Διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία ασθενή με πολυερυθραιμία Πότε θα τον παραπέμψουμε στον Αιματολόγο Μαρία Ν. Παγώνη Αιματολόγος Αιματολογική-Λεμφωμάτων Κλινική και Μονάδα ΜΜΟ ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» 4 ο Παγκύπριο Αιματολογικό Συνέδριο Λευκωσία Κυριακή, 7 Φεβρουαρίου 2016 α

Πολυκυτταραιμία – Πολυερυθραιμία – Ερυθροκυττάρωση Πότε χρειάζεται διερεύνηση ο ασθενής Ποιος θα κάνει τι διερεύνηση Πότε χρειάζεται θεραπευτική αντιμετώπιση Ποια είναι θεραπευτική αντιμετώπιση

Ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) Απύρηνοι κυτταρικοί σάκοι με τη χρωμοπρωτεΐνη αιμοσφαιρίνηΑπύρηνοι κυτταρικοί σάκοι με τη χρωμοπρωτεΐνη αιμοσφαιρίνη –Βιολογική αποστολή η μεταφορά Ο 2 από τους πνεύμονες στους ιστούς –Φυσιολογικό εύρος Άνδρες x 10 6 /μl αίματος »Hb <18.5 g/dl και Hct <52% Γυναίκες* x 10 6 /μl αίματος »Hb <16.5 g/dl και Hct <48% και άτομα της μαύρης φυλής »* και άτομα της μαύρης φυλής

Πολυερυθαιμία / Ερυθροκυττάρωση –Αύξηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων Ποικίλες αιτίες Πολυκυτταραιμία –Αύξηση ερυθρών αιμοσφαιρίων, λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων –Μυελοϋπερπλαστικό Νεόπλασμα Πολυκυτταραιμία –Συχνά χρησιμοποιείται αντί του όρου Πολυερυθαιμία / Ερυθροκυττάρωση / Ερυθραιμία, όταν υπάρχει αύξηση μόνο των ερυθρών αιμοσφαιρίων, όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις δευτεροπαθούς πολυκυτταραιμίας

Συμπτώματα από υπεργλοιότητα, αγγειακές βλάβες και υπερκαταβολισμό –Πληθώρα προσώπου ή κυάνωση –Ζάλη, κεφαλαλγία –Διαταραχές όρασης –Παραισθησίες –Κνησμός –Ερυθρομελαλγία –Σπληνομεγαλία –Ηπατομεγαλία –Θρομβώσεις –Αιμορραγίες –Δερματικά έλκη –Κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας –…

Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Hct 55% –Hct 55%, σε έλεγχο ρουτίνας

Πολυκυτταραιμία –Σχετική (ψευδή) Αύξηση Hct, χωρίς αύξηση της μάζας των ερυθρών Μείωση όγκου πλάσματος –Απόλυτη (αληθή) Αύξηση της μάζας των ερυθρών –Πρωτοπαθής –Δευτεροπαθής

Πολυκυτταραιμία –Σχετική Φυσιολογική μάζα ερυθρών Μείωση του όγκου του πλάσματος –Διουρητικά –Αφυδάτωση (εμετοί, διάρροιες, εγκαύματα) –Αλκοόλ –Κάπνισμα –Stress Σύνδρομο Gaisbock’s (ΑΥ+Ψευδοπολυκυτταραιμία) –Υπέρταση –Μείωση όγκου πλάσματος –Υπέρβαρα άτομα –Καπνιστές –?? Φλεβική «ανεπάρκεια»

Πολυκυτταραιμία –Σχετική Αύξηση Hct, χωρίς αύξηση της μάζας των ερυθρών Μείωση όγκου πλάσματος –Απόλυτη Μάζα ερυθρών (RCM) –>36 ml/kg στους άνδρες –>32 ml/kg στις γυναίκες Πρωτοπαθής ερυθροκυττάρωση –Αληθής πολυκυτταραιμία –PFCP Δευτεροπαθής ερυθροκυττάρωση υποξία απρόσφορη έκκριση ερυθροποιητίνης –Οφείλεται σε φυσιολογική απάντηση σε υποξία ή σε απρόσφορη έκκριση ερυθροποιητίνης –Ποικίλα αίτια Συγγενείς Επίκτητες

Παράγοντες που επηρεάζουν την παραγωγή των ερυθρών αιμοσφαιρίων –Διατροφικοί παράγοντες –Αυξητικοί παράγοντες –Ερυθροποιητίνη/ΕΡΟ –Διαταραχές των προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων –Κυτταρικοί υποδοχείς –Μεταγραφικοί παράγοντες

