. Προκαλεί διαχωριστική αναισθησία (dissociative anesthesia), που περιγράφεται σαν λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος. Η χορήγηση κεταμίνης για καταστολή και αναλγησία στην ΜΕΘ δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Η χορήγηση κεταμίνης για καταστολή και αναλγησία στην ΜΕΘ δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Χρήσιμη σε ασθενείς Χρήσιμη σε ασθενείς με καρδιαγγειακή καταστολή (διεγείρει το συμπαθητικό με της ΑΠ &ΚΣ) με καρδιαγγειακή καταστολή (διεγείρει το συμπαθητικό με της ΑΠ &ΚΣ) αποφρακτικές παθήσεις του αναπνευστικού καθώς και αποφρακτικές παθήσεις του αναπνευστικού καθώς και ιστορικό άσθματος ή αλλεργίας. ιστορικό άσθματος ή αλλεργίας. Και κάτι ακόμη…… Ketamine for long-term sedation and analgesia of a burn patient. Anesth Analg Sep;99(3):893-5

21 Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Προκαλεί απώλεια συνείδησης και αμνησία. Προκαλεί απώλεια συνείδησης και αμνησία. Δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες. Δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες. Γενικό αναισθητικό πρώτης επιλογής σε ασθενείς με: Γενικό αναισθητικό πρώτης επιλογής σε ασθενείς με: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλεργική προδιάθεση και αλλεργική προδιάθεση και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια Ενοχοποιείται για πρωτοπαθή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια και δεν χρησιμοποιείται για καταστολή στις Μ ΕΘ. Ενοχοποιείται για πρωτοπαθή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια και δεν χρησιμοποιείται για καταστολή στις Μ ΕΘ. Προκαλεί Αναστολή του ενζύμου β-υδροξυλάση που μετατρέπει τη χοληστερόλη σε κορτιζόλη Προκαλεί Αναστολή του ενζύμου β-υδροξυλάση που μετατρέπει τη χοληστερόλη σε κορτιζόλη

22 Αλοπεριδόλη Φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του παραληρήματος Φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του παραληρήματος Έναρξη δράσης μέχρι 20΄ Έναρξη δράσης μέχρι 20΄ Μειονεκτήματα: Μειονεκτήματα: Βραδεία έναρξη δράσης και Βραδεία έναρξη δράσης και Αδυναμία ταχείας τιτλοποίησης της δόσης Αδυναμία ταχείας τιτλοποίησης της δόσης Παρενέργειες: Παρενέργειες: Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο. Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο. Torsade de pointes. Torsade de pointes.

23 Ερώτηση 2 η Η κλονιδίνη έχει: Η κλονιδίνη έχει: 1. Αναλγητική δράση 2. Κατασταλτική δράση 3. Kατασταλτική & αναλγητική δράση 4. Τίποτα από τα δύο

24 Άλφα-2 Υποδοχείς Εγκέφαλος Νωτιαίος Μυελός Περιφερική κυκλοφορία Καταστολή Αγχόλυση Συμπαθητικόλυση Aναλγησία Αγγειοδιαστολή

25 Alpha 2 Adrenergic Agonist Κλονιδίνη Έχει αναλγητική δράση Έχει αναλγητική δράση Έχει χρησιμοποιηθεί σε συνεχή IV έγχυση με επιτυχία Έχει χρησιμοποιηθεί σε συνεχή IV έγχυση με επιτυχία 1. Για ενίσχυση της δράσης των αναλγητικών - κατασταλτικών και μείωση της συνολικής τους δόσης. 2. Στην αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης οπιοειδών και για διευκόλυνση της απόσυρσης τους. 3. Σε πολυτραυματίες, Κ.Ε.Κ. ασθενείς για αντιμετώπιση της υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine Clonidine Mivazerol Guanfacine Guanabenz Medetomidine Dexmedetomidine Alpha 1 Alpha 2

26  2 /  1  2 /  1 Drug selectivity Dexmedetomidine 1,600 Medetomidine 1,200 Clonidine 220 I-medetomidine 23 Dexmedetomidine: Alpha 2 Adrenergic Selective Agonist NorepinephrineEpinephrineDopamineTizanidineClonidineMivazerolGuanfacineGuanabenzMedetomidineDexmedetomidine Alpha 1 Alpha 2

27 Δεξδεμετομιδίνη Εντόπιση δράσης Εγκέφαλος Νωτιαίος μυελός Αυτόνομο ΝΣ ΚΝΣ Καταστολή/ύπνωση Αγχόλυση Αναλγησία Αυτόνομο ΝΣ  Συμπαθητικής δραστηριότητας  ΑΠ,  HR  ρίγους Dexmedetomidine Spinal Cord LOCUS CERULEUS FOURTH VENTRICLE PONS CEREBRUM CEREBELLUM Ανεπιθύμητες ενέργειες - Βραδυκαρδία - Υπόταση - Ξηροστομία - Αγγειοσυστολή σε ταχεία έγχυση - Ναυτία Dexmedetomidine CH 3 N N H

28 DEX: Δόση Δόση φόρτισης  g/kg (10-20 min) Δόση συντήρησης  g/kg/hr Kamibayashi T, et al. Anesthesiology. 2000;93: Riker RR, et al. Pharmacotherapy. 2005;25(5 Pt 2):8S-18S. Shehabi Y, et al. Intensive Care Med. 2004;30: Dexmedetomidine CH 3 N N H

29 Μελέτη MENDS: σύγκριση δεξδεμετομιδίνης-λοραζεπάμης *2 η Διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη 106 ασθενείς που έλαβαν dexmedetomidine ή λοραζεπάμη για ως 120 ώρες Χρήση κλίμακας Richmond Agitation-Sedation (RASS) για εκτίμηση βάθους καταστολής και Confusion Assessment Method (CAM- ICU) για εκτίμηση παραληρήματος Pandharipande Ρ, et al. JAMA. 2007;298(22): Συγκρίσιμο κόστος Συγκρίσιμο βάθος καταστολής Μείωση παραληρήματος

30 Μελέτη SEDCOM: μακροχρόνια καταστολή στη ΜΕΘ Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:   Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη   dex (n=244) vs μιδαζολάμη (n=122) χορήγηση ως και 30 ημέρες *3η Αποτελέσματα Καμία διαφορά στο στόχο καταστολής Μικρότερη επίπτωση delirium (54% v 76%) Μείωση MV (3.7 vs 5.6 days) Παρόμοια ICU LOS Μεγαλύτερη επίπτωση βραδυκαρδίας (42.% vs 18%)

