ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΤΕΧΝΗΤΟ ΝΕΦΡΟ Ή ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Ε. Καλογιαννίδου

Ο αριθμός των διαβητικών στον κόσμο (2000 και 2030)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Το 45% των ασθενών που χρειάζονται κάθαρση στις ΗΠΑ πάσχουν από διαβήτη USRDS, Am J Kidney Dis 2003

ΤΕΛΙΚΟ ΣΤΑΔΙΟ ΧΝΑ Υπάρχουν τρεις τρόποι αντιμετώπισης του ΤΣ ΧΝΑ σε διαβητικούς ασθενείς: 1. Περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) 2. Αιμοκάθαρση 3. Νεφρική μεταμόσχευση There are currently three treatment options available to patients who experience kidney failure: Hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation. Although kidney transplantation is a serious operation, it offers patients with kidney failure their best opportunity for survival. For patients who choose dialysis, approximately one third are still alive after five years of treatment vs. a possible 90% survival rate for individuals who receive a kidney from a living relative. The next part of this presentation will review the procedures, risks and complications associated with each of these options.

Η Α/Κ είναι καλύτερη από την Π/Κ για τον διαβητικό ασθενή; ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Πλεονεκτήματα Πλεονεκτήματα Καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος (ενδοπεριτοναϊκή ινσουλίνη) Καλύτερη καρδιαγγειακή ανοχή Ευκολότερος έλεγχος του Κ+ Πιο ελεύθερη διατροφή Συχνή ιατρική παρακολούθηση Μικρότερη απώλεια λευκώματος Μειονεκτήματα Μειονεκτήματα Κίνδυνος περιτονίτιδας Απώλεια λευκώματος Γαστροπάρεση Αδυναμία εφαρμογής της λόγω μειωμένης οπτικής οξύτητας ή ελέγχου των λεπτών κινήσεων Επιπλοκές από fistula Κίνδυνος υπερκαλιαιμίας Υποτασικά κατά την Α/Κ

ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ Οι περισσότερες μελέτες έδειξαν ότι Είναι εξατομικευμένη και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα εξής: Η ηλικία του ασθενούς Η συν-νοσηρότητα Η παρουσία επιπλοκών του διαβήτη Αμφιβληστροειδοπάθεια Προβλήματα του αγγειακού δικτύου Ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας Οι δυνατότητες της ΜΤΝ Η προτίμηση του ασθενούς Η ύπαρξη συνοδού προσώπου Οι περισσότερες μελέτες έδειξαν ότι Η επιβίωσης των ασθενών σε Α/Κ και Π/Κ δεν διέφερε

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ - Η τυπική μέθοδος απαιτεί 3-4 ημερήσιες αλλαγές σάκων, όγκου 2-2,5 L - Το φορτίο γλυκόζης του διαλύματος αντιμετωπίζεται με ενδοπεριτοναϊκή ινσουλίνης Η ενδοπεριτοναϊκή ινσουλίνη, προσομοιάζει με τη φυσιολογική της έκκριση, σε αντίθεση με την υποδόρια χορήγηση ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ - Περιτονίτιδα (κύρια αιτία διακοπής της μεθόδου) - Απώλεια της υπερδιήθησης (σπάνια αποτελεί αιτία διακοπής της μεθόδου)

Θεραπεία υποκατάστασης νεφρικής λειτουργίας με ΣΦΠΚ Οι διαβητικοί πρέπει να προτιμούν την ΣΦΠΚ ως αρχική θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας διότι: Χρησιμοποιείται μία φυσική μεμβράνη για όσο διάστημα είναι αυτό δυνατό Δεν υπάρχουν υποτασικά κατά την εφαρμογή της (καλή ανοχή μεθόδου) Υπάρχει καλύτερο ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών (πλεονέκτημα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια) Παράλληλα προστατεύεται το κακό αγγειακό τους δίκτυο Μειονεκτήματα Υπολευκωματιναιμία Παχυσαρκία Να αρχίζουν με περιτοναϊκή κάθαρση και να συνεχίζουν με αιμοκάθαρση

ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ - Οι διαβητικοί έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιοπάθειας, υπέρτασης, περιφερικής αγγειοπάθειας και εμφράγματος - Σ’ αυτούς πλεονεκτεί η ΣΦΠΚ έναντι της Α/Κ λόγω: Απουσίας μεγάλων και γρήγορων μεταβολών του ενδαγγειακού όγκου Μικρότερης καρδιακής επιβάρυνσης λόγω απουσίας αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας Καλύτερου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης ΥΠΕΡΗΛΙΚΕΣ - Η ΣΦΠΚ προτιμάται, επειδή σ’ αυτούς είναι δύσκολη η δημιουργία fistula και συνυπάρχει καρδιαγγειακή αστάθεια - Η Α/Κ εφαρμόζεται σε έλλειψη οικογενειακής υποστήριξης

ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Απορύθμιση του γλυκαιμικού προφίλ λόγω: Χρήσης υπέρτονων διαλυμάτων Μη συμμόρφωσης των ασθενών με τη δίαιτα Υποδόριας χορήγησης ινσουλίνης (δεν είναι δραστική λόγω παχυσαρκίας)

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Απορρόφηση 100-150 gr γλυκόζης ημερησίως που αντιστοιχούν σε 500-800 kcal Αύξηση κατά 5-10% του ΣΒ τον πρώτο χρόνο

ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ Απώλεια πρωτεϊνών από περιτόναιο Ανορεξία λόγω φορτίου γλυκόζης

ΑΠΩΛΕΙΑ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ Χάνονται 0,5 g/L παροχετευόμενου διαλύματος (κυρίως λευκωματίνη) Η ποσότητα αυτή αυξάνεται σε: ταχείς μεταφορείς περιτονίτιδες Επιπλέον χάνονται και 2-3 gr αμινοξέων

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Ασθενείς με ΧΝΑ άλλης αιτιολογίας (GFR=8-10 ml/min) Διαβητική νεφροπάθεια (GFR=10-15 ml/min) Επειδή η νεφρική λειτουργία μειώνεται ταχύτατα στο διαβήτη Επειδή η υπέρταση που έχουν στο στάδιο αυτό ρυθμίζεται πολύ δύσκολα 3. Ορισμένοι διαβητικοί έχουν πρώιμα ουραιμικά συμπτώματα (GFR=15-20 ml/min) Πιστεύεται ότι η πρώιμη έναρξη κάθαρσης βελτιώνει την κλινική πορεία των διαβητικών

ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΕΘΟΔΟΥ Σε διαβητικούς που έχουν υποτασικά επεισόδια είναι προτιμότερη : Η αιμοδιήθηση ή Η on-line αιμοδιήθηση

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ-ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ Η δημιουργία της αγγειακής προσπέλασης σε διαβητικούς ασθενείς αποτελεί τον «εφιάλτη» του χειρουργού Bloomgarden, Diabetes 2005 Η κερκιδική αρτηρία είναι συχνά σκληρυντική και γι’ αυτό επιλέγεται για φίστουλα η δεύτερη επιλογή, δηλαδή η δημιουργία της σε αγγεία του αγκώνα van Biesen et al, J Am Soc Nephrol 2000

Μοσχεύματα ΑΡΤΗΡΙΑ ΦΛΕΒΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΒΕΛΟΝΑ ΦΛΕΒΑΣ ΒΕΛΟΝΑ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

Μοσχεύματα ΕΥΘΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΘΙΑ ΩΛΕΝΙΟΣ ΦΛΕΒΑ LOOP ΜΟΣΧΕΥΜΑ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑ ΠΡΟΣΘΙΑ ΩΛΕΝΙΟΣ ΦΛΕΒΑ

