Παθοφυσιολογία των νοσημάτων του υπεζωκότα ΧΡΗΣΤΟΣ ΚΑΜΠΟΛΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΦΥΜΑΤΙΟΛΟΓΟΣ

Φυσιολογική ανατομία του υπεζωκότα Αρτηριακή αιμάτωση: Πλευρική μοίρα: μεσοπλεύριες αρτηρίες Μεσοθωρακική μοίρα: περικαρδιοφρενική αρτηρία Διαφραγματική μοίρα: ανώτερη φρενική και μυοφρενική Φλεβική απoχέτευση: Πρόσθιες μεσοπλεύριες: έσω θωρακικές, βραχιονοκεφαλικές φλέβες Οπίσθιες μεσοπλεύριες: σύστημα αζύγου Αρτηριακή αιμάτωση: Πνευμονική αρτηρία Μεσοθωρακική μοίρα, μεσολόβιες σχισμές, μέρος της διαφραγματικής επιφάνειας: βρογχικές αρτηρίες Φλεβική απoχέτευση: Βρογχικές φλέβες: πνευμονικές φλέβες Pτριχοειδική τοιχωματικού >> Pτριχοειδική σπλαχνικού

Λειτουργίες των μεσοθηλιακών κυττάρων ΕΔΠ: επιφανειοδραστικός παράγοντας ΠΓ: πρωτεογλυκάνες ΓΑΓ: γλυκοζαμινογλυκάνες ΕΘΟ: εξωκυττάρια θεμέλια ουσία Mutsaers SE et al. The mesothelial cell. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 36 (2004) 9–16

Φυσιολογική παραγωγή του υπεζωκοτικού υγρού Συντελεστής διήθησης ή αγωγιμότητα της μεμβράνης για τον διαλύτη Ρυθμός μετακίνησης υγρού μέσω της υπεζωκοτικής μεμβράνης Εμβαδό επιφάνειας μεμβράνης Συντελεστής ανάκλασης της διαλυμένης ουσίας Εξίσωση Starling: Qf = Lp x A x [(Pτριχοειδική – Pυπεζωκοτική) – σd x (πτριχοειδική – πυπεζωκοτική)] Σd: 0 -> πλήρης διαπερατότητα 1 -> καμία διαπερατότητα

Φυσιολογική παραγωγή του υπεζωκοτικού υγρού ημερήσια παραγωγή υγρού: 0.01 mL/Kg Σ.Β. Qfσυνολικά = Qfτοιχωματικού + Qfσπλαχνικού

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών Αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Εξίδρωμα: Συλλογή με αυξημένη ολική πρωτεϊνη, LDH, αλβουμίνη και/ή χοληστερόλη

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών Αύξηση της υδροστατικής τριχοειδικής πίεσης στον υπεζωκότα Διΐδρωμα: Συλλογή με χαμηλή ολική πρωτεΐνη, LDH, αλβουμίνη και χοληστερόλη

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών Ελάττωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης Διΐδρωμα: Συλλογή με χαμηλή ολική πρωτεΐνη, LDH, αλβουμίνη και χοληστερόλη

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών Ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής τριχοειδικής πίεσης Διΐδρωμα: Συλλογή με χαμηλή ολική πρωτεΐνη, LDH, αλβουμίνη και χοληστερόλη

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών Σπανιότεροι μηχανισμοί Ελάττωση της απορρόφησης του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα λόγω: Νεοπλασματικής διήθησης των μεσοθωρακικών λεμφαδένων-λεμφαγγείων του υπεζωκότα Συγγενών ανωμαλιών των λεμφαγγείων Οξείας αύξησης της συστηματικής φλεβικής πίεσης => αύξηση πίεσης στον μείζονα θωρακικό πόρο Ελεύθερη συλλογή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (Pπεριτοναϊκής > Pυπεζωκοτικής) Τραυματική ρήξη μείζονα θωρακικού πόρου, μεγάλου ενδοθωρακικού αγγείου

Κλινικό παράδειγμα Νο 1 Γυναίκα, ασθενής 75 ετών Στεφανιαία Νόσος Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης (25%) Υπερτασικές αιχμές το τελευταίο 10ήμερο Εμφάνιση επιδεινούμενης δύσπνοιας στην προσπάθεια, ορθόπνοια ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ + ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ

Ποιος είναι ο πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός; Αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Αύξηση της υδροστατικής τριχοειδικής πίεσης στον υπεζωκότα Ελάττωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης Ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής τριχοειδικής πίεσης Σπανιότεροι μηχανισμοί

