1 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Ε - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΜΑΘΗΜΑ 4ο.

Παρουσίαση με θέμα: "1 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Ε - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΜΑΘΗΜΑ 4ο."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 1 ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Ε - ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΜΑΘΗΜΑ 4ο

2 2

3 3 Βιταμίνη Ε Ο όρος βιταμίνη Ε περιγράφει μια οικογένεια οκτώ αντιοξειδωτικών: τέσσερις τοκοφερόλες (α-, β-, γ- και δ-) και τέσσερις τοκοτριενόλες (α-, β-, γ- και δ-). Η α-τοκοφερόλη είναι η μόνη μορφή της βιταμίνης Ε που διατηρείται ενεργά στο ανθρώπινο σώμα. Ως εκ τούτου, είναι η μορφή της βιταμίνης Ε που βρίσκεται σε μεγαλύτερες ποσότητες στο αίμα και στους ιστούς (1, 8. 9. 10). Είναι η μορφή της βιταμίνης Ε που έχει τη μεγαλύτερη διατροφική σημασία και η μορφή που αναφέρεται στις πιο πρόσφατες Συνιστώμενες Ημερήσιες Προσλήψεις (ΣΗΠ, Recommended Dietary Allowance, RDA).

4 4 ΤΟΚΟΦΕΡΟΛΕΣ R  + TOH  RH + TO 

5 5

6 6 Λειτουργία α-τοκοφερόλης Η κύρια λειτουργία είναι αντιοξειδωτική. Οι ελεύθερες ρίζες σχηματίζονται λόγω του μεταβολισμού, και μετά την έκθεση σε παράγοντες, όπως ο καπνός του τσιγάρου ή ρύποι. Τα λίπη των κυτταρικών μεμβρανών, είναι ευάλωτα στην καταστροφή μέσα από την οξείδωση από τις ελεύθερες ρίζες. Η λιποδιαλυτή βιτ. Ε είναι κατάλληλη για να υποκλέψει τις ελεύθερες ρίζες και έτσι να εμποδίσει μια αλυσιδωτή αντίδραση καταστροφής λιπιδίων. Η βιτ. Ε προστατεύει επίσης τα λίπη στις λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας (LDLs) από την οξείδωση.

7 7 Αντιοξειδωτικός ρόλος της βιταμίνης Ε

8 8 Οξείδωση λιποπρωτεϊνών Οι λιποπρωτεΐνες είναι σωματίδια που αποτελούνται από λιπίδια και πρωτεΐνες που λίπη μεταφορών μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Οι LDLs ειδικά μεταφέρουν τη χοληστερόλη από το συκώτι στους ιστούς του σώματος. Οι οξειδωμένες LDLs έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη των καρδιαγγειακών παθήσεων. Όταν ένα μόριο βιτ. Ε εξουδετερώνει ελεύθερες ρίζες, η αντιοξειδωτική της ικανότητα χάνεται. Άλλα αντιοξειδωτικά, όπως η βιταμίνη C, είναι σε θέση να αναγεννά την αντιοξειδωτική ικανότητα της α- τοκοφερόλης (2, 3, 4).

9 9 Άλλες λειτουργίες της βιτ. Ε Άλλες λειτουργίες της α-τοκοφερόλης που δεν σχετίζονται με αντιοξειδωτική ικανότητα. Για παράδειγμα, η α-τοκοφερόλη καταστέλλει τη δραστηριότητα της πρωτεϊνικής κινάσης C, ένα μόριο σηματοδότησης των κυττάρων. Η α-τοκοφερόλη επηρεάζει, επίσης, την έκφραση και τις δραστηριότητες μορίων και ενζύμων σε κύτταρα του ανοσοποιητικού και της φλεγμονής. Επιπλέον, η α-τοκοφερόλη έχει αποδειχτεί ότι αναστέλλει τη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων και ενισχύει την αγγειοδιαστολή (4, 5, 6, 7).

10 10 Πρωτεϊνική κινάση C Οι αλληλεπιδράσεις κυττάρων και πρωτεϊνών της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας διαμεσολαβούνται από τις ιντεγκρίνες, μια υπεροικογένεια διαμεμβρανικών πρωτεϊνών της κυτταρικής επιφάνειας. Η γονιδιακή τους έκφραση ελέγχεται από την κυτταροπλασματική οικογένεια πρωτεϊνών “πρωτεϊνική κινάση C” (PKC).

11 11 Πρωτεϊνική κινάση C Η PKC αποτελείται από μια οικογένεια 12 ισομορφών που επιδρούν σε οδούς μεταγωγής σημάτων που ρυθμίζουν την κυτταρική αύξηση, το μετασχηματισμό και τη διαφοροποίηση. Η PKC εμπλέκεται στην παθογένεση του καρκίνου του μαστού γιατί η συνολική της δραστηριότητα αυξάνει σε μια σειρά ανθρώπινων καρκίνων του μαστού σε σύγκριση με φυσιολογικό ιστό μαστού.

12 12 Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε Έχει παρατηρηθεί σε άτομα με σοβαρό υποσιτισμό, γενετικές ανωμαλίες που επηρεάζουν την πρωτεΐνη μεταφοράς α-τοκοφερόλης, και σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης. Τα παιδιά με κυστική ίνωση ή χολοστατική ηπατική νόσο, που έχουν μειωμένη ικανότητα απορρόφησης διατροφικού λίπους μπορεί να αναπτύξουν συμπτώματα.

