Οστεοπόρωση
“Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.” Osteoporosis is a systemic disease characterized by a low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in skeletal fragility and susceptibility to fracture The textbook definition of osteoporosis is of a disease which decreases bone strength and therefore increases the risk of fracture. As you look at these visuals, you can see that the healthy (normal) bone is comprised of thick, inter-linking trabeculae, while the osteoporotic bone is thin and some of the connectors are broken. Importantly, the disease is no longer considered as just a low bone mineral density problem. There are multiple factors affecting the strength of bone and therefore fracture risk – including BMD and bone architecture. You can relate this to a steel bridge. A high quality bridge is not one with just a lot of steel. Both the steel and the way in which it is structured combine to make a bridge strong. The same could be said about bone mineral density and bone architecture. One of the first thing you have to consider in osteoporosis is its consequences, mainly due to the fractures that can occur quickly with the time. The typical physical image of osteoporosis spiral is the cascade of fractures from the first, very early peripheral fracture to the first vertebral fracture and then, to the hip fracture. The progression of the disease from the first vertebral fracture to many subsequent vertebral fractures can be a fast one. References: 1. Consensus Development Conference: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 2001; 285: 785-95. 2. Dempster DW et al., A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects, JBMR 1986; 1: 15-21. Consensus Development Conference, JAMA 2001 * Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία)
Η οστεοπόρωση ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και 15% των ανδρών μετά τά 50 θα εμφανίσουν οστεοπορωτικό κάταγμα Από αυτά, 15% αφορούν το ισχύο. Συνέπειες: -Άλγος, αδυναμία μετακινήσεων, εξάρτηση, αναπηρία, κατάθλιψη, κοινωνικό και οικονομικό κόστος
Οστική αναδόμηση (remodeling)
Type I collagen synthesis
“Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μείωση της αντοχής του οστού, που προδιαθέτει ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.” Osteoporosis is a systemic disease characterized by a low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in skeletal fragility and susceptibility to fracture The textbook definition of osteoporosis is of a disease which decreases bone strength and therefore increases the risk of fracture. As you look at these visuals, you can see that the healthy (normal) bone is comprised of thick, inter-linking trabeculae, while the osteoporotic bone is thin and some of the connectors are broken. Importantly, the disease is no longer considered as just a low bone mineral density problem. There are multiple factors affecting the strength of bone and therefore fracture risk – including BMD and bone architecture. You can relate this to a steel bridge. A high quality bridge is not one with just a lot of steel. Both the steel and the way in which it is structured combine to make a bridge strong. The same could be said about bone mineral density and bone architecture. One of the first thing you have to consider in osteoporosis is its consequences, mainly due to the fractures that can occur quickly with the time. The typical physical image of osteoporosis spiral is the cascade of fractures from the first, very early peripheral fracture to the first vertebral fracture and then, to the hip fracture. The progression of the disease from the first vertebral fracture to many subsequent vertebral fractures can be a fast one. References: 1. Consensus Development Conference: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 2001; 285: 785-95. 2. Dempster DW et al., A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects, JBMR 1986; 1: 15-21. Consensus Development Conference, JAMA 2001 * Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία)
Παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή του οστού Οστική Ποσότητα Μάζα Οστική πυκνότητα Μέγεθος Οστική Ποιότητα Μακρο-αρχιτεκτονική Μικρο-αρχιτεκτονική Οστική Εναλλαγή: - Απορρόφηση - Σχηματισμός Υλικές Ιδιότητες: -Επιμετάλλωση -Μικροκατάγματα -Πολυμερείς συνδέσεις του κολλαγόνου The Bone Quality Discussion Group, a group of leading osteoporosis scientists (such as S. Cummings, D. Dempster, R. Lindsay) met last year to consider the action of antiresorptive therapies in reducing fractures related to osteoporosis. The elements of bone strength were divided into two large buckets: bone quantity and bone quality. This table is a comprehensive list of those factors, known to this time, which contribute to bone strength. There are many factors, besides just BMD, which contribute to the overall strength of bone. Reference: Chesnut et al., Reconsidering the effects of antiresorptive therapies in reducing osteoporotic fracture. J Bone Miner Res. 2001 Dec;16(12):2163-72. Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.