ΑΝΑΓΚΗ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Σε μελέτη με 8154 ασθενείς στις ΗΠΑ η αιμοκάθαρση γίνονταν με: Εσωτερική αρτηριοφλεβική αναστόμωση (φίστουλα) 28% Μόσχευμα 49% Καθετήρα κεντρικό 23% Μοσχεύματα τοποθετήθηκαν σε: Ηλικιωμένους Παχύσαρκους Διαβητικούς Όσους είχαν υπολευκωματιναιμία Reddan et al, J Am Soc Nephrol 2002 Οι διαβητικοί χρειάζονται συχνότερα όλων καθετήρες για αγγειακή προσπέλαση Reddan et al, JASN 2002

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ Α-Φ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ Σε διαβητική νεφροπάθεια : Η αγγειακή προσπέλαση πρέπει να γίνεται όταν ο GFR είναι περίπου 25-35 ml/min (ένα χρόνο νωρίτερα λόγω αρτηριοσκλήρυνσης) Konner et al, Kidney Int 2002

ΦΙΣΤΟΥΛΑ-Ι Προβλήματα από τη φίστουλα Γίνεται δύσκολα Μειωμένη διάρκεια επιβίωσής της Περισσότερα σύνδρομα υποκλοπής Συχνά απαιτείται πιο κεντρική δημιουργία της αναστόμωσης Konner et al, Kidney Int 2002 Yeager et al, J Vasc Surg 2002 Προχωρημένες αθηρωματικές και ασβεστοποιημένες αγγειακές βλάβες (δεν επιτρέπουν την ωρίμανση της φίστουλα), γεγονός που συνεπάγεται ανεπαρκή προσφορά αίματος προς το φίλτρο και μειωμένη παρεχόμενη κάθαρση στον ασθενή

ΦΙΣΤΟΥΛΑ-ΙΙ Οι διαβητικοί τύπου ΙΙ αποτελούν μία παγκόσμια καταστροφή. Ο σχεδιασμός της δημιουργίας της Α-Φ αναστόμωσης πρέπει να γίνεται νωρίς Ritz et al, Am J Kidney Dis 1999 Οι διαβητικοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε κακή πορεία της εσωτερικής Α-Φ αναστόμωσης, γι’ αυτό και άλλοι τρόποι αγγειακής προσπέλασης πολλές φορές πρέπει να χρησιμοποιούνται Leapman et al, Am Surg 1996 Οι διαβητικοί έχουν συχνά βλάβες των αγγείων του πήχη, λόγω των συχνών τους νοσηλειών και της επίσης συχνής χρήσης του αγγειακού τους δένδρου κατά τις νοσηλείες αυτές. Η προστασία των φλεβών και των δύο άκρων πρέπει να είναι προτεραιότητά μας Konner, NTD 2000

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ - ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Αιτίες Ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης Διαστολική δυσλειτουργία αριστεράς Διαταραχή αυτόνομου ΝΣ Μικρή αύξηση θερμοκρασίας σώματος (αγγειοσύσπαση λόγω υποογκαιμίας) Αναιμία (μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων) Υπολευκωματιναιμία 7. Επιρρέπεια ασθενών σε υπερυδάτωση (λόγω αρρύθμιστου σακχάρου)

Τα υποτασικά κατά την συνεδρία αιμοκάθαρσης σημαίνουν: ΥΠΟΤΑΣΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ - ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Τα υποτασικά κατά την συνεδρία αιμοκάθαρσης σημαίνουν: Αδυναμία να επιτευχθεί το ξηρό βάρος Ογκοεξαρτώμενη αύξηση της ΑΠ (μη ικανοποιητική ρύθμιση της ΑΠ και ανάγκη για περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα) Ritz et al, Hypertension 1985 Τα υποτασικά στη διάρκεια της αιμοκάθαρσης δεν αποτελούν απλά κατάσταση που διαταράσσει την ησυχία του ασθενούς, αλλά συνδέονται και από αυξημένη θνητότητα Zager et al, Kidney Int 1998

