Ιδιαιτερότητες στην έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου στους ηλικιωμένους Δ. Μ. Καρδαμάκης, Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών

Περιεχόμενα Έγκαιρη διάγνωση καρκίνου προστάτη Βιολογική ηλικία Ακτινοθεραπεία

Ιδιαίτερη αναφορά στους ηλικιωμένους γιατί υπάρχουν ιδιαιτερότητες Επιδημιολογικές Ιατρικές Πολιτικών Υγείας Αύξηση προσδόκιμου επιβίωσης Αύξηση ποσοστού ηλικιωμένων Αύξηση επίπτωσης νεοπλασιών Νέες γνώσεις! Διαφορετική φυσική ιστορία «Γηριατρική» Αυξημένες απαιτήσεις - Νέες ανάγκες περίθαλψης Πολιτικές υγείας Αυξημένο κόστος

Γιατί υπάρχει ενδιαφέρον για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου στα ηλικιωμένα άτομα; Συνεχώς αυξανόμενο τμήμα του πληθυσμού Υψηλή επίπτωση καρκίνου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα

Πληθυσμός > 65 Ετών Έτος % Πληθυσμού >65 % Πληθυσμού >85 Έτος % Πληθυσμού >65 % Πληθυσμού >85 1940 6.8 4.1 1960 9.2 5.6 1980 11.3 8.8 2000 12.4 12.1 2020 16.3 13.3 2040 20.1 19.2

Προσδόκιμο Επιβίωσης Έτος Διάρκεια Ζωής (Έτη) 100 μ.Χ. 22 Μεσαίωνας 33 1900 49 c 1950 68 1990 75 2050 85

ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Η Νόσος των Ηλικιωμένων ΚΑΡΚΙΝΟΣ: Η Νόσος των Ηλικιωμένων >60% των περιστατικών με καρκίνο παρατηρείται στους ηλικιωμένους >70% των θανάτων από καρκίνο παρατηρείται στους ηλικιωμένους >10-πλάσιος κίνδυνος για εμφάνιση καρκίνου σε άτομα >65 ετών έναντι νεότερων

Παράδειγμα: Έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη στους ηλικιωμένους

Παράμετροι αξιολόγησης ηλικιωμένων ώστε να υποβληθούν σε μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο (Screening) Ποια είναι η επίπτωση του καρκίνου στους ηλικιωμένους Φυσική ιστορία καρκίνου στους ηλικιωμένους Προσδόκιμο επιβίωσης Ποιο το ‘όφελος – κίνδυνος’ από τον έλεγχο; Επιθυμία και προτιμήσεις του εξεταζόμενου και της οικογένειάς του

Καρκίνος του προστάτη Επιδημιολογία Ο πιο συχνός καρκίνος στους άνδρες μετά από τον καρκίνο του δέρματος 2η αιτία θανάτου μετά τον καρκίνο του πνεύμονα 2.369.000 άνδρες ζουν με τη νόσο (εκτίμηση με βάση την 5ετή επιβίωση) Globocan 2002

1 στους 6 άνδρες !!! Νεκροτομικές μελέτες έδειξαν ότι 1 στους 3 άνδρες ηλικίας άνω των 50 πάσχει από καρκίνο του προστάτη. (Dall’ Era 2008, Yatani 1982) «Τυχαία διάγνωση» καρκίνου του προστάτη σε δωρητές οργάνων σε ποσοστό 33% στις ηλικίες 60-69 και 40% στις ηλικίες άνω των 70 (Yin 2008)

Φυσική ιστορία του καρκίνου του προστάτη Κάποιοι καρκίνοι αναπτύσσονται αργά και δεν δίνουν ποτέ συμπτώματα Κάποιοι αναπτύσσονται γρήγορα και δίνουν απομακρυσμένες μεταστάσεις Κάποιοι αναπτύσσονται με ενδιάμεσο ρυθμό

Ποιοί είναι οι παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του προστάτη ;

