Η ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Μάριος Φρουδαράκης

Γενικά Κοκκιοματώδης φλεγμονή αγνώστου αιτιολογίας Νέα άτομα (20-40 ετών) Σπάνια Συχνότερη στους μαύρους Κλινικός πολυμορφισμός με προεξέχουσα εντόπιση στον θώρακα Εξέλιξη τις περισσότερες φορές ύφεση

Ταξινόμηση ΔΔΠ Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς ΔΔΠ πρωτοπαθείς ΔΔΠ δευτεροπαθείς Σαρκοείδωση Πνευμονοκονιώσεις Nοσ. Συνδετικού Iστού Πνευμονίες εξ υπερευαισθησίας Aγγειΐτιδες Φάρμακα Iδιοπ. Πνευμ. Ίνωση Mεταβολικές πνευμον. Iστιοκύττωση X (Kαρδ. Aνεπάρκεια) Λεμφαγγειομυωμάτωση (Λοιμώδη νοσήματα) BOOP (Nεοπλάσματα) Λεμφοκυτ. Διάμ. Πνευμον. Aναπν. Bρογχιολ. Kαπνιστή Kυψελιδική Πωτεΐνωση Aιμοσιδέρωση Ταξινόμηση ΔΔΠ Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς

Kατανομή των ΔΔΠ ανάλογα με το αίτιο H συχνότητα είναι 20-25/100.000 κατ. 10.000 άτομα ετησίως στη Γαλλία Oι πρωτοπαθείς είναι και οι πιο συχνές: Σαρκοείδωση + IΠI + Iστ. X = 60% Σαρκοείδωση, Iστιοκύττωση X, ΛAM: πριν τα 40 ΛAM: αποκλειστικά στις γυναίκες Σαρκοείδωση: γυν/άνδρ = 3 έγχρωμους, συνήθως μη καπνιστές Iστιοκυττωση X: συνήθως καπνιστές Φαρμακα 4% Σαρκοείδωση 38% Σκληρόδερμα 5% Πνευμ. Υπερ 6% Πνευμονοκ 8% ΙΚ-Χ 6% ΙΠΙ 16% Άλλα 19%

Επιδημιολογία Συχνότητα Πιό συχνή στο Βορρά στην Ευρώπη Γαλλία 6-7/100000/ετ 70% διάγνωση 20 - 40 ans 2ο peak στην εμηνόπαυση Σπάνια στη παιδική ηλικία Θνητότητα / γενικό πληθυσμό HR : 2,09 (IC 95% : 1,59-2,74) (Gribbin, 2006)

Επιδημιολογία Φυλετικές διαφοροποιήσεις Οικογενειακές μορφές 3-4 φορές συχνότερη στους μαύρους ανεξάρτητα τόπου κατοικίας Στους μαύρους Συχνότερη η εξωθωρακική εντόπιση Σοβαρότερη εξέλιξη Σύνδρομο Löfgren συχνότερο στους λευκούς Οικογενειακές μορφές Σοβαρές Μεταμόσχευση

Σαρκοείδωση ενδοθωρακική: Συνθήκες διάγνωσης Σαρκοείδωση ενδοθωρακική: Συνθήκες διάγνωσης Α/Α θώρακος +++ 2/3 των περιπτώσεων Σημεία εξωθωρακικής νόσου (Löfgren, δερματική εντόπιση) Σπάνια συμπτωματική: βήχας, δύσπνοια, θωρακαλγία Εξαιρετικά σπάνια: Εμπύρετο Καταβολή, ανορεξία

Ακτινογραφία θώρακος : 5 τύποι 0 Φυσιολογική (10-20%) I Πυλαία αδενοπάθεια (50%) II ΠΑ + παρεγχυματικές βλάβες (15%) III Διάμεσο πρότυπο χωρίς ΠΑ (15%) IV Πνευμονική ίνωση (10%)