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Είναι συχνότερη στους διαβητικούς (50% έναντι 27,7%) Shideman et al, Arch Inern Med 1976 Ογκοεξαρτώμενη Στην αιμοκάθαρση συχνά έχουμε ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ Θεραπεία Να αποφεύγονται οι α-ΜΕΑ και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II Να δίδονται αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή β-αναστολείς σε υπερυδατωμένους διαβητικούς ασθενείς Ponikvar & Ponikvar, NTD 2001 Να αποφεύγονται οι α-ΜΕΑ και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II (διότι τα αγγεία των ασθενών είναι αθηροσκληρωτικά, με διαταραχή της δραστηριότητας του ΣΝΣ, οπότε τα φάρμακα αυτά επιτείνουν τα υποτασικά επεισόδια κατά την συνεδρία κάθαρσης)

ΚΕΡΔΟΣ ΒΑΡΟΥΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΩΝ ΣΥΝΕΔΡΙΩΝ Κέρδος μεγάλου βάρους μεταξύ των συνεδριών διαπιστώνεται κατά 0-50% συχνότερα σε διαβητικούς έναντι των μη διαβητικών λόγω: Μη συμμόρφωσης ως προς τη λήψη NaCI και Η2Ο Υπεργλυκαιμίας

ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΑΚΧΑΡΟΥ Υπάρχει αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης στην ουραιμία Οι διαβητικοί είναι πιο ευαίσθητοι στην εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη (υπάρχει μειωμένος καταβολισμός της και έτσι ξεπερνιέται η αντίσταση στη δράση της) Η έλλειψη της νεφρικής λειτουργίας σημαίνει ότι δεν μπορεί να αποβληθεί γλυκόζη δια των νεφρών όταν αυτή αυξάνει στο αίμα (λείπει η φυσιολογική «βαλβίδα ασφαλείας»). Τότε έχουμε υπερωσμωτικότητα στο αίμα, υπερογκαιμία και τις επιπτώσεις της: Ενδοκυττάρια αφυδάτωση Δίψα Καρδιακή κάμψη (πνευμονικό οίδημα)

ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Το τελικό στάδιο ΧΝΑ είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία υπογλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Αιτίες: Μείωση παραγωγής γλυκόζης από νεφρούς Φάρμακα (β-αναστολείς) Μειωμένη πρόσληψη και απορρόφηση τροφής Μειωμένος μεταβολισμός ινσουλίνης Διάλυμα (γλυκόζη >200 mg/dl) Οι διαβητικοί υπό αιμοκάθαρση εμφανίζουν και ασυμπτωματική υπογλυκαιμία (σχετίζεται με αμβλυμμένη ορμονική απάντηση στην υπογλυκαιμία) Haviv, Dialysis & Transplant 1999 Simic-Ogrizovic et al, Int J Artif Organs 2001

ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ) Η καλή ρύθμιση του διαβήτη έχει επιπτώσεις στην επιβίωση του ασθενούς Morioka T et al, Diabetes Care 2001 Η υπεργλυκαιμία: 1. Αυξάνει το αίσθημα της δίψας και οδηγεί σε αυξημένη πρόσληψη ύδατος 2. Οδηγεί σε μετακίνηση ύδατος από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο μαζί με κάλιο και οδηγεί έτσι σε επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας και σε υπερκαλιαιμία ΕΞΧ ΕΔΧ Η2Ο Η2Ο Γι’ αυτό πρέπει να χορηγείται οπωσδήποτε ινσουλίνη όταν οι ασθενείς είναι σε αιμοκάθαρση ΩΠ Κ+ Κ+ Κ+ Yπερογκαιμία

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ

ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Οι διαβητικοί υπό αιμοκάθαρση λαμβάνουν λιγότερη κάθαρση από τους μη διαβητικούς λόγω: Των υποτασικών επεισοδίων κατά τη διάρκεια της συνεδρίας – συχνές πρόωρες διακοπές συνεδρίας Της μειωμένης παροχής αίματος από την αγγειακή προσπέλαση Αδυναμία δημιουργίας φίστουλα ικανοποιητικής παροχής Φαινόμενο υποκλοπής (μείωση παροχής αντλίας)