Πολυκυτταραιμία - Παθοφυσιολογία δευτεροπαθής Appropriate EPO (tissue/kidney hypoxia) –pulmonary disease –high altitude –congenital heart disease –abnormal hemoglobin –high affinity –carboxyhemoglobin Inappropriate EPO (ectopic production) Tumors (hepatoma, renal carcinoma, leiomyoma, hamartoma) Renal disorders (transplantation, cysts) hemangiomas Androgen abuse EPO abuse Familial polycythemia HIF1HIF1 Φυσιολογικό οξυγόνο Αποδόμηση του HIF1 μέσω ubiquitin +… ΕΡΟ Αυτόνομη Παραγωγή ΕΡΟ

Ρύθμιση ερυθροποίησης

Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Hct 55% –Hct 55%, σε έλεγχο ρουτίνας

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Διαφορική Διάγνωση Ερυθροκυττάρωσης υποξία απρόσφορη έκκριση EPO συγγενείς

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη

Διαγνωστική προσέγγιση Αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας Συμπτωματολογία πολυερυθραιμίας Απουσία σπληνομεγαλίας WBC, PLT: ΕΦΟ Απουσία μεταλλάξεων JAK2 Φυσιολογικά επίπεδα EPO Φυσιολογική καμπύλη οξυγόνου Νοσηρότητα και θνητότητα λόγω καρδιαγγειακών συμβαμάτων

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη

Αυξημένη τιμή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιματοκρίτη Αληθής πολυκυτταραιμία/PV Μυελοϋπερπλαστικό Νεόπλασμα –Υπερπλασία και των τριών σειρών του αίματος, με προεξάρχουσα την ερυθρά –Ανίχνευση της μετάλλαξης V617F του JAK2 στο 95%- 99% των ασθενών Διαφορική διάγνωση Άλλα μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Αμιγής ερυθροκυττάρωση Δευτεροπαθείς πολυκυτταραιμίες

Αληθής Πολυκυτταραιμία/PV Μείζονα κριτήρια Hb 99 th της εκατοστιαίας αναλογίας που αναφέρεται στο φύλο, την ηλικία, το υψόμετρο –Προσοχή σε περιπτώσεις σιδηροπενίας Ανίχνευση της μετάλλαξης V617F ή άλλης μετάλλαξης του JAK2 (JAK2 exon 12) στο 95%-99% των ασθενών Ελάσσονα κριτήρια Υπερπλασία τριών σειρών στην οστεομυελική βιοψία Ελαττωμένα επίπεδα ερυθροποιητίνης ορού Αυτόνομη αύξηση των αποικιών της ερυθράς σειράς in vitro Διάγνωση PV 2 μείζονα κριτήρια + 1 έλασσον Ή Το 1 ο μείζον + 2 ελάσσονα

Αυξημένη τιμή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιματοκρίτη Αληθής πολυκυτταραιμία/PVΔιαφορική διάγνωση Άλλα μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα

Αυξημένη τιμή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιματοκρίτη Αληθής πολυκυτταραιμία/PV Αύξηση της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων Φυσιολογικές τιμές λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων Απουσία σπληνομεγαλίας Απουσία οποιασδήποτε αιτίας δευτεροπαθούς πολυερυθραιμίας Συχνά αγγειακά θρομβωτικά επεισόδια Συχνά εξελίσσεται σε τυπική PV –Όντως ξεχωριστή κλινική οντότητα ???? Διαφορική διάγνωση Άλλα μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Αμιγής ερυθροκυττάρωση

Αυξημένη τιμή ερυθρών αιμοσφαιρίων και αιματοκρίτη Αληθής πολυκυτταραιμία/PVΔιαφορική διάγνωση Άλλα μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα Αμιγής ερυθροκυττάρωση Δευτεροπαθείς πολυκυτταραιμίες

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Διαφορική Διάγνωση Ερυθροκυττάρωσης Acquired

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Διαφορική Διάγνωση Ερυθροκυττάρωσης Acquired

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων Όταν PaO 2 <67 mm Hg COPD 20% των ασθενών Ποικίλες τιμές Hct για εκδήλωση συμπτωμάτων Αφαίμαξη ?? Σε τιμές Hct >65%

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων Επιβάρυνση της αναπνευστικής λειτουργίας + Δυσλειτουργία του αναπνευστικού κέντρου + Νυκτερινή άπνοια Στο 5%-10% ασθενών με νυκτερινή άπνοια Στο 25% ασθενών με ανεξήγητη πολυερυθραιμία διαπιστώνεται νυκτερινή άπνοια