13 13 Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε Σοβαρή ανεπάρκεια προκαλεί νευρολογικά συμπτώματα, διαταραχή ισορροπίας και συντονισμού (αταξία), πάθηση αισθητήριων νεύρων (περιφερική νευροπάθεια), μυϊκή αδυναμία (μυοπάθεια), βλάβη στον αμφιβληστροειδή χιτώνα (μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, pigmentary retinopathy) (2).

14 14 Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε Το αναπτυσσόμενο νευρικό σύστημα φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτο σε έλλειψη βιταμίνης Ε. Για παράδειγμα, τα παιδιά που έχουν με σοβαρή ανεπάρκεια από τη γέννηση αναπτύσσουν γρήγορα νευρολογικά συμπτώματα. Αντίθετα, τα άτομα που αναπτύσσουν δυσαπορρόφηση στην ενήλικη ζωή μπορεί να μην αναπτύξουν νευρολογικά συμπτώματα για 10-20 χρόνια. Συμπτωματική ανεπάρκεια σε υγιή άτομα που καταναλώνουν δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε βιταμίνη Ε ποτέ δεν έχει αναφερθεί (2, 12).

15 15 Παχύρευστη βλέννα στους βλεννογόνους (αυξημένο NaCl) λόγω της κυστικής ίνωσης ΒΛΕΝΝΑ ΣΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΚΑΚΗ ΑΠΟΡΡΟΓΗΣΗ ΠΡΩΤΕΪΝΗΣ ΚΑΚΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΛΙΠΟΥΣ

16 16

17 17 Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε Αν και η ανεπάρκεια της βιταμίνης Ε είναι σπάνια, η οριακή πρόσληψη της βιταμίνης Ε είναι σχετικά κοινή (π.χ. στις ΗΠΑ) Η μελέτη NHANES III εξέτασε την πρόσληψη και τα επίπεδα στο αίμα της α- τοκοφερόλης σε 16.295 ενήλικες (ηλικίας άνω των 18). Το 27% των Καυκάσιων (λευκών), το 41% των Αφροαμερικανών, το 28% των Μεξικο-Αμερικανών και το 32% άλλων συμμετεχόντων βρέθηκαν να έχουν στο αίμα α-τοκοφ. λιγότερο από 20 μg/Lt (13).

18 18 Ανεπάρκεια βιταμίνης Ε Η βιβλιογραφία δείχνει αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο κάτω από αυτό το επίπεδο (13). Τα δεδομένα της NHANES 1999-2000 δείχνουν ότι η μέση πρόσληψη α-τοκοφερόλης είναι 6,3 και 7,8 mg/ημέρα για γυναίκες και άνδρες, αντίστοιχα (14), αντί 15 mg/ημέρα (RDA). Το 90% των Αμερικανών δεν πληρούν τις διατροφικές συστάσεις βιτ. Ε (15).

19 19 Recommended Dietary Allowance, RDA Η Συνιστώμενη Ημερήσια Πρόσληψη (ΣΗΠ) για RRR-α-τοκοφερόλη Άρρενες mg/ημέρα (IU/ημέρα) Θήλεις mg/ημέρα (IU/ημέρα) Βρέφη 0-6 μηνών 4 mg (6 IU) 4 mg (6,00 IU) Βρέφη 7-12 μήνες 5 mg (7,5 IU) 5 mg (7,50 IU) Παιδιά 1-3 ετών 6 mg (9 IU) 6 mg (9,00 IU) Παιδιά 4-8 ετών 7 mg (10,5 IU) 7 mg (10,5 IU) Παιδιά 9-13 ετών 11 mg (16,5 IU)11 mg (16,5 IU) Οι έφηβοι 14-18 ετών 15 mg (22,5 IU)15 mg (22,5 IU) Ενήλικες 19 ετών και άνω 15 mg (22,5 IU)15 mg (22,5 IU) Εγκυμοσύνη όλων των ηλικιών - 15 mg (22,5 IU) Θηλασμός όλων των ηλικιών - 19 mg (28,5 IU)

20 20

21 21 Πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η αυξημένη κατανάλωση βιτ. Ε σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου από καρδιακή νόσο σε άνδρες και γυναίκες. Σε δύο μελέτες, τα άτομα που κατανάλωναν περισσότερα από 7 mg/ημέρα α-τοκοφερόλη από τρόφιμα είχαν μόνο 35% πιθανότητες να πεθάνουν από καρδιακή νόσο από ότι αυτοί που κατανάλωναν λιγότερο από 3-5 mg/ημέρα (16, 17). Σε δύο άλλες μεγάλες μελέτες διαπιστώθηκε σημαντική μείωση κινδύνου καρδιακής νόσου σε γυναίκες και άνδρες που κατανάλωναν τουλάχιστον 100 IU συμπληρώματος RRR-α-τοκοφερόλη (67 mg RRR-α-τοκοφερόλη) καθημερινά (18, 19).

22 22 Πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου Τα επίπεδα α-τοκοφερόλης σε πλάσμα και ερυθρά αιμοσφαίρια συσχετίζονται αρνητικά με την καρωτιδική αθηροσκλήρωση (20-23). Μελέτη παρέμβασης σε 39.876 γυναίκες που συμμετείχαν στη Women's Health Study έδειξε ότι τα συμπληρώματα με 600 IU (400 mg RRR-α-τοκοφερόλη) κάθε δεύτερη ημέρα για δέκα χρόνια δεν είχε καμία επίδραση η συχνότητα εμφάνισης των διαφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων (έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο), αλλά μείωσε τους καρδιαγγειακούς θανάτους κατά 25% και την φλεβική θρομβοεμβολή κατά 21% (24, 25). Μελέτες παρέμβασης σε καρδιακή και νεφρική νόσο, ωστόσο, δεν έχουν δείξει οφέλη από τα συμπληρώματα (26).

