Καρδιαγγειακά προβλήματα Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Επιδημιολογία, παράγοντες κινδύνου Κλινικά χαρακτηριστικά και ορισμοί Διάγνωση Αντιμετώπιση

Εισαγωγή Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα ισχαιμικών μυοκαρδιακών επεισοδίων, τα οποία κυμαίνονται από ασταθή στηθάγχη μέχρι έμφραγμα μυοκαρδίου και αιφνίδιο θάνατο Το σύνηθες παθοφυσιολογικό υπόστρωμα είναι η θρόμβωση των στεφανιαίων μετά από ρήξη ή διάβρωση μίας φλεγμονώδους αθηρωματικής πλάκας Η ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση κατευθύνεται προς την διάλυση του στεφανιαίου θρόμβου, την ελάττωση της δραστηριότητας της φλεγμονώδους πλάκας και τη βελτιωμένη επούλωση του ενδοθήλιου των στεφανιαίων Η μακροχρόνια αντιμετώπιση αποσκοπεί σε τροποποιήσεις του προφίλ των παραγόντων καρδιακού κινδύνου και σε παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ώστε να ελαττωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα

Επιδημιολογία Με περισσότερες από 2,5 εκατομμύρια νοσηλείες παγκοσμίως, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα αντιστοιχούν στο συνηθέστερο αίτιο εισαγωγής για καρδιακές διαταραχές και στο 50% των εισαγωγών σε στεφανιαίες μονάδες Ο αιφνίδιος θάνατος είναι η πρώτη εκδήλωση υποκείμενης καρδιοπάθειας σε περίπου ασθενείς ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες Η συνεχής παρακολούθηση στις Μονάδες Εμφραγμάτων και οι βελτιώσεις της φαρμακευτικής αγωγής, έχουν ελαττώσει δραματικά την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα Παρά την σύγχρονη θεραπεία, παραμένει ένας σημαντικός βραχυχρόνιος παράγοντας κινδύνου για θάνατο (5%), επανάληψη του εμφράγματος (5-10%) και ανθεκτική στηθάγχη (10-20%)

Παράγοντες κινδύνου Η μεγάλη ηλικία, το ανδρικό φύλο, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα, ο διαβήτης, η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή σχετίζονται με βαρύτερη στεφανιαία νόσο Άλλοι δείκτες κινδύνου περιλαμβάνουν ψυχοκοινωνικούς παράγοντες (κατάθλιψη, stress και οξέα επεισόδια της ζωής) και αυξημένα επίπεδα ομοκυστεΐνης και λιποπρωτεΐνης Ο διαβήτης αποτελεί έναν σοβαρό καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου, με μία επίπτωση η οποία αυξήθηκε κατά 6 φορές στις Ηνωμένες Πολιτείες κατά την διάρκεια 4 δεκαετιών Η κακή έκβαση στους διαβητικούς ασθενείς έχει σχετιστεί με υψηλότερο φορτίο αθηροσκληρωτικής νόσου και υψηλότερη επίπτωση συνοδών νοσηρών καταστάσεων, όπως η νεφρική δυσλειτουργία και η παχυσαρκία

Κλινικά χαρακτηριστικά Το έμφραγμα μυοκαρδίου περιγράφει ένα επεισόδιο μυοκαρδιακής ισχαιμίας το οποίο οδηγεί σε νέκρωση του μυοκαρδίου Ο παραδοσιακός ορισμός του εμφράγματος του μυοκαρδίου που χρησιμοποιείται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας απαιτούσε την εκπλήρωση τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα τρία κριτήρια: 1.τυπικό ισχαιμικό θωρακικό άλγος 2.αυξημένη συγκέντρωση της κρεατινινικής κινάσης (CK-MB) 3.τυπικά ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα (ανύψωση του τμήματος ST) Τα επίπεδα καρδιακής τροπονίνης στον ορό έχουν αποδειχθεί ότι είναι περισσότερο ευαίσθητοι και ισχυροί προγνωστικοί δείκτες του κινδύνου του ασθενούς σε σχέση με τα επίπεδα CK-MB (Κρεατινοκινάση –MB)

Τι συμβαίνει κατά το ΟΕΜ;

Διάγνωση Η αρχική εκτίμηση ασθενών με υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου έχει δύο αντικειμενικούς στόχους: -επιβεβαίωση της διάγνωσης -καθορισμό της πρόγνωσης Περίπου τα 2/3 των ασθενών οι οποίοι προσέρχονται με θωρακικό άλγος στο τμήμα επειγόντων θα απαιτήσουν νοσηλεία για αντιμετώπιση ενός οξέος στεφανιαίου συνδρόμου Η πρώιμη διάγνωση, με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις καρδιακών βιοχημικών δεικτών, ΗΚΓ 12 απαγωγών και συνεχή παρακολούθηση για συμπτώματα αναγνωρίζει τους ασθενείς με ισχαιμία εντός των πρώτων 6 ωρών

Έμφραγμα του Mυοκαρδίου με ανύψωση του διαστήματος ST (ΕΜμST) Οι ασθενείς με οξύ EMμST παραπονούνται για έντονο, μη υποχωρούντα θωρακικό πόνο με αντανάκλαση στο αριστερό άνω άκρο, το δεξιό άνω άκρο ή και τα δύο άνω άκρα, την κάτω γνάθο, την περιοχή μεταξύ των ωμοπλατών ή την κοιλία Η φύση του πόνου είναι συμπιεστική, συνθλιπτική και περιοριστική και η συνήθης εντόπιση του είναι οπισθοστερνική Τα συνοδά συμπτώματα είναι συχνά και περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, εφίδρωση και δύσπνοια

Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση σε έναν ασθενή με υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου είναι συχνότερα τις περισσότερες φορές φυσιολογική και σε αυτή περιλαμβάνονται εξέταση του θώρακα, ακρόαση και μέτρηση του καρδιακού ρυθμού και του σφυγμού Η κλινική εξέταση κατευθύνεται προς τον αποκλεισμό περικαρδίτιδας και πνευμοθώρακα Ασθενείς μπορεί να προσέρχονται με χαμηλή αρτηριακή πίεση, διατεταμένες τραχηλικές φλέβες και άλγος δεξιού υποχονδρίου λόγω ηπατικής συμφόρησης

Ηλεκτροκαρδιογράφημα Επιτρέπει την ταξινόμηση σε EMμST και σε Έμφραγμα του Μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση του διαστήματος ST (EMχST), με επιπτώσεις στην άμεση στρατηγική αντιμετώπισης Έτσι, οι ασθενείς με EMμST απαιτούν άμεση επαναιμάτωση, κατά προτίμηση με διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) ή, σε περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμη, με θρομβόλυση Αντίθετα, οι ασθενείς με EMχST θα λάβουν αντιθρομβωτική αγωγή

Βιοχημικοί δείκτες Οι καρδιακοί βιοχημικοί δείκτες είναι σημαντικοί για τη διάγνωση, τον καθορισμό του κινδύνου και την αντιμετώπιση των ασθενών με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Το έμφραγμα του μυοκαρδίου διαγιγνώσκεται όταν τα επίπεδα ευαίσθητων και ειδικών δεικτών (τροπονίνη Τ και Ι και CK-MB) αυξάνονται επί κλινικού πλαισίου οξείας ισχαιμίας Οι αυξημένοι καρδιακοί βιοχημικοί δείκτες χωρίς σημεία οξείας ισχαιμίας θα πρέπει να εκκινήσουν μία έρευνα για εναλλακτικά αίτια καρδιακής βλάβης, όπως τραύμα, πνευμονική εμβολή, υπερτασική κρίση και μυοκαρδίτιδα

Υπερηχοκαρδιογράφημα Το δισδιάστατο διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα παρέχει χρήσιμες πληροφορίες σε επιλεγμένους ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα Η συστολική λειτουργία της αριστεράς κοιλίας και οι περιοχικές ανωμαλίες του καρδιακού τοιχώματος εκτιμώνται εύκολα με το υπερηχοκαρδιογράφημα Επιτρέπει τον ταχύ αποκλεισμό των μηχανικών επιπλοκών όπως η περικαρδιακή συλλογή υγρού, η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και η οξεία ανεπάρκεια της μιτροειδούς Τέλος, μπορεί να αναγνωριστούν άλλες υποκείμενες καταστάσεις (αορτική στένωση, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια)