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Καπνιστές –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων Μετακίνηση της καμπύλης αποδέσμευσης του Ο 2, λόγω υπεραερισμού και αλκάλωσης, προς τα αριστερά Πολύ υψηλά επίπεδα ερυθροποιητίνης Κάτοικοι των Άνδεων (υψόμετρο 4200 μ) έχουν Hct 30% υψηλότερο σε σχέση με διαβιούντες στο επίπεδο της θάλασσας Αύξηση μονοξειδίου του άνθρακα στους καπνιστές, χρήστες ναργιλέ και εκτεθειμένους σε ρύπους Φυσιολογικά αέρια αίματος Αύξηση καρβοξυHb Αντιστρεπτή με διακοπή καπνίσματος

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Καπνιστές –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων, κορτικοστεροειδών, ΕΡΟ

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες απρόσφορη έκκριση ΕΡΟΜη Υποξαιμικές/ απρόσφορη έκκριση ΕΡΟ Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα παραγκεφαλίδας, αδένωμα της υπόφυσης, όγκος του Wilms, –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων Όγκοι νεφρού 33% των περιπτώσεων πολυκυτταραιμίας οφειλόμενης σε όγκο 2%-10% των ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνο

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, φαιοχρωμοκύττωμα, νεοπλάσματα της ωοθήκης,αιμαγγειοβλάστωμα –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση νεφρού –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων Σε μεταμοσχευμένους νεφρού αύξηση Hct >51%, 8-24 μήνες στο 10%-15% Συμπτωματολογία πολυκυτταραιμίας στο 60% Θρομβοεμβολικά επεισόδια στο 10%-20% Επίπεδα ΕΡΟ Χ10 του φυσιολογικού Συχνότερα επί παραμονής του ιδίου νεφρού Αντιμετώπιση όταν Hct >55%

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Υποξαιμικές Λόγω αντισταθμιστικής αύξησης ερυθροποιητίνης –Διαβίωση σε μεγάλο υψόμετρο –Συγγενείς καρδιοπάθειες –Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια –Σύνδρομο Pickwick –Αποφρακτική νυκτερινή άπνοια –Αιμοσφαιρίνη με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Mεθαιμοσφαιριναιμίες Μη Υποξαιμικές Λόγω αυξημένης παραγωγής ερυθροποιητίνης –Όγκοι που παράγουν ερυθροποιητίνη Ηπάτωμα, υπερνέφρωμα, … –Νοσήματα του νεφρού Κύστεις, υδρονέφρωση, … –Στένωση νεφρικής αρτηρίας –Σύνδρομο Cushing, μεγαλακρία, πρωτοπαθή υπεραλδοστερινισμό –Μακροχρόνια λήψη ανδρογόνων, κορτικοστεροειδών, ΕΡΟ Σε αθλητές που λαμβάνουν αναβολικά στεροειδή και ΕΡΟ Αντιστρεπτή μετά τη διακοπή των φαρμάκων

Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη Διαφορική Διάγνωση Ερυθροκυττάρωσης

Συγγενείς Ερυθροκυτταρώσεις Πολυκυτταραιμία - Κατάταξη >100 μεταλλάξεις Καλά ανεκτή στους νεότερους Θρομβωτικές επιπλοκές σε ηλικιωμένους Αυτοσωματικός επικρατών χαρακτήρας Αφαίμαξη μάλλον δεν βοηθάει Περιορισμός δραστηριοτήτων Αύξηση της συγγένειας Ο 2 με Hb και ερυθροκυττάρωση μέσω υποξίας

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Hct >51% σε άνδρα Hct >48% σε γυναίκα Xρήζει διερεύνησης Hct >60% σε άνδρα Hct >55% σε γυναίκα Προφανής διάγνωση PV

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Ιστορικό Φύλο - Φυλή Ηλικία Τόπος κατοικίας (υψόμετρο) Έξεις Καπνός, Ναργιλές Αλκοόλ Χρήση ΕΡΟ, ιδιαίτερα από αθλητές Χρόνια αναπνευστικά νοσήματα Συγγενής καρδιοπάθεια Ηπατοπάθεια Νεφρική δυσλειτουργία Μεταμόσχευση νεφρού

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Ιστορικό Προηγούμενες τιμές Hct Ρυθμός αύξησης Ιστορικό θρομβώσεων (Bud Chiari σύνδρομο) ή αιμορραγίας Αδυναμία Απώλεια βάρους Ζάλη Εφίδρωση Διαταραχές όρασης Κεφαλαλγία Εμβοές ώτων Κνησμός

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Ιστορικό Άλλα μέλη της οικογένειας με υψηλό Hct

