EMΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 22/5/2009

ΣΥΝΟΨΗ Ορισμοί Ανοσοκαταστολή Κίνδυνος λοίμωξης Ποιες λοιμωξεις Ποια μικροβια Ποια αντιβιοτικα Στρατηγικές επί ύφεσης (ή μη) Πρόληψη

Οι ασθενείς με νεοπλασίες Δ/χες ουδετεροφίλων (νόσος, ΧΜΘ, ΑΚΘ) αριθμού λειτουργικότητας Δ/χες χυμικής ανοσίας (ΠΜ, ΧΛΛ, ΒΜΤ). Δ/χες κυτταρικής ανοσίας (Λεμφ/κά, ΧΜΘ) Δ/χες φυσικών φραγμών Βλεννογονίτιδες Καθετήρες Αιμορραγική διάθεση Υποθρεψία Ανεπάρκειες διηθημένων οργάνων Μεγάλη ηλικία

ΕΜΠΥΡΕΤΟΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ Επείγουσα κατάσταση: Θνητότητα >70% χωρίς έγκαιρη Μx

Ορισμός Α. Ουδετεροπενία Β. Πυρετό αριθμός ουδετερόφιλων ≤500κκχ ή ≤1000κκχ με προοπτική περαιτέρω μείωσης σε επίπεδα ≤500κκχ τις επόμενες 24-48 ώρες Β. Πυρετό ένα κύμα ≥38,3°C ή κύμα ≥38,0°C που διαρκεί για ≥1 ώρα ή κύμα≥38,0°C που επαναλαμβάνεται μέσα στις επόμενες 12 ώρες Να αποκλείονται άλλα μη λοιμώδη αίτια πυρετού (μεταγγίσεις, φάρμακα, υποκείμενη νόσος) Η θερμομέτρηση πρέπει να γίνεται από το στόμα (όχι από το ορθό)

Κίνδυνος λοίμωξης επί ουδετεροπενίας εξαρτάται από τη διάρκεια ουδετεροπενίας Μεγαλύτερος μετά τις 7-10 ημέρες Σχεδόν 100% στις 3 εβδομάδες Η συχνότητα και η βαρύτητα των λοιμώξεων εξαρτάται από το βαθμό («βάθος») της ουδετεροπενίας και την ταχύτητα εγκατάστασής της Μέτριας βαρύτητας: 100-500/κκχ Βαριά: <100/κκχ (θνητότητα >85%)

Στο 50% των περιπτώσεων δεν υπάρχει κλινική συμπτωματολογία (εντούτοις περ. 25% βακτηριαιμία) Πνευμονία: τρίζοντες 60%, πυώδη πτύελα<10% Ουρολοίμωξη: δυσουρικά <40%, πυουρία 11% Ο πυρετός είναι το μόνο σταθερό εύρημα. Καλό ιστορικό Καλή κλινική εξέταση (και περινέου).

Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων. Gram + και οι μύκητες αυξάνουν σε συχνότητα, αλλά Gram – έχουν τη μεγαλύτερη θνητότητα Συχνά νοσοκομειακά στελέχη και MRSA Δύο καλλιέργειες αίματος πριν από την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής, με μεσοδιαστήματα 10-15 λεπτών. Γενική ούρων και καλλιέργεια ούρων. Καλλιέργειες υλικού από άλλες εστίες (πτύελα, πύον) εαν υπάρχει κλινική υποψία λοίμωξης. Ακτινογραφία θώρακος. Αρχικά, αναμένεται αρνητική (προς μελλοντική σύγκριση) Αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας (HRCT) μετά τις 72-96 ώρες λοίμωξη σε >50% με φυσιολογική CXR

Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή είναι εμπειρική Παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή είναι: Τοπικά χαρακτηριστικά της μικροβιακής αντοχής συχνότητα μικροβίων που παράγουν ESBL Παρουσία MRSA και VRE αντοχή στρεπτόκοκκων αντοχή E. coli στις κινολόνες ευαισθησία στελεχών P. aeruginosa Η χρήση χημειοπροφύλαξης χρήση κινολονών αυξάνει τη συχνότητα σταφυλοκοκκικών και στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων Ο τύπος της χημειοθεραπείας χρήση σχημάτων τοξικών για τους βλεννογόνους αυξάνει λοιμώξεις από στρεπτόκοκκους, εντερόκοκκους και Gram -

ΠΟΙΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ; Βακτηριοκτόνα Ευρύ φάσμα αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη (κεφταζιδίμη) ή κεφεπίμη ή πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη Εάν επιδημία ή ενδημία ESBL - αντιψευδομοναδική καρβαπενέμη (ιμιπενέμη, μεροπενέμη, δοριπενέμη) Ιστορικό πρόσφατης λήψης αντιβιοτικών Στοιχεία αποικισμού Όχι κινολόνες εάν έχουν χρησιμοποιηθεί ως προφύλαξη

Αμινογλυκοσίδη μπορεί να προστεθεί τα πρώτα 3-5 24ωρα ταχεία μικροβιοκτόνο δράση πιθανή διεύρυνση του φάσματος έναντι ESBL ή της ψευδομονάδος Η χορήγηση της αμινογλυκοσίδης γίνεται σε μια δόση το 24ωρο και τροποποιείται ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία. Οι αμινογλυκοσίδες δεν χορηγούνται ποτέ ως μονοθεραπεία στην εμπύρετο ουδετ/νία. δεν χρειάζεται η προσθήκη αμινογλυκοσίδης στις καραπενέμες.

Κάλυψη για Gram + Καθιερωμένη πρακτική επί επιμονής του πυρετού για >72h Ενδείξεις για πρώιμη κάλυψη αποτελούν: Η αιμοδυναμική αστάθεια (κίνδυνος σηπτικής καταπληξίας). Η παρουσία κλινικών σημείων λοίμωξης από Gram + κεντρικού φλεβικού καθετήρα μαλακών μορίων στοματικής κοιλότητας Η παρουσία στο συγκεκριμένο κέντρο υψηλών ποσοστών λοιμώξεων από MRSA ή Streptococcus viridans γνωστός αποικισμός από MRSA. σοβαρή βλεννογονίτιδα όταν έχει προηγηθεί προφύλαξη με κινολόνες Βανκομυκίνη (Τεϊκοπλανίνη) όχι Λινεζολίδη

Αν ο πυρετός επιμένει επανεκτίμηση για πιθανή παρουσία μυκητιασικής λοίμωξης CT θώρακος και παραρρινίων Εάν >7ημέρες προσθήκη Αμφοτερικίνης ή κασποφουγκίνης ή βορικοναζόλης ανθεκτικής βακτηριακής λοίμωξης Εστίας που έχει διαφύγει της προσοχής λοίμωξης από άτυπα παθογόνα (ιούς, μυκοβακτηρίδια) ή ειδικούς μικροοργανισμούς (πνευμοκύστη, λιστέρια, νοκάρδια) πυρετού μη λοιμώδους αιτιολογίας (λόγω νόσου, μεταγγίσεων, GVHD, φλεβίτιδας, φαρμάκων, κ.λπ.)

Αν ο πυρετός πέσει Αφαίρεση του «αντισταφυλοκοκκικού» την 4η ημέρα εάν δεν έχει απομονωθεί παθογόνο Διάρκεια αγωγής συνήθως έως αποκαταστάσεως των λευκών Τουλάχιστον 1 εβδομάδα Σε επιλεγμένες περιπτώσεις συνέχιση Τx κατ’ οίκον Αναθεώρηση στις 2 εβδομάδες εάν πυρετός ή ουδετεροπενία επιμένουν Αυξητικοί παράγοντες βοηθούν Δεν υπάρχει αποδεδειγμένο όφελος από προφύλαξη (1ογενή ή 2ογενή) Μόνο επί μυκητίασης (2ογενής)

ΠΡΟΛΗΨΗ προφυλάξεις επαφής στο προσωπικό αυστηρή τήρηση μέτρων υγιεινής έμφαση στην υγιεινή των χεριών χρήση αντισηπτικού πριν και μετά από κάθε επαφή χρήση ποδιάς μίας χρήσης, αποστειρωμένων γαντιών και μάσκας

Απλυτο δακτυλο Νερο και σαπουνι Αλκοολουχο αντισηπτικο

EΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΜΕΤΡΑ Να περιορίζονται στο ελάχιστο μετακινήσεις εντός του νοσοκομείου Απαγορεύεται η παρουσία φυτών και λουλουδιών Περιορισμός του επισκεπτηρίου εφοδιασμός των επισκεπτών με μάσκα, ποδιά και γάντια Όχι άτομα που πάσχουν ή έχουν εκτεθεί σε ιογενή λοίμωξη

Οχι χειρισμοί από το ορθό Δίαιτα ουδετεροπενικού (με την έναρξη ΧΜΘ) Δίαιτα ουδετεροπενικού (με την έναρξη ΧΜΘ) Όχι φρέσκα φρούτα, λαχανικά και κονσέρβες Καλό βράσιμο και ψήσιμο Σχολαστικός καθημερινός καθαρισμός και υγιεινή δέρματος και στόματος με αντισηπτικά διαλύματα. Ιδιαίτερη παρακολούθηση και φροντίδα των κεντρικών φλεβικών καθετήρων (αποστειρωμένα γάντια και άσηπτες συνθήκες)

Πρέπει να θυμόμαστε… Είναι επείγουσα κατάσταση Μεγάλη θνητότητα Γρήγορη χορήγηση αντιβιοτικών εμπειρικά Ευρύ φάσμα Αποκλιμάκωση εάν γίνεται Η εύρεση της εστίας έχει σημασία Διεύρυνση φάσματος επί μη ανταπόκρισης Gram+, μύκητες Σχολαστική τήρηση μέτρων υγιεινής