Ελάττωση οστικής μάζας-διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής
Ελάττωση οστικής μάζας-διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής Διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής (;) remodeling Διασπάσεις δοκιδώδους οστού/ απώλεια οριζόντιων δοκίδων Eλαττωμένη οστική μάζα κορυφαία οστική μάζα Γενετικοί πολυμορφησμοί γονιδίων: Vit D receptor, BMP-2 κ.ά. Περιβαλλοντικοί παράγοντες (Ca++ ) οστική απορρόφηση (high turnover) οστική σύνθεση (low turnover) Συνεχές φάσμα Ίσως σημαντικότερη η απορρόφηση
Παράγοντες που ενέχονται στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης Ορμόνες Κυτταροκίνες Τοπικοί αυξητικοί παράγοντες
Ορμόνες: Οιστρογόνα Σημαντικά σε: Αναστέλλουν την οστική απορρόφηση Μηχανισμός: πιθανά αναστέλλουν την οστεοκλαστογέννεση και λειτουργικότητα οστεοκλαστών Σημαντικά σε: Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση Άνδρες με: Ανεπάρκεια αρωματάσης (τεστοστερόνηοιστρογόνα) Ανεπάρκεια υποδοχέα οιστογόνων
Ορμόνες: Ανδρογόνα Θυρεοειδικές ορμόνες Κορτικοειδή Αναστέλλουν την οστική απορρόφηση Ίσως επάγουν οστική παραγωγή Θυρεοειδικές ορμόνες turnover οστεοπόρωση Κορτικοειδή Ελαττωμένη οστική παραγωγή Επηρεάζουν την λειτουργικότητα-επιβίωση των οστεοβλαστών
Ημερήσια παραγωγή κορτιζόλης Παλαιότερες μελέτες 12-15mg/m2/ημέρα 6-7mg πρεδν./ημέρα Μεταγενέστερες μελέτες 5-7mg/m2/ημέρα 2,5-5mg πρεδνιζ./ημέρα Esteban NV et al. J Clin Endocrinol Metabol 72:39-45, 1991
Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή Ασφαλής δόση Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή Ασφαλής δόση Ασθενείς με νόσο Addison υπό 7,5mg/ημ πρεδνιζόνης είχαν απώλεια της οστικής μάζας Zelissen PM et al Ann Intern Med 1994, 120:207-211 Ασθενείς με ΡΑ υπό 5,6mg/ημ. πρεδνιζόνη μείωσαν την οστική πυκνότητα κατά 2,0% και 0,9% στην ΟΜΣΣ και τον τροχαντήρα αντίστοιχα Buckley LM et al Ann Intern M ed 1996, 125:961 Χαμηλές δόσεις (5-9mg/ημ)πρεδνιζόνης προκαλούν οστική απώλεια. Δόσεις 1-4mg/ημ προκαλούν μικρότερη ή καθόλου απώλεια. Buckley LM. et al J Rheumatol 1995,22:1055
Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή Σε πόσο χρόνο θεραπείας εμφανίζεται Οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή Σε πόσο χρόνο θεραπείας εμφανίζεται Σε πειραματόζωα σε 7 ημέρες Weinstein et al J Clin Invest 1998,274-282. Στους ανθρώπους τους πρώτους 3-6 μήνες της κορτικοθεραπείας η οστική απώλεια >12%. Στη συνέχεια ετήσια απώλεια 2-5%. Manolagas S. J. Bone Min Res 1999,1061-1066
Παθογένεια οστεοπόρωσης από κορτικοστεροειδή
Τοπικοί αυξητικοί παράγοντες Κυτταροκίνες IL-1, TNFα Επάγουν οστική απορρόφηση οστική παραγωγή Τοπικοί αυξητικοί παράγοντες IGF-1 Επάγουν διαφοροποίηση-λειτουργικότητα οστεοβλαστών TGFβ Αναστέλλει αποδόμηση/επάγει παραγωγή
Παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση Ηλικία Φύλο, φυλή, σωματική διάπλαση Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης(κάταγμα ισχίου σε 1ου βαθμού συγγενή) Μειωμένη κινητικότητα Κάπνισμα, αλκοόλ Καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένη παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών
Ιστορικό Οικογενειακό ιστορικό Ο.Π. Εμμηναρχή - εμμηνόπαυση Τρόπος ζωής Υποκείμενα νοσήματα, χειρουργικές επεμβάσεις Φάρμακα
Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα Σπονδύλων Ισχίου Καρπού
Οστεοπορωτικά κατάγματα