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Φυσική εξέταση ….. Σπληνομεγαλία PV

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Εργαστηριακός έλεγχος Αριθμός WBC, PLTs Συνήθως αυξημένα σε PV Μάζα ερυθρών Σε εξειδικευμένα κέντρα Οριακές τιμές ενίοτε Αέρια αίματος Υποξία δευτεροπαθής Βιοχημικός έλεγχος Ηπατική και νεφρική λειτουργία Vit B12 Αυξημένη σε PV

Διαγνωστική προσέγγιση Ασθενής –Χωρίς συμπτώματα –Έλεγχος ρουτίνας Hct 55% Εργαστηριακός έλεγχος Μετά την παραπομπή στον αιματολόγο Μοριακός έλεγχος Κυτταρογενετικός έλεγχος Μυελόγραμμα και Οστεομυελική βιοψία Επίπεδα ΕΡΟ Χαμηλά επίπεδα σε PV

Διαγνωστικός Αλγόριθμος στην Πολυερυθραιμία ….. και η βοήθεια του ειδικού

WHO 2008

Αλγόριθμος προσέγγισης πολυερυθραιμίας↓ Δυνατότητα μέτρησης επιπέδων ΕΡΟ μοριακού ελέγχου JAK2 μεταλλάξεων

Παραπομπή στον αιματολόγο

PV η συχνότερη πρωτοπαθής πολυκυτταραιμία –2,8 ανά πληθυσμού ανά έτος Πιο συχνά μεταξύ των εβραίων Ashkenazi Πιο σπάνια στους αφροαμερικανούς και τους ιάπωνες –Γενετικοί παράγοντες Πολυερυθαιμία/δευτεροπαθής πολυκυτταραιμία συχνότερη της PV –Η συχνότητα εξαρτάται από τη συχνότητα των υποκείμενων καταστάσεων/πρωτοπαθών αιτίων Για τη Διαγνωστική Προσέγγιση στην Πολυερυθραιμία

Αληθής πολυερυθραιμία ? Τιμές Hb, Hct –Μάζα ερυθρών ? –> ή <60%, σε άνδρα –> ή <55%, σε γυναίκα Τιμές WBC, PLT ΙστορικόΙστορικό Κλινική εξέτασηΚλινική εξέταση Αδρός βιοχημικός έλεγχοςΑδρός βιοχημικός έλεγχος Για τη Διαγνωστική Προσέγγιση στην Πολυερυθραιμία Αέρια αίματος Επίπεδα ΕΡΟ Έλεγχος JAK2 μεταλλάξεων

Αληθής πολυκυτταραιμία/PV –Συνολική επιβίωση χρόνια –Θνητότητα X1.84 σε σύγκριση με τον αντίστοιχο φυσιολογικό πληθυσμό Δευτεροπαθής Πολυκυτταραιμία –Η νοσηρότητα και η θνητότητα εξαρτάται από την υποκείμενη κατάσταση/πρωτοπαθές νόσημα Πρόγνωση

Θεραπευτική αντιμετώπιση της Πολυκυτταραιμίας Εξαρτάται από την αιτία

Θεραπευτικές επιλογές στην Αληθή Πολυκυτταραιμία Συστάσεις Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι η πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών, που αποτελούν την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας για τους ασθενείς με PV Διαστρωμάτωση κινδύνου για θρόμβωση με βάση την ηλικία του ασθενούς και το προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης Η στρατηγική της θεραπείας προσδιορίζεται με βάση την ομάδα κινδύνου 1. Tefferi A. Am J Hematol. 2012;87: Passamonti F. ASCO Educational Book. 2012; Barbui T, et al. J Clin Oncol. 2011;29: Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Ηλικία <60 έτη, χωρίς ιστορικό θρόμβωσης Ηλικία ≥60 έτη ή ιστορικό θρόμβωσης

Στόχοι της θεραπείας –Τιμή Hct <45% –Φυσιολογικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων και αιμοπεταλίων –Αντιμετώπιση συμπτωμάτων που σχετίζονται με τη νόσο (όπως ο κνησμός, ….) –???? Επιπλοκές θεραπείας Θεραπευτικές επιλογές στην Αληθή Πολυκυτταραιμία Συστάσεις