31 Δεξδεμετομιδίνη: πρόσφατα δεδομένα *4 η 103 ασθενείς 63 με σήψη, 31 dex-32 lorazepam 40 χωρίς σήψη, 21 dex-19 lorazepam Αποτελέσματα: οι ασθενείς υπό dex ήταν περισσότερες ημέρες χωρίς διέγερση και εκτός MV, με τα ευρήματα πιο εμφανή σε σηπτικούς Pandharipande et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Critical Care 2010, 14:R38 Σε σηπτικούς υπό dex η πιθανότητα θανάτου μειώθηκε κατά 70%

32 Μεταανάλυση 2419 ασθενείς από 24 μελέτες έλαβαν δεξμεδετομιδίνη έναντι placebo ή άλλου κατασταλτικού Μεταανάλυση 2419 ασθενείς από 24 μελέτες έλαβαν δεξμεδετομιδίνη έναντι placebo ή άλλου κατασταλτικού Δεξδεμετομιδίνη: πρόσφατα δεδομένα *5 η Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis.Intensive Care Med ; 36: Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med ; 36: η δεξμεδετομιδίνη σχετίσθηκε με 1.μείωση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ 2. με αυξημένο κίνδυνο βραδυκαρδίας : Μελέτη σύγκρισης κόστους για μακροχρόνια καταστολή: Μείωση κόστους dex vs midazolam Μείωση κόστους λόγω λόγω 1. μείωσης διάρκειας νοσηλείας (2/3) 2. μείωσης διάρκειας μηχανικού αερισμού (1/3) *6η Dasta JF, et al. Crit Care Med 2010; 38:

33 Καταστολή Κατασταλτικά Αίτια ανησυχίας Προσοχή! Η καταστολή δεν είναι μια διακριτή έκβαση ή κατάσταση αλλά αποτελεί συνέχεια μεταξύ της απόλυτης εγρήγορσης και της γενικής αναισθησίας Το επίπεδο της καταστολής εξαρτάται από: 1.Φάρμακα 2.Δοσολογία φαρμάκου 3.Οδό χορήγησης 4.Αλληλεπίδραση φαρμάκων 5.Παράγοντες που αφορούν στον ασθενή Ξύπνιος Αγχωμένος Καθόλου αγχωμένος Ήπια καταστολή Ενσυνείδητη καταστολή Βαθιά καταστολή Γενική αναισθησία

34 Υποκαταστολή Κατασταλτικά Αίτια ανησυχίας Ανησυχία και άγχος Πόνος Ανεπαρκής αερισμός Υπέρταση Ταχυκαρδία Αρρυθμίες Ισχαιμία μυοκαρδίου Αφαίρεση καθετήρων Αφαίρεση τραχειοσωλήνα Διάσπαση τραυμάτων

35 Υπερκαταστολή Κατασταλτικά Αίτια ανησυχίας Παρατεταμένη καταστολή Αναπνευστική καταστολή Καθυστέρηση αφύπνισης Υπόταση Βραδυκαρδία Πρωτεϊνικός καταβολισμός Μυϊκή ατροφία Φλεβική στάση Έλκη από πίεση Αύξηση κόστους

36 Επίπτωση υπο- και υπερ-καταστολής Dasta JF, et al. Crit Care Med. 2005;33:

37 Στοχο – κατευθυνόμενη καταστολή πρωτόκολλα - αλγόριθμοι Oversedation Undersedation McGaffigan PA. Crit Care Nursing. 2002;Feb Suppl: Dasta et al. Pharmacotherapy. 2006;26: Arbour R. Am J Crit Care Nursing. 2004;13: Στόχος: ασθενής άνετος - ασφαλής -Μείωση διάρκειας νοσηλείας -Μείωση διάρκειας weaning -Άνεση ασθενούς -Διευκόλυνση νευρολογικής εκτίμησης -Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας -Μείωση κόστους On- Target Sedation

38 Στόχοι καταστολής Άνεση ασθενούς και έλεγχος πόνου Αγχόλυση και αμνησία Μείωση μη επιθυμητών αυτόνομων και αιμοδυναμικών αντιδράσεων Μείωση κατανάλωσης οξυγόνου Διευκόλυνση μηχανικού αερισμού Αποφυγή αποσωλήνωσης Διευκόλυνση νοσηλευτικής φροντίδας Παραδοσιακά θεωρούσαμε ότι οι ασθενείς με τις περισσότερες αναμνήσεις είναι πιθανότερο να αναπτύξουν μετατραυματικό stress (posttraumatic stress disorder - PTSD). Πρόσφατα, έχει φανεί ότι ασθενείς με μεγαλύτερη εγρήγορση κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού είχαν το μικρότερο βαθμό PTSD. Weinert CR, Sprenkle M. Post-ICU consequences of patient wakefulness and sedative exposure during mechanical ventilation. Intensive Care Med 2008; 34(1):82–90.

39 Ορθολογιστική χρήση κατασταλτικών φαρμάκων Δύο στρατηγικές: Στοχο-κατευθυνόμενη καταστολή Χρήση κλιμάκων εκτίμησης του βάθους της καταστολής Χρήση πρωτοκόλλων και αλγόριθμων Τιτλοποίησης της δόσης των φαρμάκων Καθημερινή διακοπή των κατασταλτικών 321 ασθενείς – πρωτόκολλο Και Μη *1η ♦ Διάρκεια νοσηλείας βραχύτερη στην ομάδα του πρωτοκόλλου Brook AD et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:

40 Οι συστηματικές παρεμβάσεις βελτίωσης των πρακτικών καταστολής βελτιώνουν την έκβαση Μετα-ανάλυση 82 μελετών τα τελευταία 20 χρόνια *2 η η εισαγωγή οδηγιών και πρωτοκόλλων ή η καθημερινή διακοπή της καταστολής σχετίζεται με μείωση της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ μείωση της διάρκεια του Μηχανικού Αερισμού μείωση της επίπτωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων μείωση του κόστους μείωση της θνητότητα Jackson D, et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care 2010, 14:R59

41 Η χρήση Κλιμάκων εκτίμησης του βάθους της καταστολής - αναλγησίας O Chanques και συν εκτίμησαν την επίπτωση πόνου και ανησυχίας σε ασθενείς ΜΕΘ πριν και μετά τη χρησιμοποίηση κλιμάκων πόνου και καταστολής (Behavioral Pain Scale Numerical Rating Scale, Richmond Agitation Sedation Scale). Chanques G et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006, 34: Το διάστημα που χρησιμοποιούνταν οι κλίμακες οι ασθενείς είχαν Λιγότερο πόνο και ανησυχία Ακριβέστερη τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων Μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού

42 Κλίμακες εκτίμησης του βάθους Καταστολής Ramsay Sedation Scale (RSS) Sedation-agitation Scale (SAS) Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAASS) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Δεν έχει αποδειχθεί υπεροχή κάποιας έναντι κάποιας άλλης BMJ 1974;2: Crit Care Med 1999;27: J Clin Psychopharmacol 1990;10: Crit Care Med 1999;27:

43 βαθμόςπεριγραφή 1Ανήσυχος, διεγερτικός ή και τα δύο 2Συνεργάσιμος, προσανατολισμένος, ήρεμος 3Απαντά μόνο σε εντολής 4Απαντά ζωηρά σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά 5Απαντά νωθρά σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά 6Καμία απάντηση σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά Ramsay Scale

44 Cook Sedation Scale 1989 (4-18) Άνοιγμα ματιών Αυθόρμητα Σε λεκτικά ερεθίσματα Σε επώδυνα ερεθίσματα Καμία αντίδραση 4321 Απάντηση σε νοσηλευτικές διαδικασίες Υπακούει σε εντολές Κινήσεις σκοπού Μη σκόπιμη κάμψη Μη σκόπιμη έκταση Καμία54321 Βήχας Αυθόρμητα ισχυρός Αυθόρμητα αδύναμος Μόνο στην αναρρόφηση Καμία αντίδραση 4321 Αναπνοή Υπακούει στις εντολές Διασωληνωμένος με αυτόματη αναπνοή Διασωληνωμένος με συγχρονισμένη αναπνοή με τον αναπνευστήρα Αναπνοή να μάχεται με τον αναπνευστήρα Καμία αναπνευστική προσπάθεια 54321

45 Sedation Agitation Score (SAS ) Επικίνδυνη αναστάτωση 7.Επικίνδυνη αναστάτωση 6. Πολύ ταραγμένος ασθενής 6. Πολύ ταραγμένος ασθενής 5. Ταραγμένος 5. Ταραγμένος 4. Ήρεμος, συνεργάσιμος 4. Ήρεμος, συνεργάσιμος 3. Κατεσταλμένος 3. Κατεσταλμένος 2. Πολύ κατεσταλμένος 2. Πολύ κατεσταλμένος 1. Καμία αντίδραση 1. Καμία αντίδραση

46 Κλίμακες Καταστολής Τι κάνουν Γίνεται καλύτερη εκτίμηση του βάθους της καταστολής. Γίνεται καλύτερη εκτίμηση του βάθους της καταστολής. Μειώνεται ο κίνδυνος για υπέρ ή υπό καταστολή. Μειώνεται ο κίνδυνος για υπέρ ή υπό καταστολή. Γίνεται δυνατή η τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων. Γίνεται δυνατή η τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων. Μπορεί να εκτιμηθεί νευρολογικά ο ασθενής. Μπορεί να εκτιμηθεί νευρολογικά ο ασθενής. Γίνεται σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Γίνεται σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Τι δεν κάνουν Εκτίμηση ανησυχίας Εκτίμηση πόνου Εκτίμηση καταστολής σε παραλυμένους ασθενείς Εκτίμηση έκβασης Συμφωνία μεταξύ τους Sessler C. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008, 12(Suppl 3): S2

47 Ο διφασματικός δείκτης (Bispectral Index - BIS) Περιγράφει το επίπεδο της καταστολής, όπως αυτό προκύπτει από την μαθηματική ανάλυση του ΗΕΓ Έχει καλή συσχέτιση με τη μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Μετρά το βάθος της καταστολής Η πλήρης εγρήγορση αντιστοιχεί σε τιμές περίπου 100 και η τιμή μειώνεται καθώς αυξάνεται το βάθος καταστολής και ύπνου. Δεν έχει αποδειχθεί χρήσιμος στη ΜΕΘ Bonhomme V, et al. Br J Anaesthesia. 2007;99:456–60. Jackson D et al. Critical Care 2010; 14: R59

48 Καθημερινή διακοπή καταστολής (Daily Interruption of Sedatives-DIS) Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: Τυχαιοποίηση 128 ασθενών σε καθημερινή διακοπή της καταστολής έως αφύπνισης vs συνήθους αντιμετώπισης MV: oμάδα παρέμβασης 4,9 ημέρες – 7,3 ομάδα control (p=0,004) LOS: oμάδα παρέμβασης 6,4 ημέρες – 9,9 ομάδα control (p=0,002) Λιγότερες παρεμβάσεις Μείωση στο ήμισυ των φαρμάκων Παρόμοια επίπτωση επιπλοκών *1 η

49 DIS-περισσότερα δεδομένα Συνολικά 336 ασθενείς από 4 ΜΕΘ τυχαιοποιήθηκαν σε Καθημερινή διακοπή κατασταλτικών + δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (ομάδα παρέμβασης, n=168) ή σε Συνήθη κατασταλτική αγωγή + δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (control group; n=168). Girard Τ, et al. Lancet 2008; 371: 126–34 *2 η

50 DIS και επιπλέον κίνδυνοι Η επίπτωση PTSD δεν είναι αυξημένη σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με DIS Kress JP, et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: H επίπτωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου δεν βρέθηκε αυξημένη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε H επίπτωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου δεν βρέθηκε αυξημένη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε DIS Kress JP, et al. Crit Care Med 2007; 35(2): *3 η

51 Τι γίνεται στην πράξη; Εφαρμόζεται η παραπάνω στρατηγική?   Καναδάς – ναι 40% (273 physicians το 2005) 1   U.S. – 40% ναι ( ) 2   Γερμανία – 34% ναι (214 ΜΕΘ το 2006) 3   Γαλλία – 40–50% σε βαθιά καταστολή 90% σε συνεχή έγχυση κατασταλτικού/οπιοειδούς (44 ΜΕΘ το 2005) 4 1 Mehta S, et al. Crit Care Med. 2006;34: Devlin J. Crit Care Med. 2006;34: Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:

