ΕΛΕΓΧΟΣ : ΒΑΣΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΔΑΦΝΗ ΚΑΪΤΕΛΙΔΟΥ Είναι γεγονός ότι τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας έχει αρχίσει μία προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας των νοσοκομειακών υπηρεσιών, παρά την σχεδόν απογοητευτική κατάσταση που επικρατεί στο Σύστημα Υγείας. Ενδεικτικά αναφέρω σύμφωνα με το ευρωβάρόμετρο του 2002 κατέχουμε την χαμηλότερη θέση μεταξύ των χωρών της ΕΕ ως προς την ικανοποίηση των πολιτών από την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών - το 88,1% για παράδειγμα δήλωσε ότι χρειάζεται μεγάλη έως ριζική αναδιάρθρωση του υγειονομικού μας συστήματος. (Επιπρόσθετα σύμφωνα με στοιχεία του ΟΟΣΑ η χώρα μας είναι από τις πρώτες σε ιδιωτικές δαπάνες και παραοικονομία (οι χρήστες δηλώνουν ότι καταβάλουν ίδιες πληρωμές προς αναζήτηση ποιοτικότερων φροντίδων υγείας) ενώ ταυτόχρονα είμαστε στις τελευταίες θέσεις όσον αφορά την στελέχωση των υπηρεσιών σε νοσηλευτικό προσωπικό.) Η προσπάθεια αυτή για αξιολόγηση και αναβάθμιση των παρεχόμενων υπηρεσιών είναι απόρροια κυρίως πρωτοβουλιών των ίδιων των επαγγελματιών υγείας και επιτυγχάνεται μέσω της αναζήτησης προτύπων καλής κλινικής πρακτικής και εφαρμογής τεχνικών ελέγχου αφού το πρώτο βήμα σε κάθε προσπάθεια βελτίωσης της ποιότητας είναι η αξιολόγηση του επιπέδου της δηλαδή ο έλεγχος.

Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Το σύνολο των ενεργειών ή δραστηριοτήτων που εξασφαλίζουν την παρακολούθηση και αξιολόγηση των λειτουργιών, των συμπεριφορών και των αποτελεσμάτων όλων των συντελεστών της οργάνωσης ώστε να επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότητα αυτής (Μπουραντάς, 2004) Διαπίστωση αν τα πάντα λειτουργούν σύμφωνα με το σχέδιο που υιοθετήθηκε, τις εντολές που δόθηκαν και τις αρχές που καθορίστηκαν (Fayol) Μέτρηση της επίτευξης των αποτελεσμάτων έναντι του προτύπου που δίνουν τα σχέδια – προγράμματα και η διόρθωση των παρεκκλίσεων ώστε να εξασφαλίζεται η επίτευξη των αντικειμενικών σκοπών σύμφωνα με τα σχέδια (Koontz & O’Donnel, 1984) Ως έλεγχος θα μπορούσε να ορισθεί το σύνολο των ενεργειών που εξασφαλίζουν την παρακολούθηση και αξιολόγηση των λειτουργιών, συμπεριφορών αλλά και αποτελεσμάτων όλων των συντελεστών της οργάνωσης ώστε να επιτυγχάνεται η αποτελεσματικότητα της. Εάν τώρα θέλουμε να το εξειδικεύσουμε ως προς την νοσηλευτική διοίκηση μπορούμε να πούμε ότι αποτελεί τη λεπτομερή και συστηματική καταγραφή της νοσηλευτικής φροντίδας με στόχο την αξιολόγησή της ποιότητάς της.

