ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΛΑΡΥΓΓΑ ΚΑΙ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΠΑΝΟΣ Δ. ΓΚΟΥΜΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΑΣ

Ο λάρυγγας βρίσκεται στο κέντρο του τραχήλου και αποτελεί τη διακλάδωση μεταξύ της πεπτικής και της αεροφόρου οδού.

Ανατομία Λάρυγγα Πρόκειται για ανατομικό σχηματισμό που αποτελείται από ένα χόνδρινο σκελετό, συνδέσμους και μύες. Ο λάρυγγας μαζί με το υοειδές οστούν είναι αναρτημένος μεταξύ των οστών του κρανίου και του θώρακος

Πλάγια ανατομή λάρυγγα

Λειτουργίες του λάρυγγα Προστασία της αεροφόρου οδού Συμβολή στο σχηματισμό της αεροφόρου οδού Καθήλωση και σταθεροποίηση του θώρακα και του κορμού Φώνηση

Η βασική λειτουργία του λάρυγγα είναι η προστασία της αεροφόρου οδού από την εισρόφηση.

Φυσιολογικός λάρυγγας

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΛΑΡΥΓΓΑ Αποτελεί το 3,5% των νεοδιαγιγνωσκομένων κακοήθων νεοπλασμάτων ετησίως σε όλο τον κόσμο. Ευθύνεται για το 1% των θανάτων από καρκίνο, δηλαδή 200.000 θάνατοι σε όλο τον κόσμο κάθε χρόνο. Μέγιστη επίπτωση νόσου μεταξύ ηλικίας 60-65. Προσβάλλει συχνότερα άνδρες. 32:1 άνδρες/γυναίκες. Το ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα αντιπροσωπεύει το 94% των κακοήθων νεοπλασμάτων του λάρυγγα. Αποτελεί το 27% του συνόλου καρκίνου κεφαλής και τραχήλου.

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Το 95% των ασθενών είναι καπνιστές. Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει κατά 2,5 φορές τον κίνδυνο ανάπτυξης. Συστηματική έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως αμίαντος, νικέλιο, θειϊκό οξύ, σκόνη ξύλου, προϊόντα διϋλιστηρίου και αστική ρύπανση ενοχοποιούνται. Ο ιός του απλού έρπητα HSV και ο ιός HPV συσχετίζονται με το λαρυγγικό καρκίνο. Πιθανολογείται έντονα η ογκογόνος δράση του ογκογονιδίου Ρ53 στους καπνιστές.

ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Υπερκεράτωση με ή χωρίς ατυπία Καρκίνωμα in situ (ή ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα)

Επιθηλιακή δυσπλασία δεξιάς φωνητικής χορδής Φάσεις: εισπνοή, εκπνοή

ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΩΔΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ (Υπερκεράτωση χωρίς ατυπία) Μεταπλασία των φωνητικών χορδών. Φυσιολογικά το επιθήλιο των γνησίων φωνητικών χορδών είναι μη κερατινοποιημένο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Το κάπνισμα προκαλεί μεταπλασία του επιθηλίου των φωνητικών χορδών σε κερατινοποιημένο. Η διαδικασία μεταπλασίας γίνεται προοδευτικά. Θεραπεία: Διακοπή καπνίσματος και ερεθιστικών ουσιών. Πλήρης εξάλειψη παθολογίας με ενδολαρυγγική αφαίρεση με συμβατικά εργαλεία ή με Laser. Στενή μετεγχειρητική παρακολούθηση για την αποφυγή υποτροπής ή μετάπτωσης σε διηθητικό καρκίνωμα.

Υπερκερατωσική βλάβη στην αριστερά γνήσια φωνητική χορδή

ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΗ ΜΕ ΑΤΥΠΙΑ Χαρακτηρίζεται από μεταπλασία του επιθηλίου με δυσπλαστικές αλλαγές στη βασική στιβάδα. Στα αρχικά στάδια δίδει εικόνα λευκοπλακίας, αργότερα όμως η δυσπλασία γίνεται βαρεία με υπεγερμένο το επιθήλιο και χαρακτηρίζεται ως ερυθροπλακία. Αυτού του είδους οι βλάβες είναι σαφώς προκαρκινωματώδεις και στο 15 – 55% εξαλλάσσονται σε καρκίνωμα.