52 καρδιαγγειακό ταχυκαρδία, υπέρταση, αύξηση καρδιακού έργου- περιφερικών αντιστάσεων αναπνευστικό FRC, υποξία, υπερκαπνία, ατελεκτασία FRC, υποξία, υπερκαπνία, ατελεκτασία γαστρεντερικό ναυτία, έμετος, ειλεός νεφροί ολιγουρία, κατακράτηση ούρων ΚΝΣ άγχος, φόβος, καταστολή, μετάπτωση σε χρόνιο ενδοκρινείς αύξηση αδρενεργικής δραστηριότητας, μεταβολισμού, αύξηση καταβολικών- μείωση αναβολικών ορμονών ανοσοποιητικό μείωση απάντησης Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις του ΠΟΝΟΥ

53 Pain ACCM/SCCM/ACCP Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση αναλγησίας στους βαρέως πάσχοντες 1995  2002 ♦ Όλοι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς έχουν το δικαίωμα βέλτιστης αναλγησίας και διαχείρισης του πόνου τους (βαθμός σύστασης C) ♦ ♦ Η εκτίμηση του πόνου του βαριά πάσχοντα ασθενή πρέπει να γίνεται τακτικά με τη χρήση κατάλληλης κλίμακας, που να έχει αξιολογηθεί επαρκώς (βαθμός σύστασης C)

54 Αριθμητική κλίμακα (ΝRS) Οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) Λεκτική, περιγραφική κλίμακα (VRS) Εκτίμηση του πόνου Ασθενής που επικοινωνεί

55 Signs of Pain ΥπέρτασηΤαχυκαρδίαΔακρύρροιαΕφίδρωση Κόρης διαστολή Για την εκτίμηση του πόνου του ασθενούς που δεν επικοινωνεί Για την εκτίμηση του πόνου του ασθενούς που δεν επικοινωνεί χρησιμοποιούνται υποκειμενικές παράμετροι συμπεριφοράς χρησιμοποιούνται υποκειμενικές παράμετροι συμπεριφοράς (κίνηση, έκφραση προσώπου και στάση) (κίνηση, έκφραση προσώπου και στάση) και αξιολογούνται φυσιολογικές μεταβλητές και αξιολογούνται φυσιολογικές μεταβλητές (καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση και αναπνευστική συχνότητα) (καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση και αναπνευστική συχνότητα) Grade B recommendation Grade B recommendation Μήπως πονάει; Η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τον ασθενή και την ικανότητα του θεράποντα να ερμηνεύσει σωστά τη συμπεριφορά του ασθενούς και τις φυσιολογικές μεταβλητές

56 Sessler, et.al Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008; 12(Suppl 3): S2 Κλίμακα CPOT εκτίμησης του πόνου ΠαράμετροςΠεριγραφήΒαθμ. Έκφραση προσώπου Δεν παρατηρείται τέντωμα των μυών Συνοφρύωση, χαμήλωμα φρυδιού και σύσπαση Όλες οι παραπάνω κινήσεις προσώπου και βλέφαρο κλειστό σφικτά Κινήσεις σώματος Δεν κινεί κανένα μέλος (δεν σημαίνει απουσία πόνου) Αργές, επιφυλακτικές κινήσεις, αγγίζοντας ή τρίβοντας την περιοχή του πόνου, επιδιώκει προσοχή μέσω των κινήσεων Τραβά τον ενδοτραχειακό σωλήνα, προσπαθεί να σηκωθεί, κουνά τα άκρα/ κάνει απότομες κινήσεις, δεν ακολουθεί εντολές Τάση μυών Καθόλου αντοχή σε παθητικές κινήσεις Αντοχή σε παθητικές κινήσεις Δυνατή αντοχή σε παθητικές κινήσεις, ανικανότητα να τις εκπληρώσει Συνεργασία με αναπνευστήρ α Συναγερμοί όχι ενεργοποιημένοι, εύκολη αναπνοή Οι συναγερμοί σταματούν αυθόρμητα Μη-συγχρονισμός: εμποδίζει την αναπνοή, οι συναγερμοί ενεργοποιούνται συχνά Άρθρωση Μιλά σε φυσιολογικό τόνο ή καθόλου φωνή Αναστενάζει, βογγάει Φωνάζει, κλαίει

57 Ο όρος «οπιοειδή» περιλαμβάνει όλες τις φυσικές ή συνθετικές ουσίες, οι οποίες προκαλούν φαρμακολογικές δράσεις παρόμοιες με εκείνες της μορφίνης ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1. ΦΥΣΙΚΑ μορφίνη μορφίνη κωδεΐνη κωδεΐνη παπαβερίνη παπαβερίνη θηβαΐνη θηβαΐνη 2. ΗΜΙΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ηρωίνη διυδρομορφόνη/μορφινόνη ηρωίνη διυδρομορφόνη/μορφινόνη Παράγωγα θηβαΐνης Παράγωγα θηβαΐνης 3. ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ Κατηγορία διφαινυλπροπυλαμίνης (μεθαδόνη) Κατηγορία μορφινάνης (βουτορφανόλη) Κατηγορία βενζομορφάνης (πενταζοκίνη) Κατηγορία φαινυλπιπεριδίνης (μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ρεμιφεντανύλη)

58 ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Μ1Μ1Μ1Μ1 Μ2Μ2Μ2Μ2Κδ Δράσηαναλγησίααναλγησίααναλγησίααναλγησία εφορία Καταστολή αναπνευστικού Δυσφορία,καταστολή μύση Φυσική εξάρτηση μύση βραδυκαρδίαδυσκοιλιότηταδιούρησηδυσκοιλιότητα υποθερμία Κατακράτηση ούρων Αγωνιστέςενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή ενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή δυνορφίνεςεγκεφαλίνες Ανταγωνιστέςναλοξόνηναλοξόνηναλοξόνηναλοξόνη

59 Αναλγησία Αγχόλυση Ευφορία Ναυτία-εμετός Δυσκοιλιότητα Καταστολή αναπνοής Απελευθέρωση ισταμίνης (κνησμός, βρογχόσπασμος, υπόταση) Ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος Αντοχή - εξάρτηση Μορφίνη Φαιντανύλη Ρεμιφεντανύλη

60 Είναι το καλύτερο αναλγητικό λόγω της ευφορικής δράσης Χορηγείται σε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση δόση: mg/h Χορηγείται σε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση δόση: mg/h Έχει έναρξη δράσης σε 5-10 λεπτά Έχει έναρξη δράσης σε 5-10 λεπτά Peak της δράσης εντός 20 min σε iv χορήγηση Peak της δράσης εντός 20 min σε iv χορήγηση Έχει διάρκεια δράσης 2 έως και 7 ώρες Έχει διάρκεια δράσης 2 έως και 7 ώρες Μπορεί να προκαλέσει έκλυση ισταμίνης – αγγειοδιαστολή και υπόταση Μπορεί να προκαλέσει έκλυση ισταμίνης – αγγειοδιαστολή και υπόταση Προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi Προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi Μορφέας: Θεός των ονείρων (μορφές) Γιός του Ύπνου & της Νυκτός

