ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΒΕΛΙΣΣΑΡΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΠΑΤΡΩΝ

ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ - Η ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι κλινικό σύνδρομο αποτέλεσμα κυρίως της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών. - Αναπτύσσεται όταν η αιματική ροή αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο. - Η ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι ο συνηθέστερος τύπος καρδιοπάθειας στις δυτικές χώρες, όπου και αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου και ευθύνεται για περισσότερο από το 80% των θανάτων από καρδιακή νόσο. -Τα κύρια αποτελέσματα της ισχαιμικής καρδιοπάθειας είναι η στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ο αιφνίδιος θάνατος.

ΣΤΗΘΑΓΧΗ Η΄ ΠΡΟΚΑΡΔΙΟ ΑΛΓΟΣ Το συνηθέστερο σύμπτωμα της ισχαιμικής καρδιοπάθειας Εμφανίζεται όταν λόγω αθηροσκλήρωσης η επιφάνεια της εγκάρσιας διατομής του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών μειωθεί σε ποσοστό μεγαλύτερο του 75%. Ο ασθενής με τυπική στηθάγχη εκδηλώνει επανειλημμένα επεισόδια προκάρδιου άλγους συνήθως μετά από αυξημένη σωματική δραστηριότητα ή συναισθηματική φόρτιση. Το άλγος διαρκεί 1-15 λεπτά και υποχωρεί με την ελάττωση της φυσικής δραστηριότητας ή μετά από λήψη υπογλωσίως ενός αγγειοδιασταλτικού φαρμάκου, της νιτρογλυκερίνης.

ΣΤΗΘΑΓΧΗ Η΄ ΠΡΟΚΑΡΔΙΟ ΑΛΓΟΣ Άλλες καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν στηθάγχη είναι η αγγειοσύσπαση των στεφανιαίων, η στένωση ή η ανεπάρκεια της αορτής. Ασταθής στηθάγχη = Μορφή θωρακικού άλγους που μπορεί να εμφανιστεί και κατά την ανάπαυση ή τον ύπνο. Η πλειοψηφία των ασθενών με ασταθή στηθάγχη τελικά υφίσταται έμφραγμα του μυοκαρδίου.

ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι η νέκρωση τμήματος του καρδιακού ιστού, η οποία οφείλεται σε μεγάλη ελάττωση ή πλήρη διακοπή του αίματος, που μεταφέρει το οξυγόνο στην περιοχή αυτή.

ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Η αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών είναι η αιτία των περισσότερων περιστατικών αιφνιδίου θανάτου, ο οποίος συνήθως επέρχεται μερικά λεπτά μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ο θάνατος προκαλείται λόγω αρρυθμίας, η οποία ονομάζεται κοιλιακή μαρμαρυγή.

ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Διακριτή εστία ισχαιμικής νέκρωσης του μυοκαρδίου Σχετίζεται με την διάρκεια της ισχαιμίας και με το ρυθμό μεταβολισμού του ιστού που ισχαιμεί. Οι εστίες νέκρωσης προκύπτουν συνήθως σε χρονικό διάστημα 20 λεπτών και άνω.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1. Κάπνισμα 2. Υπερχοληστερολαιμία 3. Υπέρταση 4. Σακχαρώδης διαβήτης 5. Παχυσαρκία 6. Ηλικία 7. Φύλο 8. Οικογενειακό ιστορικό 9. Αντισυλληπτικά δισκία 10. Απουσία σωματικής άσκησης 11. Άγχος – Προσωπικότητα τύπου Α

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΩΝ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΩΝ Ανάλογα με τον κλάδο της στεφανιαίας αρτηρίας που έχει αποφραχθεί: Δεξιά στεφανιαία αρτηρία: Έμφραγμα στην οπίσθια βασική περιοχή της αριστερής κοιλίας και στο οπίσθιο 1/3 του μεσοκοιλιακού διαφράγματος (οπίσθιο έμφραγμα) Πρόσθιος κατιών κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας: Έμφραγμα του κορυφαίου, πρόσθιου και προσθιοδιαφραγματικού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (πρόσθιο έμφραγμα) - Περισπώμενος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας: Έμφραγμα στο πλάγιο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας (πλάγιο έμφραγμα)

Τα εμφράγματα είναι δυνατό να δημιουργούνται στο υπενδοκάρδιο ή να είναι διατοιχωματικά. Το υπενδοκάρδιο έμφραγμα προσβάλλει το έσω 1/3 έως το 1/2 του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Συνήθως είναι κυκλοτερές και έτσι δεν αντιστοιχεί απαραίτητα στην κατανομή κάποιας από τις στεφανιαίες αρτηρίες. Το διατοιχωματικό έμφραγμα προσβάλλει ολόκληρο το πάχος του καρδιακού τοιχώματος (από το ενδοκάρδιο έως το επικάρδιο). Η απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας συχνά έχει ως αποτέλεσμα διατοιχωματικό έμφραγμα. Τα εμφράγματα του μυοκαρδίου είναι συχνότερα και εκτενέστερα στην αριστερή παρά στην δεξιά κοιλία.

ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Τις 6-12 πρώτες ώρες το οξύ έμφραγμα δεν είναι ορατό. Μετά από τις 24 ώρες το έμφραγμα γίνεται ορατό λόγω της ωχρότητας του. Μετά από 3-5 ημέρες το έμφραγμα εμφανίζεται ως περιγεγραμμένη ανομοιογενής περιοχή με κεντρική ωχροκίτρινη νεκρωτική περιοχή και μια περιφερική ζώνη υπεραιμίας που μερικές φορές είναι αιμορραγική. - Μετά από 2-3 εβδομάδες η περιοχή του εμφράγματος είναι επίπεδη και μαλθακή με θολή ζελατινώδη όψη. - Μετά από 3-6 μήνες η περιοχή του εμφράγματος είναι ουλώδης συνδετικός ιστός με τη χαρακτηριστική ωχρόφαιη χροιά.

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ - Τις 6 – 12 πρώτες ώρες το οξύ έμφραγμα δεν είναι μικροσκοπικά ορατό. - Μετά τις 6 – 12 ώρες αρχίζει η πηκτική νέκρωση των μυοκαρδιακών ινών με εξαφάνιση της εγκάρσιας γράμμωσής τους. - Μετά το πρώτο 24ωρο, αρχίζουν να συρρέουν στην περιοχή του εμφράγματος πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα που φθάνουν τη μέγιστη πυκνότητά τους την 4η ημέρα. -

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Μετά την 4η ημέρα, αρχίζει η αποκομιδή των νεκρωμένων μυϊκών ινών και η αντικατάσταση τους από ινοβλάστες και νεόπλαστα τριχοειδή αγγεία. - Κατά τη 12η ημέρα έχει συντελεστεί η αποκομιδή των νεκρωμένων μυοκαρδιακών ινών από την περιφέρεια του εμφράγματος. - Κατά την 4η – 6η εβδομάδα λαμβάνει χώρα μια βαθμιαία αύξηση του κολλαγόνου ιστού, ο οποίος μπορεί να ολοκληρωθεί το αργότερο μέχρι τον 6ο μήνα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Απότομη εισβολή με έντονο προκάρδιο ή οπισθοστερνικό συμπιεστικό άλγος το οποίο μπορεί να αντανακλά στον αριστερό ώμο, τον τράχηλο ή την κάτω γνάθο. Το ¼ έως το ½ των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων εκδηλώνονται χωρίς συμπτωματολογία και οι εμφραγματικές περιοχές αναγνωρίζονται αργότερα από τις ΗΚΓ μεταβολές ή κατά τη νεκροτομή.

Η διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου επιβεβαιώνεται με ΗΚΓ καθώς και από τα αυξημένα επίπεδα ορισμένων ενζύμων του ορού, όπως της γαλακτικής δευδρογενάσης και της κρεατινικής κινάσης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Αιφνίδιος θάνατος Αρρυθμίες Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιογενής καταπληξία (όταν το έμφραγμα καλύπτει περισσότερο από το 40% της αριστερής κοιλίας) Επέκταση της εμφραγματικής περιοχής (κατά τη διάρκεια της πρώτης έως δεύτερης εβδομάδας) Ρήξη του τοιχώματος της καρδιάς (συνήθως μεταξύ 3ης έως 8ης ημέρας)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ρήξη τμήματος θηλοειδούς μυός - ανεπάρκεια μιτροειδούς Ανευρύσματα Τοιχωματική θρόμβωση και θρομβοεμβολικά επεισόδια Περικαρδίτιδα (κυρίως σε διατοιχωματικό έμφραγμα που προσβάλλει και το επικάρδιο) Μετεμφραγματικό σύνδρομο ή σύνδρομο Dressler = Όψιμη περικαρδίτιδα 2-10 εβδομάδες μετά από το έμφραγμα.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΕΡΙΟΡΙΖΟΥΝ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Αποσκοπούν στην προσπάθεια αποκατάστασης της αιματικής ροής στην περιοχή του μυοκαρδίου που αρδεύεται από την αποφραγμένη στεφανιαία αρτηρία: - Θρομβολυτικά ένζυμα ( ο ενεργοποιητής ιστικού πλασμινογόνου ή η στρεπτοκινάση ενδοφλεβίως ή με τοπική έγχυση στην αποφραγμένη στεφανιαία αρτηρία) Διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