Αρρυθμίες

Διαγνωστική εκτίμηση αισθήματος προκάρδιων παλμών ΑρρυθμίαΙστορικόΚλινική εξέταση Φλεβοκομβική ταχυκαρδία Βαθμιαία έναρξη, άγχος, φάρμακα, παθολογική νόσος Καρδιακή συχνότητα >100/min Κολπικές ή κοιλιακές έκτακτες συστολές Αίσθηση “σταματήματος” καρδιάς, πηδήματος παλμού Πρώιμη συστολή με αναπληρωματική ή μη παύλα, και μικρό ή καθόλου σφυγμό Κολπική μαρμαρυγή κολπικός πτερυγισμός Συνύπαρξη καρδιακής ή πνευμονικής νόσου, ακανόνιστος ρυθμός Ακανόνιστος ή κανονικός σφυγμός, έλλειμμα παλμών Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κόπωση, δύσπνοια, ζάλη, συγκοπή. “κτυπήματα” στο λαιμό Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου Απότομη έναρξη, υποτροπές αρρυθμίας, κτύπημα στο λαιμό Ταχύς ρυθμικός σφυγμός >160/min, σφυγμός σφαγιτίδων Κοιλιακή ταχυκαρδία Απότομη έναρξη, ιστορικό καρδιοπάθειας Κανονικός ρυθμός με κυμαινόμενη ένταση, αιμοδυναμική επιβάρυνση

Βραδυαρρυθμίες Φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 60/min

Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Φλεβοκομβική ταχυκαρδία >100/min Φλεβοκομβική αρρυθμία

Φλεβοκομβική παύση Φλεβοκολπικός αποκλεισμός

Έκτακτες (πρώιμες) κολπικές συστολές

Πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Αύξηση διαστήματος PR >200 ms

Δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Wenckebach / Mobitz I Προοδευτική αύξηση διαστήματος PR μέχρι απώλειας κολποκοιλιακής αγωγής

Δευτέρου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός τύπου Mobitz II Απώλεια κολποκοιλιακής αγωγής Σταθερό διάστημα PR

Τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Πλήρης απώλεια σχέσης κολποκοιλιακής αγωγής

Ταχυαρρυθμίες Κολπική μαρμαρυγή / πτερυγισμός

Κολπικός πτερυγισμός Κύκλωμα επανεισόδου στον δεξιό κόλπο (ισθμός) πτερυγικά κύματα: οδοντωτή μορφολογία, /min πτερυγικά κύματα: σταθερός λόγος ή ποικίλλουσα κολποκοιλιακή αγωγιμότητα

Κολπικός Πτερυγισμός Κλινική εικόνα Απώλεια κολπικής συστολής Συνήθης εκφύλιση σε κολπική μαρμαρυγή Μικρότερη πιθανότητα θρομβοεμβολικών επεισοδίων Ταχυαρρυθμία: μυοκαρδιοπάθεια Ταχυαρρυθμία: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια

Κολπική Μαρμαρυγή Πολλαπλά μικροκύματα επανεισόδου στους κόλπους Έκτοπη ηλεκτρική δραστηριότητα κέντρων στις πνευμονικές φλέβες Ιδιοπαθής (lone), απουσία προσδιορίσιμης οργανικής καρδιακής νόσου) έλλειψη οργανωμένης κολπικής δραστηριότητας ακανόνιστος κυματισμός μαρμαρυγικών κυμάτων

Ηλεκτροκαρδιογράφημα κολπικής μαρμαρυγής Απουσία κυμάτων P Μικρά ακανόνιστα μαρμαρυγικά επάρματα /λεπτό Πλήρης αρρυθμία συμπλεγμάτων QRS

Κολπική Μαρμαρυγή Οξεία vs. Χρόνια o Παροξυσμική (  48 h) - αυτοανατασσόμενη o Επιμένουσα (  48 h) - ανάταξη o Μόνιμη – μη ανατάξιμη

Κολπική Μαρμαρυγή Κλινική εικόνα Απώλεια κολπικής συστολής Στάση αίματος στους κόλπους Ταχυαρρυθμία: μυοκαρδιοπάθεια Ταχυαρρυθμία: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Θρομβοεμβολικά επεισόδια (βαλβιδική): 3-8%/έτος

Κολπική μαρμαρυγή Συνήθης, 2 - 4%,  60 έτη Περισσότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο για αρρυθμία Μόνιμη / παροδική Υψηλός κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου 4% / χρόνο

Ταχυαρρυθμίες Ρυθμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία κολποκοιλιακής κομβικής επανεισόδου

Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW)

Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW) Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία κολποκοιλιακής επανεισόδου

Πρώιμες κολπικές & κοιλιακές συστολές (AES & VES)

Έκτακτες (πρώιμες) κοιλιακές συστολές Απουσία οργανικής καρδιοπάθειας συνήθως αβλαβείς