61 Η δράση της είναι 100 φορές ισχυρότερη από της μορφίνης Η δράση της είναι 100 φορές ισχυρότερη από της μορφίνης Στερείται της ευφορικής και της ηρεμιστικής δράσης της μορφίνης Στερείται της ευφορικής και της ηρεμιστικής δράσης της μορφίνης Έχει άμεση έναρξη δράσης (λιπόφιλο) Έχει άμεση έναρξη δράσης (λιπόφιλο) Το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται εντός min και διαρκεί min Το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται εντός min και διαρκεί min Δεν προκαλεί ελευθέρωση ισταμίνης ή υπόταση Δεν προκαλεί ελευθέρωση ισταμίνης ή υπόταση Σε ηλικιωμένους ασθενείς απαιτούνται μικρότερες δόσεις, επειδή η αύξηση της ηλικίας τριπλασιάζει το χρόνο ημίσειας ζωής Σε ηλικιωμένους ασθενείς απαιτούνται μικρότερες δόσεις, επειδή η αύξηση της ηλικίας τριπλασιάζει το χρόνο ημίσειας ζωής

62 Υπερβραχείας δράσης αναλγητικό (Τ1/2= < 10 min) Υπερβραχείας δράσης αναλγητικό (Τ1/2= < 10 min) 2002: εγκρίθηκε η χρήση του από τον ΕΟΦ για αναλγησία μέχρι 3 ημέρες 2002: εγκρίθηκε η χρήση του από τον ΕΟΦ για αναλγησία μέχρι 3 ημέρες Δεν συσσωρεύεται Δεν συσσωρεύεται Μεταβολίζεται από μη ειδικές εστεράσες στο αίμα και τους ιστούς και δεν εξαρτάται από την ηπατική ή νεφρική λειτουργία Μεταβολίζεται από μη ειδικές εστεράσες στο αίμα και τους ιστούς και δεν εξαρτάται από την ηπατική ή νεφρική λειτουργία Έχει ανενεργό μεταβολίτη Έχει ανενεργό μεταβολίτη Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που χρειάζονται συχνή νευρολογική εκτίμηση Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που χρειάζονται συχνή νευρολογική εκτίμηση Δόση: μg/kg/min με εύρος από μg/kg/min Δόση: μg/kg/min με εύρος από μg/kg/min

63 Ρεμιφεντανύλη: επιτρέπει καινούργιο σχεδιασμό της καταστολής στη ΜΕΘ (analgesia- based sedation) (analgesia- based sedation) # (hypnotic-based sedation) (hypnotic-based sedation) Ρεμιφεντανύλη = Αναλγο-καταστολή: Ρεμιφεντανύλη = Αναλγο-καταστολή: πρωταρχικός στόχος η επίτευξη ικανοποιητικής αναλγησίας Καλά ανεκτή Ανεπιθύμητες ενέργειες: Καλά ανεκτή Ανεπιθύμητες ενέργειες:-Υπόταση -Βραδυκαρδία -Ναυτία Wilhelm W, Kreuer S. The place for short – acting opioids: special emphasis on remifentanil. Critical Care 2008; 12(Suppl 3): S5

64 Συνδυασμός οπιοειδούς-κατασταλτικού Ρεμιφαιντανίλη - Φαιντανύλη + Mιδαζολάμη ή Προποφόλη Aναλγησία Aμνησία Aγχόλυση Ύπνωση Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS: Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 2006, 34:

65 Αναλγο-καταστολή Park G, et al. A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 98: Breen D, et al. Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients: a randomised trial. Crit Care 2005; 9:R200-R210. Rozendaal FW. Intensive Care Med Feb;35(2):291-8 Οι ασθενείς που έλαβαν ρεμιφαιντανύλη: - Πέτυχαν καλύτερα επίπεδα καταστολής - Είχαν ταχύτερη έναρξη weaning -Σε ποσοστό 37% δεν χρειάσθηκε προσθήκη κατασταλτικού - Δεν παρατηρήθηκε ανοχή κατά τη μακροχρόνια χορήγηση του φαρμάκου

66 Αναλγο-καταστολή - 96 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ρεμιφαιντανύλη με προποφόλη σύμφωνα με τις ανάγκες - 96 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ρεμιφαιντανύλη με προποφόλη σύμφωνα με τις ανάγκες ασθενείς σε συμβατική θεραπεία με προποφόλη, μιδαζολάμη ή λοραζεπάμη + φαιντανύλη ή μορφίνη ασθενείς σε συμβατική θεραπεία με προποφόλη, μιδαζολάμη ή λοραζεπάμη + φαιντανύλη ή μορφίνη 15 ολλανδικά νοσοκομεία, μέγιστο 10 ημέρες 15 ολλανδικά νοσοκομεία, μέγιστο 10 ημέρες Σε ασθενείς με μικρή αναμενόμενη διάρκεια μηχανικού αερισμού η ρεμιφαιντανύλη Βελτιώνει σημαντικά τα επίπεδα καταστολής Μειώνει το χρόνο weaning Συμβάλλει σε βραχύτερο χρόνο MV Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας Rozendaal FW. Intensive Care Med Feb;35(2):291-8

67 ΑΝΟΧΗ και ΕΞΑΡΤΗΣΗ μετά από Καταστολή στη ΜΕΘ ΑΙΤΙΑ: ΑΙΤΙΑ: μείωση αριθμού υποδοχέων και ικανότητας σύνδεσης μείωση αριθμού υποδοχέων και ικανότητας σύνδεσης μεταβολές των ρυθμιστικών πρωτεϊνων G και των ενδοκυττάριων ενζυμικών συστημάτων μεταβολές των ρυθμιστικών πρωτεϊνων G και των ενδοκυττάριων ενζυμικών συστημάτων Critical Care Med 2000;28: Critical Care Med 2000;28: Pharmacol Exp Ther 1991;256: Pharmacol Exp Ther 1991;256: Η ανοχή αναπτύσσεται ταχύτερα κατά τη συνεχή παρά με τη διακεκομμένη χορήγηση κατασταλτικών Η ανοχή αναπτύσσεται ταχύτερα κατά τη συνεχή παρά με τη διακεκομμένη χορήγηση κατασταλτικών J Pharmacol Exp Ther 1987;242:251-6 J Pharmacol Exp Ther 1987;242:251-6