23 23 Πρόληψη Καταρράκτη Ο καταρράκτης προκύπτει από την οξείδωση πρωτεϊνών στο φακό του ματιού. Αρκετές επιδημιολογικές μελέτες έχουν εξετάσει τη σχέση μεταξύ της κατανάλωσης βιταμίνης Ε και της συχνότητας και της σοβαρότητας του καταρράκτη. Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι μικτά: ορισμένοι αναφέρουν ότι η αυξημένη πρόσληψη βιταμίνης Ε προστατεύει από την ανάπτυξη καταρράκτη, ενώ άλλοι δεν αναφέρουν κάποια συσχέτιση (27).

24 24 Πρόληψη Καταρράκτη Μελέτη παρέμβασης σε 4.629 άνδρες και γυναίκες, έδειξε ότι ένα καθημερινό αντιοξειδωτικό συμπλήρωμα που περιέχει 500 mg της βιταμίνης C, 400 IU της συνθετικής βιταμίνης Ε (DL-α- τοκοφερόλης, που ισοδυναμεί με 180 mg RRR-α- τοκοφερόλη), και 15 mg β-καροτίνη δεν επηρέασε την ανάπτυξη και την εξέλιξη του ηλικιακού καταρράκτη σε μια περίοδο 7 ετών (28).

25 25

26 26 Πρόληψη Καταρράκτη Συμπλήρωμα αντιοξειδωτικών (500 mg βιταμίνης C, 400 IU [268 mg] της RRR-α-τοκοφερόλη, και 15 mg β-καροτένιο) δεν επηρέασε την εξέλιξη του καταρράκτη σε μια 5-ετή μελέτη παρέμβασης (29). Μία 4-ετής μελέτη έδειξε ότι τα συμπληρώματα που περιείχαν 500 IU / ημέρα φυσική βιταμίνη Ε (335 mg της RRR-α-τοκοφερόλη) δεν μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης ή εξέλιξης του καταρράκτη σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας (30).

27 27 Πρόληψη Καταρράκτη Μελέτη παρέμβασης έδειξε ότι καθημερινό συμπλήρωμα 50 mg συνθετικής α-τοκοφερόλη ημέρα (αντιστοιχεί σε 25 mg RRR-α-τοκοφερόλη), δεν άλλαξε τη συχνότητα εμφάνισης καταρράκτη σε άνδρες καπνιστές (31). Άρα, αν και τα αποτελέσματα από μερικές επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η βιτ. Ε μπορεί να προστατεύσει από καταρράκτη, τα κλινικά αποτελέσματα δεν το δείχνουν.

28 28 Διέγερση Ανοσίας Σε ηλικιωμένους ενήλικες, που δόθηκαν 200 mg/ημέρα συνθετικής α-τοκοφερόλης (ισοδύναμα με 100 mg RRR-α-τοκοφερόλη ή 150 IU) για μήνες, εμφανίζεται αυξημένος σχηματισμός αντισωμάτων ως απάντηση στο εμβόλιο της ηπατίτιδας Β και του τετάνου εμβόλιο (32, 33). Μελέτη σε ηλικιωμένους ενοίκους γηροκομείο έδειξε ότι η καθημερινή συμπλήρωση με 200 IU συνθετικής α-τοκοφερόλη (ισοδύναμη με 90 mg της RRR-α-τοκοφερόλης) για ένα χρόνο, μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο να προσβληθούν από λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, ειδικά το κοινό κρυολόγημα, αλλά δεν είχε καμία επίδραση στις λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος (πνεύμονες) (34).

29 29 Πρόληψη καρκίνου Αρκετές μεγάλες μελέτες έχουν αποτύχει να βρουν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της πρόσληψης α- τοκοφερόλης και της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του πνεύμονα ή του μαστού (4). Μια μελέτη σε μια ομάδα 77.126 ανδρών και γυναικών έδειξε ότι η χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης Ε πάνω από 10 χρόνια αύξησε τον κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα σε καπνιστές (35). Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι τα συμπληρώματα βιταμίνης Ε μάλλον δεν έχουν καμία επίδραση στον κίνδυνο εμφάνισης διαφόρων μορφών καρκίνου, εκτός από ένα ενδεχόμενο όφελος από την ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη (36).

30 30 Πρόληψη καρκίνου Η Μελέτη Υγείας των Γυναικών έδειξε ότι τα συμπληρώματα με 600 IU της RRR-α-τοκοφερόλης (400 mg RRR-α-τοκοφερόλη) κάθε δεύτερη ημέρα για δέκα χρόνια δεν είχε καμία επίδραση στη συνολική συχνότητα εμφάνισης καρκίνου ή τον θάνατο λόγω καρκίνου (24). Η παρέμβαση αυτή δεν επηρέασε τη συχνότητα του καρκίνου των ιστών, συμπεριλαμβανομένου του μαστού, του πνεύμονα, και καρκίνων του παχέος εντέρου.

31 31 Πρόληψη καρκίνου Επιπλέον, μια πρόσφατα δημοσιευμένη μετα- ανάλυση 12 μελετών κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης Ε δεν συσχετίζονται με τη συνολική συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου, τη θνησιμότητα του καρκίνου, ή συνολική θνησιμότητα (36).