Η ολονύχτια καθημερινή κάθαρση είναι επίσης καλή επιλογή ΑΝΑΓΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Οι διαβητικοί χρειάζονται μεγαλύτερης διάρκειας κάθαρση/συνεδρία ή συχνότερα από 3 φορές ανά εβδομάδα (5 φορές): Για παρoχή ικανοποιητικής κάθαρσης που δεν την παίρνουν με 4ωρες καθάρσεις τρεις φορές την εβδομάδα και Για καλύτερη ρύθμιση του ισοζυγίου του ύδατος Η ολονύχτια καθημερινή κάθαρση είναι επίσης καλή επιλογή Kjellstrand et al, Adv Renal Replacement Ther 1998

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΘΑΡΣΗΣ - ΕΚΒΑΣΗ Η μη ικανοποιητική επάρκεια της κάθαρσης και η κακή θρεπτική κατάσταση των διαβητικών ασθενών αποτελούν τα κύρια αίτια κακής τους έκβασης Η ανεπαρκής κάθαρση οδηγεί σε ανορεξία και αυτή σε μειωμένη πρόσληψη θερμίδων και λευκωμάτων, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται η επιβίωση αρνητικά Για κάθε μείωση του Kt/V κατά 0,1 αυξάνεται η θνητότητα κατά 7% Collins, Semin Dial 1993

ΘΡΕΨΗ

ΥΠΟΘΡΕΨΙΑ Απώλειες Γι’ αυτό απαιτείται η πρόσληψη Υποσιτισμός Απώλεια με το φίλτρο 4-10 gr αμινοξέων/συνεδρία Χάνονται λευκώματα με το αίμα που χάνεται με το φίλτρο σε κάθε συνεδρία Γι’ αυτό απαιτείται η πρόσληψη 35 Kcal/KgΣΒ/ημέρα 1,2 gr λευκώματος/KgΣΒ/ημέρα (20% των θερμίδων της δίαιτας) Υποσιτισμός Υπάρχει άσχετα με την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας λόγω: Φλεγμονής Αθηροσκλήρωσης Μειωμένη πρόσληψη τροφής Γαστροπάρεση (μειωμένη απορρόφηση τροφών) Εντεροπάθεια (διάρροιες - απώλειες δια του εντέρου) Kimmel et al, Kidney Int 2002

ΗΠΑΡΙΝΗ

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ Στο διαβήτη υπάρχει αυξημένη συχνότητα θρομβώσεων λόγω: Αύξησης της θρομβογλομπουλίνης των αιμοπεταλίων Αύξησης της θρομβοξάνης Α2 του ορού (σε κακή ρύθμιση του σακχάρου) Ανωμαλίας στα αιμοπετάλιά τους που ευθύνονται για διαταραχές στην πήξη, την αιμόσταση και την ινωδόλυση Nishimura et al, NTD 2003

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ Οι διαβητικοί ασθενείς καλό είναι να μην κάνουν αιμοκάθαρση, διότι η ηπαρίνη που χρησιμοποιείται κατά τη συνεδρία, τους εκθέτει σε κίνδυνο για επιδείνωση της αμφβληστοειδοπάθειας Προσοχή στις δόσεις ηπαρίνης!!!!

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Οι διαβητικοί δεν έχουν συχνότερα επεισόδια σήψης, όμως: Χρειάζονται μακρύτερο χρόνο νοσηλείας και Έχουν χειρότερη πρόγνωση

ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Είναι συχνή σε διαβητικούς λόγω: Ένδειας ή αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης (βάζει το κάλιο στα κύτταρα) Ένδειας αλδοστερόνης (υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός), η οποία βοηθά στην απώλεια καλίου Μετακίνησης καλίου από τα κύτταρα μαζί με το νερό σε υπερώσμωση του εξωκυττάριου χώρου (υπεργλυκαιμία)