68 Μεθαδόνη Ηπιότερη – ασφαλέστερη δράση Ηπιότερη – ασφαλέστερη δράση Ηπιότερο σύνδρομο στέρησης Ηπιότερο σύνδρομο στέρησης Τ1/2 = 24 ώρες (άπαξ/ημέρα) Τ1/2 = 24 ώρες (άπαξ/ημέρα) Χορηγείται από εξουσιοδοτημένα άτομα σαν θεραπεία υποκατάστασης Χορηγείται από εξουσιοδοτημένα άτομα σαν θεραπεία υποκατάστασης

69 Ερώτηση Ασθενής με στεφανιαία ανεπάρκεια & μεταστατικό Ca πνεύμονα λαμβάνει φεντανύλη για την αντιμετώπιση χρόνιου άλγους. Ασθενής με στεφανιαία ανεπάρκεια & μεταστατικό Ca πνεύμονα λαμβάνει φεντανύλη για την αντιμετώπιση χρόνιου άλγους. Παρουσιάζει αναπνευστική καταστολή Παρουσιάζει αναπνευστική καταστολή Η πρώτη μου ενέργεια είναι: Η πρώτη μου ενέργεια είναι: 1. Να αναστρέψω ταχέως τα οπιούχα; 2. Να υποστηρίξω την αναπνοή του ασθενούς μηχανικά;

70 Ναλοξόνη Ανταγωνιστής οπιοειδών Σε ταχεία αναστροφή δράσης οπιοειδών Σε ταχεία αναστροφή δράσης οπιοειδών Διέγερση ναυτία έμετος ταχυκαρδία υπέρταση Σοβαρό σύνδρομο στέρησης σε εξαρτημένα άτομα Αιφνίδιος θάνατος Σε μειωμένες καρδιακές εφεδρείες Ανεπάρκεια στεφανιαίων

71 Σημεία κλειδιά στη χρήση των οπιοειδών Καταστολή βασισμένη στην αναλγησία Καταστολή βασισμένη στην αναλγησία Η Συνεχής ή η προγραματισμένη χορήγηση είναι προτιμότερη της κατ΄επίκληση Η Συνεχής ή η προγραματισμένη χορήγηση είναι προτιμότερη της κατ΄επίκληση Μορφίνη και ρεμιφεντανύλη για συνεχή έγχυση Μορφίνη και ρεμιφεντανύλη για συνεχή έγχυση Φαιντανύλη για την αντιμετώπιση οξέως πόνου Φαιντανύλη για την αντιμετώπιση οξέως πόνου Ρεμιφεντανύλη Ρεμιφεντανύλη Ναι επί νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας Ναι επί νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας Ποτέ στην ίδια γραμμή με φάρμακα που μεταβολίζονται με εστεράσες πλάσματος πχ εσμολόλη Ποτέ στην ίδια γραμμή με φάρμακα που μεταβολίζονται με εστεράσες πλάσματος πχ εσμολόλη Ποτέ απότομη διακοπή χωρίς αναλγητική κάλυψη του ασθενούς Ποτέ απότομη διακοπή χωρίς αναλγητική κάλυψη του ασθενούς

72 Σημεία κλειδιά στη χρήση των κατασταλτικών Η καταστολή χορηγείται μετά από επαρκή αναλγησία και αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτίων ανησυχίας/πόνου (Grade C) H προποφόλη προτιμάται για σύντομης διάρκειας καταστολή (Β) H προποφόλη προτιμάται για σύντομης διάρκειας καταστολή (Grade Β) Η μιδαζολάμη συστήνεται για βραχείας διάρκειας καταστολή, όχι μεγαλύτερη από ώρες (Α) Η μιδαζολάμη συστήνεται για βραχείας διάρκειας καταστολή, όχι μεγαλύτερη από ώρες (Grade Α) Η λοραζεπάμη ενδείκνυται για την καταστολή των περισσότερων ασθενών, μέσω διαλείπουσας ή συνεχούς iv χορήγησης (Β) Η λοραζεπάμη ενδείκνυται για την καταστολή των περισσότερων ασθενών, μέσω διαλείπουσας ή συνεχούς iv χορήγησης (Grade Β) Συστήνεται καθημερινή διακοπή της καταστολής (Α)?? Συστήνεται καθημερινή διακοπή της καταστολής (Grade Α)?? Χρήση αλγόριθμου ή πρωτοκόλλου καταστολής (Β) Χρήση αλγόριθμου ή πρωτοκόλλου καταστολής (Grade Β) Προποφόλη: απόλυτη αντισηψία, μέτρηση τριγλυκεριδίων την 3 η μέρα, υπολογισμός της θερμιδικής συνεισφοράς Προποφόλη: απόλυτη αντισηψία, μέτρηση τριγλυκεριδίων την 3 η μέρα, υπολογισμός της θερμιδικής συνεισφοράς Κεταμίνη ποτέ επί ΕΚΠ Κεταμίνη ποτέ επί ΕΚΠ Πεντοθάλη μόνο σε καταστάσεις εγκεφαλικής προστασίας Πεντοθάλη μόνο σε καταστάσεις εγκεφαλικής προστασίας Ετομιδάτη ποτέ σε συνεχή έγχυση Ετομιδάτη ποτέ σε συνεχή έγχυση Αλοπεριδίνη όχι σε εξωπυραμιδική συμπτωματολογία- συχνή ΗΚΓ παρακολούθηση Αλοπεριδίνη όχι σε εξωπυραμιδική συμπτωματολογία- συχνή ΗΚΓ παρακολούθηση

73 Εξατομίκευση βάθους καταστολής ώστε ο ασθενής να μην υποφέρει και να συνεργάζεται με τον αναπνευστήρα. Ο βέλτιστος στόχος καταστολής επιτυγχάνεται με συχνή εκτίμηση και τιτλοποίηση του φαρμάκου.