Ο έλεγχος Βρίσκεται σε στενή σχέση με τον προγραμματισμό Διαπιστώνει αν η κατεύθυνση είναι σωστή & οι στόχοι επιτυγχάνονται Διασφαλίζει την ορθή χρήση πόρων Διορθώνει υπάρχοντα προβλήματα

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΛΕΓΧΟΥ Καθορισμός Προτύπων Παρακολούθηση – Αξιολόγηση - Μέτρηση Σύγκριση με πρότυπα Ανάλυση αποκλίσεων & εντοπισμός αιτιών Διόρθωση των αποκλίσεων Καθορισμός προτύπων. Τα πρότυπα εκφράζουν συγκεκριμένα επιθυμητά αποτελέσματα, επιδόσεις ή στόχους, χαρακτηριστικά συμπεριφορών, τρόπους ενεργειών και ιδιότητες καταστάσεων. Για παράδειγμα τα πρότυπα μπορεί να περιγράφουν ποσότητες και ποιότητες των πρώτων υλών που προμηθεύεται η οργάνωση στο χρόνο, το επιθυμητό ποσοστό ελαττωματικών προϊόντων, το κόστος παραγωγής, τη συμπεριφορά προς τους πελάτες κτλ. Παρακολούθηση – Αξιολόγηση. Οι λειτουργίες και οι συμπεριφορές παρακολουθούνται και αξιολογούνται ώστε τα στελέχη της οργάνωσης να γνωρίζουν αυτό που συμβαίνει στα πλαίσια αυτής Σύγκριση συμπεριφορών με πρότυπα. Σύγκριση με σκοπό να διαπιστωθεί ο βαθμός στον οποίο έχουν επιτευχθεί το επιθυμητό και οι στόχοι. Η σύγκριση στοχεύει στον εντοπισμό πιθανών αποκλίσεων μεταξύ επιθυμητού και πραγματοποιηθέντος Ανάλυση αποκλίσεων. Οι αποκλίσεις αναλύονται με σκοπό την εξήγηση τους μέσω του εντοπισμού των αιτιών που τις έχουν προκαλέσει Διόρθωση αποκλίσεων. Στο σημείο αυτό συνδέεται η λειτουργία του ελέγχου με αυτήν του προγραμματισμού και γίνεται προσπάθεια εξάλειψης των αιτιών που τις προκαλούν

Καθορισμός προτύπων απόδοσης Ποσοτικά & Ποιοτικά - Πρότυπα κόστους (π.χ. κόστος/ημέρα νοσηλείας) - Πρότυπα εσόδων (αύξηση εσόδων ιδιωτικού μαιευτηρίου κατά 5%) - Άλλα μετρήσιμα πρότυπα (αύξηση αριθμού ασθενών, καλύτερη θέση στην αγορά κτλ.) - Μη μετρήσιμα ή δύσκολα μετρήσιμα κριτήρια (συμμετοχή εργαζομένων στη λήψη αποφάσεων, ικανοποίηση ασθενών, βελτίωση υπηρεσιών κτλ.)

Μέτρηση απόδοσης Ποσοτικές μέθοδοι μέτρησης της απόδοσης (π.χ. αύξηση της πληρότητας κατά 5%) Ποιοτικές μέθοδοι μέτρηση της απόδοσης (π.χ. μέτρηση της ικανοποίησης των πελατών – χρηστών υπηρεσιών υγείας, καταμέτρηση παραπόνων)

Σύγκριση προτύπων με απόδοση Τι έπρεπε να γίνει και τι πραγματικά έγινε Εάν υπάρχει απόκλιση της απόδοσης, ποιο το μέγεθος αυτής? - Benchmarking: συγκριτική στάθμιση απόδοσης ή συγκριτική αξιολόγηση (σύγκριση με τις καλύτερες πρακτικές)

Ανατροφοδότηση – διορθωτικές δράσεις Θέσπιση ορίων απόκλισης Είναι η απόκλιση αποδεκτή ή όχι? Αν όχι : διορθωτικές δράσεις

ΤΥΠΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ Προγενέστερος ή Προδρομικός έλεγχος - προϋπολογισμός, έλεγχος υλικών, επιλογή προσωπικού κτλ. Αντιδραστικός ή Ταυτόχρονος έλεγχος - αξιολόγηση απόδοσης, επίλυση συγκρούσεων, έλεγχος ποιότητας Μεταδραστικός ή Αναδρομικός έλεγχος - αξιολόγηση απόδοσης, απολογισμός, εξετάσεις, έλεγχος αρχείων, έλεγχος ποιότητας Παρότι στην αρχή η διαδικασία του ελέγχου ήταν συνώνυμη με τον μεταδραστικό ή αναδρομικό έλεγχο των αποτελεσμάτων της παρεχόμενης φροντίδας, στην πορεία εξελίχθηκε σε τρεις μορφές ανάλογα με την χρονική του διάσταση. Στον προγενέστερο ή προδρομικό έλεγχο που πραγματοποιείται πριν η δράση λάβει χώρα και ουσιαστικά ελέγχονται εκ των προτέρων οι εισροές που εμπλέκονται στη δράση π.χ. υλικά, μηχανήματα ή άνθρωποι ώστε να εξασφαλισθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Στον τομέα της υγείας έχει τον χαρακτήρα περιπτώσεων που χρήζουν μελέτης (π.χ. εντοπισμός ασθενών που εμπίπτουν σε μία νοσηλευτική διάγνωση). Στον αντιδραστικό ή ταυτόχρονο έλεγχο. Ο έλεγχος αυτός γίνεται κατά τη διάρκεια της δράσης με σκοπό να αξιολογηθεί η πορεία της προόδου και να αντιμετωπιστούν πιθανά προβλήματα. Αναφορικά με την νοσηλευτική φροντίδα θα μπορούσαμε να πούμε ότι ο συγκεκριμένος έλεγχος αξιολογεί την φροντίδα καθώς αυτή παρέχεται στον ασθενή (με το πλεονέκτημα της άμεσης διορθωτικής παρέμβασης) και τέλος ο Μεταδραστικός ή Αναδρομικός έλεγχος που πραγματοποιείται αφού η δράση ολοκληρωθεί. Ουσιαστικά αξιολογείται το κατά πόσο το αποτέλεσμα, το κόστος και ο τρόπος δράσης υπήρξαν σύμφωνα με τα προδιαγραφέντα ή επιθυμητά. Αναφορικά με τη νοσηλευτική φροντίδα θα μπορούσαμε να πούμε ότι αφορά στην αξιολόγηση της μετά την ολοκληρώσή της (οι τεχνικές του αναδρομικού ελέγχου είναι η εξέταση των φακέλων νοσηλείας και οι συνεντεύξεις των ασθενών μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο).

Χαρακτηριστικά αποτελεσματικού ελέγχου Ο έλεγχος να είναι έγκαιρος & ακριβής Ο έλεγχος να είναι αντικειμενικός Η διαδικασία να είναι κατανοητή από όλους Η διαδικασία να είναι ευέλικτη Ο έλεγχος να βρίσκεται σε αντιστοιχία με τη δομή του οργανισμού

Γιατί είναι αναγκαίος ο έλεγχος? Ο καθορισμός των στόχων βασίζεται σε προβλέψεις και παραδοχές σχετικά με το μέλλον που συχνά δεν συμπίπτουν ακριβώς με την πραγματικότητα. Συνεχής προσαρμογή στα νέα δεδομένα Οι αντιλήψεις, οι συμπεριφορές και οι διαθέσεις των εργαζομένων δεν είναι πάντα συμβατές με τους στόχους και τις πολιτικές της οργάνωσης Για τον εντοπισμό των λαθών, των αδυναμιών και των προβλημάτων των οποίων η συσσώρευση μπορεί να οδηγήσει σε δυσάρεστες καταστάσεις και αποτελέσματα Η πολυπλοκότητα (μεγάλος αριθμός ατόμων, υλικών, πληροφοριών, ενεργειών κλπ) της οργάνωσης απαιτεί τον έλεγχο για την επίτευξη του συντονισμού Η μέτρηση και η αξιολόγηση αποτελεσμάτων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία αισθήματος επιτυχίας που αποτελεί ανάγκη για πολλά άτομα 11 11