Ευρήματα υπολογιστικής τομογραφίας Βλάβες που βελτιώνονται υπό κορτικοθεραπεία +++ Οζίδια, πάχυνση περιβρογχοαγγειακή, στα άνω και οπίσθια πεδία. Χαρακτηριστικά αν συνοδός λεμφαδενοπάθεια Θολή ύαλος, Κυψελιδικές διηθήσεις Ίνωση : Μόνιμες βλάβες +++ Μάζες άνω πεδία Αναπληρωματικό εμφύσημα Βρογχεκτασίες από έλξη

Άλλες σπάνιες μορφές Ενδοβρογχική εντόπιση Πνευμονική υπέρταση Βήχας, συρίτουσα αναπνοή, αιμόπτυση Σύνδρομο μέσου λοβού Θεραπεία +++ Πνευμονική υπέρταση Δύσπνοια που δεν συνάδει με την α/α θώρακος Ανεξήγητη υποξυγοναιμία Περιαγγειακή εντόπιση με ίνωση

Βρογχοσκόπηση Φυσιολογική ή διάχυτη φλεγμονή Πολλαπλές βιοψίες συστηματικά σε διάφορα σημεία 6-10 Θετικές 60-70%: κοκκίωμα +++ BAL : Λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα T, CD4+ CD4/CD8 >4

Το σαρκοειδικό κοκκίωμα Ενεργοποίηση των CD4+ λεμφοκυττάρων Ενεργοποίηση των μονοκυττάρων-μακροφάγων Παράγουν μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτανσίνης (SACE) Παράγουν την 1-α-υδρολάση της βιταμίνης D3 Συνέπειες : ↑ παραγωγής Ca++ ↓ λεμφοκυτταρικής αντίδρασης περιφερικά (λεμφοπενία, αρνητικοποίηση Mantoux)

Λειτουργικές δοκιμασίες Φυσιολογικές (το πιο συχνό) Συστηματικά γιά διάγνωση Περιοριστικής συνδρομής (πιό συχνό) Αποφρακτική συνδρομή (σπάνιο) Θεραπεία όταν υπάρχουν +++ Αέρια αίματος Φυσιολογικά στην ηρεμία, σπάνια υποξαιμία στην άσκηση Μείωση της Dlco σπάνια Exercise testing +++ Υποξαιμία

Σοβαρές εντοπίσεις Καρδιά : Οφθαλμός (25%) : Περικάρδιο, μυοκάρδιο Ρυθμολογικές διαταραχές το πλέον συχνό Σπανιώτερα Μυοκαρδιοπάθεια προοδευτικά επιδεινούμενη Ξαφνικός θάνατος Οφθαλμός (25%) : Προσθία ραγοειδίτιδα (ιριδοκυκλίτιδα): συχνή, εύκολη διάγνωση, ύφεση υπό θεραπεία Οπισθία ραγοειδίτιδα : σοβαρή με ρίσκο για τύφλωση Εντοπίσεις επιπεφυκότα

Σοβαρές εντοπίσεις (2) Νευροσαρκοείδωση (< 4%) : Νεφρός : Εντόπιση του VII (προσωπικό) Σπάνια : μηνιγγίτιδα, ΚΝΣ Διάγνωση δύσκολη: MRI +++ Θεραπεία +++ Νεφρός : Νεφρασβέστωση ± νεφρική ανεπάρκεια (μεταβολισμός Ca++)

Άλλες εντοπίσεις (1) Δερματική (15 à 35%) Αισθητικής κυρίως επίπτωσης Ειδικές περιπτώσεις : Διηθητική σαρκοείδωση προσώπου: lupus pernio Σαρκοείδωση μικρο-οζιδιακή (πρόσωπο +++) Σαρκοείδωση μεγαλο-οζιδιακή Σαρκοείδωση σε πλάκες Σαρκοείδωση σε ουλές Μη ειδική: οζώδες ερύθημα (Löfgren)

Άλλες εντοπίσεις (2) Περιφερικούς λεμφαδένες (30%) : Σπλήν (10%) : Λεμφαδένες « ψυχροί », (=μη φλεγμένοι) Τραχήλου, υπερκλείδιους, βουβωνικοί Καλής πρόγνωσης Βιοψία για διάγνωση Σπλήν (10%) : Σπληνομεγαλία (10%) Ανωμαλίες της σπλενικής αρτηριογραφίας σε 50% των περιπτώσεων

Άλλες εντοπίσεις (3) Ηπαρ : Σιελογόνους αδένες (8%) : Ηπατομεγαλία σε 20% Βιοψία συστηματικά : βλάβη σε 60 - 90% Καλής πρόγνωσης Σιελογόνους αδένες (8%) : Οξεία παρωτιδίτιδα αμφοτερόπλευρη με συνοδό ξυροστομία σε 50% των περιπτώσεων +/- προσβολή των υπογναθίων αδένων

Άλλες εντοπίσεις (4) Μύες : Οστά (3%) : 50% Σπάνια κινητικά προβλήματα Λυτικές βλάβες, στρόγγυλες, καλώς περιγεγραμμένες, χωρίς περιοστική αντίδραση Μετακάρπια, μετατάρσια, φάλαγγες, ρυνικό οστούν Μη συμπτωματικά συχνά

Άλλες εντοπίσεις(5) Ενδοκρινείς : Άλλες σπάνιες : Άπιος διαβήτης 0,5% Συνοδά σημεία από την υπόφυση: παχυσαρκεία, αμηνόρρεια Θυροειδής, παραθυροειδείς, όρχεις, οωθήκες Άλλες σπάνιες : ΩΡΛ : ρινικός βλεννογόνος, ρινοφάρυγγας, αμυγδαλές Γστρεντερικό : οισοφάγος, στομάχι, περιτόνεο

Σύνθεση θετικής διάγνωσης Κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα Σαρκοειδικό κοκκίωμα: μόνη απόδειξη Απόλυτη ανάγκη ο αποκλεισμός άλλης κοκκιωματώδους νόσου

Κλινικά δεδομένα Σύνδρομο Löfgren Σύνδρομο Heerfordt Σύνδρομο Mikulicz Πυλαία ή/και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια Οζώδες ερύθημα / αρθραλγίες Mantoux - Σύνδρομο Heerfordt Ιριδοκυκλίτιδα αμφω Παροτιδίτιδα Προσβολή του VII Εμπύρετο Σύνδρομο Mikulicz Ξυροφθαλμία με υπερτροφικούς δακρυγόνους αδένες

Εργαστηριακά δεδομένα Αιματολογικές : Λεμφοπενία στη ΓΑ Βιοχημία : Υπερασβεστιαιμία (10%) SACE (60%) = ενεργό κοκκιώμα = νόσος Μόνο για παρακολούθηση όταν είναι αυξημένο Υπεργαμμασφαιριναιμία Έλεγχος : Ηπατικός Νεφρά (ουρία, κρεατινίνη) Mantoux

Διαφορική διάγνωση (1) Λεμφαδενοπάθεια μοσοθωρακίου ΔΔΠ Πρωτολοίμωξη TBC +++ Λέμφωμα ΔΔΠ Νοσοι μικροοζίδια + διάμεσο Κεχροειδής Λεμφαγγειακή διασπορά Πνευμονοκονιώσεις (Βερυλίωση +++) Ιστιοκύττωση X

Διαφορική διάγνωση (2) Κυψελιδίτιδες Ινώσεις Ιστολογία και ΔΔ Εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα Ινώσεις Όλες οι αγνώστου αιτιολογίας Ιστολογία και ΔΔ Λοιμώξεις: ΤΒ +++, άτυπα μυκοβακτυρίδια, λέπρα, μυκιτιάσεις... Καρκίνοι, λεμφώματα Βηρυλίωση, ΕΑΑ Φαρμακευτικές Άλλες : Crohn...

Εξέλιξη Οξεία : Löfgren Αυτόματη ύφεση Χρονία, > 2 έτη Απλή, με αυτόματη ύφεση Λειτουργικές δοκιμασίες Διάγνωση των εξω-θωρακικών εντοπίσεων που μπορούν να καθορίσουν τη πρόγνωση Θνησιμότητα : 5% Αναπνευστική ανεπάρκεια Αιμόπτυση (ασπέργιλος +++) Νευρολογικές, καρδιακές εντοπίσεις

Ενδείξεις θεραπείας 2/3 των περιπτώσεων αυτόματη ίαση χωρίς συμπτώματα Τύπος 1 = Παρακολούθηση +++ Πότε θεραπεύουμε : Επίπτωση αναπνευστική λειτουργία Περιορισμός με >30% μείωση των όγκων υποξαιμία Εντοπίσεις με πιθανή κακή πρόγνωση ΚΝΣ, Καρδιά, νεφροί, ιριδίτιδα, υπερασβεστιαιμία Δερματίτιδες σοβαρού βαθμού με βλάβες στο πρόσωπο (lupus pernio)

Θεραπεία Κορτικοθεραπεία per os Αρχές : Παρατεταμένη (15-18 μήνες) Εισόδου : 0,5 - 1 mg/kg/ημ γιά 6 εβδομάδες, κατόπιν προοδευτική μείωση ποσεκτική (υποτροπή +++) Συμβουλές πρόληψης: Οστεοπόρωση Διαβήτης Κατακράτηση Νa+ Παχυσαρκία Προσοχή στην υποτροπή όταν η κορτιζόνη μειώνεται < 20 mg/ημ Αν υποτροπή: αύξηση της ημερήσιας δόσης μέχρι να βρεθεί η ελαχίστη αποτελεσματική

Εναλλακτική θεραπεία Στο νοσοκομείο Εάν αντένδειξη στη κορτιζόνη Σε περιπτώσεις ανθεκτικές ή εξαρτώμενες στην κορτιζόνη

Εναλλακτική θεραπεία Μεθοτρεξάτη Plaquenil 10-25 mg/εβδομαδιαία Νεφροτοξικότητα, ηπατίτιδα. Παρακολούθηση +++ Αντένδειξη εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας Αποτέλεσμα μεταχρονολογημένο μετά την έναρξη Plaquenil Δερματικές εντοπίσεις και υπερασβεστιαιμία Οφθαλμολογική παρακολούθηση ++

Εναλλακτική θεραπεία Ανοσοκατασταλτικά : Aντι-TNFa Μεταμόσχευση Αζαθιοπρίνη (imuran) Κυκλοφοσφαμίδη (endoxan) Κυκλοσπορίνη Α Aντι-TNFa Μεταμόσχευση

Ενδείξεις άλλες Τοπική κορτικοθεραπεία: Ήπια δερματική εντόπιση Πρόσθια ιριδοκυκλίτιδα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ± αναλγητικά όταν αρθραλγίες

Παρακολούθηση Διάρκεια : Τουλάχιστον 3 χρόνια μετά τη διάγνωση ή το πέρας της θεραπείας Χωρίς θεραπεία : κάθε 6 μήνες Με θεραπεία : Κάθε 3 μήνες, στην αρχή της μείωσης και στο τέλος της θεραπείας Πως: Κλινικά ++ Λειτουργικές δοκιμασίες Ακτινογραφία θώρακος HRCT : στην αρχή και στο τέλος της θεραπείας

Συμπέρασμα Καλοήθης κοκκιωματώδης νόσος με καλή πρόγνωση και αυτόματη ύφεση τις περισσότερες φορές Προσοχή στις εξωθωρακικές εντοπίσεις και στις εξελίξιμες μορφές στον θώρακα (ίνωση) Παρακολούθηση προσεκτική ακόμα και χωρίς θεραπεία