Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

2 Dublin Hospital. Reports and communications in medicine and surgery, vol

3 Effect of intrathoracic pressure on left ventricular performance. A. J. Buda and Others NEJM 1979 “… negative intrathoracic pressure affects left ventricular function by increasing left ventricular transmural pressures and thus afterload” The Cardiovascular Effects of Mechanical Ventilation and Positive End- Expiratory Pressure. J. M. Luce, JAMA 1984 “…despite the fact that MV and PEEP may depress cardiac output … the complex and often controversial cardiovascular effects of MV and PEEP are reviewed … Guidelines to minimize the cardiovascular effects of MV and PEEP …” Magnetic resonance imaging of the heart during PEEP ventilation in normal subjects. Leithner Ch. et al, Critical Care Medicine March 1994 Left and right ventricular enddiastolic volumes and stroke volumes decreased significantly during ventilation with PEEP at 15 cm H2O, as did end-systolic atrial volumes Οι διακυμάνσεις της ενδοθωρακικής πίεσης επηρεάζουν την καρδιακή λειτουργία

4 Διαταραχή της αναπνοής κατά τον ύπνο στην ΚΑ •Αποφρακτική άπνοια: OSA •Κεντρική άπνοια και αναπνοή Cheyne Stokes: CSA-CSR 40-70% NYHAC II &III Στάδιο και θέση ύπνου Φαρμακευτική αγωγή Εφαρμογή ΜΕΜΑ Ώρα της ημέρας T. Brack Chest

5 Η PΕΕP έχει ευεργετική επίδραση στην καρδιακή λειτουργία επί ΚΑ Effect of CPAP on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure Naughton, Bradley et al, Circ Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure Naughton, Bradley et al, AJRCCM, 1995 Effects of CPAP on OSA and Left Ventricular Afterload in Patients With Heart Failure Bradley et al, Circ Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Volumes in Patients with Ischemic and Dilated Cardiomyopathy Mehta, Bradley et al, AJRCCM 2000 Acute Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiac Sympathetic Tone in Congestive Heart Failure Kaye, Naughton, Esler et al, Circ

6 PEEP •Αυξάνει την ενδοθωρακική πίεση •Αίρει το φορτίο των αναπνευστικών μυών •Μετριάζει την CSR-CSA •Βελτιώνει την οξυγόνωση •Ανακουφίζει τα συμπτώματα της ΚΑ •Καταστέλλει την συμπαθητική δραστηριότητα

7 PEEP •Ελαττώνει την διατοιχωματική πίεση των κοιλιών •Ελαττώνει το μεταφορτίο της ΑΚ χωρίς να μειώνει τον ΚΔ •Ελαττώνει το προφορτίο •Αυξάνει το κλάσμα εξώθησης •Ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα ενώ αυξάνει την μεταβλητότητα •Μειώνει τον τελοδιαστολικό και τον τελοσυστολικό όγκο

8 OSA:30% •Αρνητική ενδοθωρακική πίεση •Ασφυξία κατά την άπνοια, διαλείπουσα υποξία •Εγέρσεις •Βλάβη ενδοθηλίου 6 Η.Wang, D. Bradley, JACC

9 Η PEEP στην σοβαρή αντιροπούμενη ΚΑ •Άμεσα Πίεση πλήρωσης ΑΚ Παλινδρόμηση στη μιτροειδή LVEF •2 ώρες Βελτιώνει συστολική λειτουργία Ρυθμίζει την κατανάλωση ενέργειας από το ΜΚ Έργο των αναπνευστικών μυών •2-4 εβδομάδες LVEF Διατοιχωματική πίεση ΑΚ Υπερτροφία ΑΚ Καρδιακό έργο •3-8 εβδομάδες Παραμένει η βελτίωση LVEF ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ Δραστηριότητα του συμπαθητικού Μεταφορτίο Κοιλιακές αρρυθμίες OSAOSA R. Khayat Chest