Πρώιμες κοιλιακές συστολές σε Bigemini - διδυμία (1 VES – 1 φυσιολογική συστολή) Πρώιμες κοιλιακές συστολές δίστιχα (couplets-ζεύγη) Ριπές κοιλιακής ταχυκαρδίας

Ταχυαρρυθμίες Κοιλιακή ταχυκαρδία ( /min)

Κοιλιακή ταχυκαρδία, μονόμορφη

Κοιλιακή ταχυκαρδία, πολύμορφη

Κοιλιακή ταχυκαρδία  Ηλεκτρική αστάθεια κοιλιακού μυοκαρδίου  Παραγωγή: αριστερή ή δεξιά κοιλία (QRS >120 ms)  Αναστρέψιμες διαταραχές (ηλεκτρολύτες, ισχαιμία, φάρμακα)  Σύνηθες υπόστρωμα: οργανική καρδιοπάθεια, χρόνιες ουλές  Εμμένουσα: διάρκεια  30 sec ή πρόκληση αιμοδυναμικής επιβάρυνσης  Μη εμμένουσα: διάρκεια  30 sec  Μετάπτωση σε κοιλιακή μαρμαρυγή  Kλινική εικόνα: συχνότητα ταχυκαρδίας, βαρύτητα υποκείμενης νόσου  Μεταβολή έντασης 1 ου τόνου  Πιθανή παρουσία σφαγιτιδικών κυμάτων (Cannon waves)

Μερικά ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια κοιλιακής ταχυκαρδίας 1.Κολποκοιλιακός διαχωρισμός 2.Συστολές σύλληψης/συγχώνευσης 3.Εύρος QRS:  140 msec (RBBB) /  160 msec (LBBB) 4.Αριστερός-υπεραριστερός άξονας 5.Ομοιομορφία QRS στις προκάρδιες απαγωγές 6.Αρχή R – ναδίρ S  100 ms Κοιλιοκολπικός διαχωρισμόςΣύλληψη Συγχώνευση

Ταχυαρρυθμίες Κοιλιακός πτερυγισμός

Ταχυαρρυθμίες Κοιλιακή μαρμαρυγή

Ειδική μορφή κοιλιακής ταχυκαρδίας “Torsade de pointes” (Tdp) (ταχυκαρδία δίκην ριπιδίου) Μορφολογία πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας Συνεχής μεταβολή εύρους, ύψους και άξονα QRS Συγκοπή – εκφύλιση σε κοιλιακή μαρμαρυγή Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Παράταση QT διαστήματος (  600 msec) Γονιδιακή διαταραχή – συγγενής μορφή παράτασης QT Μορφή 1-5: διαταραχή εξόδου καλίου (φάση ΙΙΙ) Μορφή 3: διαταραχή εισόδου ιόντων νατρίου (φάση Ι) ΔΔ: αντιαρρυθμικά φάρμακα (κλάση ΙΑ, ΙΙΙ) υπομαγνησιαιμία, υποκαλιαιμία, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, φαινοθειαζίνες Θεραπεία: απινιδωτής, β-αποκλειστής

Φαινόμενο “R-on-T”

Ιδιοκοιλιακός ρυθμός Ασυστολία

Βηματοδότης Βηματοδοτικό έπαρμα (spike) Κολπική συστολή

Βηματοδότης Βηματοδοτικό έπαρμα (spike) Κοιλιακή συστολή

Βηματοδότης Βηματοδοτικά επάρματα (spikes) Κολπική & κοιλιακή συστολή

Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια CRT = Cardiac Resynchronization Therapy ευρύ QRS σύμπλεγμα >120ms

 Αιφνίδια και παροδική απώλεια της συνείδησης με συνοδό απώλεια του μυικού τόνου  Αυτόματη αποκατάσταση του επιπέδου συνείδησης χωρίς ανάνηψη  3-5% των αρρώστων στα ΤΕΠ  2-6% εισαγωγών στο Νοσοκομείο  Ιστορικό – φυσική εξέταση: διάγνωση μέχρι 50%  Συχνά δύσκολη διάγνωση  Πρόγνωση εξαρτάται από υποκείμενη αιτία Συγκοπή “ s ynkoptein ” – συγκόπτω

 Καρδιοαγγεική Συγκοπή Αντανακλαστική συγκοπή Νευροκαρδιογενής (αγγειοβαγοτονική) ~ 18 % Περιστασιακή 5 % Υπερευαίσθητος καρωτιδικός βολβός (κόλπος) 1 % Ορθοστατική (>20mmHg SP, >10mmHG DP) 9% Καρδιακή Αποφρακτική 4 % Αρρυθμική 14 %  Μη καρδιοαγγειακή συγκοπή Νευρολογική 10 % Ψυχιατρική 2 %  Ανεξήγητη Συγκοπή 34 % Αίτια Συγκοπής (Ann Intern Med, 1997) N = 1002

Ποσοστό 10-30% των ασθενών με απώλεια των αισθήσεων εξέρχεται χωρίς διάγνωση από τα τριτοβάθμια Νοσοκομεία στα οποία εφαρμόσθηκε όλο το φάσμα της γνωστής αναίμακτης και αιματηρής μελέτης για την διερεύνηση της αιτίας της συγκοπής. Σήμερα για πολλούς από τους ασθενείς αυτούς θεωρείται υπεύθυνη αιτία της συγκοπής μια παρασυμπαθητικοτονική αντίδραση ( συνδρόμο κακοήθους παρα- συμπαθητικοτονίας) που οδηγεί σε βραδυκαρδία, ενίοτε ασυστολία ή/και αγγειοδιαστολή και η οποία μπορεί να αποκαλυφθεί με τη δοκιμασία ανακλίσεως (tilting test)

Συγκοπή παρασυμπαθητικοτονικής αρχής Κακοήθης παρασυμπαθητικοτονία ή νευροκαρδιογενής συγκοπή Είναι η πιο συχνή αιτία συγκοπής σε κατά τα άλλα υγιή άτομα. Οδούται από τον φόβο, την συναισθηματική ένταση ή τον πόνο. Συνήθως προηγούνται της συγκοπής πρόδρομα συμπτώματα, όπως επιγαστρική δυσφορία, ναυτία, ωχρότης, εφίδρωση και θάμβος οράσεως που οφείλονται σε υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Ο τύπος αυτός της συγκοπής χαρακτηρίζεται από πτώση της ολικής περιφερικής αγγειακής αντίστασης που δεν αντιρροπείται επαρκώς από την αύξηση της καρδιακής παροχής. Άλλα είδη παρασυμπαθητικοτονικής συγκοπής αποτελούν η συγκοπή κατά την ούρηση, την αφόδευση, τον βήχα, την κατάποση και την συγκοπή σε οξείες καταστάσεις πόνου. Η συγκοπή κατά την ούρηση συνδυάζεται συνήθως με την ταχεία κένωση της κύστεως που προκαλεί αντανακλαστική αγγειοδιαστολή και μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση. Μπορεί δε να επιταθεί περαιτέρω από τα αποτελέσματα του χειρισμού Valsava κατά την ούρηση. Η συγκοπή κατά την κατάποση μπορεί να συμβεί σε ασθενείς με ή χωρίς οισοφαγική νόσο. Η συγκοπή κατά την αφόδευση έχει αποδοθεί σ’ ένα αντανακλαστικό μηχανισμό παρόμοιο με αυτό του χειρισμού του Valsava, και οδηγεί σε μειωμένη καρδιακή παροχή ή μειωμένη εγκεφαλική διήθηση λόγω ταχείας αύξησης της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού

Δοκιμασία Ανακλίσεως (Tilt table test) Ταυτόχρονη καταγραφή της καρδιακής συχνότητας και αρτηριακής πίεσης Θετική απάντηση= αναπαραγωγή συμπτωμάτων + βραδυκαρδία και/ή υπόταση υποπόδιο º

Παθοφυσιολογικές μεταβολές υπεύθυνες για κακοήθη παρασυμπαθηκοτονία σε σχέση με φυσιολογικά άτομα

ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ Advanced Cardiac Life Support (ACLS) - ΚΑΡΠΑ

Καρδιακή ανακοπή Εξωτερικός απινιδωτής DC Απινίδωση-Συγχρονισμένη καρδιοανάταξη

Μάλαξη καρωτιδικού βολβού Πνευμονογαστρικό νεύρο Καρωτιδικός κόλπος

Εμφυτεύσιμος απινιδωτής Προφύλαξη – αποτροπή αιφνιδίου καρδιακού θανάτου

Τάξη Ια (κινιδίνη, δισοπυραμίδη, προκαιναμίδη): αναστολή διαύλων Na+ κατά τη φάση 0 του καρδιακού κύκλου, παράταση QRS & QT Τάξη ΙB (λιδοκαίνη,μεξιλετίνη), ανεπηρέαστο QRS & QT Τάξη ΙC (προπαφαινόνη) παράταση κυρίως QRS Τάξη ΙΙ (β-αποκλειστές):μ ειώνουν την κλίση της φάσης 4, αναστολή αυτοματισμού φλεβοκόμβου και έκτοπων κέντρων Τάξη III (αμιωδαρόνη,σοταλόλη,δρονεδαρόνη): αναστολή του επαναπολωτικού ρεύματος K + με αποτέλεσμα καθυστέρηση της επαναπόλωσης, παράταση QT Τάξη IV (αποκλειστές των διαύλων ασβεστίου- βεραπαμίλη): αναστολή των διαύλων Ca 2+ κυρίως σε κύτταρα με ασθενές αρνητικό δυναμικό μεμβράνης, όπως είναι των υπερκοιλιακών ιστών. Ταξινόμηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων κατά Vαυghαn - Williamς