Νοσηλευτική Τεκμηρίωση και Καταγραφή Ορισμός Πληροφορίες που πρέπει να καταγράφονται κατά τη νοσηλευτική τεκμηρίωση Οδηγίες που πρέπει να τηρούνται Μέθοδοι καταγραφής νοσηλευτικής τεκμηρίωσης

Εισαγωγή (1/2) νοσηλευτικής διεργασίας  Η τεκμηρίωση της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της νοσηλευτικής διεργασίας  Διεκπεραιώνεται μέσω της επικοινωνίας μεταξύ της διεπιστημονικής ομάδας παροχής φροντίδας  Αποτελεί τον σαφέστερο, πληρέστερο και νομικά κατοχυρωμένο τρόπο επικοινωνίας στον χώρο της υγείας  Η τεκμηρίωση αποτελεί τη γραπτή, νόμιμη καταγραφή των παρεμβάσεων σε σχέση με τον ασθενή  Τα δικαστήρια μπορούν να χρησιμοποιούν τα αρχεία υγείας για να επιβεβαιώσουν τα γεγονότα και να τεκμηριώσουν τυχόν αναδυόμενα νομικά προβλήματα

Εισαγωγή (2/2) Οι στόχοι της είναι:  η διασφάλιση της ασφαλούς παροχής φροντίδας των ασθενών  η βελτίωση της ποιότητάς της  η μείωση του κόστους υπηρεσιών υγείας  η αύξηση της ικανοποίησης των ασθενών και νοσηλευτών  η κατοχύρωση του νοσηλευτικού έργου  η διασφάλιση και η παροχή πλαισίου από τον οργανισμό, έτσι ώστε ο νοσηλευτής να αισθάνεται νομικά κατοχυρωμένος

Νοσηλευτική τεκμηρίωση (1/2)  Η κάλυψη της ανάγκης για ασφάλεια και προστασία από τους κινδύνους κατά την παροχή νοσηλευτικής φροντίδας είναι σύνθετη διαδικασία, στην οποία εμπλέκονται πολλοί παράγοντες και δραστηριοποιούνται πολλοί συντελεστές  Έτσι, απαιτείται οργανωμένη δράση από την πολιτεία, τους παρόχους και τους χρήστες υπηρεσιών υγείας  Η νοσηλευτική τεκμηρίωση αποτελεί το πλαίσιο μέσα από το οποίο ο νοσηλευτής διασφαλίζει την ασφαλή παροχή φροντίδας, επικοινωνώντας με την υπόλοιπη ομάδα επαγγελματιών υγείας  Η έκβαση της πορείας της νόσου καθώς και η ποιότητα της παρεχομένης φροντίδας υγείας των ασθενών έχουν συσχετιστεί άμεσα με τη νοσηλευτική τεκμηρίωση

Νοσηλευτική τεκμηρίωση (2/2)  Γίνεται επιβεβαίωση και έλεγχος των πληροφοριών μεταξύ των επαγγελματιών υγείας  Δίνεται η δυνατότητα χρησιμοποίησής τους για την αναγνώριση νοσηλευτικών προβλημάτων και τη διατύπωση νοσηλευτικών διαγνώσεων  Η εφαρμογή των μεθόδων νοσηλευτικής τεκμηρίωσης, εξαρτάται από τις επιστημονικές γνώσεις του κάθε νοσηλευτή, τις επικοινωνιακές του δεξιότητες, τις προσωπικές αντιλήψεις και τις προηγούμενες εμπειρίες  Η σαφής, πλήρης και ακριβής νοσηλευτική τεκμηρίωση διευκολύνει τις πρωτοβουλίες βελτίωσης της ποιότητας  Η τεκμηρίωση είναι μια πολύτιμη μέθοδος που αποδεικνύει ότι η νοσηλευτική γνώση, κρίση και οι δεξιότητες έχουν εφαρμοστεί μέσα σε μια σχέση νοσηλευτή-ασθενή

Ορισμός  Σημαίνει οποιεσδήποτε γραπτές ή σε ηλεκτρονική μορφή πληροφορίες για την κατάσταση του ασθενή, που περιγράφουν τη φροντίδα ή τις παρεχόμενες προς αυτόν υπηρεσίες  Η τεκμηρίωση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της νοσηλευτικής πρακτικής Με τη βοήθεια της νοσηλευτικής τεκμηρίωσης περιγράφεται με σαφήνεια:  Η εκτίμηση της κατάστασης της υγείας του ασθενή, οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις, και το αποτέλεσμα αυτών των παρεμβάσεων  Το σχέδιο φροντίδας που απεικονίζει τις ανάγκες και τους στόχους του ασθενή  Οι αναγκαίες αλλαγές στο σχέδιο φροντίδας  Οι πληροφορίες που αναφέρει ο νοσηλευτής σε άλλον επαγγελματία υγείας