Σπονδυλικά κατάγματα Γενικά στοιχεία Σπονδυλικά κατάγματα Γενικά στοιχεία Συνήθως ασυμπτωματικά (2/3) Συμπτωματικά για 4-6 εβδομάδες Επιμονή ισχυρού άλγους πέραν αυτού-εναλλακτική διάγνωση Κύφωση -ενδεικτική πολλαπλών σφηνοειδών καταγμάτων -προβολή κοιλίας -αυχεναλγία -περιορισμός αναπνοής -δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες-σκύψιμο, ανυψωση, κάθοδος κλιμακοστασίου, μαγειρική
Διάγνωση Συνήθως πρόσθια, κατώτερα του Θ7 Σπάνια νευρολογικά ευρήματα-όχι CT/MRI Παθολογικό κάταγμα -οπίσθιο -ανω του Θ7 χωρίς συνοδά κατώτερα κατάγματα -μη ηλικιωμένοι ενήλικες, προεμηνοπαυσιακές γυναίκες (αποκλεισμός οστεομαλάκυνσης, υπερπαραθερεοειδισμου, κοκιωματώδους-αιματολογικής νόσου)
Κλινική Εξέταση και Οστεοπόρωση (JΑΜΑ 2004) Απόσταση -τοίχου-ινίου -πλευρών-πυέλου Αυτο-αναφορά ήβου στη ράχη Βάρος μικρότερο των 51 kg Αριθμός οδόντων μικρότερος του 20
Οστική Πυκνότητα Τ-score από +1 εως –1 φυσιολογική
Η οστική πυκνότητα είναι ένας καλός δείκτης για τον κίνδυνο κατάγματος
Διάγνωση-Ενδείξεις Θεραπείας Οστεοπόρωση (Τ-score μεγαλύτερο του 2.5) Οστεοπορωτικά κατάγματα ανεξαρτήτως Τ-score Οστεοπενία (Τ-score από -2.5 έως -1) με αυξημένους δείκτες οστικού καταβολισμού (DPD, NTX)
-Επανέλεγχος ? (κάθε 2 έτη?) US Preventive Services Task Force Οδηγίες για τη μέτρηση οστικής πυκνότητος Γυναίκες μετά τά 65 Γυναίκες πρίν τα 65 επί συνυπάρξεως παραγόντων κινδύνου -Επανέλεγχος ? (κάθε 2 έτη?) -Περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χωρίς παράγοντες κινδύνου?
Παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση Ηλικία Φύλο, φυλή, σωματική διάπλαση Οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης(κάταγμα ισχίου σε 1ου βαθμού συγγενή) Μειωμένη κινητικότητα Κάπνισμα, αλκοόλ Καταστάσεις σχετιζόμενες με αυξημένη παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών
Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού Μικρής πρακτικής κλινικής αξίας Χρήσιμοι για την επιλογή ασθενών με οστεοπενία που χρειάζονται θεραπεία Μάλλον χρήσιμοι για εκτίμηση ανάγκης αλλαγής θεραπείας Πλέον χρήσιμοι: -Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης, οστεοκαλσίνη (οστική αναπαραγωγή) -N-τελοπεπτίδιο, D-pyrilinks (οστικός καταβολισμός)
Ανδρική οστεοπόρωση Πρωτοπαθής (57%) Δευτεροπαθής (43%): - υπογοναδισμός - υπερασβεστιουρία - κορτικοθεραπεία - δυσαπορρόφηση ασβεστίου - αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, Ρ.Α. - υπερθυρεοειδισμός
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Γενικά μέτρα: δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά προϊόντα, όχι κάπνισμα, αλάτι, οινοπνευματώδη, κατάχρηση καφέ Ασβέστιο 1000-1500mg/ημέρα Βιταμίνη 400-800iv/ημέρα
Θεραπεία Διφωσφονικά: αλεδρονάτη, ριζεδρονάτη σε ημερήσια ή εβδομαδιαία λήψη Θεραπεία εκλογής, αυξάνουν την οστική πυκνότητα και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος Άλλα διφωσφονικά (παμινδρονάτη, ζολεδρονάτη) σε ειδικές περιπτώσεις
Θεραπεία Καλσιτονίνη: επιφέρει μικρή αύξηση της οστικής πυκνότητας και σημαντική μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων. Χρήσιμη η αναλγητική της δράση επί οστεοπορωτικού κατάγματος
Αναλγητική δράση καλσιτονίνης
Οστεοπαραγωγικά φάρμακα Ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη) -ενδείκνυται:σε βαρύτερες μορφές οστεοπόρωσης/ οστεοπορωτικά κατάγματα -αντενδείκνυται σε νόσο Paget,ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμία- υπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οστεομαλάκυνση Στρόντιο: -οστεοπαραγωγικό φάρμακο με καλά αποτελέσματα στην αύξηση της οστικής πυκνότητας και στη μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου