ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΟΝΙΑ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Σιώπη Δήμητρα Πνευμονολόγος Β’Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου

Στόχοι της κατ΄οίκον εφαρμογής ΜΗ-ΕΜΑ Στόχοι της κατ΄οίκον εφαρμογής ΜΗ-ΕΜΑ Παράταση επιβίωσης Βελτίωση ποιότητας ζωής Οικείο περιβάλλον Βελτίωση λειτουργικότητας Όφελος κόστους ΔΙΑΡΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΚΑΤ’ΟΙΚΟΝ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ

Στατιστικά δεδομένα 493 ασθενών υπό χρόνια εφαρμογή ΜΕΜΑ Β’Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου

Στατιστικά δεδομένα 493 ασθενών υπό χρόνια εφαρμογή ΜΕΜΑ Β’Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου

Παρακολούθηση χρόνιας χρήσης ΜΗ-ΕΜΑ Παρακολούθηση χρόνιας χρήσης ΜΗ-ΕΜΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

Παρακολούθηση χρόνιου ΜΗ ΕΜΑ- κλινική εκτίμηση Άνεση ασθενούς στην εφαρμογή Έλεγχος εφαρμογής μάσκας-διαφυγές Ώρες εφαρμογής Γαστρική διάταση, ερεθισμός ματιών, ξηρότητα αεραγωγού, ρινική συμφόρηση, καταρροή Διαφυγές στόματος-μάσκας 43% Ερεθισμός δέρματος 23% Ρινίτις 17% Αεροφαγία 12% Δυσανεξία 8% Βλάβες αναπνευστήρα ή αλλαγή στις παραμέτρους 36%

Παρακολούθηση χρόνιου ΜΗ ΕΜΑ- κλινική εκτίμηση Παραμονή συμπτωμάτων: δύσπνοια, εύκολη κόπωση, υπνηλία, πρωϊνή κεφαλαλγία PaO2, PaCO2, pH ημερήσια Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια του ύπνου; Υπάρχει συγχρονισμός ασθενούς - αναπνευστήρα;

Συγχρονισμός ασθενούς/αναπνευστήρα Αρμονία μεταξύ του αναπνευστικού κύκλου του ασθενούς και της μηχανικής «ώσης» του αναπνευστήρα ΜΗΕΜΑ : όχι απόλυτα ΄΄κλειστό΄΄ κύκλωμα ,άρα το πρόβλημα του συγχρονισμού είναι ακόμα πιο πολύπλοκο από τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό Κατά τη φυσιολογική αυτόματη αναπνοή υπάρχει μια φυσιολογική χρονική καθυστέρηση έως ότου το ερέθισμα κατευθυνθεί από το ΚΝΣ στη σύσπαση των αναπνευστικών μυών. Αυτό οφείλεται στον long and winding road που πρέπει το σήμα να ταξιδέψει μέχρι να φτάσει ατο σημείο της μυικής σύσπασης . Όταν η αναπνοή υποστηρίζεται μηχανικά , αυτός ο χρόνος μπορεί να αυξηθεί λόγω των μηχανικών και τεχνικών χαρακτηριστικών του αναπνευστήρα, τις ρυθμίσεις και φυσικά τις παθοφυσιολογικές αλλαγές λόγω της υποκείμενης κατάστασης του ασθενούς.Σχ’ημα μηχανισμοί αυτόματης αναπνοής

Συγχρονισμός ασθενούς/αναπνευστήρα Ο συγχρονισμός εξαρτάται από παρουσία διαφυγών ρυθμίσεις του αναπνευστήρα τύπο της μάσκας κατάσταση-συναισθηματική και φυσική- του ασθενούς Καθοριστικοί παράγοντες που επηρεάζουν το συγχρονισμό Πυροδότηση του αναπνευστήρα Εισπνευστική φάση μετά την πυροδότηση Μετάβαση από την εισπνοή στην εκπνοή Το τέλος της εισπνοής για τη διόρθωση αυτού του φαινόμενου

Συγχρονισμός ασθενούς/αναπνευστήρα ‘Ελεγχος με επεμβατικές μεθόδους (διαφραγματικό ΗΜΓ, διαδιαφραγματική πίεση) Μερικές μορφές μπορούν να εντοπιστούν με κλινική παρακολούθηση και με τη βοήθεια της οθόνης του αναπνευστήρα Συχνές μορφές ασυνέργειας ασθενούς-αναπνευστήρα Αναποτελεσματικές αναπνοές Αυτόματη πυροδότηση αναπνευστήρα Διπλή πυροδότηση αναπνευστήρα

Αυτόματη πυροδότηση Τριπλή πυροδότηση Διπλή-τριπλή πυροδότηση, που ορίζεται ως 3 αναπνευστικοί κύκλοι του αναπνευστήρα που χωρίζονται από εκπνευστικό χρόνο με διάρκεια κάτω από το μισό του μέσου εισπνεστικού χρόνου. Εισπνευστική ροή που δίνεται από τον αναπνευστήρα που δεν πυροδοτείται από τον ασθενή. Ανώμαλος εκπνευστικός κύκλος λόγω εισπνευστικής διαφυγής.Σε αυτή την περίπτωση το τέλος της εκπνοής επιτυγχάνεταο όταν ο αναπνευστήρας φτάσει μια προκαθορισμένη τιμή εισπνευστικού χρόνου. Αναποτελεσματικές προσπάθειες Τριπλή πυροδότηση

Αυτόματη ανίχνευση προβλημάτων αλληλεπίδρασης αναπνευστήρα-ασθενούς Νέες μελέτες προτείνουν αυτόματη ανίχνευση προβλημάτων αλληλεπίδρασης αναπνευατήρα-ασθενούς Ο αλγόριθμος έχει ευαισθησία και ειδικότητα συγκρίσιμη με αυτές του ελέγχου Pdi. Το επόμενο βήμα θα είναι να εφαρμοστουν οι αλγόριθμοι αυτοί σε ειδικούς αναπνευστήρες

Συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό αναποτελασματικών προσπαθειών και τη βαρύτητα διαταραχής της ανταλλαγής αερίων κατά τη διάρκεια της νύχτας, όπως εκφράζεται από το χρόνο με κορεσμό <90%. Βέβαια οι ασθενείς με το μεγαλύτερο αριθμό αναποτελεσματικών προσπαθειών έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη εισπνευστικής ενίσχυσης και μεγαλύτερο ρυθμό αναπνοής, άρα και μεγαλύτερη πιθανότητα διαφυγών.Οι ασθενείς χρησιμοποιούσαν διαφορετικούς αναπνευστήρες, μερικοί από τους οποίους δεν καταμετρούσαν συνέχεια διαφυγές και σε άλλους δεν ήταν δυνατή η μεταφορά δεδομένων Τα δεδομένα της μελέτης δείχνουν ότι ασθενείς που χρειάζονται υξηλο επίπεδο εισπνευστικής ενίσχυσης και ασθενείς με μεγαλύτερο ριθμό αναπνοών, ακόμα και με συγχρονισμό έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να αναπτύξουν ασυνέργεια κατά τον ύπνο. Καθώς η αποτελεσματικότητα του μηχανικού αερισμού μειώνεται παρουσία αναποτελεσματικών προσπαθειών, και καθώς αυτό δεν μπορεί να προβλεφθεί από δεδομένα κατά την εγρήγορση, προτείνουμε να ελέγχονται όλοι οι ασθενείς τη νύχτα για το συγχρονισμό με τον αναπνευστήρα όσοι θα τεθούν σε μακροχρόνιο ΜηΕΜΑ, ώστε να αναγνωριστούν αυτοί που θα ωφεληθούν από αλλαγές στη ρύθμιση του αναπνευστήρα.

Έλεγχος νυχτερινής εφαρμογής Οξυμετρία Καπνογραφία εκπνεόμενου CO2- Διαδερμική καπνογραφία Software αναπνευστήρα Πολυσωματογραφική μελέτη ή περιορισμένων καταγραφών

Νυχτερινή οξυμετρία Παθολογική: ανεπαρκής στην αιτιολόγηση της χαμηλής SpO2 Πλεονεκτήματα : εύκολη, διαθέσιμη, ανεκτή, οικονομική

Καπνογραφία Διαδερμική Μέτρηση Εκπνεόμενου CO2 Απλή στην εφαρμογή Περιορισμοί Μη ικανοποιητική εκτίμηση PaCO2 Εκτίμηση διαφυγών Αδυναμία εφαρμογής στα κυκλώματα μηΕΜΑ Δεν είναι αποδεδειγμένα ακριβής η μέτρηση του αερισμού Διαδερμική Τοποθέτηση ηλεκτροδίου: θώρακα, λοβό αυτιού μετά από τοπική προετοιμασία ευαισθησία και σταθερότητα ανάλογα με τη θερμοκρασία (Janssens et al Respir Med 2001) Χρειάζεται calibration Διόρθωση της θερμοκρασίας (x 1,3χ1,6)

ventilator software

Bλάβη στον αναπνευστήρα σε κατ’οίκον χρόνια εφαρμογή -πόσο συχνή και πόσο επικίνδυνη ???

Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η βλάβη του αναπνευστήρα δεν ήταν τόσο συχνή σε ένα πληθυσμό 150 ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής κατ’οίκον. Στη διάρκεια ενός έτους υπήρξαν 189 αναφορές για βλάβη. Πραγματική βλάβη διαπιστώθηκε μόνο στο 39% των αναφορών, κάτι που αντιστοιχεί σε μία μηχανική βλάβη για 10925 ώρες συνεχούς χρήσης, ή αλλιώς μία βλάβη για 1,25 έτη συνεχούς χρήσης ή –σε περίπτωση μόνο νυχτερινής χρήσης- μία βλάβη κάθε 3.75 έτη. Το 99% των προβλημάτων αντιμετωπίστηκαν στο σπίτι. Νοσηλεία απαιτήθηκε μόνο σε δύο περιπτώσεις στις οποίες υπήρξε αλλαγή στην κλινική κατάσταση του ασθενούς και όχι συνεπεία κάποιας μηχανικής βλάβης.Στο 74% των περιπτώσεων υπήρχε back up αναπνευστήρα στο σπίτι. Δεν υπήρξε καμία κλινική επίπτωση στους ασθενείς. Κακή φροντίδα, βλάβη διαπιστώθηκε στο 13% των αναφορών και στο 30% οι βλάβες οφείλονταν σε μηχανική βλάβη λόγω κακής χρήσης. Αυτό τονίζει τη σημασία της εκπαίδευσης πριν την έξοδο από το νοσοκομείο. Εκτός από την ενημέρωση στο νοσοκομείο απαιτείται και κατ,οίκον ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Ο εξοπλισμός και η λειτουργικότητα ελέγχονταν από τη θεραπευτική ομάδα, ενώ προληπτικός έλεγχος γινόταν σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε τακτικό έλεγχο.Ο προσοχή σε Εκπαίδευση Συντήρηση της συσκευής Κλινική φροντίδα για τον ασθενη Συμβάλλουν σε χαμηλά ποσοστά βλάβης εξοπλισμού, και απουσία κλινικών sequelae από αυτές τις αναφερόμενες βλάβες.

Συμπεράσματα της μελέτης: Οι βλάβες του αναπνευστήρα είναι σχετικά ασυνήθεις σε ασθενείς που υποστηρίζονται κατ’οίκον Σχεδόν όλες οι βλάβες διορθώθηκαν στο σπίτι Κακή χρήση , φθορά ευθύνονταν για το 40% των βλαβών Κανένας ασθενής δεν επιδεινώθηκε κλινικά λόγω της βλάβης Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η βλάβη του αναπνευστήρα δεν ήταν τόσο συχνή σε ένα πληθυσμό 150 ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής κατ’οίκον. Στη διάρκεια ενός έτους υπήρξαν 189 αναφορές για βλάβη. Πραγματική βλάβη διαπιστώθηκε μόνο στο 39% των αναφορών, κάτι που αντιστοιχεί σε μία μηχανική βλάβη για 10925 ώρες συνεχούς χρήσης, ή αλλιώς μία βλάβη για 1,25 έτη συνεχούς χρήσης ή –σε περίπτωση μόνο νυχτερινής χρήσης- μία βλάβη κάθε 3.75 έτη. Το 99% των προβλημάτων αντιμετωπίστηκαν στο σπίτι. Νοσηλεία απαιτήθηκε μόνο σε δύο περιπτώσεις στις οποίες υπήρξε αλλαγή στην κλινική κατάσταση του ασθενούς και όχι συνεπεία κάποιας μηχανικής βλάβης.Στο 74% των περιπτώσεων υπήρχε back up αναπνευστήρα στο σπίτι. Δεν υπήρξε καμία κλινική επίπτωση στους ασθενείς. Κακή φροντίδα, βλάβη διαπιστώθηκε στο 13% των αναφορών και στο 30% οι βλάβες οφείλονταν σε μηχανική βλάβη λόγω κακής χρήσης. Αυτό τονίζει τη σημασία της εκπαίδευσης πριν την έξοδο από το νοσοκομείο. Εκτός από την ενημέρωση στο νοσοκομείο απαιτείται και κατ,οίκον ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Ο εξοπλισμός και η λειτουργικότητα ελέγχονταν από τη θεραπευτική ομάδα, ενώ προληπτικός έλεγχος γινόταν σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε τακτικό έλεγχο.Ο προσοχή σε Εκπαίδευση Συντήρηση της συσκευής Κλινική φροντίδα για τον ασθενη Συμβάλλουν σε χαμηλά ποσοστά βλάβης εξοπλισμού, και απουσία κλινικών sequelae από αυτές τις αναφερόμενες βλάβες. Σημεία-κλειδιά Εκπαίδευση Συντήρηση της συσκευής Κλινική φροντίδα για τον ασθενή «Η χρήση μηχανικού αερισμού κατ’οίκον φαίνεται να είναι ασφαλής, και οι βλάβες δεν ήταν συχνό πρόβλημα. Η βελτίωση στην εκπαίδευση των ασθενών και του περιβάλλοντος οδηγεί σε μείωση των αναφορών για βλάβη του αναπνευστήρα.» 23

Οι αθενείς χρειάζονται διαρκή υποστήριξη Συμπεράσματα Οι αθενείς χρειάζονται διαρκή υποστήριξη Κανένας ασθενής του οποίου ο εξοπλισμός αντικαταστάθηκε δεν απορρυθμίστηκε, ούτε χρειάστηκε εισαγωγή Εντοπίστηκε ομάδα ασθενών στους οποίους κανένα τεχνικό σφάλμα δεν διαπιστώθηκε.Προσοχή! Κίνδυνος κλινικής επιδείνωσης! Ο ασθενής μπορεί να εκλάβει την κλινική αποδιοργάνωση ως βλάβη-λόγω παθοφυσιολογικών αλλαγών, οι ρυθμίσεις δεν καλύπτουν πλέον τις ανάγκες του Εντοπίστηκαν 2 σημεία που συνέβαλαν στη βλάβη του αναπνευστήρα Πολλές ώρες χρήσης Νέα μοντέλα αναπνευστήρα

Τhe impact of technology and care organisation Τhe impact of technology and care organisation. Η σιγμοειδής καμπύλη αναπαριστά την υπόθεση ότι η βελτίωση της οργάνωσης της φροντίδας ‘εχει μεγαλύτερη επίδραση στον ασθενή από την σκέτη εισαγωγή των τεχνικών επιτευγμάτων. Οι τεχνολογικές ανάγκες είναι καλυμμένες (πάνω μέρος της σιγμοειδούς καμπύλης) : συνεχείς επενδύσεις στην τεχνολογία θα παράγουν μικρή μόνο βελτίωση στη κάλυψη των αναγκών . Οι ανάγκες της φροντίδας ‘η η οργάνωση της φροντίδας στις περισσότερες χώρες είναι στη βάση της σιγμοειδούς καμπύλης : μικρές αλλαγές μπορεί να πετύχουν μεγάλη επίδραση στον ασθενή και το περιβάλλον του. Αναφορά από την παγκόσμια συνάντηση για τον κατ’οίκον μηχανικό αερισμό που έγινε στη Βαρκελλώνη το Μάρτιο 2009.Για την ανάλυση του ΗΜV από την πλευρά της κοινότητας.Για την ανάλυση των εναλλακτικών μορφών παροχής υγείας.Για αξιολόγηση διαφόρων μορφών ποικιλομορφίας στην κλινική πρακτική.Για την έμφαση του ρόλου των ασθενών στη διαδικασία λήψεων αποφάσεων.

Το 45% των συμμετεχόντων στην στρογγυλή τράπεζα δεν έκανε τακτική καταγραφή των αποτελεσμάτων Όχι δυνατή η σύγκριση μεταξύ κρατών για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα. Σύγκριση μεταξύ διαφόρων κέντρων ενός κράτους οδηγεί σε χρήσιμα συμπεράσματα για τη βελτίωση της οργάνωσης της φροντίδας Εκτός από την επιβίωση θα πρέπει να είναι γνωστά και οι εισαγωγές, η διάρκεια νοσηλείας, ο αριθμός επισκέψεων και η ποιότητα ζωής των ασθενών Συνάντηση των ειδικών κέντρων για ανταλλαγή πληροφοριών (π.χ Ολλανδία,ετήσια ) Η ανταλλαγή ιδεών και αποτελεσμάτων στοχεύει στον καθορισμό προτεραιοτήτων και ευκαιριών βελτίωσης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συστηματική μακροχρόνια κλινική παρακολούθηση Η ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΥΠΟ ΧΡΟΝΙΟ ΜΕΜΑ ΕΙΝΑΙ ΜΙΑ ΠΟΛΥΠΛΟΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Συστηματική μακροχρόνια κλινική παρακολούθηση Κατ’οίκον φροντίδα Ιδιωτικές παροχές υπηρεσιών Κοινωνικές παροχές Ειδικά κέντρα Μη ειδικά κέντρα Συμμετοχή του ασθενούς στις αποφάσεις ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ

Πρωτόκολλο παρακολούθησης ασθενών με Χ. Α Πρωτόκολλο παρακολούθησης ασθενών με Χ.Α.Α υπό ΜΗ-ΕΜΑ Β’Πνευμονολογική κλινική Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου Έλεγχος αναπνευστικής λειτουργίας Έλεγχος συμμόρφωσης Έλεγχος παρουσίας τεχνικών προβλημάτων-συνεργασία με την εταιρεία παροχής του αναπνευστήρα Έλεγχος συσκευής (συντήρηση, καθαριότητα, μάσκα εφαρμογής, κύκλωμα, υγραντήρας) Επαναρρύθμιση Επιλεκτικά έλεγχος νυχτερινής εφαρμογής

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