Λευκοπλακία γνήσιας φωνητικής χορδής – προκαρκινωματώδης κατάσταση

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ IN SITU Αντικατάσταση όλων των στιβάδων του επιθηλίου από δυσπλαστικά και κακοήθη κύτταρα χωρίς διήθηση του βασικού υμένα. Η βλάβη εάν δεν αντιμετωπισθεί δραστικά εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνωμα. Το in situ και το μικροδιηθητικό καρκίνωμα εξαιρούνται χειρουργικά με συμβατικό τρόπο ή με τη χρήση ακτίνων Laser. Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται ακτινοθεραπεία. Μειονέκτημα: Μεγάλη δόση ακινοβολίας σε μικρό νεόπλασμα. Επί υποτροπής: ολική λαρυγγεκτομή.

In situ καρκίνωμα αριστεράς γνήσιας φωνητικής χορδής

ΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Πρώτο σε συχνότητα καρκίνωμα του λάρυγγα (70%). Πρώιμο σύμπτωμα: βράγχος φωνής. Πάνω από 3-4 εβδομάδες βράγχος φωνής = ενδοσκόπηση λάρυγγα Μικρό ποσοστό μεταστάσεων (2%)

T1 γλωττιδικό καρκίνωμα

T3 γλωττιδικό καρκίνωμα που ακινητοποιεί τη χορδή. Προχωρημένο στάδιο.

ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Δύο ανατομικές υποπεριοχές: α) Επιλάρυγγας: υπερ-ϋοειδική μοίρα επιγλωττίδας. β) Πρόδομος λάρυγγα υπο-ϋοειδική μοίρα επιγλωττίδας.

ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (Συμπτωματολογία) Πρώιμο σύμπτωμα ασαφές, αίσθημα κόμπου στο λαιμό, μονόπλευρη ωταλγία, δυσφαγία και δυσκαταποσία. Σε προχωρημένα στάδια: βράγχος φωνής, δύσπνοια, εισπνευστικός συριγμός, τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστάσεις. Συχνότητα κλινικών μεταστάσεων στον τράχηλο: 40-60%.

Υπεργλωττιδικό καρκίνωμα. Ο καρκίνος αυτός συχνά είναι συμπτωματικός σε προχωρημένο στάδιο.

Υπεργλωττιδικό καρκίνωμα.

Υπεργλωττιδικό καρκίνωμα (απόφραξη αεραγωγού)

Καρκίνωμα του απιοειδούς βόθρου Καρκίνωμα του απιοειδούς βόθρου. Ασθενής 77 ετών που κάπνιζε 3 πακέτα/ημέρα.

ΔΙΑΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Είναι ο όγκος που καταλαμβάνει τουλάχιστον δύο περιοχές του λάρυγγα. Συνδέεται με υψηλό ποσοστό διήθησης του θυρεοειδούς χόνδρου και των τραχηλικών λεμφαδένων (60%).

Διαγλωττιδικό καρκίνωμα δεξιά

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ιστορικό Ενδοσκόπηση (εύκαμπτο - άκαμπτο ενδοσκόπιο) Ψηλάφηση τραχήλου Ακτινογραφία θώρακος Έλεγχος με CT και MRI Κυτταρολογική εξέταση (FNA)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ κατά Τ.Ν.Μ. 6η Έκδοση U.I.C.C. - 2002 ΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Τ-πρωτοπαθής όγκος) Τ1a: Όγκος περιορισμένος σε μία φωνητική χορδή. Τ1b: Όγκος περιλαμβάνει και τις δύο φωνητικές χορδές Τ2: Όγκος που επεκτείνεται στην υπερ-η υπο-γλωττιδική περιοχή με υποκινησία. Τ3: Διήθηση παραγλωττιδικού χώρου, ακινησία χορδής, διήθηση έσω περιχονδρίου θυρεοειδούς. Τ4a: Διήθηση τραχείας, μαλακών ιστών τραχήλου, μυών γλώσσας, θυρεοειδούς αδένος, οισοφάγου. Τ4b: Διήθηση προσπονδυλικού διαστήματος, μεσοθωρακίου καρωτίδος αρτηρίας