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ Προϋπολογισμοί και εκθέσεις Χάρτες Gantt Συστήματα οικονομικού ελέγχου Συστήματα ελέγχου προσωπικού Συστήματα ελέγχου μάρκετινγκ Σχέδια αξιολόγησης: απαιτούνται πρότυπα (δηλαδή καθιερωμένα κριτήρια απόδοσης) που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως μέτρα σύγκρισης για τη μέτρηση της ποιότητας και της ποσότητας των υπηρεσιών (μία από τις βασικές πηγές για τα πρότυπα αυτά είναι ο American Nursing Association). Με βάση αυτά τα πρότυπα αναπτύσσονται στόχοι σε λειτουργικά σχέδια και η επίτευξη αυτών στόχων αποτελεί σημαντικό μέρος του συστήματος αξιολόγησης Νοσηλευτικές περιοδείες: είναι οι προγραμματισμένες περιοδείες που καλύπτουν θέματα όπως η φροντίδα του ασθενούς, η νοσηλευτική πρακτική και η διοίκηση της μονάδας. Χάρτες Gantt απεικονίζουν σχηματικά μία σειρά από γεγονότα που είναι απαραίτητα για την ολοκλήρωση ενός έργου ή προγράμματος (συνήθως με συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα). Κρίσιμα σημεία ελέγχου: επιμέρους σημεία ελέγχου που επιτρέπουν να αξιολογηθεί εάν το σχέδιο προχωρά ικανοποιητικά. Αξιολόγηση προγράμματος και τεχνική αναθεώρησης. Χρησιμοποιεί ένα σύνολο δραστηριοτήτων κάθε μία από τις οποίες αντιπροσωπεύεται από ένα βήμα σε κάποιο χάρτη. Πρέπει να υπάρχει ένδειξη για τον χρόνο και εκτίμηση για το κόστος. Benchmarking: Αναζητούνται οι καλύτερες πρακτικές ώστε να βελτιωθεί η απόδοση της παρεχόμενης υπηρεσίας. Εισάγεται ένα σημείο αναφοράς στη μέτρηση ή την αξιολόγηση παραγόντων και προκύπτουν σταθμισμένοι δείκτες απόδοσης αναφορικά με τα πρότυπα της φροντίδας. Συγκριτική αξιολόγηση (benchmarking)

Benchmarking- συγκριτική αξιολόγηση Η συνεχής έρευνα, μέτρηση και συγκριτική αξιολόγηση των επιδόσεων, των προϊόντων, των υπηρεσιών, των πολιτικών, του κλίματος, της κουλτούρας, των λειτουργιών, των δομών, των διαδικασιών ……… μιας επιχείρησης ή ενός οργανισμού, με αυτές των «τελειότερων ανταγωνιστών» ή με αυτές των επιχειρήσεων ή οργανισμών που αναγνωρίζονται ως «τέλειες» σε συγκεκριμένο αντικείμενο, με σκοπό τη συνεχή μάθηση και συνεχή βελτίωση της αποδοτικότητας, της ανταγωνιστικότητας και της αποτελεσματικότητας συνολικά. (Μπουραντάς, 2002)

Χρησιμότητα του Benchmarking Συμβάλει στην αυτογνωσία η οποία αποτελεί βασική προϋπόθεση προόδου Μειώνει τον εφησυχασμό και την αυταρέσκεια Αποτελεί μέσο μάθησης Δημιουργεί παρακίνηση και δέσμευση των ανθρώπων της επιχείρησης για συνεχώς υψηλότερες επιδόσεις Ενισχύει το κλίμα και την κουλτούρα της καινοτομίας, επιχειρηματικότητας και συνεχούς βελτίωσης