74 NMBS) Νευρομυϊκοί Αποκλειστές (NMBS) Είναι φάρμακα που δρουν στη νευρομυΪκή σύναψη και προκαλούν παράλυση των σκελετικών μυών Νευρομυϊκή σύναψη Αποπολωτικά Σουκινιλοχολίνη Μη αποπολωτικά Μέσης διάρκειας Ατρακούριο-tracrium Cis-ατρακούριο-nimbex Ροκουρόνιο-esmeron Βεκουρόνιο-norcuron Μακράς διάρκειας Πανκουρόνιο-pavulon Δοξακούριο-nuromax Πιπεκουρόνιο-arduan Το 13% των ασθενών ΜΕΘ λαμβάνει νευρομυϊκούς αποκλειστές. Η χρήση τους σχετίσθηκε με παράταση του μηχανικού αερισμού και της νοσηλείας στη ΜΕΘ. Arroliga A, et al. Chest 2005; 128: Οι ενδείξεις τους στη ΜΕΘ είναι περιορισμένες

75 Cullen SC, Larson CP: Essentials of Anesthetic Practice. Year book Medical Publishers, Chicago, Μυοχαλαρωτικά : Μυοχαλαρωτικά : που χρησιμοποιούνται για να καλύψουν ελλείμματα στη συνολική αναισθησιολογική αντιμετώπιση, αποτελούν ανεπαρκή και ακατάλληλη χρήση αυτών των πολύτιμων συμπληρωμάτων της Αναισθησίας…. που χρησιμοποιούνται για να καλύψουν ελλείμματα στη συνολική αναισθησιολογική αντιμετώπιση, αποτελούν ανεπαρκή και ακατάλληλη χρήση αυτών των πολύτιμων συμπληρωμάτων της Αναισθησίας…. Τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να θεωρούνται συμπληρώματα και όχι υποκατάστατα της Αναισθησίας

76 Αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Σουκινυλοχολίνη Σουκινυλοχολίνη Δεκαμεθώνιο Δεκαμεθώνιο Έχουν δράση όμοια με τη δράση της ακετυλοχολίνης- προκαλούν αποπόλωση, μυϊκή σύσπαση αρχικά και στη συνέχεια μυοχάλαση Η σύνδεση της με τον υποδοχέα δεν επιτρέπει την επαναπόλωση της τελικής κινητικής πλάκας

77 Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Βενζυλισοκινολίνια Αλκουρόνιο Αλκουρόνιο Δοξακούριο Δοξακούριο Μιβακούριο Μιβακούριο Ατρακούριο Ατρακούριο Cis-ατρακούριο Cis-ατρακούριο Στεροειδή Πιπεκουρόνιο Πανκουρόνιο Βεκουρόνιο Ροκουρόνιο Ανταγωνίζενται την ΑΚΛΧ στην κατάληψη των ενεργών θέσεων των υποδοχέων στην τελική κινητική πλάκα. Θα πρέπει να καταληφθούν >75% των υποδοχέων για να υπάρχει μυοχάλαση.

78  Αποδόμηση κατά Hoffman 80% ( θ =37 0 C, pH=7,4 ) ( θ =37 0 C, pH=7,4 )  Εστερική υδρόλυση 20%

79 Δεν έχει βαγολυτική δράση Ασφαλές σε ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Δεν προκαλεί συσσώρευση Ασθενείς > 60 ετών ~ χρόνο ανάνηψης Παχύσαρκοι ~ ιδανικό βάρος Ασθενείς σε Νευροχειρουργικές επεμβάσεις ( μικρές αιμοδυναμικές αλλαγές & Ενδοκράνια πίεση) Ελάχιστες πιθανότητες έκλυσης ισταμίνης Ασθενείς με αλλεργική προδιάθεση

80 Επιπλοκές των μυοχαλαρωτικών Ψυχολογικά τραύματα επί ανεπαρκούς καταστολής Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα και θάνατο Συνέπειες της ακινησίας: -Τραυματισμό περιφερικών νεύρων - - Έλκη –κατακλύσεις - - Φλεβική θρόμβωση - - Παρεμπόδιση του βήχα - - Αδυναμία νευρολογικής εκτίμησης Παράταση της μυϊκής αδυναμίας μετά τη διακοπή του φαρμάκου - άθροιση μεταβολιτών - μυοπάθεια βαριάς νόσου (Critical Illness Myopathy - CIM) 1421 ασθενείς: συχνότητα: 43-49% - Θνητότητα: 26-71%, Intensive Care Med 2007

81 ACCM/SCCM 2002: (βαθμός σύστασης C). Ενδείξεις χορήγησης μυοχαλαρωτικών στη ΜΕΘ μόνο όταν τα άλλα θεραπευτικά μέτρα έχουν αποτύχει   Επίτευξη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (ροκουρόνιο) Walz M, et al. Airway management in critical illness, Chest 2007  Υποβοήθηση ιατρικών διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων   Έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης   όταν απαιτείται ΜΑ και ιδιαίτερες συνθήκες αερισμού   με στόχο τον έλεγχο του CO2 και   της αγγειοδιαστολής που προκαλεί η αύξηση του Brain Trauma Foundation, American Association of Neurologic Surgery: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ

82 Έλεγχος μυϊκών σπασμών   Τέτανος   Δηλητηριάσεις/τοξικότητα φαρμάκων προσοχή! Στην περίπτωση που χρησιμοποιηθούν Μ/Χ μετά από status epilepticus απαιτείται η ταυτόχρονη παρακολούθηση ΗΕΓφήματος για την επιβεβαίωση απουσίας σπασμών. European Federation of Neurologic Societies: Guidelines on the management of status epilepticus; E J Neurology 2006 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ

83 Υποβοήθηση μηχανικού αερισμού   Όπου απαιτείται απόλυτος συγχρονισμός του ασθενούς με τον αναπνευστήρα/άπνοια (ALI/ARDS).   Όπου απαιτούνται εναλλακτικές μορφές μηχανικού αερισμού (Inverse ratio ventilation, High frequency ventilation, αερισμός σε πρηνή θέση) Σε αποτυχία αποτελεσματικής οξυγόνωσης μετά τη χορήγηση αναλγητικών/κατασταλτικών φαρμάκων και τη ρύθμιση των αναπνευστικών παραμέτρων

84 Forel JM et al. Crit Care Med 2006; 34: ασθενείς ARDS έλαβαν cis- ατρακούριο, 18 placebo στον πνεύμονα και τον ορό Ελάττωση της φλεγμονώδους απάντησης στον πνεύμονα και τον ορό τις πρώτες 48 ώρες (ελάττωση TNFa, IL- 1β, IL-6, IL-8 BAL-serum). Βελτίωση PaO 2 /FiO 2 (επί 120 ώρες). Προστατευτικός ρόλος μυοχαλαρωτικών στην πρώιμη φάση αντιμετώπισης ARDS ? Μια τελείως διαφορετική άποψη για τα μυοχαλαρωτικά Πιθανή ερμηνεία : ομογενοποίηση του αερισμού καλύτερη επιστράτευση κυψελίδων καλύτερη οξυγόνωση Ιστολογική επιβεβαίωση της προστατευτικής δράσης των ΝΜΒS έναντι του βιοτραύματος δεν είναι δυνατή σε ανθρώπινη κλινική μελέτη