Σύνοψη παθοφυσιολογίας αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών σε ασθενείς με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Υγρό στις κυψελίδες, υπεζωκοτκή συλλογή => PCWP >25 mmHg PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure): πνευμονική τριχοειδική πίεση ενσφήνωσης (φ.τ. 6-12 mmHg) LVEDP (Left Ventricular Diastolic Pressure): τελοδιαστολική πίεση αριστερής κοιλίας (φ.τ. 8-12 mmHg) Υγρό στον διάμεσο χώρο => PCWP 18-25 mmHg

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών σε ασθενείς με καρδιακό επιπωματισμό Περικαρδιακή συλλογή με σημαντική αύξηση των ενδοπερικαρδιακών πιέσεων ↓ Όγκου Παλμού Συμπίεση ΑΡ και ΔΕ κοιλίας Διαστολική δυσλειτουργία ↓ Καρδιακής Παροχής Υπόταση/Καταπληξία Αντανακλαστική ταχυκαρδία ↑ LV/RVEDP ↑ Συστηματικές Φλεβικές Πιέσεις ↑ PCWP Περιφερικά οιδήματα Ασκίτης Ηπατομεγαλία Πνευμονικό οίδημα Πλευριτική συλλογή

Κλινικό παράδειγμα Νο 2 Ασθενής 75 ετών Χρόνιος καπνιστής Διάγνωση μάζας πνεύμονα προ 3μήνου => Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα Έναρξη χημειοθεραπείας - ακτινοθεραπείας Εμφάνιση μεγάλης ομόπλευρης με την μάζα πλευριτικής συλλογής

Ποιος είναι ο πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός; Αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Αύξηση της υδροστατικής τριχοειδικής πίεσης στον υπεζωκότα Ελάττωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης Ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής τριχοειδικής πίεσης Σπανιότεροι μηχανισμοί

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών σε ασθενείς με κακοήθεια (Ι) Αύξηση διαπερατότητας του τριχοειδικού επιθηλίου στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Νεοπλασματική διήθησης των μεσοθωρακικών λεμφαδένων-λεμφαγγείων του υπεζωκότα Spella M et al. Switching off malignant pleural effusion formation—fantasy or future? J Thorac Dis 2015;7(6):1009-1020

Παθογένεση υπεζωκοτικών συλλογών σε ασθενείς με κακοήθεια (ΙΙ) Νεοπλασματική διήθηση του περικαρδίου Ατελεκτασία από απόφραξη «Παρακακοήθεις» συλλογές Καρκινική καχεξία με σοβαρή υποπρωτεϊναιμία Τοπική φλεγμονή υπεζωκότα μετά από ακτινοθεραπεία Τοξική δράση χημειοθεραπευτικών στον πνεύμονα Πνευμονική εμβολή Ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής τριχοειδικής πίεσης Αύξηση διαπερατότητας του τριχοειδικού επιθηλίου στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Ελάττωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης Αύξηση της υδροστατικής τριχοειδικής πίεσης στον υπεζωκότα

Κλινικό παράδειγμα Νο 3 Ασθενής 50 ετών Εμπύρετο από εβδομάδος με ρίγος Βήχας, πτύελα ΔΕΝ έχει λάβει αντιβιοτική αγωγή ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Πύο: Θολερό, δύσοσμο Θετική Χρώση κατά gram (+) pH:6.80, γλυκόζη:0

Ποιος είναι ο πιθανότερος παθογενετικός μηχανισμός; Αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας στον διαλύτη και/ή την διαλελυμένη ουσία Αύξηση της υδροστατικής τριχοειδικής πίεσης στον υπεζωκότα Ελάττωση της ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης Ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής τριχοειδικής πίεσης Σπανιότεροι μηχανισμοί

Μηχανισμοί πρόκλησης παραπνευμονικής συλλογής

Παθοφυσιολογικά επακόλουθα των υπεζωκοτικών συλλογών Μεταβολές στην μηχανική του αναπνευστικού συστήματος/ανταλλαγή των αερίων κατά: Tην οξεία συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα: Αύξηση του όγκου του θωρακικού κλωβού, κυρίως με μετατόπιση του ημιδιαφράγματος Ελάττωση του ογκου των πνευμόνων και της FRC Αύξηση της Pel των πνευμόνων Υποξαιμία με μηχανισμό shunt λόγω παθητικής ατελεκτασίας του πνεύμονα Αναστροφή της φυσιολογικής κύρτωσης του ημιδιαφράγματος σε μεγάλες συλλογές => Δύσπνοια Tην χρόνια συλλογή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα: Αύξηση της Pυπεζωκοτική επί φυσιολογικού πνεύμονα Ελάττωση της Pυπεζωκοτική επί παγιδευμένου πνεύμονα Αντιρρόπηση της υποξαιμίας με μηχανισμό shunt λόγω αγγειοσύσπασης, εκτός αν υπάρχει εκτεταμένη νόσος στον πνεύμονα Αιμοδυναμικές διαταραχές σε μεγάλες αμφοτερόπλευρες συλλογές