32 32 Πρόληψη καρκίνου προστάτη Μια μελέτη παρέμβαση που σχεδιάστηκε για να εξετάσει την επίδραση της α-τοκοφερόλης στην ανάπτυξη καρκίνου του πνεύμονα έδειξε μείωση στη συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του προστάτη όταν χορηγείται καθημερινά συμπληρώματα 50 mg συνθετικής α-τοκοφερόλη (που ισοδυναμεί με 25 mg RRR-α-τοκοφερόλη) (37). Μια μετα-ανάλυση που συνδύαζε τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης με άλλες τρεις έδειξε ότι η χρήση συμπληρώματος βιταμίνης Ε περιόριζε τον κίνδυνο καρκίνου του προστάτη (36).

33 33 Πρόληψη καρκίνου προστάτη Ωστόσο, μια μεγάλη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη παρέμβασης με χρήση α- τοκοφερόλης και συμπληρώματος σεληνίου (όνομα δοκιμής: SELECT), μόνα ή σε συνδυασμό, πρόσφατα σταμάτησε επειδή δεν υπήρχε καμία απόδειξη του οφέλους για την πρόληψη του καρκίνου του προστάτη (38, 39). Μετά από 5,5 χρόνια παρακολούθησης στην SELECT, οι συμμετέχοντες που λάμβαναν βιταμίνη Ε (400 IU /ημέρα) μόνο, είχαν ελαφρά υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη (40). Η μεταγενέστερη ανάλυση (7 ετών) μετά τη διακοπή έδειξε ότι οι άνδρες που πήραν το συμπλήρωμα βιτ. Ε είχαν στατιστικά σημαντικό, κατά 17% υψηλότερο κίνδυνο καρκίνου του προστάτη σε σύγκριση με τους άνδρες που έλαβαν εικονικό φάρμακο (41).

34 34 Θεραπεία καρδιαγγειακής νόσου Μικρή μελέτη παρατήρησης ανδρών που είχαν υποβληθεί σε στεφανιαία χειρουργική επέμβαση παράκαμψης με μόσχευμα, έδειξε ότι όσοι έλαβαν τουλάχιστον 100 IU του συμπληρώματος (67 mg της RRR-α-τοκοφερόλη) ημερησίως είχαν μια μείωση στην εξέλιξη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης, σε σύγκριση με εκείνους που πήραν λιγότερο από 100 IU/ημέρα (42). Η μελέτη CHAOS διαπίστωσε ότι η συμπλήρωση σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, είτε 400 IU ή 800 IU (ισοδύναμη με 180 mg ή 360 mg της RRR-α- τοκοφερόλη) για 18 μήνες, μείωσε την εμφάνιση μη θανατηφόρων καρδιακών προσβολών κατά 77%. Ωστόσο, τα συμπληρώματα η α-τοκοφερόλη δεν μειώνουν σημαντικά το σύνολο των θανάτων από καρδιακή νόσο (43).

35 35 Θεραπεία νεφρικής νόσου Ασθενείς σε χρόνια νεφρική κάθαρση έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνουν από καρδιαγγειακή νόσο και υπάρχουν ενδείξεις ότι αυτό οφείλεται σε αυξημένο οξειδωτικό στρες. Συμπλήρωση ασθενών σε αιμοκάθαρση με 800 IU (536 mg RRR-α-τοκοφερόλης) για κατά μέσο όρο 1,4 χρόνια, προσέφερε μειωμένο κίνδυνο καρδιακής προσβολής σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (44). Αντίθετα, άλλες μελέτες παρέμβασης απέτυχαν να βρουν σημαντική μείωση του κινδύνου με τα συμπληρώματα α-τοκοφερόλης (45, 46, 47).

36 36 Θεραπεία σακχαρώδη διαβήτη Οι μελέτες για την επίδραση συμπληρωμάτων της α-τοκοφερόλης είναι αντιφατικές. Μερικές έχουν δείξει ότι τα συμπληρώματα βιτ. Ε βελτιώνουν τη δράση της ινσουλίνης και την αξιοποίηση της γλυκόζης στο διαβήτη τύπου 2 (49, 50) αλλά και σε μη διαβητικούς (50, 51), ενώ άλλες έχουν αναφέρει ελάχιστη έως μηδενική βελτίωση του μεταβολισμού της γλυκόζης των διαβητικών τύπου 2 (52, 53).

37 37 Θεραπεία σακχαρώδη διαβήτη Μια μελέτη ανέφερε ότι η συμπλήρωση διαβητικούς τύπου 1 με 100 IU/ημέρα (ισοδύναμη με 45 mg RRR-α-τοκοφερόλη) για ένα μήνα βελτίωσε σημαντικά τόσο τη γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης όσο και των τριγλυκεριδίων (54). Αυτή η μελέτη διαπίστωσε, επίσης, μη στατιστικά σημαντική βελτίωση των επιπέδων γλυκόζης του αίματος μετά τη συμπλήρωση α-τοκοφερόλη (54).

38 38 Θεραπεία της άνοιας Μελέτη παρέμβασης σε άτομα με μέτρια νευρολογική βλάβη έδειξε ότι η συμπλήρωση με 2.000 IU συνθετικής α-τοκοφερόλης ημερησίως για δύο έτη (ισοδύναμη με 900 mg/ημέρα RRR-α- τοκοφερόλη) επιβράδυνε σημαντικά την εξέλιξη της άνοιας Alzheimer (57 ). Αντίθετα, άλλη μελέτη, σε ασθενείς με ήπια γνωστική εξασθένηση ανέφερε ότι η ίδια δόση της βιταμίνης Ε δεν μειώνει το ρυθμό ανάπτυξης για τη νόσο του Αλτσχάιμερ σε μια περίοδο 3 ετών (58). Μια μελέτη των παραγόντων κινδύνου για αγγειακή άνοια σε ηλικιωμένους άνδρες διαπίστωσε ότι συμπληρωματική βιταμίνη Ε και βιταμίνη C συσχετίστηκε με σημαντικά μειωμένο κίνδυνο αγγειακής και άλλων μορφών άνοιας, αλλά όχι της άνοιας τύπου Alzheimer (59).

