Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Μπάκα Σταυρούλα Αν. Καθηγήτρια

Στο κατώτερο αναπνευστικό περιλαμβάνονται ο λάρυγγας, η τραχεία, οι βρόγχοι και οι κυψελίδες (300.000.000) με έκταση ≈ 70 τ.μ. όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων.

Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου σε ολόκληρο τον κόσμο. Αντιπροσωπεύουν το 45% και 25% του συνόλου των εξωνοσοκομειακών και νοσοκομειακών λοιμώξεων, αντίστοιχα.

Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Πολλά από τα μικρόβια που μολύνουν το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, ενοχοποιούνται και στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Βρογχίτιδα ή βρογχιολίτιδα: προσβάλλονται οι βρόγχοι Πνευμονία: προσβάλλονται οι πνευμονικές κυψελίδες

Πνευμονία = οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος, η οποία χαρακτηρίζεται από κλινική συμπτωματολογία ποικίλης έντασης και διάρκειας: Πυρετός ή υποθερμία Ρίγη Αλλαγή στο χαρακτήρα του βήχα, με ή χωρίς απόχρεμψη Δύσπνοια Θωρακικό άλγος Ακροαστικά ευρήματα Οξεία διήθηση του πνευμονικού παρεγχύματος στην Rx

Πνευμονία Εξωνοσοκομειακή: 2 εβδ πριν την έναρξη των συμπτωμάτων ο ασθενής βρίσκεται στο σπίτι του (Θνησιμότητα < 1%) Νοσοκομειακή: η συμπτωματολογία εμφανίζεται 2 τουλάχιστον 24ωρα μετά την είσοδο στο νοσοκομείο (Θνησιμότητα 2-30%)

Πνευμονία των ασθενών υπό μηχανική υποστήριξη (Ventilator associated pneumonia-VAP) Είναι η πνευμονία που αναπτύσσεται σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό, 48 ώρες μετά τη διασωλήνωση. Πρώιμη: μεταξύ 48-72 ωρών (S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae) Όψιμη: μετά από 72 ώρες (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp)

Παθογένεια VAP H ανάπτυξη VAP προυποθέτει συνήθως τον αποικισμό του στοματοφάρυγγα με παθογόνους μικροοργανισμούς

Παθογένεια VAP Ο αποικισμός της τραχείας προηγείται της VAP στους περισσότερους αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς Μια μειοψηφία ασθενών με αποικισμό της τραχείας αναπτύσσειVAP

Η βιομεμβράνη (biofilm) του τραχειοσωλήνα

Αιτιολογία VAP AJRCCM 2002;165:867

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Παρουσίαση περιστατικού Μία προηγουμένως υγιής γυναίκα 50 ετών, βαριά καπνίστρια, εμφάνισε γριππώδη συνδρομή χαρακτηριζόμενη από ερεθισμένο λαιμό, πυρετό και βήχα. Μετά από αιφνίδια έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας εισήχθη στη ΜΕΘ του νοσοκομείου μας και διασωληνώθηκε. Ζωτικά σημεία κατά την εισαγωγή περιλάμβαναν πυρετό 39º C, σφύξεις 140/λεπτό, 35 αναπνοές/λεπτό και αρτηριακή πίεση 50/30 mm Hg. Περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος αποκάλυψε έντονη λευκοπενία (1.600/mm³) με 69% ουδετερόφιλα ενώ η προκαλσιτονίνη ορού ήταν ≥10 ng/ml και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη 18,8 mg/dl.

Παρουσίαση περιστατικού Εστάλησαν τρία σετ αιμοκαλλιεργειών και δύο βρογχοκυψελιδικά εκπλύματα (BAL) στο εργαστήριο και στην χρώση Gram παρατηρήθηκαν Gram-θετικοί κόκκοι. Τα δείγματα ΒΑL καλλιεργήθηκαν σε Wilkins-Chalgren άγαρ σε αναερόβιες συνθήκες καθώς επίσης σε αιματούχο άγαρ, Mac-Conkey άγαρ, Chapman και Sabouraud άγαρ σε αερόβιες συνθήκες. Παρά την άμεση θεραπεία με meropenem, moxifloxacin και linezolid, και εντατική υποστηρικτική θεραπεία, η ασθενής κατέληξε από αναπνευστική ανεπάρκεια 24 ώρες μετά την εισαγωγή.

ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΗ ΣΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ-ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ STAPHYLOCOCCUS AUREUS, PANTON-VALENTINE ΛΕΥΚΟΣΙΔΙΝΗ-ΘΕΤΙΚΟ, ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΓΡΙΠΠΩΔΗ ΣΥΝΔΡΟΜΗ Ταυτοποιήθηκε σαν S. aureus. Το τεστ ευαισθησίας έδειξε ότι το στέλεχος ήταν MRSA και ανθεκτικό στην benzyl-penicillin, oxacillin, clindamycin και erythromycin και ευαίσθητο στην gentamycin, tobramycin, vancomycin, teicoplanin, linezolid και κινολόνες. Η μοριακή ταυτοποίηση του S. aureus που απομονώθηκε απέδειξε ότι το στέλεχος ήταν θετικό για PVL. Συμπέρασμα: Αυτό το περιστατικό αποδεικνύει ότι τα στελέχη MRSA PVL θετικά μπορούν να αποβούν θανατηφόρα σε ασθενείς με γριππώδη συνδρομή.

Καλλιέργειες δειγμάτων του αναπνευστικού συστήματος: Πότε; Πυρετός (≥38ºC), ρίγος, υποξαιμία Λευκοκυττάρωση (≥ 12,000/mm3) ή λευκοπενία (≤4000/mm3) Πυώδη απόχρεμψη Βήχα, δύσπνοια, ταχύπνοια, θωρακικό πόνο Μείωση ή κατάργηση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, εντοπισμένοι τελοεισπνευστικοί και εκπνευστικοί τρίζοντες Ευρήματα στην ακτινογραφία θώρακος Ασθενείς ≥70 ετών, με χρόνιες παθήσεις, ανοσοκαταστολή Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου: αναζητάμε αναερόβια Ασθενείς υπό μηχανική υποστήριξη της αναπνοής: πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (CDC/NHSN, June 2011)

Μεταφορά και διατήρηση δειγμάτων από τον αναπνευστικό Όσο το δυνατόν πιο γρήγορα Πτύελα: ψυγείο για 2-3 h χωρίς σημαντική αλλοίωση ? Ωστόσο, μετά από 1-2 h επέρχεται σημαντική πτώση στην απομόνωση του S. pneumoniae και Haemophilus + υπερανάπτυξη της ΦΧ. Προτιμάται η φύλαξη στο ψυγείο, όχι θº δωματίου (Health Protection Agency, 2009)

Μικροβιολογική διάγνωση Μακροσκοπική εξέταση των πτυέλων, κ.α. Μικροσκοπική εξέταση: Gram χρώση Καλλιέργεια των κλινικών δειγμάτων Αιμοκαλλιέργεια Άλλες εξετάσεις: Μοριακές μέθοδοι: PCR Ανοσοενζυματική μέθοδο (EIA) Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA) → ανίχνευση IgM, IgG, IgA

Φυματίωση Χρώση Ziehl-Neelsen

Χρώση Ziehl-Neelsen Φαινικούχος φουξίνη (κόκκινη): 5 min: καλύπτει το παρασκεύασμα και από κάτω θερμαίνεται με φλόγα μέχρι να εμφανιστούν ατμοί Ξέπλυμα με άφθονο νερό Αποχρωματιστικό διάλυμα (αιθυλική αλκοόλη + HCl) Μπλε του μεθυλενίου: 1 min Μικροσκόπηση: οξεάντοχα βακτήρια = κόκκινα

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ προκαλείται από το Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis): 1882, Robert Koch M. t. αναπτύσσεται αργά (χρόνο γενεάς 20 ώρες) στην επιφάνεια υγρών θρεπτικών υλικών αναπτύσσεται σαν υφομύκητα: έτσι πήρε το όνομα Μυκοβακτηρίδιο. είναι οξεάντοχο βακτηρίδιο γιατί όταν χρωματιστούν με φαινικούχο φουξίνη δεν αποχρωματίζονται με οξινισμένη αλκοόλη: οφείλεται στην μεγάλη περιεκτικότητα σε λιπίδια του κυτταρικού τοιχώματος. στη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος οφείλεται και η ανθεκτικότητα σε αποξήρανση (για εβδομάδες). η αντοχή στη λοίμωξη διαφέρει μεταξύ ατόμων. Τραγικό παράδειγμα: το 1926 στο Lubeck της Γερμανίας εμβολιάστηκαν 249 βρέφη κατά λάθος με λοιμογόνο στέλεχος M. t. αντί για εξασθενημένο (σε ίδια ποσότητα): παρατηρήθηκαν 76 θάνατοι και τα υπόλοιπα βρέφη δεν νόσησαν σοβαρά.