10 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ 55 ασθ. NYHAC >= II & LVEF < 55% παρακολούθηση 3 μηνών LVEFUNEAHIMin SpO 2 VO 2 Μήνες Control (n=21) CPAP (n=19) P < NS Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure. D. Mansfield, M. Naughton. AJRCCM

11 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ Control 0 mo Control 3 mo CPAP 0 mo CPAP 3 mo ΔύσπνοιαΚόπωση Συναίσθημα The CHF Q Χειρισμός ΚΑ SF-36 QOLQ Σωματική δραστηριότητα Συνήθης δραστηριότητα Σωματικός πόνος Γενική υγεία Ζωτικότητα Κοινωνική δραστηριότητα Συναισθηματική κατάσταση Νοητική υγεία P= Controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure. D. Mansfield, M. Naughton. AJRCCM

12 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ: καθορίζει την πρόγνωση Επιβίωση ελεύθερη από επεισόδια και νοσηλεία Kasai, Momomura Chest CPAP no CPAP συμμόρφωση Συμμόρφωση Μη συμμόρφωση 6 ώρες /νύχτα

13 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΣΑΥ 0 mo 3 mo CPAPBiPAP LVEF • H χαμηλότερη παρεχόμενη ενδοθωρακική πίεση κατά την εκπνοή, ελαττώνει την επίδραση του CPAP κυρίως στη διαστολική δυσλειτουργία όπου οι όγκοι πλήρωσης των κοιλιών είναι ελαττωμένοι •Το BiPAP πλεονεκτεί ως προς την ελάττωση του έργου των αναπνευστικών μυών Khayat,Jarjoura CHEST, BiPAP vs CPAP

14 CSA-CSR: 30-40% NYHAC IV: 62% τη νύχτα και 16% την ημέρα Παράταση χρόνου κυκλοφορίας Συμφόρηση πνευμόνων Υψηλή ευαισθησία χημειοϋποδοχέων του αν/κού Υποκαπνία Υποτροπιάζουσα υποξαιμία Εγέρσεις Αυξομείωση καρδιακού ρυθμού και ΑΠ Αρρυθμίες Αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα D. Bradley Circ.2001 D.Bradley, Circ.2000 M.Naughton T. Brack Chest

15 AASM 2007 Δείκτης κεντρικών απνοιών >= 5/ώρα Διάρκεια κυκλικού προτύπου >=10 συνεχόμενα λεπτά CSR-CSA D. Yumino, D. Bradley,2008 9

16 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Η ευεργετική δράση της PEEP είναι ιδιαίτερα εμφανής στους ασθενείς με αυξημένη πίεση ενσφήνωσης που είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για CSR-CSA και θάνατο CSR-CSA No CSR-CSA Bradley, Circulation CPAP και επιβίωση

17 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA 258 ασθ. με σταθεροποιημένη ΚΑ και CSA 128 CPAP 130 no CPAP 3 μήνες Ελάττωση κατά 50% ΑΗΙ Ελάττωση ΝΕ Αύξηση νυκτερινού SaO 2 Αύξηση EF Βελτίωση 6MWT ΑΜΕΤΑΒΛΗΤΑ Νοσηλείες Ποιότητα ζωής ANP Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ, et al. NEJM

18 Η ευεργετική δράση του CPAP στην πρόγνωση αυτών των ασθενών έχει να κάνει κυρίως με την εξάλειψη της διαταραχής της αναπνοής και όχι τόσο με τις μηχανικές επιδράσεις στο προφορτίο και το μεταφορτίο ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Suppression of Central Sleep Apnea by Continuous Positive Airway Pressure and Transplant-Free Survival in Heart Failure: A Post Hoc Analysis of the Canadian Continuous Positive Airway Pressure for Patients With Central Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP) M.Arzt,T.D Bradley, et al, Circulation AHI<15 AHI>15

19 % CSR-TST AHI time SPO 2 <90% 14 days CPAP 14 days BiPAP ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA 35 ασθ 14 d CPAP 14 d washout 14 d BiPAP S/T Ποιότητα ύπνου Ημερήσια κόπωση Xρόνος κυκλοφορίας NYHAC ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ & ΙΣΟΤΙΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ Σύγκριση CPAP- BiPAP T. Kohnlein ERJ