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Χρειάζεται: Προσεκτική παρακολούθηση των κάτω άκρων για αγγειακές βλάβες (έλκη), αφού το 50% των ακρωτηριασθέντων στις ΗΠΑ είναι διαβητικοί Πρόληψη από κακώσεις των άκρων Έγκαιρη παραπομπή σε αγγειοχειρουργό Να μην κόβουν οι ασθενείς τους κάλους τους μόνοι Να φορούν ειδικά παπούτσια (μη τραυματικά και ευρύχωρα)

ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑ Είναι συχνή σε διαβητικούς λόγω διαταραχής στο αυτόνομο νευρικό σύστημα και λόγω της περιφερικής αγγειοπάθειας

ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Ο διαβήτης είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης των ασθενών που βρίσκονται σε υποκατάσταση με αιμοκάθαρση Iseki et al, Kidney Int 2002 Οι αιμοκαθαιρόμενοι διαβητικοί: Χρειάζονται περισσότερα φάρμακα και αυτό σχετίζεται θετικά με αυξημένη θνητότητα Tozawa et al, NTD 2002

ΜΥΪΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Οι διαβητικοί εμφανίζουν έμφρακτα μυϊκά, λόγω της διαβητικής μικροαγγειοπάθειας

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-Ι Εμφανίζονται σε ορισμένες ομάδες όπως: Νέοι ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη Νευρογενή ανορεξία Βουλιμία Ενήλικες με μεγάλης διάρκειας διαβήτη: Καταστολή Άγχος Ηλικιωμένοι με μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη Περισσότερα ψυχολογικά προβλήματα

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-ΙΙ Το 20% των διαβητικών δεν συνεχίζουν την εξωνεφρική κάθαρση διότι: Πολλά από τα προβλήματα που έχουν παραμένουν και όταν είναι σε εξωνεφρική κάθαρση και δεν αλλάζει η ποιότητα ζωής τους προς το καλύτερο Διότι προβλήματα με περιτονίτιδες και αδυναμίας δημιουργίας φίστουλα τους απογοητεύουν Koch M et al 1997

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ

ΑΙΤΙΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ Καρδιακή νόσος Αγγειακή νόσος (περιφερική, εγκεφαλική) Αθηροσκλήρωση - Υπερλιπιδαιμία Διαταραχή θρέψης – Υπολευκωματιναιμία Κακοήθεια – Φλεγμονή Μεγάλη ηλικία

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ - ΕΠΙΒΙΩΣΗ

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Οι διαβητικοί έναντι των μη διαβητικών πεθαίνουν συχνότερα από: 1. Καρδιακή ανεπάρκεια 2. Εγκεφαλικά επεισόδια 3. Σηψαιμία 4. Αναπνευστικά νοσήματα Friedman 2005

ΕΠΙΒΙΩΣΗ Η μέση επιβίωση διαβητικών υπό αιμοκάθαρση ήταν 4-5 χρόνια (αίτια θανάτου καρδιαγγειακά, λοιμώξεις) US Renal Data System, 2002 Η πρόγνωση των διαβητικών υπό υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας έχει βελτιωθεί αισθητά τα τελευταία χρόνια, όμως και πάλι αυτή είναι πολύ χειρότερη των άλλων νεφροπαθών, προφανώς λόγω των προϋπαρχόντων σοβαρών καρδιαγγειακών προβλημάτων

Εικόνα 1 : Πενταετής επιβίωση (Kaplan Meier method) σε διαβήτη τύπου 1 (n = 181) και τύπου 2 (n = 231) με τελικό στάδιο ΧΝΑ, Koch et al Τύπου 1 Τύπου 2 Επιβίωση στην αιμοκάθαρση (Μήνες)

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ (ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ-ΣΦΠΚ) αιμοκάθαρση περιτοναϊκή κάθαρση Χρόνος (μήνες) Locatelli et al, J Am Soc Nephrol 2001

50

Σας ευχαριστώ που προσέχατε