Καρκίνος Παχέος Εντέρου Κεχαγιάς Ιωάννης Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών

Νόσος των Δυτικού τύπου κοινωνιών

Cancer statistics 2012 CA Cancer J Clin 2012;62:10–29

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Ο συχνότερος καρκίνος του ΓΕΣ στο Δυτικό κόσμο. 25 - 30% εντόπιση στο ορθό. Αναλογία αρρένων/θηλέων: ``1.2:1`` για το Ca του κόλου, ``1,7:1`` για το Ca του ορθού Σύγχρονη εμφάνιση όγκου στο Π.Ε. 5% Αύξηση επίπτωσης με την ηλικία: 0,39/1000 άτομα/χρόνο στην ηλικία των 50, 4,5/1000 άτομα/χρόνο σε ηλικία των 80

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Τα τελευταία χρόνια, παρατηρείται αύξηση της συχνότητας εμφάνισης Ca στο δεξιό κόλο και μείωση στο ορθό (βελτίωση διάγνωσης λόγω κολονοσκόπισης) Το 95% των κακοήθων όγκων του Π.Ε. είναι αδενοκαρκίνωμα Χειρουργική εκτομή, ο βασικός θεραπευτικός χειρισμός. Η αντιμετώπιση σε πρώιμο στάδιο έχει άριστη πρόγνωση. Όμως το 25%, φθάνει με επιπλοκή. Τοπική υποτροπή, το μεγάλο πρόβλημα στο ορθό.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Πτώση της θνητότητας από καρκίνο Π.Ε., τα τελευταία 15 χρόνια, λόγω: Ανεύρεση πολυπόδων με το screening και αφαίρεση, πριν μεταπέσουν σε καρκίνο Διάγνωση του καρκίνου σε πρωϊμότερο στάδιο, οπότε η αντιμετώπιση είναι ευκολότερη Βελτίωση της θεραπευτικής αντιμετώπισης συνολικά. Αποτέλεσμα: 1.000.000 επιζώντες με καρκίνο Π.Ε., στις ΗΠΑ.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου - Αιτιολογία Γενετική προδιάθεση - Οικογενής πολυποδίαση Π.Ε., - Οικογενής μη πολυποδιασικός καρκίνος Π.Ε. (HNPCC) - Συγγενείς πρώτου βαθμού με ασθενή με καρκίνο Π.Ε. (2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο) Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου -Ελκώδης κολίτιδα, Crohn κολίτιδα, σχιστοσωμιακή κολίτιδα Πολύποδες Π.Ε. - Σωληνώδες αδένωμα > 1 εκ. πιθανότητα κακοήθειας 10% - Σωληνοθηλωδες - Λαχνωτό ή θηλώδες > 1 εκ. πιθανότητα κακοήθειας 30% Έκθεση σε ακτινοβολία Διατροφή - Αυξημένη λήψη θερμίδων και κεκορεσμένων λιπών, - Μειωμένη λήψη φυτικών ινών, βιταμίνης D και ασβεστίου Κάπνισμα, αλκοόλ, φυσική άσκηση

Παχύ Έντερο Ανατομικά τμήματα και αιμάτωση Παχύ Έντερο Ανατομικά τμήματα και αιμάτωση Σπληνική καμπή Εγκάρσιον Κόλο Ηπατική καμπή Άνω μεσ. φλ., αρ. , Κάτω μεσ. Αρ. φλ. Μέση κολική αρ. Κατιόν R. colic a. Αρ. κολική αρ. Ανιόν Ειλεοκολική αρ. Λεπτό έντερο Aorta Σιγμοειδικές αρ. Τυφλό Άνω αιμορ. Αρ. Σιγμοειδές Ορθό Έσω αιδοιϊκή αρ. Μέση αιμορροϊδική αρ. Κάτω αιμορροϊδική αρ. .