20 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA 52 ασθ. 3 μήνες σε BiPAP NYHACLVEF%Plasma BNP Θάνατοι από CHF 30 μήνες μήνες Non BiPAP n= BiPAP n= •Εξασφαλίζει αερισμό ακόμα και σε φάση άπνοιας •Ρυθμίζει τη διαταραχή της αναπνοής με χαμηλότερη EEP Χρήση του BiPAP/S στην αντιμετώπιση ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και CSA (preliminary) A. Noda et al, Chest

21 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Περιορισμοί στη χρήση του BiPAP •To BiPAP προσφέρει σταθερή εισπνευστική και εκπνευστική πίεση (pressure support) και υποστηρίζει τον αερισμό •Οι ασθενείς με συμφορητική ΚΑ και CSR παρουσιάζουν συνήθως υποκαπνία η οποία με την αύξηση του αερισμού πιθανόν να επιδεινωθεί •Η σταθερή διαφορά IEEP-EEEP δεν εναρμονίζεται ιδανικά με την crescendo - decrescendo μορφή της αναπνοής CS 47 Chest 2005; 128:2141 ΚΙΝΔΥΝΟΣ Επιδείνωση της κεντρικής άπνοιας

22 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA SV Σερβομηχανισμός: Μηχανική διάταξη, ικανή να λειτουργήσει μόνη της, σύμφωνα με ένα προκαθορισμένο πρόγραμμα λειτουργίας. Servo-Ventilator Adaptive Servo-Ventilation ASV Auto Servo-Ventilation Auto SV Anticyclic Modulated Ventilation AMV

23 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ: Αναλύουν το ίχνος της αναπνοής του ασθενούς και διαφοροποιούν αντικυκλικά την πίεση υποστήριξης (pressure support). EEP (εκπνευστική πίεση): διατηρεί τη βατότητα του φάρυγγα min IP (ελάχιστη εισπνευστική πίεση): προλαμβάνει την κεντρική άπνοια max IP (μέγιστη εισπνευστική πίεση): αποτρέπει την υπέρπνοια Η πραγματική (actual) εισπνευστική πίεση του ασθενούς εμποδίζεται από το να ξεπεράσει αυτή την τιμή 3 επίπεδα πίεσης W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly

24 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA actual IP – EEP = PS ~ Tidal Volume Πίεση (cm H 2 O) EEP min IP max IP max PS min PS Tidal Volume Central ApneaΕπαναφορά TV <= 20 cm H 2 O Στόχος: σταθερός Tidal Volume

25 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV H. Teschler,AJRCCM

26 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Ρύθμιση του ASV Προεπιλογή από το λογισμικό: EEP = 5 cm H2O & max PS =10 cm H2O min Υπάρχουν επεισόδια; ΟΧΙ ΝΑΙ Είναι αποφρακτικά; ΝΑΙ Αύξηση EEP 1 cm H2O κάθε 20 min Υπολειμματικά επεισόδια; ΟΧΙ ΝΑΙ Αύξηση max PS μέχρι το στόχο αερισμού ΟΧΙ max PS <= 15 cm H2O Εάν EEP >10 πιθανόν χρειάζεται CPAP Εάν max IP = 20 έλεγχος για πιθανές διαρροές

27 ΠΡΟΣΟΧΗ στους ασθενείς με διαστολική δυσλειτουργία καθώς και σε αυτούς που παίρνουν διουρητικά. Υπάρχει φόβος πτώσης της καρδιακής παροχής και της αρτηριακής πίεσης Συνιστάται: • Να εφαρμόζεται η συσκευή με τις προεπιλεγμένες ρυθμίσεις στην εγρήγορση και να ελέγχεται η ΑΠ •Παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης όλη τη νύχτα της τιτλοποίησης με monitor ή μέτρηση με κάθε αλλαγή της πίεσης του σερβοαναπνευστήρα Σε κάθε θεραπεία με PEEP ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Ρύθμιση του ASV Η ρύθμιση του ASV είναι πιο αργή από αυτή του CPAP καθώς το PCO2 απαιτεί έως και 40 λεπτά για να αυξηθεί W.Ranerath,Suiss.Med.Wkly  Μέτρηση ΑΠ πριν την έναρξη Αν <8 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας  Μέτρηση ΑΠ 5 και 20 min μετά την έναρξη Αν πτώση > 15 mmHg: STOP- έλεγχος θεραπείας  Μέτρηση ΑΠ μετά το τέλος