39 39 Διαιτητικές πηγές βιταμίνης Ε Οι κύριες πηγές της α-τοκοφερόλης στην διατροφή περιλαμβάνουν φυτικά έλαια (ελαιόλαδο, ηλιέλαιο, και λάδι αγριοραφανίδας), ξηρούς καρπούς, δημητριακά ολικής αλέσεως και τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά. Και οι οκτώ μορφές της βιταμίνης Ε (α-, β-, γ- και δ- τοκοφερόλες και τοκοτριενόλες) εμφανίζονται φυσικά στα τρόφιμα, αλλά σε διάφορες ποσότητες.

40 40 Διαιτητικές πηγές βιταμίνης Ε

41 41 Διαιτητικές πηγές βιταμίνης Ε Σερβίρισμα φαγητού α-τοκοφερόλη (mg) Ελαιόλαδο 1 κουταλιά της σούπας 1,9 Έλαιο σόγιας 1 κουταλιά της σούπας 1,1 Αραβοσιτέλαιο 1 κουταλιά της σούπας 1,9 Λάδι ελαιοκράμβης 1 κουταλιά σούπας 2,4 Λάδι αγριοραφανίδας 1 κουταλιά σούπας 4,6 Ηλιέλαιο 1 κουταλιά σούπας 5,6 Αμύγδαλα 28 γραμμάρια 7,4 Φουντούκια 28 γραμμάρια 4,3 Φιστίκια 28 γραμμάρια 2,4 Σπανάκι ½ φλιτζάνι, ωμό 0,3 ½ φλιτζάνι καρότα, ωμά ψιλοκομμένο 0,4 Αβοκάντο 1 φρούτο 2,7

42 42

43 43 Συμπληρώματα βιταμίνης Ε Για διατροφικούς σκοπούς, η ενεργότητα της βιταμίνης Ε εκφράζεται σε ισοδύναμα α-τοκοφερόλης (α-tocopherol equivalents, α-TEs). Μια μονάδα ενεργότητας α-ΤΕ είναι η ενεργότητα 1 mg RRR-α-τοκοφερόλης (παλαιότερη ονομασία: d-α-τοκοφερόλη). Ολική ενεργότητα (σε α-ΤΕ) = 1 x (mg α-τοκοφερόλης) + 0,5 x (mg β-τοκοφερόλης) + 0,1 x (mg γ- τοκοφερόλης) + 0,3 x (mg α-τοκοτριενόλης) Κάθε συνθετική μορφή ρακεμική μορφή α-τοκοφερόλης (dl-α-τοκοφερόλη) πολλαπλασιάζεται με 0,74. 'Ενα χιλιοστογραμμάριο του οξικού εστέρα της συνθετικής ρακεμικής μορφής της α-τοκοφερόλης (οξική dl-α-τοκοφερόλη) ισοδυναμεί με μια διεθνή μονάδα (international unit, IU) βιταμίνης Ε.

44 44 Επικινδυνότητα βιταμίνης Ε Λίγες παρενέργειες έχουν αναφερθεί σε ενήλικες που λαμβάνουν συμπληρώματα μικρότερα από 2.000 mg α-τοκοφερόλη καθημερινά (RRR-ή all- rac-α-τοκοφερόλη). Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες της τοξικότητας ή παρενέργειες των συμπληρωμάτων α-τοκοφερόλη έχουν διαρκέσει μόνο λίγες εβδομάδες έως μερικούς μήνες. Το πιο ανησυχητικό είναι ότι η πιθανότητα διαταραχής της πήξης του αίματος, η οποία μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αιμορραγίας σε ορισμένα άτομα. Θεωρείται ότι 1.000 mg/ημέρα της α-τοκοφερόλης σε οποιαδήποτε μορφή (ισοδύναμο με 1.500 IU/ ημέρα RRR-α-τοκοφερόλη), είναι η υψηλότερη επιτρεπτή δόση.

45 45 Αποδεκτά όρια συμπλήρωσης Αποδεκτό ανώτερο όριο πρόσληψης για την α- τοκοφερόλη Ηλικία mg/ημέρα (IU /ημέρα) Βρέφη 0-12 μηνών* Παιδιά 1-3 ετών 200 mg (300 IU) Παιδιά 4-8 ετών 300 mg (450 IU) Παιδιά 9-13 ετών 600 mg (900 IU) Οι έφηβοι 14-18 ετών 800 mg (1.200 IU) Ενήλικες 19 και άνω 1.000 mg (1.500 IU) * Πηγή της πρόσληψης θα πρέπει να είναι από τα τρόφιμα ή μόνο χορήγηση ως ιατρική πράξη.

46 46 Επικινδυνότητα βιταμίνης Ε Μερικοί γιατροί συνιστούν τη διακοπή υψηλών δόσεων βιταμίνης Ε ένα μήνα πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση για να μειώσει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Τα πρόωρα βρέφη φαίνεται να είναι ιδιαίτερα ευάλωτα (αιφνίδιος θάνατος) στις αρνητικές επιπτώσεις των συμπληρωμάτων α-τοκοφερόλης, η οποία θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο υπό ελεγχόμενες επίβλεψη από παιδίατρο (69). Η συμπλήρωση με 400 IU/ημέρα της βιταμίνης Ε έχει βρεθεί να επιταχύνει την εξέλιξη της μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια που δεν συνδέεται με ανεπάρκεια βιταμίνης Ε (70).

47 47 Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Η χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης Ε μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αιμορραγίας σε άτομα που παίρνουν αντιπηκτικά φάρμακα, όπως βαρφαρίνη (Coumadin), αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως κλοπιδογρέλη (Plavix) και διπυριδαμόλη (Persantine) και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη. Τα άτομα σε αντιπηκτική θεραπεία ή με ανεπάρκεια βιτ. Κ δεν πρέπει να λαμβάνουν α-τοκοφερόλη χωρίς παρακολούθηση, λόγω κινδύνου αιμορραγίας (4).

48 48 Αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Ένας αριθμός φαρμάκων μπορεί να μειώσει την απορρόφηση βιταμίνης Ε, συμπεριλαμβανομένων της χολεστυραμίνης, ισονιαζίδης, παραφινελαίου, ορλιστάτης, σουκραλφάτης, Olestra. Ακόμη, τα αντιεπιληπτικά, όπως η φαινοβαρβιτάλη, η φαινυτοΐνη, μπορεί να μειώσουν τα επίπεδα πλάσματος σε βιτ. Ε (4, 69).

49 49 Βιβλιογραφία 1. Traber MG. Utilization of vitamin E. Biofactors. 1999;10(2-3):115-120. (PubMed) 2. Traber MG. Vitamin E. In: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkiins; 2006:396-411. 3. Bruno RS, Leonard SW, Atkinson J, et al. Faster plasma vitamin E disappearance in smokers is normalized by vitamin C supplementation. Free Radic Biol Med. 2006;40(4):689-697. (PubMed) 4. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Vitamin E. Dietary reference intakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids. Washington D.C.: National Academy Press; 2000:186-283. (National Academy Press) 5. Traber MG. Does vitamin E decrease heart attack risk? summary and implications with respect to dietary recommendations. J Nutr. 2001;131(2):395S-397S. (PubMed) 6. Traber MG. Vitamin E regulatory mechanisms. Annu Rev Nutr. 2007;27:347-362. (PubMed) 7. Traber MG, Elsner A, Brigelius-Flohe R. Synthetic as compared with natural vitamin E is preferentially excreted as alpha-CEHC in human urine: studies using deuterated alpha-tocopheryl acetates. FEBS Lett. 1998;437(1-2):145-148. (PubMed) 8. Christen S, Woodall AA, Shigenaga MK, Southwell-Keely PT, Duncan MW, Ames BN. gamma-tocopherol traps mutagenic electrophiles such as NO(X) and complements alpha-tocopherol: physiological implications. Proc Natl Acad Sci U S A. 1997; 94(7):3217-3222. (PubMed) 9. Li D, Saldeen T, Mehta JL. gamma-tocopherol decreases ox-LDL-mediated activation of nuclear factor-kappaB and apoptosis in human coronary artery endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun. 1999;259(1):157-161. (PubMed) 10. Helzlsouer KJ, Huang HY, Alberg AJ, et al. Association between alpha-tocopherol, gamma-tocopherol, selenium, and subsequent prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 2000;92(24):2018-2023. (PubMed) 11. Jiang Q, Christen S, Shigenaga MK, Ames BN. gamma-tocopherol, the major form of vitamin E in the US diet, deserves more attention. Am J Clin Nutr. 2001;74(6):714-722. (PubMed) 12. Traber MG. Vitamin E. In: Bowman BA, Russell RM, eds. Present Knowledge in Nutrition. 9th ed. Volume 1. Washington, D.C.: ILSI Press; 2006:211-219. 13. Ford ES, Sowell A. Serum alpha-tocopherol status in the United States population: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol. 1999;150(3):290-300. (PubMed) 14. Ahuja JK, Goldman JD, Moshfegh AJ. Current status of vitamin E nutriture. Ann N Y Acad Sci. 2004;1031:387-390. (PubMed) 15. Maras JE, Bermudez OI, Qiao N, Bakun PJ, Boody-Alter EL, Tucker KL. Intake of alpha-tocopherol is limited among US adults. J Am Diet Assoc. 2004;104(4):567-575. (PubMed) 16. Knekt P, Reunanen A, Jarvinen R, Seppanen R, Heliovaara M, Aromaa A. Antioxidant vitamin intake and coronary mortality in a longitudinal population study. Am J Epidemiol. 1994;139(12):1180-1189. (PubMed) 17. Kushi LH, Folsom AR, Prineas RJ, Mink PJ, Wu Y, Bostick RM. Dietary antioxidant vitamins and death from coronary heart disease in postmenopausal women. N Engl J Med. 1996;334(18):1156-1162. (PubMed) 18. Rimm EB, Stampfer MJ, Ascherio A, Giovannucci E, Colditz GA, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart disease in men. N Engl J Med. 1993;328(20):1450-1456. (PubMed) 19. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Colditz GA, Rosner B, Willett WC. Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women. N Engl J Med. 1993; 328(20):1444-1449. (PubMed) 20. Cherubini A, Zuliani G, Costantini F, et al. High vitamin E plasma levels and low low-density lipoprotein oxidation are associated with the absence of atherosclerosis in octogenarians. J Am Geriatr Soc. 2001;49(5):651-654. (PubMed)

