ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ & ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ Γεώργιος Φιλντίσης Καθηγητής Εντατικολογίας Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ Διευθυντής Κλινικής Εντατικής Νοσηλείας ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Οι Άγιοι Ανάργυροι»

Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος (ΑΚΘ) Φυσικός θάνατος από καρδιακά αίτια, εντός 1h από την έναρξη των οξέων συμπτωμάτων, που εκδηλώνεται με αιφνίδια απώλεια της συνείδησης, σε ένα άτομο χωρίς προηγούμενη κατάσταση που θα μπορούσε να είναι θανατηφόρος Απουσία σφυγμού & καρδιακών τόνων αμέσως Απώλεια συνείδησης sec Διακοπή αερισμού sec Μυδρίαση sec Gaziano, Braunwald Zipes Libby Heart Disease,6 th ed.W.B. Saunders 2001:1

Κλινική εμφάνιση ασθενών με ΑΚΘ Ασυμπτωματικοί, με ή χωρίς ΗΚΓ διαταραχές Συμπτωματικοί, με πιθανά συμπτώματα από τις κοιλιακές αρρυθμίες ♥ Παλμοί ♥ Δύσπνοια ♥ Θωρακικός πόνος ♥ Συγκοπή Κοιλιακή Ταχυκαρδία (ΚΤ) αιμοδυναμικά σταθερή ή ασταθής Καρδιακή ανακοπή ♥ Ασυστολία (κολπική ανακοπή, Κ-Κ αποκλεισμός) ♥ Κοιλιακή μαρμαρυγή (VF) ♥ Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα 40% χωρίς μάρτυρες

Η συχνότητα του ΑΚΘ στον κόσμο Ηλικίες ετών (πιστοποιητικά θανάτου WHO) Hurst's The Heart, Thirteenth Edition Copyright © 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc. 75% των ΑΚΘ σε άνδρες Ετήσια επίπτωση Άνδρες/Γυναίκες x 3-4

Ετήσια επίπτωση ΑΚΘ & απόλυτοι αριθμοί συμβάντων στο γενικό πληθυσμό & σε ομάδες κινδύνου Myerburg, J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: Ετήσια επίπτωση /1000 κατοίκους

Η συχνότερη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες 1 MMWR. Vol 51(6΄); 15: Myerberg & Catellanos. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease 1997: Zheng, Circulation 2001;104: Vreede-Swagemakers et al, J Am Coll Cardiol 1997; 30: ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΓεωγραφίαΕπίπτωσηΕπιβίωση Παγκόσμια <1% 2 ΗΠΑ ,3 ~5% 2 Δυτική Ευρώπη <5% 4

~ /έτος 1  1200/24h 50/h 1/80 sec - Η πλειοψηφία των ΑΚΘ συμβαίνει σε ασθενείς με γνωστή καρδιακή νόσο, ιδίως ΟΕΜ & ΣΚΑ 2,3 1 Zheng, Circulation 2001;104: Myerburg & Castellanos, Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In Braunwald, Heart Disease, Every et al, Am Heart J 2002; 144: Μέγεθος του ΑΚΘ στις ΗΠΑ

1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States, American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association 4 Circulation, 2001;104: Μέγεθος του ΑΚΘ στις ΗΠΑ AIDS 1 Ca μαστού 2 Ca πνεύμονα 2 ΑΕΕ 3 Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος 4 Ο ΑΚΘ παίρνει περισσότερες ζωές κάθε χρόνο από ότι όλες οι άλλες νόσοι μαζί Η #1 αιτία θανάτου (63%)

Παθοφυσιολογία ΑΚΘ = Υπόστρωμα & Μηχανισμοί

Στεφανιαία νόσος 1 η εκδήλωση με ΑΚΘ σε 50% των ανδρών & 63% των γυναικών 1 Κατ’ εκτίμηση, 13 εκατ. άτομα έπασχαν από ΣΝ στις ΗΠΑ ΤΟ Ευθύνεται για τουλάχιστον το 80% των ΑΚΘ στις δυτικές χώρες 3 1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics - Dallas; 2003 Update 2 Heikki et al, N Engl J Med 2001; 345(20) 3 Myerberg, Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6 th ed. p. 895 Καρδιολογικά Αίτια Αιφνίδιου Καρδιακού Θανάτου 2,3 *Βλάβες αντλίας ιόντων, βαλβιδική ή συγγενής καρδιοπάθεια κ.ά 80% Στεφανιαία νόσος 15% Μυοκαρδιοπάθειες 5% Άλλα*

ΣΝ & οικονομικό επίπεδο Mihailidou et al, Sex Differences in Sudden Cardiac Death

Καρδιακή ανεπάρκεια και ΑΚΘ Framingham Heart Study (39 έτη παρακολούθηση) Η παρουσία CHF αυξάνει σημαντικά (60-115%) τον ΑΚΘ & τη συνολική θνητότητα, σε άνδρες και γυναίκες 1 Kannel et al, Am Heart J 1998; 136:

Βαρύτητα καρδιακής ανεπάρκειας & ΑΚΘ MERIT-HF Study Group, Lancet 1999; 353: % 24% 64% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA II 26% 15% 59% CHF Other Sudden Death n = 103 NYHA III 56% 11% 33% CHF Other Sudden Death n = 27 NYHA IV The greatest opportunity for SCD prevention is in patients that have mild to moderate CHF.