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ – ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (Τ-πρωτοπαθής όγκος) Τ1: Εντόπιση σε μία περιοχή, φυσιολογική κινητικότητα. Τ2: Διήθηση σε περισσότερες από μίας των υποπεριοχών της υπεργλωττιδικής μοίρας ή της γλωττίδος ή ρίζα γλώσσας, έσω τοίχωμα απιοειδούς, γλωσσοεπιγλωττιδικό βοθρίο χωρίς πλήρη ακινησία ημιλάρυγγος. Τ3: Όγκος περιορίζεται εντός του λάρυγγος με ακινησία φωνητικής χορδής και διήθηση: οπισθοκρικοειδούς περιοχής, προεπιγλωττιδικού χώρου, παραγλωττιδικού χώρου, έσω περιχονδρίου θυρεοειδούς χόνδρου. Τ4a: Όγκος που διηθεί θυρεοειδή χόνδρο, τραχεία, μύες τραχήλου, μύες γλώσσας, θυρεοειδή αδένα, οισοφάγο. Τ4b: Όγκος που διηθεί προσπονδυλικό διάστημα, μεσοθωράκιο, καρωτίδα.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ. Λεμφαδενικές μεταστάσεις Ν0 Όχι λεμφαδένες Ν1 Μονήρης σύστοιχος < 3 cm Ν2a Μονήρης σύστοιχος > 3 και < 6 cm Ν2b Πολλαπλοί σύστοιχοι < 6 cm Ν2c Αμφοτερόπλευροι ή αντίστοιχοι <6 cm N3 Μονήρης ή πολλαπλοί > 6 cm

Σταδιοποίηση Καρκίνου Λάρυγγα Περιγραφή Στάδιο 0 T1s, N0 M0 Στάδιο Ι T1, N0 Πρώιμος Καρκίνος Στάδιο ΙΙ T2, N0 Στάδιο ΙΙΙ T3, N0 T1,T2,T3, N1 Προχωρημένος Καρκίνος Στάδιο IVA T4a, N0 T4a, N1 T1,T2,T3,T4a, N2 Στάδιο IVB T4b,any N Any T, N3 Στάδιο IVC Any T, Any N M1 Αυτό που διακρίνει το πρώιμο από το προχωρημένο καρκίνο λάρυγγα είναι αφ΄ ενός το μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας και η επέκταση του στους χώρους του λάρυγγα αλλά και των γειτονικών περιοχών. Όταν η πρωτοπαθής εστία ξεπεράσει το Τ2 ο όγκος χαρακτηρίζεται τοπικά προχωρημένος. Το άλλο στοιχείο που χαρακτηρίζει το προχωρημένο καρκίνο από το πρώιμο είναι η παρουσία τραχηλικών μεταστάσεων ανεξαρτήτως μεγέθους

Παθολογοανατομικά ευρήματα που συνδέονται με κακή πρόγνωση και υψηλή συχνότητα τοπικής υποτροπής Τ4 Θετικά όρια εκτομής (< 5 mm) Διήθηση χόνδρου και οστού Περινευρική διήθηση Διήθηση αγγείων Πολλαπλοί θετικοί λεμφαδένες Εξωκαψική λεμφαδενική επέκταση Υπογλωττιδική επέκταση Τα ευρήματα αυτά μεμονωμένα ή σε συνδυασμό συνηγορούν για επικουρική θεραπεία

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Τ1: Χορδεκτομή, ενδοσκοπική αφαίρεση με Laser. Τ2: Μερική λαρυγγεκτομή, Laser εκτομή. Τ3: Κάθετη λαρυγγεκτομή, ολική λαρυγγεκτομή. Τ4: Ολική λαρυγγεκτομή + λειτουργικός ή ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.

ΥΠΕΡΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Τ1 - Τ2: Συντηρητική χειρουργική επέμβαση, σε επιλεγμένες Τ1 περιπτώσεις, Laser εκτομή. Τ3 - Τ4: Υπεργλωττιδική ή ολική λαρυγγεκτομή.