50 50 21. Gale CR, Ashurst HE, Powers HJ, Martyn CN. Antioxidant vitamin status and carotid atherosclerosis in the elderly. Am J Clin Nutr. 2001;74(3):402-408. (PubMed) 22. McQuillan BM, Hung J, Beilby JP, Nidorf M, Thompson PL. Antioxidant vitamins and the risk of carotid atherosclerosis. The Perth Carotid Ultrasound Disease Assessment study (CUDAS). J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1788-1794. (PubMed) 23. Simon E, Gariepy J, Cogny A, Moatti N, Simon A, Paul JL. Erythrocyte, but not plasma, vitamin E concentration is associated with carotid intima-media thickening in asymptomatic men at risk for cardiovascular disease. Atherosclerosis. 2001;159(1):193-200. (PubMed) 24. Lee IM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: the Women's Health Study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294(1):56-65. (PubMed) 25. Glynn RJ, Ridker PM, Goldhaber SZ, Zee RY, Buring JE. Effects of random allocation to vitamin E supplementation on the occurrence of venous thromboembolism: report from the Women's Health Study. Circulation. 2007;116(13):1497-1503. (PubMed) 26. Traber MG, Frei B, Beckman JS. Vitamin E revisited: do new data validate benefits for chronic disease prevention? Curr Opin Lipidol. 2008;19(1):30-38. (PubMed) 27. West AL, Oren GA, Moroi SE. Evidence for the use of nutritional supplements and herbal medicines in common eye diseases. Am J Ophthalmol. 2006;141(1):157-166. (PubMed) 28. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age- related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1439-1452. (PubMed) 29. Gritz DC, Srinivasan M, Smith SD, et al. The Antioxidants in Prevention of Cataracts Study: effects of antioxidant supplements on cataract progression in South India. Br J Ophthalmol. 2006;90(7):847-851. (PubMed) 30. McNeil JJ, Robman L, Tikellis G, Sinclair MI, McCarty CA, Taylor HR. Vitamin E supplementation and cataract: randomized controlled trial. Ophthalmology. 2004;111(1):75-84. (PubMed) 31. Teikari JM, Rautalahti M, Haukka J, et al. Incidence of cataract operations in Finnish male smokers unaffected by alpha tocopherol or beta carotene supplements. J Epidemiol Community Health. 1998;52(7):468-472. (PubMed) 32. Meydani SN, Meydani M, Blumberg JB, et al. Vitamin E supplementation and in vivo immune response in healthy elderly subjects. A randomized controlled trial. JAMA. 1997;277(17):1380-1386. (PubMed) 33. Han SN, Meydani SN. Vitamin E and infectious diseases in the aged. Proc Nutr Soc. 1999;58(3):697-705. (PubMed) 34. Meydani SN, Leka LS, Fine BC, et al. Vitamin E and respiratory tract infections in elderly nursing home residents: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(7):828-836. (PubMed) 35. Slatore CG, Littman AJ, Au DH, Satia JA, White E. Long-term use of supplemental multivitamins, vitamin C, vitamin E, and folate does not reduce the risk of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):524-530. (PubMed) 36. Alkhenizan A, Hafez K. The role of vitamin E in the prevention of cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Saudi Med. 2007;27(6):409-414. (PubMed) 37. Heinonen OP, Albanes D, Virtamo J, et al. Prostate cancer and supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene: incidence and mortality in a controlled trial. J Natl Cancer Inst. 1998;90(6):440-446. (PubMed) 38. Klein EA, Thompson IM, Lippman SM, et al. SELECT: the next prostate cancer prevention trial. Selenum and Vitamin E Cancer Prevention Trial. J Urol. 2001;166(4):1311-1315. (PubMed) 39. National Cancer Institute. Review of Prostate Cancer Prevention Study Shows No Benefit for Use of Selenium and Vitamin E Supplements. [Web page]. Available at: http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/SELECTresults2008. 40. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2009;301(1):39-51. (PubMed)