Γιατί φυσιολογικά δεν υπάρχει αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα; Για να υπάρχει είσοδος αυτόματη είσοδος αέρα από τα τριχοειδή στην υπεζωκοτική κοιλότητα θα πρέπει: PTOTALcap > Pενδοϋπεζωκοτική , όπου: P TOTALcap: PO2 + PCO2 + PH2O + PN2 = 40 + 46 + 47 + 573 mmHg = 706 mmHg Στo τέλος ήρεμης εκπνοής: Pενδοϋπεζωκοτική = Patm – 4mmHg = 760-4 mmHg = 756mmHg Κατά την εισπνοή: Pενδοϋπεζωκοτική = Patm – (6 έως 8) mmHg = 760- (6 έως 8) mmHg = 754 έως 752 mmHg Πρακτικά, σε συνήθεις συνθήκες, η PTOTALcap < Pενδοϋπεζωκοτική

Ορισμός – ταξινόμηση πνευμοθώρακα Πνευμοθώρακας: η συλλογή αέρα εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας που προκαλεί μερική ή ολική ατελεκτασία του πνεύμονα Κλειστός πνευμοθώρακας: συνεχή ή πρόσφατη επικοινωνία μεταξύ των κυψελίδων και της υπεζωκοτικής κοιλότητας Ανοικτός πνευμοθώρακας: συνεχή ή πρόσφατη επικοινωνία της υπεζωκοτικής κοιλότητας με τον ατμοσφαιρικό αέρα μέσω του θωρακικού τοιχώματος (π.χ. ανοικτό τραύμα) Αυτόματος vs τραυματικός πνευμοθώρακας Πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας: απουσία κλινικά σημαντικού υποκείμενου πνευμονικού νοσήματος Δευτεροπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας: στα πλαίσια πνευμονικού νοσήματος (π.χ. εμφύσημα, κυστική ίνωση, φυματίωση, καρκίνος πνεύμονα με κοιλότητα, λοιμώξεις) Παλαιότερα, επικρατούσε η άποψη ότι ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας δημιουργείται κατά την αυτόματη ρήξη υποϋπεζωκοτικών φυσαλίδων του σπλαχνικού υπεζωκότα. Νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν την θεωρία του αυξημένου πορώδους (porosity) του σπλαχνικού υπεζωκότα σε περιοχές όπου διακόπτεται η μεσοθηλιακή στιβάδα και αντικαθίσταται από ινοελαστικό ιστό. Η παρουσία φυσαλίδων όσο και περιοχών αυξημένου πορώδους πιθανόν να σχετίζεται με γενετικούς παράγοντες, ανατομικές ανωμαλίες του βρογχικού δένδρου, χαλάρωση του συνδετικού ιστού ή χρόνια φλεγμονή που αφορά στους μικρούς αεραγωγούς.

Παθοφυσιολογικά επακόλουθα του πνευμοθώρακα (Ι) Πνευμοθώρακα που ΔΕΝ είναι υπό τάση: Ελάττωση του ογκου των πνευμόνων και της FRC Μικρότερη αύξηση του όγκου του θωρακικού κλωβού Υποξαιμία με μηχανισμό shunt ή χαμηλής σχέσης V/Q λόγω πλήρους ή μερικής παθητικής ατελεκτασίας του πνεύμονα Υπερκαπνία + αναπνευστική οξέωση σε ασθενείς με μειωμένες αναπνευστικές εφεδρείες (δευτεροπαθής πνευμοθώρακας) Φ Υ Σ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Α ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Άμβλυνση κλίσης της Ppl από κορυφή σε βάση Μεγαλύτερη μείωση της σχέσης V/Q στις κορυφές

Παθοφυσιολογικά επακόλουθα του πνευμοθώρακα (ΙI) Υπό τάση πνευμοθώρακας: Αναστροφή της φυσιολογικής κύρτωσης του ημιδιαφράγματος => διαφραγματική δυσλειτουργία => Δύσπνοια, υπερκαπνία Μείωση φλεβικής επαναφοράς στον δεξιό κόλπο λόγω: ↑ Ppl => ↑ ενδοκοιλοτικής P στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες => ↓ κλίσης πίεσης από την περιφέρεια προς τον δεξιό κόλπο Μετατόπισης μεσοθωρακίου => Πίεση άνω + κάτω κοίλης φλέβας εκ των έξω πριν την εκβολή τους δτον δεξιό κόλπο

4ΠΛΑΣΙΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ Απορρόφηση του πνευμοθώρακα ΔΙΑΛΥΤΟΤΗΤΑ (D) H2O, CO2 O2 N2   4ΠΛΑΣΙΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ: 1-6% /HM

Ευχαριστώ για την προσοχή σας