Ηλικία Η ηλικία είναι ο ισχυρότερος παράγοντας κινδύνου Τα 2/3 των καρκίνων που διαγιγνώσκονται αφορούν άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών

Φυλή Αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στους αφρο – αμερικανούς 2πλάσιος κίνδυνος θανάτου από τον καρκίνο του προστάτη σε σχέση με τους λευκούς άνδρες Λιγότερο συχνός σε ασιάτες και λατινο- αμερικανούς

Οικογενειακό ιστορικό Άνδρες με συγγενή πρώτου βαθμού με καρκίνο προστάτη έχουν 2 - 8% μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου, από ότι ο γενικός πληθυσμός

Γενετική Τα γονίδια BRAC1 και BRAC 2 φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του προστάτη

Ο ακριβής ρόλος άλλων παραγόντων όπως ανδρικές ορμόνες, διατροφικό ζωικό λίπος και περιβαλλοντικές τοξίνες δεν είναι αποδεδειγμένος

Μέθοδοι πληθυσμιακού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη

PSA PSA :Το ειδικό προστατικό αντιγόνο (PSA, Prostate-Specific Antigen) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται αποκλειστικά από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη. Τιμές αναφοράς του PSA ανάλογα με την ηλικία: ο καθορισμός τιμών αναφοράς για το PSA ορού, ανάλογα με την ηλικία. Ταχύτητα PSA (Velocity): Η μεταβολή της συγκέντρωσης του PSA στην πάροδο του χρόνου.

Δακτυλική εξέταση Είναι η παλαιότερη αλλά και πιο καταξιωμένη μέθοδος εκτίμησης της διόγκωσης του προστάτη από τον ιατρό

Τα καλά νέα Τυχαιοποιημένες μελέτες από την Σουηδία και από τις ΗΠΑ έδειξαν ότι η θεραπεία για καρκίνο του προστάτη αρχικών σταδίων ίσως να συνδέεται με μειωμένη θνησιμότητα (Bill-Axelson 2005,Wong 2006) Δεδομένα από μελέτες παρατήρησης στις ΗΠΑ και Αυστρία δείχνουν να υπάρχει σχέση ανάμεσα στο PSA και την μειωμένη θνησιμότητα από τον καρκίνο του προστάτη (Bartsch 2001, Agalliu 2007)

Πρόσφατες μελέτες Μάρτιος 2009, New England Journal of Medicine Δημοσιεύτηκαν 2 μεγάλες μελέτες οι οποίες αφορούσαν στην σημασία του PSA ως μέθοδο screening με αντικρουόμενα συμπεράσματα Βασικά σημεία : Δεν βρέθηκε σημαντικό όφελος από το screening Χρειάζονται αρκετά χρόνια για τα τελικά αποτελέσματα Δεν απαντήθηκε το ερώτημα: to screen or not to screen?

US Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial (NCI trial) Τυχαιοποιημένη, ετήσιο screening vs usual care, ΗΠΑ 38,343 άνδρες screening vs 38,350 control, ηλικίας 55-74 Ενιαίο πρωτόκολλο screening = ετήσιο PSA για 6 έτη, δακτυλική εξέταση για 4 έτη PSA>4.0 ng/mL ή ύποπτο εύρημα από δακτυλική εξέταση, περαιτέρω διερεύνηση Μέσος χρόνος παρακολούθησης 11.5 έτη ( 7.2-14.8 ) Κανένα όφελος ως προς την θνησιμότητα δεν είχε ο πληθυσμιακός έλεγχος με PSA και δακτυλική εξέταση (Andriole et al, NEJM 2009,360:1310)

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Τυχαιοποιημένη, screening vs παρακολούθηση 72,890 screening vs 89,353 παρακολούθηση, ηλικίας 55-69 Όχι ενιαίο πρωτόκολλο screening Ομάδα screening = PSA, κατά μέσο όρο 1 μέτρηση κάθε 4 έτη, όχι δακτυλική εξέταση Μέσος χρόνος παρακολούθησης 9 έτη Μείωση των θανάτων από καρκίνο του προστάτη κατά 20%. Σύμφωνα με τους συγγραφείς για να προληφθεί 1 θάνατος από καρκίνο του προστάτη θα πρέπει 1410 άνδρες να υποβληθούν σε screening και επιπλέον 48 ασθενείς με καρκίνο του προστάτη να λάβουν θεραπεία (Schroder et al, NEJM 2009,360:1320)

Η Αντικαρκινική Εταιρεία των ΗΠΑ συστήνει: “…that health care providers discuss the potential benefits and limitations of prostate cancer early detection testing with men and offer the PSA blood test and the digital rectal examination annually, beginning at age 50, to men who are at average risk of prostate cancer and who have a life expectancy of at least 10 years.” (Smith et al, CA Cancer J Clin 2009; 59:27)

Συμπεράσματα Ο καρκίνος του προστάτη αποτελεί τον πιο συχνό καρκίνο στους άνδρες - 2η αιτία θανάτου μετά τον καρκίνο του πνεύμονα Κυρίως νόσος των ηλικιωμένων με μέση ηλικία κατά την διάγνωση τα 68 έτη Δεν υπάρχουν μέτρα πρωτογενούς πρόληψης Πρόσφατες μελέτες δεν έδωσαν απάντηση στο ερώτημα screening ή όχι; Στους ηλικιωμένους το screening θα πρέπει να εφαρμόζεται με βάση το προσδόκιμο επιβίωσης και την επιθυμία / προτιμήσεις του εξεταζόμενου και της οικογένειάς του

ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΙΑΣΗ !

Βιολογική ηλικία

Αυτό που έχει σημασία στην γηριατρική δεν είναι η χρονολογική, αλλά η βιολογική ηλικία. Δηλ. ο ηλικιωμένος ασθενής είναι «ευπαθής / ευάλωτος» ή είναι «ικανός» ;

Χρονολογική ηλικία Η χρονολογική ηλικία δεν καθορίζει με ασφάλεια το προσδόκιμο επιβίωσης, τις εφεδρείες των οργάνων και τον κίνδυνο εμφάνισης παρενεργειών

Κατηγορίες ασθενών Ασθενείς με φυσιολογικές λειτουργίες, χωρίς συνοδές παθήσεις (ριζική θεραπεία) Ασθενείς με ελάχιστες εφεδρείες και συνοδές παθήσεις (ανακουφιστική / συμπτωματική θεραπεία) Ασθενείς ενδιάμεσης κατηγορίας (διόρθωση του προβλήματος / τροποποίηση της θεραπείας)

Υπολογισμός της βιολογικής ηλικίας Κλίμακες φυσικής κατάστασης Ερωτηματολόγια εκτίμησης σωματικής – ψυχικής ευρωστίας Συνοδές παθήσεις - πολυφαρμακία Γηριατρικά σύνδρομα Κοινωνικο-οικονομικές παράμετροι Βιοχημικοί δείκτες

Σε τι μας χρησιμεύει η γνώση της βιολογικής ηλικίας; Επιλογή θεραπείας (ριζική ή ανακουφιστική) Ανταπόκριση στη θεραπεία

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής και η ακτινοθεραπεία (α) Η ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη Η θεραπεία του καρκίνου δεν είναι αυτοσκοπός – Θεραπεύουμε τον ασθενή!

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής και η ακτινοθεραπεία (β) Τεχνικές δυσκολίες ή αδυναμία εκτέλεσης ακτινοθεραπείας ( άνοια, Πάρκινσον, βηματοδότης) Επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας παθολογίας (ΧΑΠ, καρδιακή ανεπάρκεια)

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής δεν υποβάλλεται στη σωστή θεραπεία

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής «υποθεραπεύεται» (2003) Ασθενείς ηλικίας > 80 ετών δεν υποβάλλονται παρά την ένδειξη σε ακτινοθεραπεία

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής «υποθεραπεύεται» (2007) 50% των ασθενών με καρκίνο μαστού «υψηλού κινδύνου σταδίου Τ3-Τ4 και / ή Ν2-Ν3» δεν υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία μετά τη μαστεκτομή Κύριοι λόγοι: Ηλικία του ασθενή, τόπος διαμονής, απόψεις του χειρουργού, συνοδές παθήσεις

«Πιθανότητα» χορήγησης ακτινοθεραπείας σε σχέση με την ηλικία Χωρίς συνοδές παθήσεις Ηλικία 65-69, 77% Ηλικία > 80, 24% Τουλάχιστον με δύο συνοδές παθήσεις Ηλικία 65-69, 50% Ηλικία > 80, 12%

Ο γηριατρικός ογκολογικός ασθενής και οι κλινικές μελέτες Ελάχιστοι γηριατρικοί ασθενείς με καρκίνο συμπεριλαμβάνονται σε κλινικές μελέτες με αποτέλεσμα πολλοί μύθοι να επιβιώνουν (π.χ. παρενέργειες, πρόγνωση) να μην διαθέτουμε αξιόπιστες κατευθυντήριες γραμμές

Παρενέργειες Οι ηλικιωμένοι με καρκίνο που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία παρουσιάζουν περισσότερες και βαρύτερες παρενέργειες;

SM Bentzen et al. Fractionation sensitivity of a clinical end-point: impaired shoulder movement after post-mastectomy radiotherapy Int J Radiation Oncol Biol Phys, 1989

Απάντηση 77-95% των ηλικιωμένων ασθενών με καρκίνο ολοκληρώνουν την ακτινοθεραπεία τους Αυτό που είναι πρόβλημα είναι οι συνοδές παθήσεις που κάνουν τον ηλικιωμένο πιο ευάλωτο

Διαπιστώνουμε ότι οι ηλικιωμένοι με καρκίνο … Αυξάνονται σε συχνότητα στον δυτικό κόσμο Δεν συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες λόγω διαφόρων κοινωνικών δοξασιών και έλλειψης γνώσεων των ιατρών τους

Καρκίνος του μαστού

Γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών ... 30% των καρκίνων του μαστού εμφανίζονται σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών Οι ηλικιωμένες σπάνια παραπέμπονται για μαστογραφία, με αποτέλεσμα να μεσολαβούν 2 χρόνια από την εμφάνιση του όγκου μέχρι τη θεραπεία

Και αυτά συμβαίνουν ενώ ξέρουμε ότι… Το μέγεθος του όγκου καθορίζει την επιβίωση Μια γυναίκα ηλικίας 65-70 ετών έχει προσδόκιμο επιβίωσης 15 χρόνια Τα οφέλη της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας είναι ορατά σε όλες τις ηλικιακές ομάδες

Κατευθυντήριες γραμμές για ηλικιωμένες γυναίκες με καρκίνο μαστού Χειρουργείο Ακτινοθεραπεία Ορμονοθεραπεία Χημειοθεραπεία

Τρέχοντα επιστημονικά ερωτήματα Ο καρκίνος του μαστού είναι πιο ‘ήπιος’ στις ηλικιωμένες; Υπάρχουν ηλικιωμένες γυναίκες με καρκίνο μαστού που έχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής και πρέπει να αντιμετωπισθούν όπως οι νεώτερες;

Συμπεράσματα Στηρίξου στη βιολογική ηλικία και αγνόησε τη χρονολογική Ηλικιωμένοι ασθενείς σε άριστη γενική κατάσταση αντιμετωπίζονται όπως οι νεότεροι Η φυσική κατάσταση επηρεάζει την πρόγνωση Και η ανακουφιστική θεραπεία είναι θεραπεία!