ΔΙΑΓΛΩΤΤΙΔΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Ολική λαρυγγεκτομή + λοβεκτομή θυρεοειδούς αδένα + λειτουργικός ή ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου σύστοιχα.

ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τ1 και Τ2 γλωττιδικό και υπεργλωττιδικό καρκίνωμα με 50-60 Gy (6000 rads). Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία τραχήλου σε διαγλωττιδικό καρκίνωμα. Συνδυασμένη ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία στο IV στάδιο λαρυγγικού καρκίνου προεγχειρητικά.

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Παρηγορική θεραπεία. Συνδυασμός ακτινοθεραπείας – χημειοθεραπείας σε προχωρημένα στάδια. 2 ή 3 κύκλοι χημειοθεραπείας. Η ακτινοθεραπεία συμπεριλαμβάνει την πρωτοπαθή εστία και τις δύο πλευρές του τραχήλου.

Μικρολαρυγγοσκόπηση

Μικρολαρυγγοσκόπηση

Μικρολαρυγγοσκόπηση

Laser CO2

Laser CO2 εκτομή γλωττιδικού T1 καρκινώματος

Εξαίρεση με Laser καρκίνου πρόσθιας γωνίας T2 αριστερά

Πρόγνωση Καρκίνου Λάρυγγα Είναι καλύτερη από τους άλλους καρκίνους κεφαλής και τραχήλου. Η πενταετής επιβίωση δεν έχει βελτιωθεί αισθητά τα τελευταία 30 χρόνια Οι ασθενείς με καρκίνο κεφαλής τραχήλου στη διάρκεια των χρόνων θα αναπτύξουν έναν άλλο καρκίνο σε ποσοστό 30% Πενταετής επιβίωση Στάδιο I >95% Στάδιο II 85-90% Στάδιο III 70-80% Στάδιο IV 50-60% Παρακολούθηση ασθενών Κάθε 1,5 μήνα το πρώτο χρόνο Κάθε 2 μήνες τα επόμενα 2 χρόνια Κάθε 6 μήνες τα επόμενα 2 χρόνια Κάθε χρόνο μετά τη πενταετία

ΦΩΝΗΤΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Οισοφάγειος ομιλία: Παγίδευση αέρα στον οισοφάγο μετά από κατάποση και στη συνέχεια απελευθέρωσή του και παραγωγή ήχου με τη βοήθεια δόνησης του βλεννογόνου του ανώτερου οισοφάγου και φάρυγγα. Λαρυγγόφωνο: Συσκευή με μπαταρία που παράγει δονήσεις. Φωνητική πρόθεση: Μικρή πλαστική βαλβίδα που τοποθετείται στον αυλό τραχειοοισοφαγικού συριγγίου κατά την διάρκεια της λαρυγγεκτομής ή σε δεύτερο χρόνο. Επιτρέπει την ροή αέρα από την τραχεία προς οισοφάγο, όχι όμως διέλευση τροφών από οισοφάγο προς τραχεία.

Η βασική σκέψη του θεράποντα γιατρού σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου θα πρέπει να κατευθύνεται στην ποιότητα ζωής του ασθενούς Όπως προαναφέρθηκε η συνολική επιβίωση δεν έχει ουσιαστικά μεταβληθεί παρά τις αυξημένες και χειρουργικές αλλά και άλλου τύπου θεραπευτικές παρεμβάσεις που έχουν προστεθεί τα τελευταία χρόνια στη φαρέτρα της ιατρικής. Με βάση αυτά τα δεδομένα ο ασχολούμενος με αυτούς τους ασθενείς δεν θα πρέπει να έχει σαν βασική σκέψη την όποια πιο εξελιγμένη τεχνική ή θεραπεία αλλά το πώς θα βοηθήσει το συγκεκριμένο ασθενή να έχει όσο το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ζωής στο προσδόκιμο που έχει. Αυτό απαιτεί το ύψιστο της ιατρικής τέχνης δηλαδή την ικανότητα να επικοινωνεί ο θεράπων γιατρός με τον ασθενή και το περιβάλλον του και να καταλαβαίνει τις επιθυμίες του, τους φόβους του και να καθοδηγεί βάσει αυτών τα θεραπευτικά πλάνα.

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας