Ολική ορθοκολεκτομή με J pouch: πότε και πώς

Παρουσίαση με θέμα: "Ολική ορθοκολεκτομή με J pouch: πότε και πώς"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ολική ορθοκολεκτομή με J pouch: πότε και πώς
Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Γεώργιος Θ.Πανούσης ΣΤ΄Χειρουργική Κλινική

2 IPAA Νέα τεχνική (1978) Σταδιακά μειούμενες αντενδείξεις
Νέα τεχνική (1978) Σταδιακά μειούμενες αντενδείξεις Με την εμπειρία βελτιούμενα αποτελέσματα Σήμερα: L.IPAA ή CL.IPAA

3 Βήματα IPAA Εκτομή παχέος εντέρου και ορθού.
Εκτομή παχέος εντέρου και ορθού. Αποκατάσταση της συνέχειας με τη κατασκευή του pouch. Αναστόμωση με stapler ή με το χέρι μετά από βλεννογονεκτομή. Προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης.

4 Ενδείξεις IPAA Ελκώδης κολίτιδα Οικογενής πολυποδίαση
Ελκώδης κολίτιδα Οικογενής πολυποδίαση Ενδιάμεση κολίτιδα Σπάνια σε HNPCC

5 IPAA και ελκώδης κολίτιδα
Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής Δυσπλασία ή καρκίνος Καθυστέρηση της ανάπτυξης στα παιδιά

6 IPAA και ελκώδης κολίτιδα:αντενδείξεις
Τοξικό μεγάκολο Διάτρηση Μαζική αιμορραγία Κακή θρέψη Μη επαρκής σφιγκτηριακός μηχανισμός

7 IPAA και FAP Μεγάλος αριθμός πολυπόδων (>1000) ιδίως στο ορθό
Απαιτείται mucosectomy Έχει θέση η IRA (<5 πολύποδες στο ορθό) Ισορροπία:προφύλαξη-λειτουργικότητα και νοσηρότητα

8 Προεγχειρητική εκτίμηση
Γενική κατάσταση του ασθενούς Έκταση της νόσου Δυσπλασία ή καρκίνος Επάρκεια σφιγκτηριακού μηχανισμού Θέση της ειλεοστομίας

9 Τεχνική λαπαροσκοπικής IPAA
Κινητοποίηση κόλου και ορθού Διαίρεση ορθού στους ανελκτήρες Έξοδος παρασκευάσματος (Pfannenstiel ή θέση ειλεοστομίας) Κατασκευή του pouch Αναστόμωση 6. Ειλεοστομία αγκύλης

10 Διαίρεση ειλεοκολικών αγγείων Προσοχή: ΔΕ ουρητήρας - δωδεκαδάκτυλο
Κινητοποίηση ΔΕ κόλου Διαίρεση ειλεοκολικών αγγείων Προσοχή: ΔΕ ουρητήρας - δωδεκαδάκτυλο

11 Παρασκευή του εγκαρσίου
Παρασκευή του εγκαρσίου Διαίρεση μέσης κολικής Απελευθέρωση επιπλόου

12 Προσοχή: ΑΡ ουρητήρας Κινητοποίηση σπληνικής καμπής
Παρασκευή ΑΡ κόλου Προσοχή: ΑΡ ουρητήρας Κινητοποίηση σπληνικής καμπής

13 Παρασκευή του ορθού Σε δυσπλασία ή καρκίνο:ΤΜΕ Λοιπές ενδείξεις:
Παρασκευή του ορθού Σε δυσπλασία ή καρκίνο:ΤΜΕ Λοιπές ενδείξεις: Οπισθία παρασκευή ιδία. Πρόσθια και πλαγία παρασκευή: κοντά στο ορθό

14 Αρθρωτό συρραπτικό (30 ή 45mm) 1-2cm από την οδοντωτή γραμμή
Διαίρεση του ορθού Αρθρωτό συρραπτικό (30 ή 45mm) 1-2cm από την οδοντωτή γραμμή

15 Κανόνες στη κατασκευή του pouch
Ελάχιστη τάση Ικανοποιητική χωρητικότητα Όχι μεγάλο τυφλό τμήμα

16 Έλεγχος του μήκους Μέσω της τομής 20cm τελικού ειλεού
(ειλεοστομίας ή Pfannenstiel): 20cm τελικού ειλεού προς την ηβική σύμφυση.

17 Μη επαρκές μήκος Κινητοποίηση μεσεντερίου
Εγκάρσιες τομές (προσφέρουν 1-2cm) Διαίρεση, επιλεκτικά, αγγείων του μεσεντερίου.

18 Γιατί j pouch; Πιo εύκολη η κατασκευή του Λιγότερη τάση
Ίσως πιο εύκολη η περιστροφή.

19 Τεχνική κατασκευής j pouch
Στήριξη 17-20cm τελικού ειλεού στο αντιμεσεντερικό χείλος Τομή στη κορυφή του pouch Διεκβολή stapler 100mm (δύο πυροδοτήσεις)

20 Προσοχή: Να μην παρεμβάλλεται μεσεντέριο μεταξύ των ελίκων
Να έχει επαρκή χωρητικότητα (300ml) Ελάχιστο dog ear

21 Αναστόμωση με συρραπτικό
Kαλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα Παραμένει η ATZ Μικρότερη τάση Προσοχή: στροφή του pouch 360°

22 Αναστόμωση με το χέρι Εφαρμογή:
Χαμηλότερα λειτουργικά αποτελέσματα Εφαρμογή: ελκώδης κολίτιδα με δυσπλασία ή καρκίνο FAP με υψηλό φορτίο πολυπόδων στο ορθό

23 mucosectomy Τοποθέτηση Lone-Star Διήθηση διαλύματος αδρεναλίνης
Εκτομή πάνω απο την οδοντωτή γραμμή.

24 Αναστόμωση με το χέρι Έλξη του pouch στο πρωκτό
με δύο συμμετρικές ραφές Αναστόμωση με μεμονωμένες ραφές

25 Ειλεοστομία αγκύλης Αιτία μετεγχειρητικού ειλεού
Αιτία στένωσης αναστόμωσης (τάση) Αιτία ηλεκτρολυτικών διαταραχών Σύγκλειση:μετά 8-10 εβδομάδες (διάβαση-ενδοσκόπηση-δακτυλική) Επιλεκτικά:αποφυγή της ειλεοστομίας

26 Αλγόριθμος: stapler - με το χέρι
Όχι δυσπλασία Χωρίς παράγοντες κινδύνου Stapled IPAA Δυσπλασία κόλου ή ορθού Δυσπλασία κόλου ή άνω ορθού Stapled IPAA Δυσπλασία κατώτερου 2/3 ορθού Βιοψίες ΑΤΖ ανά έτος Καρκίνος κόλου ή ορθού mucosectomy

27 επιπλοκές Πυελική σήψη (διαφυγή): 5%
Συρίγγια : 4,5% (αποκλεισμός Crohn) Στένωση: 15% Pouchitis: 25% Cuffitis: έως 22% Ακράτεια: 15% Απόφραξη λεπτού: 15% Διαταραχές στη γονιμότητα: 3%

28 pouchitis Μη ειδική φλεγμονή του pouch Στη 10ετία: 25-45%
Σχεδόν αποκλειστικά σε ελκώδη κολίτιδα 1 στους 2 τουλάχιστον ένα επεισόδιο Διάγνωση: ενδοσκοπικά Συντηρητική αντιμετώπιση 10% αιτία αποτυχίας του pouch

29 συμπτωματολογία Αυξημένη συχνότητα κενώσεων Έπειξη για αφόδευση
Ακράτεια Κολικοειδή κοιλιακά άλγη Νυχτερινό λέκιασμα

30 cuffitis Κίνδυνος δυσπλασίας λόγω της φλεγμονής Ερεθισμός του πρωκτού
Αιμορραγία Έπειξη για αφόδευση

31 cuffitis

32 Συμπεράσματα Θνησιμότητα: 0-1% Νοσηρότητα: έως 50%
Αποτυχία του pouch: 5% Πυελική σήψη Pouchitis 95% είναι ικανοποιημένοι: 6 κενώσεις ημερησίως.

33 αντιπαραθέσεις Η IPAA έχει θέση στους ηλικιωμένους; ναι
επάρκεια σφιγκτήρων IPAA και καρκίνος; όχι σε Τ3 όχι σε όγκους κατώτερων 2/3 του ορθού Αναστόμωση με stapler ή με το χέρι; ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα Ειλεοστομία; ναι μικρότερης βαρύτητας οι επιπλοκές

34 Ευχαριστώ για τη προσοχή σας