85 Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, Από το Μάρτιο του 2006-Μάρτιο 2008 Από το Μάρτιο του 2006-Μάρτιο ΜΕΘ στη Γαλλία 20 ΜΕΘ στη Γαλλία 340 ασθενείς με σοβαρό ARDS (PaO2/FIO2 <150 mm Hg) 340 ασθενείς με σοβαρό ARDS (PaO2/FIO2 <150 mm Hg) Διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών Διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών Έλαβαν cisatracurium (178 ασθενείς) Έλαβαν cisatracurium (178 ασθενείς) ή εικονικό φάρμακο (162 ασθενείς) για 48 ώρες ή εικονικό φάρμακο (162 ασθενείς) για 48 ώρες Όλοι υπό ΜΑ με προστατευτική του πνεύμονα στρατηγική Όλοι υπό ΜΑ με προστατευτική του πνεύμονα στρατηγική N Engl J Med 2010;363:

86 Papazian L, et al. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Ν Engl J Med 2010;363: NMBS NMBS, πάντα ένοχοι? Συμπεράσματα: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: 1.Βελτίωσε την επιβίωση στις 90-ημέρες 2.Μείωσε το χρόνο μηχανικής αναπνοής 3.Μείωσε το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο 4.Χωρίς διαφορά στη μυϊκή αδυναμία 5.Μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος Συμπεράσματα: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: Βελτίωσε την επιβίωση στις 90-ημέρες Μείωσε το χρόνο μηχανικής αναπνοής Μείωσε το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο Μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος Χωρίς διαφορά στη μυϊκή αδυναμία

87 Η μυοχάλαση θα πρέπει να αξιολογείται σε κάθε ασθενή με ΤΟF ανά 4ωρο Η αναγκαιότητα της θα πρέπει να επανοπροσδιορίζεται καθημερινά

88 Αντιστοιχία ΤΟF και ΝΜ αποκλεισμού Στόχος 1-2 συσπάσεις Αριθμός μυϊκών συσπάσεων μετά το ερέθισμα Ένταση συσπάσεων Ποσοστό ΝΜ αποκλεισμού 4 4 όμοιες 0 % 4φθίνουσα < 75 % 3φθίνουσα % 2φθίνουσα % 1ελάχιστη % 0καμία100%

89 Τρόπος χορήγησης ΝΜ αποκλειστών Διακεκομμένη (bolus) χορήγηση Διακεκομμένη (bolus) χορήγηση (μικρότερη δόση, αποφυγή ταχυφυλαξίας, αποφυγή άθροισης μεταβολιτών, καλύτερη κλινική εκτίμηση) Συνεχής έγχυση αποφεύγεται Συνεχής έγχυση αποφεύγεται “Drug holidays” “Drug holidays” Διακοπή της έγχυσης ανά 12ωρο μέχρι να κινηθεί ο ασθενής Διακοπή της έγχυσης ανά 12ωρο μέχρι να κινηθεί ο ασθενής Ελάττωση της δόσης ανά 2-3 ώρες μέχρι να αναπνεύσει ο ασθενής και αύξηση στη συνέχεια Ελάττωση της δόσης ανά 2-3 ώρες μέχρι να αναπνεύσει ο ασθενής και αύξηση στη συνέχεια

90 Ερώτηση Ποια από τα παρακάτω φάρμακα ενισχύουν τη δράση των μυοχαλαρωτικών; Ποια από τα παρακάτω φάρμακα ενισχύουν τη δράση των μυοχαλαρωτικών; 1. Λίθιο 2. Πενικιλίνη 3. Κλονιδίνη 4. Φουροσεμίδη 5. Τα 1 &4

91 2011 Γενικά συμπεράσματα Ιδεώδες κατασταλτικό δεν υπάρχει. Ιδεώδες κατασταλτικό δεν υπάρχει. Εκτίμηση του επιπέδου καταστολής και τιτλοποίηση της δόσης Εκτίμηση του επιπέδου καταστολής και τιτλοποίηση της δόσης Στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή Στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή Στόχος είναι το ελαφρύτερο επίπεδο καταστολής που να συμβαδίζει με την ασφάλεια και την άνεση του ασθενούς. Στόχος είναι το ελαφρύτερο επίπεδο καταστολής που να συμβαδίζει με την ασφάλεια και την άνεση του ασθενούς. Καταστολή κατευθυνόμενη από πρωτόκολλα. Καταστολή κατευθυνόμενη από πρωτόκολλα. Αναλγο – καταστολή Αναλγο – καταστολή Εξατομίκευση

92 Το θέμα είναι γονιδιακό; Στόχος: φάρμακα που δρουν σε ειδικούς υποδοχείς και που θα έχουν παρασκευαστεί σύμφωνα με το γονιδιακό τύπο του ασθενούς Η συναρπαστική έρευνα στη μοριακή βιολογία των Franks Lieb έχει βελτιώσει την κατανόηση των μηχανισμών της αναισθησίας

93 2020; Νεώτερα Κατασταλτικά Υπό ανάπτυξη νεώτερα υπνωτικά με διαφορετικές και πιθανά καλύτερες φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες της: ♦ Αγωνιστές υποδοχέα βενζοδιαζεπινών CNS7056 και JM-1232 ♦ Μεθοξυκαρβονυλ-ετομιδάτη και καρβοετομιδάτη ♦ Μόρια σχετιζόμενα με προποφόλη: φοσπροποφόλη, προποφόλη PF0713 και THRX /AZD3043 Κάποιοι από τους παράγοντες αυτούς είναι σε επίπεδο κλινικών δοκιμών

94 SedationAnalgesia “ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΘ” AmnesiaHypnosisAnxiolysis Patient Comfort

95 Ερώτηση Πιστεύετε ότι πρέπει να εκτιμάται η ποιότητα της καταστολής/αναλγησίας των ασθενών ΜΕΘ: Πιστεύετε ότι πρέπει να εκτιμάται η ποιότητα της καταστολής/αναλγησίας των ασθενών ΜΕΘ: 1. ΌΧΙ 2. ΝΑΙ αλλά χωρίς πρωτόκολλο 3. ΝΑΙ με πρωτόκολλο

96 Good Clinical Care Requires Team Work Otherwise Patient Care and Patient Safety Will Be De-Railed


Κατέβασμα ppt "Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Δρ. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Διευθύντρια Πανεπιστημιακής."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google