Κατέβασμα παρουσίασης
Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε
1
Αιμοδυναμική παρακολούθηση βαρέως πασχόντων
Ηρακλής Τσαγκάρης Επίκουρος Καθηγητής Β’ Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Αττικό Νοσοκομείο
2
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring)
Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση
3
Μη αιματηρές μέθοδοι εκτίμησης του κυκλοφορικού συστήματος
Αρτηριακή πίεση Θερμοκρασία Μέτρηση διούρησης Αιματοκρίτης Ισοζύγιο υγρών Ηλεκτροκαρδιογράφημα Οξυμετρία Υπερηχοκαρδιογραφημα
4
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ
Καρδιακή Παροχή Μέση αρτηριακή πίεση - Πίεση δεξιού κόλπου Αντιστάσεις Συστηματικής Κυκλοφορίας
5
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ
CO = MAP - CVP SVR CO: καρδιακή παροχή ΜΑP: μέση αρτηριακή πίεση CVP: κεντρική φλεβική πίεση SVR: συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις
6
ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ
MAP = CO x SVR CVP CO : καρδιακή παροχή ΜΑP: μέση αρτηριακή πίεση CVP: κεντρική φλεβική πίεση SVR: συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις
7
Αιμοδυναμικές επιδράσεις των μεταβολών της ενδοθωρακικής πίεσης
Φλεβική Επιστροφή Εξώθηση LV Θώρακας
8
Συστηματική φλεβική επιστροφή
Οι μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης μεταβάλλουν την οδηγό πίεση (gradient) για: Συστηματική φλεβική επιστροφή Εξώθηση αριστερής κοιλίας
9
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Καρδιακή συχνότητα Προφόρτιο Όγκος παλμού Μεταφόρτιο
Συσταλτικότητα
10
ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ = ΤΕΛΟΔΙΑΣΤΟΛΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ
11
Καρδιακή παροχή και φλεβική επιστροφή
6 Σημείο ισορροπίας 5 4 Καμπύλη LV Καρδιακή παροχή (l/min) 3 Καμπύλη φλεβικής επιστροφής 2 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)
12
Καρδιακή παροχή και φλεβική επιστροφή
6 Σημείο ισορροπίας 5 4 Καμπύλη LV Αιματική ροή (l/min) 3 Καμπύλη φλεβικής επιστροφής 2 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)
13
PEEP Decreases Bi-ventricular Volumes
Expiration Inspiration ZEEP 10 PEEP
14
ΟΓΚΟΣ ΠΑΛΜΟΥ = Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα
16
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΟΧΗ Προφόρτιο Μεταφόρτιο Συσταλτικότητα
17
Συσταλτικότητα 6 5 4 B 3 2 A 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)
Βελτιωμένη απόδοση LV 4 B Καρδιακή παροχή (l/min) 3 Οξεία ανεπάρκεια 2 A 1 5 10 Πίεση Δεξιού Κόλπου (mm Hg)
18
Η ανταπόκριση στο προφόρτιο εξαρτάται από τον αρχικό
ενδαγγειακό όγκο και τη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV
19
Μη αιματηρές μέθοδοι εκτίμησης του κυκλοφορικού συστήματος
Αρτηριακή πίεση Θερμοκρασία Μέτρηση διούρησης Αιματοκρίτης Ισοζύγιο υγρών Ηλεκτροκαρδιογράφημα Οξυμετρία Υπερηχοκαρδιογραφημα
20
Αιματηρή συνεχής παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης
MAP = CO × SVR
22
. . . Aρτηριακή Πίεση 300mmHg Μonitor 200mmHg 0mmHg
23
Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας
24
Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας
25
Καθετηριασμός κερκιδικής αρτηρίας
26
Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ με αρτηριακούς καθετήρες
27
Ερμηνεία αρτηριακής κυματομορφής
29
Δοκιμασία Allen
30
Δοκιμασία Allen
31
