ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Αυτό το σύνδρομο συνοδεύεται από έντονη μείωση ή εξαφάνιση των προβαθμίδων της ερυθράς σειράς στον μυελό των οστών, χωρίς την παρουσία εξωμυελικής αιμοποίησης και χωρίς επηρεασμό των άλλων μυελικών σειρών ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Κληρονομικές Επίκτητες 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Συνήθως παροδικές ανεπάρκειες της ερυθράς σειράς σε άτομα οικογενειών με χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες Κρίσεις ερυθροβλαστοπενίας και κατά τη διάρκεια διαφόρων ετερογενών καταστάσεων όπως σε λοιμώξεις από ιούς, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, δήγματα εντόμων, στερητικές καταστάσεις, αναιμία Fanconi, κύηση και χορήγηση διαφόρων φαρμάκων (σουλφαδιαζόλη, βισμούθιο, αρσενικό, διφαινυλοϋδαντοϊνη ή αντιφυματικά) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Πιο συχνά σε άτομα με ιστορικό κληρονομικής ή και επίκτητης αιμολυτικής αναιμίας Σπάνια προσβάλλονται φυσιολογικά άτομα Η συνήθης διάρκεια είναι περίπου 10 μέρες γεγονός που κάνει δύσκολο τον υπολογισμό της συχνότητας του συνδρόμου Μερικές από αυτές δεν έχουν κλινική έκφραση στα άτομα με φυσιολογική αιμοποίηση Σπανιότερα και κυρίως στις επίκτητες αιμολυτικές αναιμίες η διάρκεια φτάνει τους 3 μέχρι 6 μήνες 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Στις παροδικές κατά τη διάρκεια χρόνιων αιμολυτικών αναιμιών έχει απομονωθεί ο παρβοϊός Β19 Ευθύνεται για την in vitro αναστολή ανάπτυξης των CFU-E αλλά όχι και των BFU-E. O υποδοχέας του ιού είναι αντιερυθροκυτταρικό Ρ αντιγόνο (globoside) Στα φυσιολογικά παιδιά μετά ιογενή λοίμωξης οφείλεται σε διαφορετικούς μηχανισμούς Παρουσία στον ορό ενός αναστολέα για της ανάπτυξη των CFU-E, των BFU-E ή και των δύο Σε άλλες περιπτώσεις δεν ανιχνεύεται ο αναστολέας ενώ δεν αναπτύσσονται οι αποικίες της ερυθράς σειράς in vitro 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Τα ευρήματα από τη γενική αίματος είναι η εμφάνιση αναιμίας με μορφολογικές αλλοιώσεις εκείνες της υποκείμενης χρόνιας αιμολυτικής αναιμίας και η έντονη μείωση ή απουσία των δικτυοερυθροκυττάρων Στον μυελό η ερυθροβλαστοπενία δεν είναι συνήθως καθολική και οι λιγοστοί ερυθροβλάστες συχνά εμφανίζουν κενοτόπια. Στις βδομάδες που ακολουθούν μετά τις πρώτες εκδηλώσεις συνήθως η ερυθρά σειρά ξαναπαίρνει προοδευτικά τη φυσιολογική της μορφή, περνώντας από ένα στάδιο με εμφανείς μεγαλοβλαστικές αλλοιώσεις 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Στις χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες με μεγάλο αριθμό δικτυοερυθροκυττάρων συνοδεύεται από: Ταχύτατη πτώση της τιμής του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης που παίρνει χαρακτήρα αρκετά οξύ Η θεραπευτική παρέμβαση με μεταγγίσεις αίματος είναι επιβεβλημένη Πρέπει να γίνεται ταχύτατα λόγω της κατάρρευσης της τιμής του αιματοκρίτη σε μερικές ώρες (συνεχίζεται ή και επιτείνεται η αιμόλυση και η τιμή των δικτυοερυθροκυττάρων που αντιρροπούσαι εν μέρει την αιμόλυση μηδενίζεται) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΟΞΕΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Οι παραπάνω μορφές έχουν συνήθως ταχεία αυτόματη αποκατάσταση (κανένας επηρεασμός των ατόμων με φυσιολογική ερυθροποίηση) αν και σε περιπτώσεις οξείας νεφρικής ανεπάρκειας η αποκατάσταση μπορεί να απαιτήσει 2-4 μήνες Η χορήγηση κορτικοειδών μπορεί να παίξει ένα βοηθητικό ρόλο στην αποκατάσταση