28 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Αποτελεσματικότητα ASV vs CPAP/BiPAP 14 ασθενείς με υπολειμματικό ΑΗΙ >= 10/ώρα 1 νύχτα CPAP/BiPAP και 1 νύχτα Auto SV AHICAIODI min S a O 2 mean S a O 2 AI 1 η νύχτα CPAP BiPAP AutoSV A. Arzt, Chest

29 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Συμμόρφωση ASV vs CPAP/BiPAP 25 ασθενείς, τυχαιοποιημένη, 6μηνη AHI QOLQ C Philippe et al, Heart

30 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV - Επίδραση στην καρδιακή λειτουργία PSG daytime PCO 2 BNP CPX testECHO AHI apnea dur max W VO 2 peak LVEF Θεραπεία συντήρησης ASV P< ασθενείς, 5.7 μήνες μετά έναρξη ASV O.Oldenburg et al, Eur.J.Heart Fail

31 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA Εργαστήριο ύπνου Νοσοκομείου Καβάλας

32 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA CPAP έως 14 cm H2O και τιτλοποίηση προς τα κάτω

33 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ CSR-CSA ASV 8 cm H2O

34 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA 60 ασθενείς με ΚΑ και ΣΑΥ, πολυκεντρική, ελεγχόμενη Εφαρμογή CPAP για 3 μήνες  Το CPAP καταστέλλει τον ΑΗΙ  Βελτιώνει το LVEF αλλά μόνο σε αυτούς που έχουν αποφρακτικές άπνοιες και κυρίως όταν η αρχική τιμή ήταν >30%  Δεν έχει καμιά επίδραση στην ποιότητα ζωής, στη βαρύτητα της ΚΑ και στην ανοχή στην άσκηση E. Aizpuru et al, Sleep Med

35 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ OSA και CSR-CSA 31 ασθ, LVEF = II, τυχαιοποιημένη SV vs CPAP AHIΣυμμόρφωσηLVEF CPAP ,4 ώρες/ν+1,9% SV ,2 ώρες/ν+9,1% T. Kasai et al, Circ Heart Fail

36 ASV και ΕΠΙΒΙΩΣΗ στην ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Μελέτη SERVE-HF Η πρώτη πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη Έναρξη: Φεβρουάριος 2008 Πρώτα αποτελέσματα:

37 AASM guidelines Adaptive Servoventilation Adaptive servoventilation may be considered if the patient is observed to have Cheyne-Stokes respiration or if treatment-emergent central sleep apnea (i.e., complex sleep apnea) during the titration study is not eliminated by down titration of pressure (Consensus). 2 ενδείξεις

38 ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ και ΜΕΜΑ •Η διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο (ΔΑΥ) πρέπει να θεραπεύεται διότι μειώνει την επιβίωση •Ο ΜΕΜΑ συμβάλλει στην επιβίωση μόνο εφόσον αποκαθιστά με επιτυχία τη ΔΑΥ •OSA: αντιμετώπιση με CPAP •CSA-CSR: αντιμετώπιση με ASV •OSA & CSA-CSR: καλύτερα αποτελέσματα ο ASV •Τελική απόφαση για το είδος του ΜΕΜΑ –Κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα του ασθενούς –PSG ευρήματα κατά τη διάγνωση και την τιτλοποίηση

39


Κατέβασμα ppt "ΧΡΟΝΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ Χ.ΤΕΡΡΟΒΙΤΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΒΑΛΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΠΝΟΥ Β΄ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google