Θωρακικό τραύμα θωρακικές επεμβάσεις Τραγέα Γιώτα, Φυσικοθεραπεύτρια ΜSc Week 9 Tutorial 2 09_10

Στόχοι μαθήματος Σκιαγράφηση των βασικών παθολογικών όρων που χρησιμοποιούνται για την περιγραφή καρκινώματος Ιατρικές καταστάσεις κατά την επέμβαση θώρακος και η παθολογία των όρων αυτών Ιατρικές καταστάσεις σε θωρακικό τραύμα που έχουν αντίκτυπο στην λειτουργία των πνευμόνων των ασθενών Επιπτώσεις της υποκείμενης παθολογίας, στη φυσιοθεραπεία του ασθενούς πριν / μετά από χειρουργείο θώρακος Διάφορες ιατρικές και χειρουργικές στρατηγικές διαχείρισης του πόνου, μετά από χειρουργική θώρακος Κοινές χειρουργικές τομές που χρησιμοποιούνται στην χειρουργική θώρακος Συνέπειες, μετεγχειρητικά αυτών των χειρουργικών διαδικασιών σχετικά με την ανάκτηση του ασθενούς Χρήση των μεσοπλευρίων συστημάτων παροχέτευσης στη θωρακική χειρουργική Απομάκρυνση του αέρα και του υγρού από το πλευρικό διάστημα και στις δύο ιατρικές και χειρουργικές συνθήκες Διαχείριση της φυσικοθεραπείας του κ. O'Sullivan Week 9 Tutorial 2 09_10

Πλάνο Καρκίνος του πνεύμονα Θωρακική επέμβαση Ιατρικές καταστάσεις που χρειάζονται επέμβαση στο θώρακα Θωρακικό τραύμα Ενδείξεις για φυσικοθεραπεία Week 9 Tutorial 2 09_10

Mr O’Sullivan Καπνιστής Κλινικά σημεία : Χρόνιος βήχας - πράσινη απόχρεμψη, αιμόπτυση Καπνιστής Δύσπνοια Ανεξήγητη απώλεια βάρους Week 9 Tutorial 2 09_10

Ορολογία του καρκίνου Καρκίνωμα Κακοήθης / Καλοήθης Μετάσταση/ μεταστατικός Πρωτογενής / Δευτερογενής πρόληψη Πρωτογενές / δευτερογενές καρκίνωμα Ανακουφιστική φροντίδα / θεραπευτική Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Week 9 Tutorial 2 09_10

Στάδιoποίηση της νεοπλασίας T, tumor = περιγραφή του πρωτοπαθούς όγκου N,nodule, =έκταση της περιφερικής συμμετοχής των λεμφαδένων/ οζίδιο M,metastasis = απουσία ή παρουσία μεταστάσεων Βοηθά στον καθορισμό εκτομής και την πιθανότητα βελτίωσης της επιβίωσης σε σχέση με μη χειρουργική επέμβαση Αξιολόγηση, διαχείριση και πρόγνωση εξαρτώνται από την οργάνωση. Θα καθορίσει εάν ο καρκίνος είναι αφαιρούμενος από τη χειρουργική επέμβαση. Μεταστατική εξάπλωση - απευθείας εισβολή του περιβάλλοντος ιστού, λεμφική εξάπλωση, Week 9 Tutorial 2 09_10

Staging System (NSCLC) Non small cell carcinoma (Ward & Ward, Wiener & Leach. 2002) Week 9 Tutorial 2 09_10

Πρωτογενές Βρογχογενές καρκίνωμα Το πιο σύνηθες / 90% των περιστατικών Το 10% σε αδιαφοροποίητα καρκινώματα, καρκινώματα από τους βρογχικούς αδένες 32% όλων των θανάτων από καρκίνο σε άνδρες και 25% σε γυναίκες 34 000 θάνατοι το χρόνο σε γυναίκες και άνδρες Συνολικά 20% επιβίωση στο χρόνο τη στιγμή της διάγνωσης 5% επιβίωση με εκτεταμένη νόσο 30% επιβίωση για άνδρες και 50% για γυναίκες για 5 χρόνια Θεραπεία : ανακουφιστική – θεραπευτική 20% των ασθενών,ένδειξη για επέμβαση 25% επιβίωση στα 5 χρόνια Εγχείρηση για NSCLC (non small cell lung carcinoma)(μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα) Non small cell carcinoma Week 9 Tutorial 2 09_10

Αιτιολογία νεοπλασίας του πνεύμονα Κάπνισμα - ο αριθμός των ετών καθορίζει τον κίνδυνο – 30 χρόνια καπνιστής, 30 φορές αυξημένη πιθανότητα. (Bourke. 2007) Παθητικός - αύξηση κινδύνου 1.5%. (Ward & Ward, Wiener & Leach. 2002) Γενετικοί παράγοντες Περιβάλλον Ακτινοβολία Αμίαντος (πιο κοινή επαγγελματικού κινδύνου) Άλλοι (δηλαδή φυσιολογικά επίπεδα ορμονών, ιογενείς λοιμώξεις) Συνήθως ανιχνεύεται στην ηλικία των 50-70 και συχνά από τυχαία ευρήματα Extra thoracic symptoms 1/3 pt –Bone, Liver, Brain Week 9 Tutorial 2 09_10

Νεοπλασία του πνεύμονα Αρχικά κλινικά σημεία : αιμόπτυση βήχας Δύσπνοια Αφρώδης και μετά πυώδης απόχρεμψη απώλεια ενέργειας / όρεξη / βάρους επαναλαμβανόμενη πνευμονία, λόγω απόφραξης ή ατελεκτασίας ό πόνος δεν αποτελεί τυπικό αρχικό σύμπτωμα Week 9 Tutorial 2 09_10

Νεοπλασία του πνεύμονα Η ενδοθωρακική επέκταση της νόσου προκαλεί επώδυνες καταστάσεις – το είδος του ιστού που προσβάλλεται καθορίζει τα χαρακτηριστικά του πόνου σπλαχνικός, οπισθοστερνικός,(διήθηση τραχείας) καυστικός πόνος στην ωμική ζώνη, έσω μοίρα βραχίονα, κατανομή του ωλενίου/σύνδρομο Pancoast (Α8 – Θ2 Ν.Ρ), Horner(πτώση βλεφάρου, μύση, ανισοκορία, απώλεια εφίδρωσης στην πάσχουσα πλευρά (διήθηση πνευμονικής αύλακας) Νευροπαθητικός πόνος (βραχιόνιο πλέγμα) Οξύς και διαξιφιστικός πόνος στην ωμική ζώνη και κατά μήκος του τραπεζοειδή (κεντρική μοίρα διαφράγματος) ΣΕ ΚΑΘΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ο ΠΟΝΟΣ ΑΥΞΑΝΕΤΑΙ ΜΕ ΤΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΟ ΒΗΧΑ - Week 9 Tutorial 2 09_10

Νεοπλασία του πνεύμονα/ άλλα συμπτώματα πλευριτικό εξίδρωμα (συλλογή υγρού στον υπεζωκότα)/αιμοραγικό Δυσφαγία-πίεση οισοφάγου Βραχνή φωνή (συμπίεση διήθηση του λαρυγγικού νεύρου) Aίσθημα παλμών/ καρδιακή ανεπάρκεια/κολπική μαρμαρυγή Σύνδρομο αποφράξεως άνω κοίλης φλέβας Παράδοξη κινητικότητα διαφράγματος(διήθηση διαφράγματος) Week 9 Tutorial 2 09_10

Νεοπλασία του πνεύμονα Άνω λοβούς> κάτω λοβούς Δεξιά> Αριστερά Κεντρικοί όγκοι: κύριο στέλεχος, διαφόρων μεγεθών. Μπορεί να εξαπλωθεί σε μια μεταβλητή απόσταση στο περιβάλλοντα παρέγχυμα / ατελεκτασία και λοίμωξη που οφείλεται σε απόφραξη Περιφερικοί όγκοι: βρόγχοι, βρογχιόλια και κυψελίδες / σταθεροί δεν εξαπλώνονται στους περιβάλλοντες ιστούς των πνευμόνων Week 9 Tutorial 2 09_10

Διάγνωση Ιστορικό του ασθενούς Κλινική εξέταση, ειδικά σε μεταστάσεις Επισκόπηση Ψηλάφηση και επίκρουση Νευρολογική εξέταση CXR / ακτινογραφία θώρακος Scans, (PET & CT scan)/ αξονική τομογραφία Σπινθηρογράφημα οστών Βιοψία Βρογχοσκόπηση Διαδερμική αναρρόφηση με βελόνα από τον πνεύμονα Καλλιέργεια πτυέλων Αιματολογικές εξετάσεις PET = Positron Emission scan – good for detecting Metastasis CT= Computerised Tomography Week 9 Tutorial 2 09_10

Week 9 Tutorial 2 09_10

Week 9 Tutorial 2 09_10

Καρκίνος του πνεύμονα / τύποι SCLC-Κυρίως βρέθηκαν σε κεντρική περιοχή και είναι άκρως επιθετικοί και κακοήθης. Οι μεταστάσεις νωρίς. Λίγοι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση. Αγωγή με χημειοθεραπείες και DXT. SCLC 20% NSCLC 80% Week 9 Tutorial 2 09_10

NSCLC - μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα / τύποι Ιστολογικοί τύποι Επιδερμοειδές ή Πλακώδες καρκίνωμα (μαλπιγγιακό) - 45% κεντρικό, συχνά συνδέεται με αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Αδενοκαρκίνωμα, - 20%, επεκτείνεται τοπικά Αδιαφοροποίητο α)μεγαλοκυτταρικό β)μικροκυτταρικό καρκίνωμα - 15% (σύνηθες σε καπνιστές - 90%) Week 9 Tutorial 2 09_10

Καρκίνος του πνεύμονα άλλα σημεία και συμπτώματα Μετάσταση : Γειτονικός ιστός: υπεζωκότας, πνευμονικά αγγεία, θωρακικό τοίχωμα, διάφραγμα, περικάρδιο, οισοφάγος, μεγάλα αγγεία και σπονδυλική στήλη Λεμφογενώς: μασχαλιαίους, υποκλείδιους, τραχηλικούς λεμφαδένες Αιματογενώς : Μυοσκελετικό σύστημα, εγκέφαλος, ήπαρ, αδένες, νεφροί, πάγκρεας Thorough history Neurological metastases often present with symptoms of raised intracranial pressure- headaches, nausea, blurred vision, diplopia and changes in levels of consciousness or mentation. Bone mets- commonly affect the spine, pelvis and femur Week 9 Tutorial 2 09_10

Χειρουργικές επεμβάσεις στον πνεύμονα Λοβεκτομή :(-) ενός ή περισσότερων λοβών Τμηματική εκτομή: (-) τμήματος λοβού και ένα μέρος των κύριων βρόγχων (αεραγωγών). Αυτή η χειρουργική επέμβαση γίνεται για να σώσει μέρος του πνεύμονα. Σφηνοειδής Εκτομή : αφαίρεση ιστού τριγωνικής μορφής(μικροί όγκοι) Υπεζωκοτική εκτομή Πνευμονεκτομή : (-) ολόκληρου του πνεύμονα -Lobectomy: Lobe & Hilar lymph nodes= raised hemi diaphragm, lung tissue expands to fill void -Sleeve resection: Portion main bronchus removed + end-end anastomosis -Segmentectomy: Bronchopulmon. segment, for localized disease -Wedge: Resect small tumours -Pneumonectomy: & Medisteinal lymph nodes +/- Part chest wall. Space filled air, some aspirated to maintain negative pressure & mediasteinum centrally Week 9 Tutorial 2 09_10

Τομές Θωρακοτομή- οπισθιοπλάγια, μασχαλιαία / Thoracotomy- posterolateral, axillary Διάμεση στερνοτομή / Median sternotomy Εγκάρσια θωρακοτομή Transverse thoracosternotomy (clamshell) Θωρακοσκόπηση/Thora coscopy Posterolat Thoractomy: V.painful, transects Traps, Lat Dors, Rhomboids, Serat Ant, Intercostals +/- partial/full rib resection Axillary Thoractomy: Less painful (muscle sparing) only intercostals divided Medial Sternotomy: Rare = bilat lung tumours Transverse Thoracosternotomy: V.Rare = Bilat lung transplants. Incison 4/5th rib and Sternum divided Thoracoscopy: Diff to locate distal tumour, restricted manipulation lung, hard to feel for mets Week 9 Tutorial 2 09_10

Lobectomy www.lungcancerinfo.net Week 9 Tutorial 2 09_10

Μετεγχειρητικές επιπλοκές Μηχανισμός της αναπνοής Διαταραχή των πνευμονικών όγκων Συγκέντρωση πνευμονικών εκκρίσεων Γενική αναισθησία Μεσοπλεύρια παροχέτευση Ατελεκτασία Περιορισμένο εύρος τροχιάς σε άνω άκρα και θωρακικό τοίχωμα Ανακούφιση πόνου από την τομή Γενική αδυναμία / κόπωση / αποπροσανατολισμός Μείωση αντανακλαστικού του βήχα Week 9 Tutorial 2 09_10

Υπεζωκότας Υπεζωκότας Όνομα Τοποθεσία Ρόλος Ανωμαλίες Όνομα Τοποθεσία Ρόλος Ανωμαλίες Week 9 Tutorial 2 09_10

Υπεζωκότας Αέρας – πνευμοθώρακας Αίμα- αιμοθώρακας Συλλογή υγρού Επώδυνες καταστάσεις προκαλούμενες από τον υπεζωκότα: Αέρας – πνευμοθώρακας Αίμα- αιμοθώρακας Συλλογή υγρού Εμπύημα - Είναι η παρουσία μολυσμένου υγρού ή αληθούς πύου Πλευρίτιδα KILOTHORAX Week 9 Tutorial 2 09_10

Πνευμοθώρακας Αίτια: Τραυματικές π.χ. # πλευρών, αυτόματος, πνευμοθώρακας υπό τάση, ιατρογενής, ιδιοπαθής Συμπτώματα: Αιφνίδια έναρξη, διαρκεί ώρες μέχρι τη λύση του Πόνος ισχυρός και διαξιφιστικός Εντοπισμένος στο αντίστοιχο ημιθωράκιο Αντανάκλαση στον ώμο(πηγαίνει προς τα κάτω) Επίταση με τις αναπνευστικές κινήσεις Συνοδός δύσπνοια Week 9 Tutorial 2 09_10

Διάγνωση / Αντιμετώπιση Διάγνωση / Αντιμετώπιση Περιγραφή του πόνου Επίκρουση CXR αέρας στο θωρακικό κλοβό συρρίκνωση πν/κου παρεγχύματος Μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος Αντιμετώπιση Παροχέτευση του αέρα(Bilao) Αναλγητική αγωγή Πλευροδεσία - Aspiration: 2,3rd mid clavicular - ICD: 4/5th mid axiallry line + underwater drain. V.Bad pleuritc pain with Pleurodesis. Air must be removed via apical ICD & suction until adhered Pleurectomy: Removed Parietal and visceral stick to chest wall Decortication: Removal fibrosed thickened visceral pleura resulting from chronic infection ie empyema Week 9 Tutorial 2 09_10

Συνέπειες Ποιες συνέπειες νομίζετε ότι έχει για τη φυσικοθεραπεία, η υποκείμενη παθολογία? Πώς μπορεί οι παρεμβάσεις σας να διαφέρουν για τον κ. O'Sullivan, σε σύγκριση με τη θεραπεία ενός νεαρού άνδρα με αυτόματο πνευμοθώρακα; Week 9 Tutorial 2 09_10

Θωρακικό τραύμα Αίτια Επέμβαση Χτύπημα από συντριβή / πτώση/ τσακωμός/κάταγμα πλευρών Χτύπημα από διάτριση / αιχμηρό αντικείμενο Ανάνηψη Week 9 Tutorial 2 09_10

Συνέπειες Δέρμα εκδορές / ρήξεις / μώλωπες Μυϊκή βλάβη # πλευρών Υπεζωκότας Σπλαγχνικός Τοιχωματικός Και οι δύο Πνεύμονες: Αίμα / αέρα Ρήξεις Κάκωση Week 9 Tutorial 2 09_10

Pain Management Αναλγητική κλίμακα του (ΠΟΥ) / WHO(70- 90%) Μη οπιοειδές, +/- συνοδό 2. Μέτριος ως ισχυρός πόνος Αν ο πόνος επιμένει ή επιδεινώνεται Ήπιο οπιοειδές, (+/- )μη οπιοειδές /συνοδό 3. Ανακούφιση από τον καρκινικό πόνο/πολύ ισχυρός Ισχυρό οπιοειδές, (+/- )μη οπιοειδές /συνοδό Week 9 Tutorial 2 09_10

Βαθμίδες αναλγητικών 1ου επιπέδου παρακεταμόλη, ασπιρίνη, 2ου επιπέδου κωδείνη 3ου επιπέδου μορφίνη, πεθιδίνη, φεντανύλη, μεθαδόνη Συνοδά ΜΣΑΦ,αντικαταθληπτικά,αντιεπιληπτικά,κορτικοσ τεροειδή,αγχολυτικά,υπναγωγά,αναισθητικά, anti-spasmodics/ αντισπασμωδικά Week 9 Tutorial 2 09_10

Βασικές αρχές χορήγησης Χορήγηση με μη επεμβατικές οδοί, αποφεύγονται τα ενέσιμα, προτιμάται: στόμα, ορθό, δέρμα Σε τακτά, συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα ‘ωρολογιακά’ και όχι επί πόνου. Αλλά έκτακτα ‘δόσεις διάσωσης΄ επί πόνου (παροξυσμικός πόνος) Εξατομίκευση – τιτλοποίηση / σωστή δόση ↔ αποτελεσματική Πιστή τήρηση και καταγραφή του προγράμματος δοσολογίας πρόβλεψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών Follow up Week 9 Tutorial 2 09_10

Επεμβατικές μέθοδοι Patient controlled analgesia (PCA) Intercostal nerve blocks/νευρικοί αποκλεισμοί μεσοπλεύριων νεύρων Επισκληρίδιος/ ενδονωτιαία χορήγηση οπιοειδών/ Epidural Week 9 Tutorial 2 09_10

Άλλες μέθοδοι Acupuncture/ βελονισμός? TENS ? Μουσικοθεραπεία Ασκήσεις χαλάρωσης Περισπασμός Αρωματοθεραπεία Οραματισμός Διαλογισμός Week 9 Tutorial

Πρακτική Σκεφτείτε ένα σχέδιο θεραπείας για τον κ. O'Sullivan συμπεριλαμβανομένων των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων στόχων

Βιβλιογραφία Harrison. (2001) Εσωτερική παθολογία, 14η έκδοση, Παρισιάνος Kisner C, Calby. A.L. (2003) Θεραπευτικές ασκήσεις, Σιώκης Βασιλάκος Δ.(2008).Ο πόνος και η Αντιμετώπιση του:Εφυρα Ward, J.P.T., Ward, J., Weiner, C.M. & Leach, R.M.(2002).The Respiratory Systen at a Glance. (1st ed.). Blackwell sciences