Στεφανιαία αγγειογραφία Παρέχει μοναδικές πληροφορίες σχετικά με την παρουσία και την έκταση της στεφανιαίας αρτηριοπάθειας, αναγνώριση των υπευθύνων βλαβών και την παρουσία θρόμβου εντός των στεφανιαίων Από προγνωστικής άποψης έχει αποδειχθεί ότι, οι ασθενείς με αυξημένο αριθμό προσβεβλημένων στεφανιαίων αγγείων με σημαντικές στενώσεις, βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο κακής έκβασης Επιπρόσθετα, η στεφανιαία αγγειογραφία επιτρέπει την εκλογή της καταλληλότερης στρατηγικής επαναιμάτωσης – στεφανιαία παράκαμψη με μόσχευμα ή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση

Αντιμετώπιση EMχST (1/2) Αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική θεραπεία 1.Η ασπιρίνη ελαττώνει τον σχετικό κίνδυνο θανάτου κατά 15% και των μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου κατά 30%) 2.Η κλοπιδογρέλη έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική από ότι η ασπιρίνη στην ελάττωση των καρδιαγγειακών γεγονότων Η κλοπιδογρέλη σε συνδυασμό με την ασπιρίνη ελαττώνει τον σχετικό κίνδυνο θανάτου = σχετίζεται όπως με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας

Αντιμετώπιση EMχST (2/2) Αντι-ισχαιμική θεραπεία 1.Η ενδοφλέβια χορήγηση νιτρωδών συνιστάται επί συνεχιζόμενου ισχαιμικού θωρακικού άλγους 2.Η ενδοφλέβια χορήγηση των β-αποκλειστών έχει σαν στόχο την ελάττωση του καρδιακού ρυθμού σε σφύξεις/λεπτό Οι β-αποκλειστές ελαττώνουν την ανάγκη για αναλγητικά και ανακουφίζουν τον ισχαιμικό πόνο Σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, η χορήγηση β-αποκλειστών ελαττώνει την θνησιμότητα, την επίπτωση καρδιακής ανακοπής και την επανάληψη του εμφράγματος

Αντιμετώπιση EMμST (1/2) Οι θεραπευτικές προσπάθειες επικεντρώνονται στην αποτελεσματική αποκατάσταση της αιματικής ροής μέσω φαρμακευτικής ή μηχανικής θεραπείας επαναιμάτωσης Θρομβόλυση Έχει βελτιώσει δραματικά την έκβαση των ασθενών Μπορεί να χορηγηθεί κατά την προνοσοκομειακή φάση, δεν απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό και έχει επαναλαμβανόμενα αποδειχθεί ότι ελαττώνει την θνησιμότητα κατά περισσότερο από 25% Ανεπιθύμητες ενέργειες = αιμορραγικές επιπλοκές

Αντιμετώπιση EMμST (2/2) Επεμβατική θεραπεία Η θεραπεία μηχανικής επαναιμάτωσης με πρώιμη PCI έχει αναδυθεί σαν ο χρυσός κανόνας στην οξεία αντιμετώπιση του EMμST και έχει αποδειχθεί ότι είναι ανώτερη από την θρομβολυτική θεραπεία Ωστόσο, η πρώιμη PCI είναι περισσότερο αποτελεσματική από την θρομβόλυση μόνο όταν εκτελείται γρήγορα (χρόνος από την εισαγωγή μέχρι την είσοδο του μπαλονιού <90 λεπτά) Η επαναιμάτωση με καθετήρα θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με αποτυχία της θρομβόλυσης

Κλινική πορεία και πρόληψη Στο νοσοκομείο, περίπου το 5-15% των ασθενών με EMμST πεθαίνουν από καρδιακή ανεπάρκεια Περίπου το 75% των ασθενών παραμένουν σταθεροί και παίρνουν γρήγορα εξιτήριο Το φαρμακευτικό σχήμα κατά το εξιτήριο θα πρέπει να περιλαμβάνει ασπιρίνη, που συνδυάζεται με κλοπιδογρέλη, επί μία διάρκεια 9-12 μηνών Οι β-αποκλειστές βελτιώνουν την πρόγνωση μετά από έμφραγμα Η θεραπεία ελάττωσης των λιπιδίων με στατίνες θα πρέπει να αρχίζει άμεσα, στοχεύοντας σε ένα επίπεδο χοληστερόλης μικρότερο από 195 mg/dL και ενός επιπέδου LDL μικρότερου από mg/dL. Η τροποποίηση των συνηθειών του τρόπου ζωής (κάπνισμα, έλεγχος βάρους και αρτηριακής πίεσης, τακτική σωματική άσκηση) έχει μία σημαντική επίδραση στην μακροχρόνια πρόγνωση