11

Στάδια καρκίνου παχέος εντέρου I II III IV Εντοπισμένο Διαπερνά το τοίχωμα Λεμφαδενική προσβολή Μεταστάσεις

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Επέκταση Κατά συνέχεια ιστού Λεμφογενώς (συχνότερος τύπος) Αιματογενώς Διαπεριτοναϊκά Ενδοαυλικά

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Μακρινές μεταστάσεις Καρκίνος Παχέος Εντέρου Μακρινές μεταστάσεις Ήπαρ………………..38-60% Λεμφαδένες κοιλιάς...39% Πνεύμονες…………..38% Περιτόναιο………….28% Ωοθήκες…………….18% Επινεφρίδια…………14% Υπεζωκότας…………11% Οστά………………..10% Εγκέφαλος…………..8%

Καρκίνος Παχέος Εντέρου - Διάγνωση Ιστορικό Φυσική Εξέταση Παρακλινικός έλεγχος Αιματολογικός Βιοχημικός Καρκινικοί δείκτες (CEA) Βαριούχος υποκλυσμός Κολονοσκόπιση

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Κλινική Εικόνα Δεξιό Κόλο: Ανεξήγητη αδυναμία, πυρέτιο Αναιμία Μικροσκοπική απώλεια αίματος στα κόπρανα Δυσπεπτικά ενοχλήματα Επιμένουσα δυσφορία δεξιάς κοιλιάς Ψηλαφητή μάζα δεξιάς κοιλιάς Ο όγκος φθάνει σε μεγάλο μέγεθος πριν διαγνωσθεί, διότι το δεξιό κόλο έχει μεγάλη διάμετρο, λεπτό και εύκολα διατεινόμενο τοίχωμα, ενώ το κοπρανώδες περιεχόμενο είναι υδαρές.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Κλινική Εικόνα Αριστερό Κόλο Αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου Αίμα εμφανές στα κόπρανα Αποφρακτικά συμπτώματα Το αριστερό κόλο, έχει μικρή διάμετρο και το κοπρανώδες περιεχόμενο είναι ημισυμπαγές, οπότε πιο γρήγορα προκαλεί δυσκοιλιότητα και ατελή ή πλήρη απόφραξη

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Κλινική Εικόνα Ορθό Αιμορραγία από το ορθό Αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου Αίσθημα ατελούς κένωσης Μάζα στο ορθό, συχνά ψηλαφητή με δακτυλική

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Κλινική Εικόνα Όταν συμβαίνει αιμορραγία από το ορθό σε άτομο μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας, θα πρέπει πάντα να αποκλείεται ο καρκίνος, ακόμη και αν υπάρχουν αιμορροίδες.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Σταδιοποίηση Σχεδιασμός Αντιμετώπισης Πρόγνωση

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Σταδιοποίηση Έλεγχος Ήπατος (U/S ή CT-scan) Έλεγχος Θώρακος (Α/α θώρακος, σε ύποπτα ευρήματα CT-scan) Δακτυλική εξέταση MRI πυέλου Ενδοορθικό U/S CT-scan (μικρής διαγνωστικής ακρίβειας) Ορθό PET-scan Ραδιοσεσημασμένα μονοκλωνικά αντισώματα, κατά αντιγόνων του όγκου (Ραδιο-ανοσο-καθοδηγούμενη χειρουργική)

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Στάδια κατά τη διάγνωση Καρκίνος Παχέος Εντέρου Στάδια κατά τη διάγνωση Στάδιο I: 13.7% Στάδιο IV: 21.2% Στάδιο II: 27.9% Στάδιο III: 37.2% Source: Data monitor, Treatment Algorithms Colorectal Cancer 5th Edition, 2003

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Παγίδες Λάθος διάγνωση!! στο 25% των ασθενών με καρκίνο Π. Ε., που παρουσιάζουν συμπτώματα από το ΓΕΣ. Λανθασμένες διαγνώσεις Χολοκυστοπάθεια Ευερέθιστο έντερο Πεπτικό έλκος Χρόνια αναιμία Σκωληκοειδίτιδα Περισσότερα λάθη, όταν η διάγνωση της καλοήθους πάθησης είναι τεκμηριωμένη !! Ασθενείς, μπορεί να χειρουργηθούν για την καλοήθη πάθηση, και να διαφύγει ο καρκίνος του Π.Ε.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Διαφορική Διάγνωση Εκκολπωματική νόσος Π.Ε. Ελκώδης κολίτιδα Crohn κολίτιδα Ισχαιμική κολίτιδα Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου ⇩ Κολονοσκόπιση Βαριούχος υποκλυσμός

Η λεμφική αποχέτευση του όγκου « H χειρουργική στις κακοήθεις παθήσεις, δεν είναι χειρουργική των οργάνων. Είναι ανατομία του λεμφικού συστήματος » B.G.A. Moynihan 1908. Άρα Η λεμφική αποχέτευση του όγκου πρέπει να αφαιρεθεί

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Σταδιοποίηση και Επιλογή Χειρουργικής Επέμβασης Εντόπιση όγκου -κόλον -ορθό (ύψος όγκου από πρωκτό). Έκταση όγκου Τοπική: (δακτυλική, U/S, MRI, για το ορθό) Γενική: (CT, U/S, MRI) Μορφολογία όγκου (πολυποειδής, διηθητικός) Βαθμός Διαφοροποίησης Ηλικία, συνήθειες, γενική κατάσταση ασθενούς.

Καρκίνος Κόλου – Έκταση Εκτομής

Καρκίνος Κόλου – Έκταση Εκτομής Εντόπιση όγκου Τυφλό ή Ανιόν Κόλον (Δ) Κολική καμπή ή (Δ) Εγκάρσιο (Αρ) Εγκάρσιο ή (Αρ) Κολική καμπή Κατιόν ή εγγύς σιγμοειδές Μέσο ή άπω σιγμοειδές Τύπος εγχείρησης (Δ) Ημικολεκτομή Εκτεταμένη (Αρ) Ημικολεκτομή Σιγμοειδεκτομή Λεμφαδενεκτομή Ειλεοκολική + (Δ) κολική αρτηρία Ειλεοκολική + (Δ) και μέση κολική αρτηρία (Α) Γαστρεπιπλοϊκή Μέση + (Αρ) κολική αρτηρία Κάτω μεσεντέριος αρτηρία

Χειρουργική Καρκίνου Κόλου Χειρουργική Καρκίνου Κόλου Έχει θέση η λαπαροσκοπική χειρουργική;;

Χειρουργική Καρκίνου Κόλου Χειρουργική Καρκίνου Κόλου Η λαπαροσκοπική κολεκτομή αποτελεί μια ασφαλή και αποδεκτή πρόταση έναντι της ανοικτής χειρουργικής για τον καρκίνο του κόλου N Engl J Med 2004; 350:2050-2059

Ανατομία Ορθού Τμήματα ορθού Περιτόναιο Λύκηθος ορθού Άνω 1/3 Μέσο 1/3 cm from anal verge Άνω 1/3 Μέσο 1/3 Κάτω 1/3 15 Περιτόναιο 11 Λύκηθος ορθού 7 2 Anal verge

Καρκίνος Ορθού Χειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνος Ορθού Χειρουργική Αντιμετώπιση Ανατομικά όρια αιμάτωσης και λεμφικής αποχέτευσης του ορθού ασαφή και περίπλοκα. Το μέσο και κάτω τριτημόριο του ορθού, δεν καλύπτεται από περιτόναιο Σφιγκτήρας πρωκτού – δύσκολη η διατήρησή του σε εκτεταμένους τοπικά όγκους του κάτω τριτημορίου.

Καρκίνος Ορθού Κύριες Επεμβάσεις Άνω τριτημόριο: πρόσθια εκτομή ορθού. Μέσο τριτημόριο: χαμηλή πρόσθια εκτομή ορθού, με ολική εκτομή του μεσοορθού . Κάτω τριτημόριο: χαμηλή πρόσθια εκτομή ορθού, με ολική εκτομή του μεσοορθού, ή, κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ορθού, με ολική εκτομή του μεσοορθού και μόνιμη κολοστομία . Τοπική εκτομή Ανακουφιστικές επεμβάσεις

Ολική Εκτομή Μεσο-ορθού Καρκίνος Ορθού Ολική Εκτομή Μεσο-ορθού

Επαρκής & Ανεπαρκής Εκτομή Μεσοορθού Καρκίνος Ορθού Επαρκής & Ανεπαρκής Εκτομή Μεσοορθού Η Ολική Εκτομή Μεσοορθού, μειώνει κατά πολύ το ποσοστό τοπικής υποτροπής

Χ Π Ε ορθού - κολο-ορθική αναστόμωση Καρκίνος Ορθού Χ Π Ε ορθού - κολο-ορθική αναστόμωση πλαγιο-τελική κολοπλαστική J-pouch

Λαπαροσκοπική χειρουργική Καρκίνος Ορθού Λαπαροσκοπική χειρουργική H λαπαροσκοπική χειρουργική στον καρκίνο του ορθού είναι εφικτή. Τα αποτελέσματα από επιλεγμένες ομάδες ασθενών, συγκρίνονται πολύ καλά με αυτά της ανοικτής χειρουργικής

Τοπική Εκτομή Καρκίνος Ορθού Ενδείξεις Ανακουφιστική θεραπεία Οριστική θεραπεία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Οριστική θεραπεία σε πρώιμους καρκίνους.

Τοπική Εκτομή – Οριστική Θεραπεία Καρκίνος Ορθού Τοπική Εκτομή – Οριστική Θεραπεία Κριτήρια Εντόπιση 6-8 εκ. Μέγεθος όγκου ≤ 4 cm, κατάληψη < 1/3 του αυλού Κινητός όγκος (Τ1Ν0) Πολυποειδούς μορφής δίχως εξέλκωση Καλής διαφοροποίησης Χωρίς λεμφαγγειακή ή νευρική διήθηση < 10% των ασθενών με Ca ορθού πληρούν τις προϋποθέσεις

Επιβίωση ανά χειρουργικό στάδιο στον καρκίνο παχέος εντέρου Χειρουργικό Στάδιο 5ετής επιβίωση (%) I 85–95% II 60–80%;; III 30–60% IV <5% Ένδειξη για συμπληρωματική* θεραπεία *Χημειοθεραπεία για τον καρκίνο του κόλου Χημειοθεραπεία και Ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του ορθού O’Connell In: ASCO Educational Book 1994

Benefits of adjuvant therapy of early colon cancer Risk of relapse after surgery stage II: 20–30% stage III: 25–80% Adjuvant therapy reduces risk of relapse and burden of disease Adjuvant therapy prolongs survival Colorectal cancer (CRC) has an age-adjusted incidence of about 45 cases per 100000 of the population and approximately 150000 new cases are diagnosed each year in both the USA and Europe [1]. Mortality rates differ between these two geographic regions, resulting in 5-year survival rates of 62% in the USA and 49% in Europe. Among patients with colon cancer, 70% present with apparently localised disease. In these patients, surgery can be curative, but relapses after complete resection are frequent. Active adjuvant therapy in stage III disease has dramatically improved patients’ outcomes. The pivotal study by Moertel et al. showed a 15% absolute reduction (40% relative reduction) in the risk of recurrence and a 16% absolute reduction (33% relative reduction) in the overall death rate with a combination of surgery plus 5-fluorouracil (5-FU) and levamisole (LEV) [2]. However, even with adjuvant therapy, relapse rate can be relatively high in the first 2 years, with 80% of relapses occurring in the first 3 years [3]. The traditional endpoint of adjuvant chemotherapy trials for colon cancer has been 5-year overall survival (OS). An analysis of 13000 patients with stage III colon cancer found that 3-year disease-free survival (DFS) is highly correlated (r=0.89) with 5-year OS [3], to the extent that the FDA now accepts 3-year DFS as a surrogate endpoint for adjuvant studies. 1. Martin MJ. Expert Rev Anticancer Ther 2005;5:695–704 2. Moertel CG N et al. N Engl J Med 1990;322:352–8 3. Sargent DJ et al. J Clin Oncol 2005;23:8664–70

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Πρόγνωση 10% των όγκων είναι ανεγχείρητοι 20% έχουν ηπατικές ή άλλες μεταστάσεις Θεραπευτική εκτομή επιδέχεται το 70% Εγχειρητική θνητότητα 2-4% Επιβίωση μετά θεραπευτική εκτομή 55% Συνολική επιβίωση (όλα τα σταδία μαζί) 35%

Παράγοντες επιρεάζοντες την πρόγνωση Περιφερική διατοιχωματική διήθηση Χειρουργική εμπειρία CEA Κοινωνικιοικονομική κατάσταση Αριθμός δενδριτικών κυττάρων Διάτρηση Απόφραξη Πολυπαραγοντική Ρόλος πολλών δεικτών αδιευκρίνιστος Alleles: CCND1 870A BRCA1 LOH No. Εξετασθέντων λεμφαδένων Διήθηση Βάθος Λεμφαγγειακή Φλεβική Περινευρική Ορογονική Invasive front budding Μεταλλάξεις: p53 K-ras Mad2 DNA ploidy Διαφοροποίηση

Follow up CEA Εξέταση κοπράνων για αίμα Κολονοσκόπιση (για ανακάλυψη αδενωμάτων ή τοπικής υποτροπής ή μετάχρονων καρκίνων Ακτινογραφία θώρακος CT-scan για μετάσταση

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Σε υποτροπή ή μετάσταση: - Χειρουργική εκτομή (εφ’ όσον είναι εφικτή) και συμπληρωματικός θεραπευτικός χειρισμός (χημειο/ακτινο/θεραπεία) - Η αύξηση της επιβίωσης είναι μικρή !!

Αυτοδιατεινόμενα stents, στην απόφραξη από καρκίνο του αριστερού παχέος εντέρου Ανακούφιση δίχως στομία, σε μη χειρουργήσιμη μεταστατική νόσο Ελάχιστα επεμβατικός, φθηνός και ασφαλής τρόπος, σαν γέφυρα, για χειρουργική αντιμετώπιση σε ένα στάδιο Επιτυχία 85-90%. Άμεση ανακούφιση Επιπλοκές: Διάτρηση (2-3% - αποφυγή διαστολής), αιμορραγία, κοιλιακός πόνος, κακή τοποθέτηση, απόφραξη (κόπρανα, όγκος) Βατότητα 90% μετά από 3-6 μήνες Khot UP et al. Br J Surg 2002;89:1096-1102 Saida Y et al. Dis Colon Rectum 2003; 46:S44-49 Law WL et al. Dis Colon Rectum 2004;47:39-43

Κόστος Καρκίνου Παχέος Εντέρου ΗΠΑ (1998): 4,8 δις δολάρια / έτος (άμεσο κόστος). Δεν υπολογίζεται έμμεσο κόστος (απώλεια παραγωγικότητας, κοινωνικό κόστος, κλπ). > 56.000 θάνατοι / έτος Πρόληψη Jung B. “Screening for Colorectal Cancer” Garren Auditorium, Basic Science Building, 2003

Ενημέρωση & Συμμόρφωση του Πληθυσμού Καρκίνος Παχέος Εντέρου Πρόληψη Ενημέρωση & Συμμόρφωση του Πληθυσμού " Screening "

Γιατί να κάνουμε screening στον ΚΠΕ;; Ο καρκίνος του παχέος εντέρου, ακολουθεί στις περισσότερες περιπτώσεις την αλληλουχία: “υπερπλαστικό επιθήλιο - αδένωμα/δυσπλασία - ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία - καρκίνος” Απαιτείται χρονικό διάστημα  10 ετών, από το πρώτο έως το τελευταίο γεγονός.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Πρόληψη Ο προληπτικός έλεγχος για αδενώματα και η αφαίρεσή τους κατά την κολονοσκόπιση, μπορεί να ελαττώσει την συχνότητα του ΚΠΕ.

Μέθοδοι προληπτικού ελέγχου Τεστ αιμοσφαιρίνης κοπράνων (ανοσολογικό - ανοσοχρωματογραφία) / 1 ή 2 έτη Εύκαμπτη σιγμοειδοσκόπηση / 5 έτη Βαριούχος υποκλυσμός διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης / 3 έτη Κολονοσκόπηση / 5 ή 10 έτη, ή άπαξ Συνδυασμός των ανωτέρω Εικονική κολονοσκόπηση Μοριακοί καρκινικοί δείκτες κοπράνων

Καρκίνος Παχέος Εντέρου Πρόληψη Τα υπάρχοντα διεθνή στοιχεία δείχνουν ότι: O προληπτικός έλεγχος του παχέος εντέρου είναι αποτελεσματικός στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου, και συμφέρουσα πρακτική συγκρίνοντας το κοινωνικό όφελος με το οικονομικό κόστος. Χρειάζεται ενημέρωση του κοινού για συμμετοχή σε προγράμματα μαζικού προληπτικού ελέγχου. Προβλήματα στην εφαρμογή τέτοιων προγραμμάτων: - Η κάλυψη του κόστους - Το ανθρώπινο δυναμικό και - Η ιατρική υποδομή