Είδη Benchmarking Εξωτερικό ή εσωτερικό α) Εξωτερικό: η συγκριτική αξιολόγηση γίνεται με φορείς σύγκρισης που βρίσκονται στο εξωτερικό του οργανισμού ή της επιχείρησης (π.χ. άλλα νοσοκομεία με υποδειγματικές πρακτικές) β) Εσωτερικό: η σύγκριση γίνεται μεταξύ των διαφόρων οργανωτικών μονάδων του οργανισμού (π.χ. τα τμήματα ενός νοσοκομείου)

Ανεπιθύμητες παρενέργειες του ελέγχου Προσήλωση στον τύπο σε βάρος της ουσίας Η ικανοποίηση των βραχυπρόθεσμων στόχων (και προτύπων) σε βάρος των μακροπρόθεσμων Απόκρυψη ή παραποίηση των στοιχείων Ανθρώπινη αντίδραση στον έλεγχο

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Ο έλεγχος δημιουργεί μία κουλτούρα καχυποψίας. Οδεύουμε προς μία κοινωνία που………. “trusts nothing and audits everything” (Pentland, 2000) Δεν είναι τα πάντα μετρήσιμα. Η εξαγωγή δεικτών για μη μετρήσιμες διαστάσεις της φροντίδας είναι επίπονη και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα συμπεράσματα. (Porter, 1995) Είναι γεγονός ότι σύμφωνα με την διοικητική τεχνοκρατική αντίληψη ο έλεγχος αποτελεί το πιο αποδοτικό μέσο για την εκτίμηση της ποιότητας και το πρώτο βήμα για τη διασφάλιση της Ωστόσο είναι γεγονός ότι κατά καιρούς έχουν διατυπωθεί και επιφυλάξεις αναφορικά με τους τρόπους άσκησης του και τις επίσημες τεχνικές ελέγχου. Σύμφωνα με τον Pentland για παράδειγμα ο έλεγχος δημιουργεί μία κουλτούρα καχυποψίας. Οδεύουμε προς μία κοινωνία που μετράμε τα πάντα αλλά δεν εμπιστευόμαστε τίποτε. “trusts nothing and audits everything” (Pentland, 2000) Σύμφωνα με τον Porter δεν είναι τα πάντα μετρήσιμα. Η εξαγωγή δεικτών για μη μετρήσιμες διαστάσεις της φροντίδας είναι επίπονη και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένα συμπεράσματα.

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Δυνητικός κίνδυνος από την τυφλή προσήλωση στις μετρήσεις και εξαγωγές δεικτών: οι επαγγελματίες υγείας ενδιαφέρονται περισσότερο για την εξαγωγή του σωστού δείκτη παρά για την παροχή ολιστικής φροντίδας (Pentland, 2000) Μετράμε ότι είναι σημαντικό ή απλώς ονομάζουμε σημαντικό ότι είναι μετρήσιμο; (Wiener, 2004)

ΕΛΕΓΧΟΣ : Δείκτες vs ολιστικής φροντίδας; Ο έλεγχος μπορεί να δημιουργήσει ένα χάσμα μεταξύ αυτών που ανταμείβονται φτωχά για την παροχή φροντίδας και σε αυτούς που ανταμείβονται πολύ για την παρατήρηση και αξιολόγηση των πρώτων, με συνέπεια την μείωση του ηθικού των νοσηλευτών της πρώτης γραμμής (Power, 1997). Ο έλεγχος υποκαθιστά την εμπιστοσύνη με μία ψευδαίσθηση ελέγχου. Η τυφλή προσήλωση στις μετρήσεις μπορεί να οδηγήσει σε «αμυντική νοσηλευτική» με αποτέλεσμα την απόσπαση της προσοχής από την ολιστική φροντίδα του ασθενή (Wiener and Kayser-Jones, 1989).