κυρίως των ερυθροβαστοπενιών που συνοδεύουν τις αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες Οταν υπάρχουν διαταραχές ωρίμανσης λόγω έλλειψης φυλλικού οξέος, η χορήγηση του είναι απαραίτητη 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Κληρονομικές Στα μικρά παιδιά είναι η κληρονομική υποπλαστική αναιμία (σύνδρομο Blackfan-Diamond) Τυπικά: Ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία τις πρώτες βδομάδες της ζωής Μη ανεύρεση ΔΕΚ Εξαφάνιση των ερυθροβλαστών στον μυελό Η κοκκιώδης και η μεγακαρυοκυτταρική σειρά είναι ποιοτικά και ποσοτικά φυσιολογικές 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Παίρνει μερικές φορές οικογενειακό χαρακτήρα Συνήθως προσβάλλονται παιδιά ανεξάρτητα φύλου (αν και υπάρχει μικρή υπεροχή προσβολής των θηλέων) Συχνά τα πρόωρα παρουσιάζουν υπερτελουρισμό και ανοιχτόχρωμα μαλλιά Σπάνια εμφανίζεται ηπατοσπληνομεγαλία και συστολικό φύσημα στο προκάρδιο 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η αναιμία εγκαθίσταται γρήγορα και είναι βαριά Ο Fe στον ορό είναι αυξημένος χωρίς συνοδά σημεία αιμόλυσης Ενα χαρακτηριστικό εύρημα είναι η παντελής έλλειψη ή το πολύ μικρό ποσοστό ΔΕΚ Όχι ποιοτικές ή ποσοτικές διαταραχές των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων Σε μερικές περιπτώσεις βρίσκεται στα ούρα αύξηση ορισμένων μεταβολιτών όπως ανθρανυλικού οξέος που αντανακλούν πιθανότατα την παρουσία μιας ενζυματικής διαταραχής στον μεταβολισμό της τρυπτοφάνης 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η παθοφυσιολογία φαίνεται να είναι πιο ξεκάθαρη μετά την εισαγωγή των in vitro καλλιεργειών των προγονικών κυττάρων της ερυθράς σειράς Ετσι φαίνεται ότι μερικά παιδιά κληρονομούν ένα παθολογικό αρχέγονο αιμοποιητικό κύτταρο Τα CFU-E και BFU-E είναι πολύ ελαττωμένα και δεν απαντούν φυσιολογικά στην δράση της ΕΡΟ Μερικές φορές αυτή η διαταραχή διορθώνεται με τη χορήγηση κορτικοειδών 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η χορήγηση IL-3 και GM-CSF πιθανόν έχει πολλή μικρή δράση στην ανάπτυξη των κυττάρων της ερυθράς σειράς Οι διαταραχές του c-kit/CSF δεν φαίνεται να παίζουν πρωταρχικό ρόλο στην παθογένεια του συνδρόμου Τα κύτταρα της ερυθράς σειράς των περισσοτέρων αρρώστων απαντούν φυσιολογικά στον CSF in vitro (ελπίδα βοήθειας με τη χορήγηση του παράγοντα) Ουσιαστική η δράση υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων και ιδιαίτερα των κατασταλτικών λεμφοκυττάρων για την αναστολή τηε ερυθροποίησης 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Συνήθως η εξέλιξη της νόσου είναι χρόνια ιδιαίτερα με τη χορήγηση κορτικοειδών Αν τα κορτικοειδή δεν είναι αποτελεσματικά, απαιτούνται συχνές μεταγγίσεις για τη διατήρηση της τιμής του αιματοκρίτη Ελπίδα εμφάνισης αυτόματης ύφεσης Κίνδυνο επιπλοκών (οστεοπόρωση, καθυστέρηση ανάπτυξης, αιμοχρωμάτωση κλπ) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η χορήγηση των κορτικοειδών (συνεχής ή διαλείπουσα) Καλά αποτελέσματα στο 50% των περιπτώσεων Μπορεί να μην έχουν κανένα αποτέλεσμα είτε από την αρχή είτε αργότερα μετά μια αρχική μερική βελτίωση 3 mg/kg πρεδνιζολόνης τη μέρα Συνήθως έχουν αποτέλεσμα μετά 3-4 βδομάδες Αρκετά συχνά μετά την αποκατάσταση απαιτείται χορήγηση θεραπείας συντήρησης με μικρή δόση κορτικοειδών 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Μορφές της νόσου: Ευαίσθητη στα κορτικοειδή Συνδυαζόμενες με το φύλο Ανθεκτική στα κορτικοειδή με συνοδές διαμαρτίες διάπλασης Με όψιμη εμφάνιση Με αυτόματη ίαση 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Επίκτητες μορφές Ίδια κλινική εικόνα και στον ενήλικο Σύνδρομο με διαφορετική παθογένεια - συχνά αυτοάνοση καταστολή της ερυθροποίησης είτε με IgG αναστολείς ή με πληθυσμούς Τ λεμφοκυττάρων Ωχρότητα και πολύ σύντομα επιδεινούμενη εύκολη κόπωση και καταβολή των δυνάμεων, κρίσεις στηθάγχης που οδηγούν στη ανακάλυψη βαριάς αναιμίας χωρίς άλλα κλινικά ευρήματα αιματολογικής νόσου 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Αναιμία ορθόχρωμη ορθοκυτταρική και σπανιότερα μακροκυτταρική με απουσία ή είναι πολύ μειωμένα ΔΕΚ Τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά Ο σίδηρος του ορού είναι πολύ αυξημένος Η βαρύτητα της ανεπάρκειας της ερυθράς σειράς μπορεί να μετρηθεί με την ενσωμάτωση 59Fe που είναι πολύ χαμηλή ή μηδέν 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η παρουσία ενός τέτοιου συνδρόμου πρέπει να μας οδηγήσει στην αναζήτηση θυμώματος Ο συνδυασμός είναι συχνός αφού οι μισές χρόνιες ερυθροβλαστοπενίες του ενήλικα συνοδεύουν θύμωμα Συνήθως έχει καλοήθη ιστολογικό τύπο Μερικές φορές ο όγκος είναι τόσο μικρός που απαιτεί μέχρι τέλεση ερευνητικής θωρακοτομής για τον αποκλεισμό του Την αφαίρεσή του μπορεί να ακολουθήσει αποκατάσταση της αναιμίας 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Συχνά ο όγκος διαπιστώνεται στην τομογραφία, τη θωρακοσκόπηση ή την αξονική τομογραφία του μεσοθωρακίου Στη διάγνωση βοηθούν συνοδά ευρήματα θυμώματος: Μυασθένεια Λεμφοκυτταρική διήθηση στον μυελό Ανεύρεση υπό ή υπεργαμμασφαιριναιμίας Ανεύρεση μονοκλωνικής παραπρωτεϊνης Ανεύρεση αντιερυθροκυτταρικών ή ΑΝΑ και άλλων ανοσολογικών διαταραχών 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Συχνότερα στις γυναίκες Πορεία της είναι σχετικά μακρά Μερικές φορές η αναιμία υποχωρεί με την αφαίρεση του θυμώματος, ενώ αρκετές φορές απαιτείται προσθήκη κορτικοειδών ή και σπληνεκτομή Περιπτώσεις με βελτίωση μετά τη χορήγηση ανοσοκαταστολής Σημαντική βελτίωση των αρρώστων με υψηλές δόσεις γ-σφαιρινών ή τη χορήγηση θεραπείας με κυκλοσπορίνη (βελτίωση της αναιμίας καθώς και της μυασθένειας) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Αρκετές φορές η ερυθροβλαστοπενία δε βελτιώνεται με τη θεραπεία ή εμφανίζεται αναιμία μετά τη θυμεκτομή, ενώ σπανιότερα παρουσιάζεται αυτόματη ύφεση της νόσου Προβλήματα σχετίζονται με επιπλοκές των μεταγγίσεων (ευαισθητοποίηση, μεταφορά νοσημάτων, φόρτιση με σίδηρο κλπ) - σπάνια στον ίδιο τον όγκο Μερικές φορές εμφανίζεται και προσβολή των άλλων μυελικών σειρών και η αιματολογική εικόνα μοιάζει με εκείνη της απλαστικής αναιμίας 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Εκτός από τους όγκους του θύμου στον ενήλικο μπορεί να εμφανιστεί χρόνια πρωτοπαθής ερυθροβλαστοπενία (συχνά άνδρες πάνω των 60 ετών) Στον έλεγχο δε βρίσκεται θύμωμα Συχνά παρατηρούνται διαταραχές των πρωτεϊνών και ύπαρξη διαφόρων αυτοαντισωμάτων Η αντιμετώπισή είναι ίδια με τις ερυθροβλαστοπενίες με θύμωμα (πλην βέβαια της θυμεκτομής) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η in vitro μελέτη των αποικιών παρουσία ΕΡΟ δείχνει αύξηση σύνθεσης αίμης που υποθέτει την ύπαρξη in vivo ενός κατασταλτικού παράγοντα για την ανάπτυξη των κυττάρων της ερυθράς σειράς Αν καλλιεργηθεί φυσιολογικός μυελός παρουσία πλάσματος του αρρώστου παρατηρείται μεγάλη μείωση σύνθεσης αίμης (ο κατασταλτικός παράγων βρίσκεται στις γ-σφαιρίνες και εξαφανίζεται μετά