Barbui T, et al. JCO 2011: 29: Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Αφαιμάξεις Μπουσουλφάνη Χαμηλή δόση ασπιρίνης Υδροξυουρία (HU) Ιντερφερόνη-α (IFN-α) Θεραπευτικές επιλογές στην Αληθή Πολυκυτταραιμία Συστάσεις Χαμηλή δόση ασπιρίνης Αφαιμάξεις Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ELN, η κυτταρομειωτική θεραπεία μπορεί να απαιτηθεί και για τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου με σπληνομεγαλία, προοδευτική λευκοκυττάρωση και/ή θρομβοκυττάρωση, ανεξέλεγκτα συμπτώματα ή μεγάλη ανάγκη σε αφαιμάξεις Σε περιπτώσεις θρομβοκυττάρωσης, που δεν ελέγχεται με την HU, στην αγωγή προστίθεται και Αναγρελίδη Εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και ανάλογη θεραπευτική απόφαση PEG-IFN-2α

H αντίσταση στην HU επηρεάζει δυσμενώς την επιβίωση και εξέλιξη της νόσου στην Αληθή Πολυκυτταραιμία H αντίσταση στη θεραπεία με HU οδηγεί σε αύξηση κατά 5,6 φορές του κινδύνου θανάτου κατά 6,8 φορές του κινδύνου εξέλιξης της νόσου Alvarez-Larran A, et al. Blood. 2012; 119(6):

Barosi G, et al. Br J Hematol. 2010; 148(6): Κριτήρια για την Αντίσταση/Δυσανεξία στην Υδροξυουρία Με δόση HU ≥2gr/ημέρα Πυρετός, πνευμονίτιδα, γαστρεντερικές διαταραχές

Θεραπευτικές Επιλογές το 2016 –??? Ιντερφερόνη –Στοχευμένη Θεραπεία JAK2 ανστολείς Θεραπευτικές επιλογές στην Αληθή Πολυκυτταραιμία

Θεραπευτική Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος –Χειρουργική αντιμετώπιση σε περιπτώσεις συγγενούς καρδιοπάθειας –Χειρουργική εξαίρεση όγκων νεφρών, ήπατος, … Θεραπευτικές επιλογές στη Δευτεροπαθή Πολυκυτταραιμία

Θεραπευτική Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος Διόρθωση επιβαρυντικών παραγόντων –Διακοπή καπνίσματος –… Θεραπευτικές επιλογές στην Πολυερυθραιμία

Θεραπευτική Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος Διόρθωση επιβαρυντικών παραγόντων ?? αφαίμαξη Θεραπευτικές επιλογές στην Πολυερυθραιμία Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη θεραπευτική επιλογή –Μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς –Επαναλαμβάνεται μόνο αν υπάρξει βελτίωση –Εξαίρεση η πολυερυθραιμία μετά μεταμόσχευση νεφρού »Χορήγηση Εναλαπρίλης ή Λοσαρτάνης »Αποφυγή αφυδάτωσης »Βελτίωση μετά θεραπεία 6 μηνών περίπου »Αποτελεσματικότητα και σε ορεσίβιους

Θεραπευτική Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος Διόρθωση επιβαρυντικών παραγόντων ?? αφαίμαξη Θεραπευτικές επιλογές στην Πολυερυθραιμία Σε «ιδιοπαθή ερυθροκυττάρωση» –Στόχος Hct 54% –Στόχος Hct <45% αν Hct <54% και υπάρχουν επιβαρυντικοί παράγοντες »ΑΥ, ΣΔ, ιστορικό θρόμβωσης ή ισχαιμικού επεισοδίου –Αποφυγή κυτταρομειωτικής θεραπείας

Θεραπευτική Αντιμετώπιση του υποκείμενου νοσήματος Διόρθωση επιβαρυντικών παραγόντων ?? αφαίμαξη Θεραπευτικές επιλογές στην Πολυερυθραιμία Hb με υψηλή συγγένεια με το οξυγόνο –Αν Hct >60% –Ιστορικό θρομβώσεων –Συμπτώματα –Προγραμματισμός χειρουργικής επέμβασης »Στόχος η μείωση και όχι οι φυσιολογικές τιμές Hct ΧΑΠ –Παρακολούθηση από πνευμονολόγο –Οξυγονοθεραπεία –Διακοπή καπνίσματος –Στόχος Hct <50%-%52% Συγγενείς καρδιοπάθειες –Στόχος Hct εξατομικευμένος –Προσοχή σε πρόκληση σιδηροπενίας και επιδείνωση συμπτωμάτων

Αυξημένη τιμή Hct ≠ PV Πολυερυθαιμία συχνότερη της PV Ιστορικό και αδρός έλεγχος –Σωστή κατεύθυνση για τον περαιτέρω έλεγχο και παραπομπή στον αιματολόγο Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτιολογία Σε περίπτωση που απαιτείται αφαίμαξη ο στόχος της τιμής του Hct «εξατομικεύεται» Γενικά να θυμόμαστε …

σας ευχαριστώ