51 51 41. Klein EA, Thompson IM, Jr., Tangen CM, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 306(14):1549-1556. (PubMed) 42. Azen SP, Qian D, Mack WJ, et al. Effect of supplementary antioxidant vitamin intake on carotid arterial wall intima-media thickness in a controlled clinical trial of cholesterol lowering. Circulation. 1996;94(10):2369-2372. (PubMed) 43. Stephens NG, Parsons A, Schofield PM, Kelly F, Cheeseman K, Mitchinson MJ. Randomised controlled trial of vitamin E in patients with coronary disease: Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS). Lancet. 1996;347(9004):781-786. (PubMed) 44. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, et al. Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in endstage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356(9237):1213-1218. (PubMed) 45. Rapola JM, Virtamo J, Ripatti S, et al. Randomised trial of alpha-tocopherol and beta-carotene supplements on incidence of major coronary events in men with previous myocardial infarction. Lancet. 1997;349(9067):1715-1720. (PubMed) 46. Yusuf S, Dagenais G, Pogue J, Bosch J, Sleight P. Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342(3):154-160. (PubMed) 47. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Lancet. 1999;354(9177):447-455. (PubMed) 48. Lonn E, Bosch J, Yusuf S, et al. Effects of long-term vitamin E supplementation on cardiovascular events and cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293(11):1338-1347. (PubMed) 49. Davi G, Ciabattoni G, Consoli A, et al. In vivo formation of 8-iso-prostaglandin f2alpha and platelet activation in diabetes mellitus: effects of improved metabolic control and vitamin E supplementation. Circulation. 1999;99(2):224-229. (PubMed) 50. Paolisso G, D'Amore A, Giugliano D, Ceriello A, Varricchio M, D'Onofrio F. Pharmacologic doses of vitamin E improve insulin action in healthy subjects and non-insulin-dependent diabetic patients. Am J Clin Nutr. 1993;57(5):650-656. (PubMed) 51. Paolisso G, Di Maro G, Galzerano D, et al. Pharmacological doses of vitamin E and insulin action in elderly subjects. Am J Clin Nutr. 1994;59(6):1291-1296. (PubMed) 52. Paolisso G, D'Amore A, Galzerano D, et al. Daily vitamin E supplements improve metabolic control but not insulin secretion in elderly type II diabetic patients. Diabetes Care. 1993;16(11):1433-1437. (PubMed) 53. Reaven PD, Herold DA, Barnett J, Edelman S. Effects of Vitamin E on susceptibility of low-density lipoprotein and low-density lipoprotein subfractions to oxidation and on protein glycation in NIDDM. Diabetes Care. 1995;18(6):807-816. (PubMed) 54. Jain SK, McVie R, Jaramillo JJ, Palmer M, Smith T. Effect of modest vitamin E supplementation on blood glycated hemoglobin and triglyceride levels and red cell indices in type I diabetic patients. J Am Coll Nutr. 1996;15(5):458-461. (PubMed) 55. Meydani M. Antioxidants and cognitive function. Nutr Rev. 2001;59(8 Pt 2):S75-80; discussion S80-72. 56. Kontush K, Schekatolina S. Vitamin E in neurodegenerative disorders: Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci. 2004;1031:249- 262. (PubMed) 57. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as treatment for Alzheimer's disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. N Engl J Med. 1997;336(17):1216-1222. (PubMed) 58. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2005;352(23):2379-2388. (PubMed) 59. Masaki KH, Losonczy KG, Izmirlian G, et al. Association of vitamin E and C supplement use with cognitive function and dementia in elderly men. Neurology. 2000;54(6):1265-1272. (PubMed) 60. Yu W, Sanders BG, Kline K. RRR-alpha-tocopheryl succinate-induced apoptosis of human breast cancer cells involves Bax translocation to mitochondria. Cancer Res. 2003;63(10):2483-2491. (PubMed)

52 52 61. You H, Yu W, Munoz-Medellin D, Brown PH, Sanders BG, Kline K. Role of extracellular signal-regulated kinase pathway in RRR- alpha-tocopheryl succinate-induced differentiation of human MDA-MB-435 breast cancer cells. Mol Carcinog. 2002;33(4):228-236. (PubMed) 62. Neuzil J, Weber T, Schroder A, et al. Induction of cancer cell apoptosis by alpha-tocopheryl succinate: molecular pathways and structural requirements. FASEB J. 2001;15(2):403-415. (PubMed) 63. Brigelius-Flohe R, Kelly FJ, Salonen JT, Neuzil J, Zingg JM, Azzi A. The European perspective on vitamin E: current knowledge and future research. Am J Clin Nutr. 2002;76(4):703-716. (PubMed) 64. Weber T, Lu M, Andera L, et al. Vitamin E succinate is a potent novel antineoplastic agent with high selectivity and cooperativity with tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand (Apo2 ligand) in vivo. Clin Cancer Res. 2002;8(3):863-869. (PubMed) 65. Malafa MP, Fokum FD, Mowlavi A, Abusief M, King M. Vitamin E inhibits melanoma growth in mice. Surgery. 2002;131(1):85-91. (PubMed) 66. Malafa MP, Neitzel LT. Vitamin E succinate promotes breast cancer tumor dormancy. J Surg Res. 2000;93(1):163-170. (PubMed) 67. Quin J, Engle D, Litwiller A, et al. Vitamin E succinate decreases lung cancer tumor growth in mice. J Surg Res. 2005;127(2):139- 143. (PubMed) 68. Cheeseman KH, Holley AE, Kelly FJ, Wasil M, Hughes L, Burton G. Biokinetics in humans of RRR-alpha-tocopherol: the free phenol, acetate ester, and succinate ester forms of vitamin E. Free Radic Biol Med. 1995;19(5):591-598. (PubMed) 69. Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR for Nutritional Supplements. Montvale: Medical Economics Company, Inc; 2001. 70. Berson EL, Rosner B, Sandberg MA, et al. A randomized trial of vitamin A and vitamin E supplementation for retinitis pigmentosa. Arch Ophthalmol. 1993; 111(6):761-772. (PubMed) 71. Miller ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005; 142(1):37-46. (PubMed) 72. Shekelle PG, Morton SC, Jungvig LK, et al. Effect of supplemental vitamin E for the prevention and treatment of cardiovascular disease. J Gen Intern Med. 2004; 19(4):380-389. (PubMed) 73. Eidelman RS, Hollar D, Hebert PR, Lamas GA, Hennekens CH. Randomized trials of vitamin E in the treatment and prevention of cardiovascular disease. Arch Intern Med. 2004; 164(14):1552-1556. (PubMed) 74. Abner EL, Schmitt FA, Mendiondo MS, Marcum JL, Kryscio RJ. Vitamin E and all-cause mortality: a meta-analysis. Curr Aging Sci. 2011 Jan 14; [Epub ahead of print] (PubMed) 75. Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2003; 361(9374):2017-2023. (PubMed) 76. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007; 297(8):842-857. (PubMed) 77. Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med. 2001; 345(22):1583-1592. (PubMed) 78. Collins R, Peto R, Armitage J. The MRC/BHF Heart Protection Study: preliminary results. Int J Clin Pract. 2002; 56(1):53-56. (PubMed)