Γνωστά αίτια ΑΚΘ Albert, Circulation. 2003; 107: % Άλλα καρδιακά αίτια 88% Αρρυθμίες 40% χωρίς μάρτυρες

Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117: Αρυθμιολογικά αίτια ΑΚΘ Βραδυαρρυθμίες 17% ΚΤ 62% ΚΜ 8% Torsades de Pointes 13% Albert, Circulation 2003; 107:

A. Θνητότητα από αρρυθμία 5 χρόνια μετά ΟΕΜ (579 ασθενείς) B. Θνητότητα από όλες τις αιτίες (ανοικτό) & καρδιαγγειακά αίτια (σκούρο χρώμα) (≥84 bpm) (≤84 bpm) Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry, 24,913 άτομα, 14.7 έτη follow-up Καρδιακή συχνότητα ηρεμίας - Παράγων κινδύνου για ΑΚΘ

Συχνότητα υποΚ + Νοσηλευόμενοι 20% Μη νοσηλευόμενοι 10-40% – Διουρητική αγωγή 40% Ασθενείς με ΑΥ, ΟΕΜ ή ΧΚΑ 7-17% Ανεπαρκής διόρθωση σε νοσηλευόμενους 24% Η θνητότητα των νοσηλευόμενων με υποΚ + είναι 10πλάσια των νοσηλευόμενων γενικά (20,4 vs 1,89) Bowling et al, Circ Heart Fail 2010; 3: Paltiel et al, Arch Intern Med 2001; 161(8):

Συχνότητα υποΚ + στα ΤΕΠ Οξέα παθολογικά περιστατικά χωρίς σοβαρή καρδιακή ή νεφρική νόσο Συχνότητα/1 η εισαγωγή Θνητότητα 7 ημερών Θνητότητα 8-30 ημερών 16,8%3,1 vs 2,1% με φτ Κ + 4,3 vs 2,6% με φτ Κ + Adjusted HR για K + <2,9 mEq/L 2,171,9 Αύξηση θνητότητας 11%/ανά 0,1 mEq μείωση Κ + < 3,4 4%/ανά 0,1 mEq μείωση Κ + < 3,4 Kildegaard Jensen et al, Am J Med 2015; 128: 60-67

Ενδοκυττάρια μετακίνηση Κ + Έλλειμμα Κ + Διέγερση Na + -K + -ATPάση Κατεχολαμίνες β-αδρενεργικοί αγωνιστές Ινσουλίνη Αυξημένες απώλειες K + Μη-καλιοσυντηρητικά διουρητικά Μειωμένη πρόσληψη K + Κακή διατροφή Συνήθεις αιτίες υποΚ + σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο

Ομοιόσταση Κ + = Σημαντικές ορμόνες Jennari, N Engl J Med 1998; 337(9):

Εκδηλώσεις ΥποΚ + στα μυϊκά κύτταρα & άλλα Υπερπόλωση μυοκυττάρων & αντοχή στη διέγερση Γενικευμένη αδυναμία, κόπωση, μυαλγίες Δυσκοιλιότητα Ραβδομυόλυση Προοδευτική μυϊκή παράλυση Αδυναμία διαφράγματος Αναπνευστική ανεπάρκεια Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Αύξηση συσσώρευσης αιμοπεταλίων Αύξηση θρομβώσεων

Εκδηλώσεις ΥποΚ + στα μυοκαρδιακά κύτταρα Μείωση αγωγιμότητας του Κ Παράταση επαναπόλωσης καρδιακού δυναμικού Παράταση του QT ή QU (LQTS) Αύξηση διεγερσιμότητας κυτταρικής μεμβράνης Αύξηση αυτοματισμού της καρδιάς Προδιάθεση για αρρυθμίες επανεισόδου Διαστολική δυσλειτουργία

ΗΚΓ σε Υποκαλιαιμία U κύματα, κατάσπαση ST, μικρά επάρματα T

Περί ΗΚΓ PR 0,20 sec (< 1 μεγάλο κουτί) QRS 0,08-0,10 sec (2 μικρά κουτιά) QT Διαφέρει με το φύλο/HR 450 ms σε άνδρες, 460 ms σε γυναίκες Μισό του R-R με κανονική HR Διορθωμένο QT QTc = QTm/√(R-R)

Long QT Syndrome Παράταση QT>450 msec Πρώϊμη επαναπόλωση Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία Συγκοπτικά επεισόδια, καρδιακή ανακοπή Ασυμπτωματικοί, με καλοήθη πορεία Παράταση QT – 2-3πλάσιος κίνδυνος ΑΚΘ στο γενικό πληθυσμό QT > 450 ms Κατώτερη και προσθιοπλάγια ισχαιμία

Moric-Janiszewska, OJGen, 2012; 2: Συνηθέστερα Αίτια LQTS ΥποK, υποCa, υποMg Υποθερμία ΟΕΜ Φάρμακα Συγγενή Ενδοκράνια υπέρταση

LQTS QT=520 ms, Κολπική ταχυκαρδία με 2:1 AV αγωγή

Κ + & θνητότητα από όλα τα αίτια Bowling, Circ Heart Fail 2010; 3:

Επιβίωση πριν και μετά την έγκαιρη εφαρμογή απινιδισμού, από ΕΜΤ Ornato & Om, Community experience in treating out-of-hospital cardiac arrest. In: Akhtar M, Myerburg Ruskin, eds. Sudden Cardiac Death. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1994:

Συσχέτιση επιβίωσης σε σχέση με τον χρονισμό ΚΑΡΠΑ & απινιδισμού

4 123 MIN

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