Συνεχής παρακολούθηση ΑΠ με αρτηριακούς καθετήρες
Επιπλοκές Ισχαιμία του άκρου (<0.2%) Λοίμωξη (<1%) Αιμορραγία από αποσύνδεση του συστήματος μέτρησης Προσοχή σε αγγειοσυσπαστικά, βαριά υπόταση, αγγειοπάθεια Κατά λάθος έγχυση φαρμάκων Καταστροφή τοιχώματος αρτηρίας π.χ ανεύρυσμα
32
“Catheterization of the heart in man with the use of a flow-directed balloon-tipped catheter”
Swan HJC, Ganz W, Forester J et al, New England Journal of Medicine 1970;283:447-51
33
Πληροφορίες που λαμβάνονται από το αιμοδυναμικό monitoring
34
Καθετηριασμός κεντρικής φλέβας
35
Καθετήρας Swan-Ganz
37
Καθετήρας Swan-Ganz
42
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
43
Καθετήρας Swan-Ganz στο δεξιό κόλπο
44
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
Kεντρική φλεβική πίεση CVP (ΦΤ:0-6 mmHg) Σωστή μέτρηση Kατά κανόνα~ RVEDP Επηρεάζεται από ενδοθωρακικές πιέσεις Μεταβολές<4mmHg δεν είναι κλινικά σημαντικές Πτωχή συσχέτιση με PCWP
45
Κεντρική φλεβική πίεση (CVP)
Αυξημένη CVP>10cmH20 Καρδιακή ανεπάρκεια Ανεπάρκεια τριγλώχινος Καρδιακός επιπωματισμός Στένωση πνευμονικής βαλβίδας Πνευμονική υπέρταση Ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας Υπερφότωση με υγρά Ελαττωμένη CVP<3 cmH20 Υποογκαιμία Αιμορραγία Απώλειες υγρών στον 3ο χώρο Επινεφριδική κρίση Σήψη Αποκλεισμός συμπαθητικού Περιφερική αγγειοδιαστολή
49
Kυματομορφή CVP
50
Καθετήρας Swan-Ganz στη δεξιά κοιλία
53
Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure
Normal values: Systolic = 15 – 25 mm Hg Mean = 11 – 18 mm Hg Diastolic = 5 – 12 mm Hg How can you differentiate between RV and PA pressure tracings? PAP has higher diastolic pressures PAP has dicrotic notch
54
Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure
55
Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure
What will elevate PAP’s?
56
Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure
What will elevate PAP’s? Pulmonary disease Elevated left atrial pressure Left ventricular failure Mitral valve disease Hypoxemia/acidemia Volume overload Left – to – right shunt
57
Hemodynamics Pulmonary Artery Pressure
What will elevate PAP’s? Pulmonary disease Elevated left atrial pressure Left ventricular failure Mitral valve disease Hypoxemia/acidemia Volume overload Left – to – right shunt
60
Καθετήρας Swan-Ganz στην ΠΑ σε θέση ενσφήνωσης
61
Κατάλληλη θέση ενσφήνωσης
62
Κατάλληλη θέση ενσφήνωσης
Α static column is created between the inflated balloon and the venous site where the blood flow resumes, PAOP is assumed to reflect the pressure in a large pulmonary vein and thus the left atrial pressure and eventually the LV end-diastolic pressure
63
Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών (PCWP)
(PCWP: 2-12mmHg) Ενδείξεις: Παρακολούθηση πρoφόρτιου ΑΚ Παρακολούθηση πνευμονικού οιδήματος Καταπληξία μη ανταποκρινόμενη στην αγωγή Διαφορική διάγνωση ΠΟ ΚΔΧ επεμβάσεις υψηλού κινδύνου Προσοχή Δεν μετρά ενδοαγγειακό όγκο Σημείο ενσήνωσης (μπορεί να μετρά ΕΘ πιέσεις) Να μετράται στο τέλος της εκπνοής
64
Wedge & intrathoracic pressure
In the presence of PEEP or intrinsic PEEP end-expiratory intrathoracic pressure may be significant such that PAOP may still overestimate LV filling pressure. Two simple methods have been proposed to correct for that overestimation and thus to calculate the true LV filling pressure.