Μετάδοση: με εισπνοή πολύ μικρών σταγονιδίων που περιέχουν 1-3 βακτηρίδια Όταν φτάνουν στους πνεύμονες φαγοκυτταρώνονται από τα κυψελιδικά μακροφάγα. Εάν η μολυσματική δόση είναι μικρή, σε ένα ανοσοικανό άτομο, η λοίμωξη δεν προχωρά. Όταν οι αμυντικοί μηχανισμοί αποτυγχάνουν: - η λοίμωξη εξελίσσεται, τα παθογόνα απομονώνονται σε μια περιχαρακωμένη βλάβη, το φυμάτιο. Αν η λοίμωξη σταματήσει σε αυτή τη φάση, οι βλάβες ιώνται και ασβεστώνονται (συμπλέγματα Ghon) οι οποίες διακρίνονται καθαρά στις ακτινογραφίες. - Αν, όμως, η λοίμωξη προχωρήσει, το φυμάτιο ρήγνυται και τα βακτήρια απελευθερώνονται στους αεραγωγούς, στο καρδιαγγειακό και λεμφικό σύστημα = κεχροειδής φυματίωση (διάχυτη λοίμωξη): ο ασθενής εμφανίζει απώλεια βάρους, βήχα, αιμόπτυση.

Θεραπεία πρώτη η στρεπτομυκίνη από το 1944. Σήμερα η ΠΟΥ συνιστά συνδυασμός 3 ή 4 φαρμάκων για 6 μήνες: ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη, ριφαπεντίνη, αιθαμβουτόλη.

Εμβόλιο από τη δεκαετία του 1920, από τα ευρύτερα χρησιμοποιούμενα εμβόλια παγκοσμίως, BCG (Bacille Calmette Guerin) = ζωντανό καλλιέργημα M. bovis (προκαλεί τη φυματίωση των βοοειδών: μεταδίδεται στον άνθρωπο με μολυσμένο γάλα) που έχει χάσει τη λοιμογονικότητά του μετά από παρατεταμένη καλλιέργεια σε τεχνητά θρεπτικά υλικά.

Διάγνωση δερμοαντίδραση φυματίνης ή Mantoux (ενίεται ενδοδερμικά 0,1 ml κεκαθαρμένη πρωτεΐνη του Mt. Αν το άτομο έχει μολυνθεί τα ευαισθητοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα αντιδρούν με αυτή την πρωτεΐνη και παρατηρείται αντίδραση επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας σε περίπου 48 ώρες: μετράμε τη διάμετρο της σκληρίας. ακτινογραφία θώρακος μικροσκοπική εξέταση παρασκευασμάτων πτυέλων: οξεάντοχη χρώση καλλιέργεια (3-6 εβδομάδες) + βιοχημική ταυτοποίηση (3-6 εβδομάδες) ταχείες δοκιμασίες: μοριακές τεχνικές

Mantoux 2TU injected intradermally (MUST raise bleb) Area induration measured at 48h May take 2-12 weeks after 1° infection for skin conversion >5 mm - considered positive in HIV-positive persons Recent contacts of TB case patients on immunosuppressants >15 mm - positive in everyone else False negatives Inadequate nutrition Immunosuppressed Severe TB (eg, miliary disease) Concurrent viral infection Corticosteroid therapy

Παγκόσμια επίπτωση η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας! 10-12 εκατ. άτομα είναι μολυσμένα, συνήθως σε λανθάνουσα κατάσταση 3 εκατ. πεθαίνουν από τη λοίμωξη ετησίως 20.000 νέα κρούσματα ετησίως στις ΗΠΑ με θνητότητα: 2.000 ετησίως

Χρώση Ziehl-Neelsen Φαινικούχος φουξίνη (κόκκινη): 5 min: καλύπτει το παρασκεύασμα και από κάτω θερμαίνεται με φλόγα μέχρι να εμφανιστούν ατμοί Ξέπλυμα με άφθονο νερό Αποχρωματιστικό διάλυμα (αιθυλική αλκοόλη + HCl) Μπλε του μεθυλενίου: 1 min Μικροσκόπηση: οξεάντοχα βακτήρια = κόκκινα