ανοσοκατασταλτική θεραπεία) Επίσης έχουν βρεθεί με ανοσοφθορισμό αντισώματα κατά των πυρήνων των ερυθροβλαστών καθώς και αντισώματα κατά της ερυθροποιητίνης 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Τα παραπάνω πειραματικά δεδομένα και η κλινική εμπειρία σε μερικούς αρρώστους οδήγησαν στη μακροχρόνια χορήγηση ανοσοκατασταλτικών (μόνα ή σε συνδυασμό με κορτικοειδή) Αρκετές ερυθροβλαστοπενίες ενηλίκων αποτελούν την πρώτη εκδήλωση αιματολογικών νοσημάτων με διαφορετική βέβαια από τη συνήθη πρόγνωση Πρώτη εκδήλωση ΧΜΛ, λεμφώματος, νεοπλασμάτων ή είναι πρώτη εκδήλωση αιμολυτικής αναιμίας, αναιμίας Fanconi ή ΣΕΛ Η πρόγνωσή τους εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο και μάλλον η επιβίωση είναι βραχύτερη από αυτή της ιδιοπαθούς ερυθροβλαστοπενίας 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Σαν μια επιπλοκή μείζονος ασυμβατότητας στο σύστημα ΑΒΟ δότη και δέκτη μετά ΜΜΟ Σε ανοσοκατασταλμένους μπορεί να οφείλεται σε λοίμωξη από παρβοϊό Β19 Ο ιός εμφανίζει τροπισμό προς τα CFU-E όπου και πολλαπλασιάζεται (μερικές φορές τα κύτταρα καταστρέφονται) Η κλασσική απλασία της ερυθράς σειράς στα άτομα με χρόνια αιμόλυση διαρκεί 7-10 ημέρες μέχρις ότου η λοίμωξη ελεγχθεί από τη χυμική ανοσολογική απάντηση Η αντίδραση αυτή απουσιάζει στα ανοσοκατεσταλμένα άτομα με αποτέλεσμα μη αδρανοποίηση του ιού, χρόνια λοίμωξη από τον παρβοϊό Β19 και χρόνια ερυθροβλαστοπενία (συχνά μείωση λευκών και αιμοπεταλίων) 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Σε μερικές χρόνιες επίκτητες ερυθροβλαστοπενίες χωρίς ύπαρξη θυμώματος έχει δειχτεί ο ρόλος ενός αναστολέα στον ορό (συνήθως IgG) Σε άλλες έχει βρεθεί μια κατασταλτική δράση των Τ λεμφοκυττάρων των αρρώστων στην ανάπτυξη των CFU-E φυσιολογικού μυελού που εξαφανίζεται μετά προηγούμενη επώασή τους με συμπλήρωμα και αντιλεμφοκυτταρικό ορό Συχνές υποτροπές και συνιστάται χορήγηση θεραπείας συντήρησης ή τέλεση σπληνεκτομής, χορήγηση αντιλεμφοκυτταρικού ορού, κυκλοσπορίνης, ψηλών δόσεων γ-σφαιρινών ή τέλεση πλασμαφαίρεσης με άλλοτε άλλα αποτελέσματα 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΧΡΟΝΙΕΣ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΟΠΕΝΙΕΣ Η κυκλοσπορίνης-Α μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία της ιδιοπαθούς και της δευτεροπαθούς αληθούς απλασίας της ερυθράς σειράς που δεν απαντούν στη θεραπεία της πρωτοπαθούς νόσου και στην απομάκρυνση του ενοχοποιούμενου φαρμάκου ή τοξικής ουσίας Επίσης φαίνεται να είναι αποτελεσματική και σε περιπτώσεις που συνοδεύουν θύμωμα ή ΧΛΛ Οι ερυθροβλαστοπενίες που συνοδεύουν μερικές φορές την ιογενή ηπατίτιδα είναι συνήθως αναστρέψιμες 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΠΛΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΡΥΘΡΑΣ ΣΕΙΡΑΣ Θύμωμα Αυτοάνοσος μηχανισμός Με μεσολάβηση αντισωμάτων Νοσήματα συνδετικού ιστού Νεοπλασίες Χρόνια λεμφογενής λευχαιμία Χρόνια μυελογενής λευχαιμία Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Νεόπλασμα πνεύμονος 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΕΥΘΥΝΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΠΛΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΡΥΘΡΑΣ ΣΕΙΡΑΣ Φάρμακα Φενυτοϊνη Ισονιαζίδη Χλωροπροπαμίδη Τολβουταμίδη Αζαθειοπρίνη Χλωραμβουκίλη Φενυλβουταζόνη Ασυμβατότητα ΑΒΟ δότη-δέκτη μετά ΜΜΟ Λοιμώξεις Παρβοϊός Β19 συνήθως σε αρρώστους με υποκείμενη αιμολυτική αναιμία ή διαταραχή του ανοσολογικού συστήματος 16/10/2017 Ι. ΜΕΛΕΤΗΣ