65
Θέσεις Swan-Ganz
66
Ενδείξεις χρήσης του καθετήρα Swan-Ganz
Διαφορική διάγνωση καρδιογενούς και μη καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος (PCWP) Διαφορική διάγνωση διαφόρων ειδών shock Eλεγχος αποτελεσματικότητος θεραπείας μετά χορήγηση υγρών και ινοτρόπων φαρμάκων Ελεγχος επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης (CO, SvO2, PvO2)
67
Μετρούμενοι παράμετροι με τη χρήση με τη χρήση του καθετήρα Swan-Ganz
Κεντρική φλεβική πίεση mmHg Μέση πίεση ΠΑ mmHg Πίεση ενσφήνωσης mmHg Κορεσμός μικτού φλεβικού αίματος % Καρδιακή παροχή lit/min
68
Μέτρηση CO με τη μέθοδο θερμοαραίωσης
Θεωρείται η μέθοδος συγκρίσεως (gold standard) Σε διαδοχικές μετρήσεις ο ασθενής στην ίδια θέση (Στην ύπτια θέση >30% σε σύγκριση με την ημικαθιστή) Χρόνος έγχυσης παγωμένου ορού (10ml) ~2 secs H τιμή της CO ποικίλει στη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου 1.08 Κ X (Tb-Tinj) X Vvol CO= Επιφάνεια καμπύλης dT/dt
69
Υπολογιζόμενες αιμοδυναμικές παράμετροι με τη χρήση Swan-Ganz
Όγκος παλμού (CO/HR): ml Συστηματικές αντιστάσεις (SVR=[(MAP-CVP) X 80/CO] dyns/cm5 Πνευμονικές αντιστάσεις PVR=[(MPAP-PCWP) X 80]/CO dyns/cm5 Έργο ΑΚ: SV X [MAP-PCWP) X g Έργο ΔΚ: SV X (MPAP-CVP) X g Παροχή Ο2: (DO2=10 X CaO2 X CO) ml/min Κατανάλωση Ο2: VO2=10 (CaO2-CvO2)xCO ml/min Αποδέσμευση Ο2: O2ER=VO2/DO
70
Υπολογιζόμενες αιμοδυναμικές παράμετροι με τη χρήση Swan-Ganz (Αναγωγή στη (BSA m2)
Cardiac index (lit/min/m2) Stroke volume index (ml/m2) SVR index (dynes/cm5/m2) PVR index (dynes/cm5/m2) LVSW index (g/m2) RVSW index (g/m2) DO2 index (ml/min/m2) VO2 index (ml/min/m2)
71
Υπολογισμός CO με τη μέθοδο του Fick
Q = VO2/((CaO2 -CvO2) * 10) Where: Q = cardiac output in lpm. VO2 = rate of uptake of oxygen in lpm. CaO2 = Arterial oxygen content in mls/decilitre. CvO2 = Venous oxygen content in mls/decilitre. Adolf Fick enunciated his principle in 1870, but never in fact used it for determination of cardiac output.
72
Μεταφορά Ο2 με το αίμα
73
Μεταφορά, Παροχή, Κατανάλωση Ο2
CaO2= (Hb X SaO2 Χ1.134)+PaO2 X 0.003 (ΦΤ ml/100ml) DO2=CaO2XCO ή CI (ΦΤ:1000ml/min) ή 600ml/min/m2 VO2=(CaO2-CvO2) X CO ή CI (ΦΤ: 150 ml/min/m2) Ο2ΕR =VO2/DO2 (ΦΤ:25-30%) SvO2=SaO2-VO2/DO2 (ΦΤ: 65-80%)
74
Επηρεάζεται η πρόγνωση?
75
Global end-diastolic volume
The single-indicator dilution, also called the transpulmonary thermodilution (PiCCO, Pulsion Medical system, Germany), has been proposed as an alternative technique for assessing cardiac output and cardiac preload. Two measures of preload are proposed by the manufacturer: the global end-diastolic volume (GEDV) and the intrathoracic blood volume (ITBV).
76
Global end-diastolic volume
In a series of patients with septic shock, GEDV was demonstrated to behave as a marker of cardiac preload since it increased with volume loading but not with dobutamine despite similar increases in cardiac output induced by the two therapies. Michard, Chest, 2003
77
Important message: markers of cardiac preload – regardless of their methods of measurement – are poor indicators of preload dependency and thus are poor predictors of volume responsiveness
78
Preload dependency and independency
Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV
79
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
80
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (monitoring)
Στόχος: βελτιστοποίηση της καρδιαγγειακής λειτουργίας προκειμένου να έχουμε επαρκή ιστική οξυγόνωση
81
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Καρδιακή συχνότητα Προφόρτια Μεταφόρτια
Συσταλτικότητα SvO2
82
Προφόρτιο
83
Μειωμένο προφόρτιο Υποογκαιμία
84
Μειωμένο προφόρτιο CVP μειωμένη PAOP μειωμένη SV μειωμένος CO μειωμένη
SvO2 μειωμένο HR αυξημένη
85
Μειωμένο προφόρτιο Αιμορραγία Απώλειες υγρών στον τρίτο χώρο
Υπερβολική χορήγηση διουρητικών Αφυδάτωση
86
Αντιμετώπιση υποογκαιμίας
Στόχος: βελτίωση καρδιακής λειτουργίας μέσω Αύξησης προφόρτιων Αύξησης τελοδιαστολικής πίεσης
87
Αντιμετώπιση υποογκαιμίας
Χορήγηση υγρών Κολλοειδή – κρυσταλλοειδή Αίματος
88
Αυξημένο προφόρτιο Υπεροογκαιμία
89
Αυξημένο προφόρτιο Πνευμονική συμφόρηση CVP, PAOP αυξημένες
SV ποικίλει CO ποικίλει SVO2 ποικίλει
90
Αυξημένο προφόρτιο Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια
Υπερβολική χορήγηση υγρών
91
Αντιμετώπιση υπεροογκαιμίας
Διουρητικά Νιτρώδη Προσοχή σε υπερβολική μείωση προφορτίων!
92
Μειωμένο μεταφόρτιο
93
Μειωμένο μεταφόρτιο CVP, PAOP φυσιολογικές ή μειωμένες CO αυξημένη
SVR μειωμένη MAP συνήθως μειωμένη
94
Μειωμένο μεταφόρτιο Σήψη / σηπτικό shock Σοβαρή αναιμία
Αναφυλαξία Κίρρωση τελικού σταδίου
95
Αντιμετώπιση μειωμένων μεταφορτίων
Αγγειοσυσπαστικά Ντοπαμίνη Νορεπινεφρίνη Επινεφρίνη Φαινυλεφρίνη Προσοχή: ταυτόχρονη υποογκαιμία!
96
Αυξημένο μεταφόρτιο
97
Αυξημένο μεταφόρτιο SVR αυξημένες CVP, PAOP αυξημένες CO μειωμένη
MAP ποικίλει SvO2 μειωμένη
98
Αυξημένο μεταφόρτιο Υπέρταση Αυξημένη συμπαθητική διέγερση
99
Αντιμετώπιση αυξημένων μεταφορτίων
Αγγειοδιασταλτικά Νιτροπρωσικό, νιτρογλυκερίνη, υδραλαζίνη Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου Προσοχή στην υπερβολική μείωση υπόταση υποάρδευση
100
Μειωμένη συσταλτικότητα
CO μειωμένη SV μειωμένος CVP, PAOP αυξημένες SVR αυξημένες MAP ποικίλει SvO2 μειωμένη
101
Μειωμένη συσταλτικότητα
Ισχαιμία / έμφραγμα μυοκαρδίου Μυοκαρδιοπάθεια Δυσλειτουργία μυοκαρδίου στη σήψη
102
Αντιμετώπιση μειωμένης συσταλτικότητας
Ινότροπα! Δοβουταμίνη Ντοπαμίνη Μιλρινόνη Ευαισθητοποιητές ασβεστίου
103
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
104
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ
Επιπλοκές εισαγωγής καθετήρα Επιπλοκές παραμονής καθετήρα
105
Επιπλοκές εισαγωγής καθετήρα
Παρακέντηση αρτηρίας Πνευμο/αιμοθώρακας Εμβολή αέρα Αρρυθμίες – Αποκλεισμός Κόμπος - Περιτύλιξη
106
Εμβολή αέρα Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια Υποξαιμία – κυάνωση
Αιφνίδια υπόταση και συγκοπή Ακουστός ήχος πολυβόλου Αυξημένη CVP – διατεταμένες σφαγίτιδες Καρδιακή ανακοπή
107
Αντιμετώπιση εμβολής αέρα
Θέση αριστερή πλαγία Trendelenburg Αναπνευστική υποστήριξη Αν ο καθετήρας τοποθετημένος: δοκίμασε την αναρρόφηση αέρα από RA/RV Ανάνηψη κατ’ επίκληση
108
CT Scan Demonstrating Air in the Right Ventricle
Volume 328:855 March 25, 1993 Number 12 CT Scan Demonstrating Air in the Right Ventricle
109
The air was removed by aspiration through a Swan-Ganz catheter placed in the ventricle, and the patient's condition immediately improved.
110
Αποκλεισμός Απέφυγε την εισαγωγή σε LBBB! Επί LBBB:
Χρησιμοποίησηε καθετήρα με δυνατότητα βηματοδότησης! Έχε το βηματοδότη έτοιμο!
111
Κόμβος - Περιτύλιξη Ελαχιστοποίησε το χρόνο εισαγωγής!
Μην προωθείς επί αντίστασης! Έλεγξε για αλλαγή κυματομορφής RA RV και RV ΡΑ μετά από προώθηση 15cm και απέσυρε αν όχι! Έλεγξε με ακτινογραφία μετά την τοποθέτηση!
113
Επιπλοκές παραμονής καθετήρα
Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας Πνευμονικό έμφρακτο Λοίμωξη Κοιλιακή αρρυθμία Θρόμβωση
114
Ρήξη πνευμονικής αρτηρίας
Υποξαιμία Αιμόπτυση Κυκλοφορική κατάρρευση
115
Πρόληψη ρήξης πνευμονικής αρτηρίας
Συνεχής καταγραφή κυματομορφής πνευμονικής Απέσυρε επί αυτόματης ενσφήνωσης ή ενσφήνωσης με < 1,25ml! Φούσκωσε με όχι περισσότερο αέρα από αυτόν που χρειάζεται για PAOP!
116
Πρόληψη ρήξης πνευμονικής αρτηρίας
Απέφυγε υπερβολική προώθηση!
117
Αντιμετώπιση ρήξης πνευμονικής αρτηρίας
Έλεγξε τη θέση – απέσυρε τον καθετήρα! Διέκοψε αντιπηκτικά! Τοποθέτηση ασθενή σε πλάγια θέση με προσβεβλημένο ημιθωράκιο κάτω! Εκλεκτική διασωλήνωση! PEEP! Ανάνηψη! Χειρουργείο!
118
Ψευδοανεύρυσμα ΠΑ από καθετήρα Swan-Ganz
119
Ψευδοανεύρυσμα ΠΑ από καθετήρα Swan-Ganz
143
Ορισμοί: D Pulse Pressure & D Systolic Pressure
45 Πίεση αεραγωγών (cm H2O) Systolic Pressure (SP) = SPmax-SPmin PPmax Pulse Pressure (PP) = PPmax-PPmin 5 SPmax 120 PPmin SPmin Αρτηριακή Πίεση (mm Hg) 40 Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999. 2 seconds
144
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:935-9.
Η προκαλούμενη από την PEEP DPP προβλέπει την ανταπόκριση του CI στην φόρτιση με υγρά Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:935-9.
145
Η αρχική Ppao δεν προβλέπει την ανταπόκριση στα υγρά στο σηπτικό shock
45 40 35 D Cardiac Index (%) 30 25 20 15 10 5 -5 4 6 8 10 12 14 16 18 Αρχική Ppao (mm Hg) Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:
146
Η αρχική PP προβλέπει την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών σε υποτασικούς σηπτικούς ασθενείς
Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:
147
Σύγκριση της ΔPP & ΔSP στην πρόβλεψη των μετα-βολών του CI στη φόρτιση με υγρά (500 ml HES)
-5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Baseline Pulse Pressure (%) D Cardiac Index (%) -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Baseline Systolic Pressure (%) D Cardiac Index (%) y = 1.52x r2 = 0.66 y = 0.95x r2 = 0.87 Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:
148
Σύγκριση της ΔPP & ΔSP στην πρόβλεψη των μεταβολών του CI στη φόρτιση με υγρά
45 -5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 -25 -20 -15 -10 Change in Systolic Pressure (%) Change in Cardiac Index (%) y = 2.56x r2 = -0.59 40 35 30 25 Change in Cardiac Index (%) 20 15 10 y = 1.32x r2 = -0.69 5 -5 -25 -20 -15 -10 -5 5 Change in Pulse Pressure (%) Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 162:
149
Preload dependency and independency
Όγκος παλμού LV Τελοδιαστολικός όγκος LV
Παρόμοιες παρουσιάσεις