Πληροφορίες που πρέπει να καταγράφονται κατά τη νοσηλευτική τεκμηρίωση  Η ημερομηνία και η ώρα της παρέμβασης ή του συμβάντος, καθώς και η καταγραφή, όταν πρόκειται για μια καθυστερημένη εισαγωγή στοιχείων στο φάκελο  Οι επαγγελματίες που παρείχαν τη φροντίδα  Οι ανάγκες και τα προβλήματα του ασθενή  Οι νοσηλευτικές διαγνώσεις  Οι νοσηλευτικές παρεμβάσεις και τα σχέδια φροντίδας  Η επανεκτίμηση της κατάστασης του ασθενή και οι πιθανές συμπληρωματικές ενέργειες για την επίλυση των προβλημάτων του

Οδηγίες που πρέπει να τηρούνται (1/2)  Οι πληροφορίες πρέπει να είναι ολοκληρωμένες, ακριβείς, σχετικές και να ανταποκρίνονται στα γεγονότα  Πρέπει να καταγράφονται τα ευρήματα των νοσηλευτών και όχι οι ερμηνείες τους  Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται εκφράσεις ή λέξεις που επιδέχονται διαφορετικές ερμηνείες  Πρέπει να αποφεύγονται οι γενικεύσεις  Πρέπει να καταγράφονται τα νέα διαπιστωμένα προβλήματα και όσα έχουν αντιμετωπιστεί  Σε κάθε καταχώρηση πρέπει να σημειώνεται η ημερομηνία, η ώρα του συμβάντος ή των σχετικών παρεμβάσεων  Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται συντομογραφίες και σύμβολα που δεν είναι κοινώς αποδεκτά

Οδηγίες που πρέπει να τηρούνται (2/2)  Οι ασθενείς έχουν κάθε νόμιμο δικαίωμα για τήρηση του νοσηλευτικού και ιατρικού απορρήτου  Οι λανθασμένες καταχωρήσεις ποτέ δεν σβήνονται αλλά διαγράφονται με μια γραμμή κατά μήκος της λανθασμένης καταχώρησης με ενυπόγραφη σημείωση του νοσηλευτή  Τίποτα δεν καταγράφεται προτού πραγματοποιηθεί  Αποφεύγονται οι κενές γραμμές στην καταγραφή  Αν οποιαδήποτε καταγραφή πραγματοποιείται σε μεταγενέστερο χρόνο, εισάγεται η σημείωση και καταγράφεται «καθυστερημένη σημείωση», αλλά και η ημερομηνία και ώρα που αυτή καταχωρήθηκε πάντα καταγράφεται η ημερομηνία και η ώρα σε κάθε σημείωση  Στην αρχή πάντα καταγράφεται η ημερομηνία και η ώρα σε κάθε σημείωση

ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗΣ  Η μέθοδος νοσηλευτικής τεκμηρίωσης που επιλέγεται μέσα σε ένα οργανισμό πρέπει να απεικονίζει τις ανάγκες φροντίδας των ασθενών Οι μέθοδοι νοσηλευτικής τεκμηρίωσης είναι οι ακόλουθες: Αφηγηματική μέθοδος  Οργανώνει τις πληροφορίες των νοσηλευτών κατά χρονολογική σειρά, όπως αυτή συμβαίνει  Δεν υπάρχει τυποποιημένη δομή  Οι νοσηλευτές περιγράφουν την κατάσταση του ασθενή, την καθημερινή του φροντίδα και τα σχέδια φροντίδας, σε κάθε βάρδια, ενώ καταγράφονται τόσο φυσιολογικά όσο και παθολογικά ευρήματα

Προσανατολισμένη στο πρόβλημα  Δίνει έμφαση στην κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο ασθενής παρά στη νοσηλευτική φροντίδα Αποτελείται από 5 μέρη:  τη βάση δεδομένων  τον κατάλογο με τα προβλήματα  το πρόγραμμα  τις σημειώσεις προόδου  το σχέδιο για την έξοδο του ασθενούς Μειονεκτήματα: 1. δεν τηρείται χρονολογική σειρά στην καταγραφή 2. τα στοιχεία που συγκεντρώνονται είναι πολλά κάνοντας δύσκολη την παρακολούθηση της εξέλιξης της κατάστασης του ασθενή

Εστιασμένη καταγραφή  Μοιάζει της προηγούμενης αλλά εδώ το πρόβλημα αντικαθίσταται από την εστίαση  Ακολουθεί το μοτίβο DAR, Data (στοιχεία), Action (ενέργειες) και Response (ανταπόκριση)  Τα στοιχεία  Τα στοιχεία εμπεριέχουν είτε νοσηλευτική διάγνωση, είτε κάποιο πρόβλημα του ασθενή είτε κάποιο κλινικό σημείο ή σύμπτωμα  Οι ενέργειες  Οι ενέργειες περιλαμβάνουν τις παρεμβάσεις που έγιναν ή που πρόκειται να γίνουν  Η ανταπόκριση  Η ανταπόκριση, τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων αυτών  Αυτή η μέθοδος τεκμηρίωσης δεν επικεντρώνει το ενδιαφέρον της μόνο στο πρόβλημα ή τη διάγνωση ……..  αλλά στην συμπεριφορά του ατόμου, τις ανάγκες του, τα ενδιαφέροντα του, πως αντέδρασε ο ασθενής απέναντι στη θεραπεία, στη διδασκαλία που δέχθηκε, στις καθημερινές του δραστηριότητες

Καταγραφή με βάση την εξαίρεση  Αναπτύχτηκε έχοντας ως στόχο τη μείωση του όγκου των περιγραφικών σημειώσεων βασιζόμενη σε έτοιμα πρωτόκολλα φροντίδας όπου ο νοσηλευτής καταγράφει μόνο τα παθολογικά ευρήματα  Σημαντική προϋπόθεση για την εφαρμογή της είναι η ύπαρξη λεπτομερών πρωτοκόλλων  Μειονέκτημα της είναι η ελλιπής νομική κάλυψη του προσωπικού σε περίπτωση δικαστικής διαδικασίας (καταγράφονται μόνο τα παθολογικά ευρήματα)  Η τεκμηρίωση κατ’ εξαίρεση αντικαθιστά τη μακροχρόνια πεποίθηση «εάν δεν καταγράφηκε, σημαίνει δεν έγινε»  Είναι κατάλληλη μόνο όταν γράφονται ρητά οι κανόνες αξιολόγησης ή τα πρότυπα της φροντίδας

Καταγραφή χειρισμού περιπτώσεων  Ο χειρισμός περιπτώσεων οργανώνει τη φροντίδα επεισοδίων που εκδηλώνει ο ασθενής, έτσι ώστε μέσα σε ορισμένο χρονικό πλαίσιο και με συγκεκριμένο τρόπο να επιτυγχάνονται επιθυμητά κλινικά αποτελέσματα  Η διαχείριση υπερτασικού επεισοδίου, όπου ακολουθείται συγκεκριμένο πρωτόκολλο ενεργειών μέσα στην κλινική και περιγράφει ακριβώς τα βήματα, τις ενέργειες που πρέπει να ακολουθηθούν

Ηλεκτρονική τεκμηρίωση  Η είσοδος των πληροφοριακών συστημάτων στην καθημερινή νοσηλευτική πρακτική συνοδεύεται από αλλαγή των δεδομένων και επεξεργασία τους  Ο σχεδιασμός πρωτοκόλλων φροντίδας στον υπολογιστή αναβαθμίζουν ουσιαστικά τη δυνατότητα του συνεχούς ελέγχου της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας  Η τεκμηρίωση έχει οργανωμένη δομή και μπορεί να διαχειριστεί μεγάλο όγκο κλινικών και μη πληροφοριών, τις οποίες οι χρήστες της μπορούν να διαχειριστούν συμβάλλοντας στην καλύτερη έκβαση της πορείας των ασθενών  Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη αξιολόγηση των αναγκών του ασθενούς και ως συνέπεια την καλύτερη παροχή νοσηλευτικής φροντίδας αλλά και το αίσθημα ικανοποίησης τόσο του νοσηλευτή όσο και του ασθενή

ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΟΧΥΡΩΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ  Η τεκμηρίωση έχει πολλά πλεονεκτήματα για τους επαγγελματίες υγείας  Η ασφάλεια για τον επαγγελματία υγείας στον εργασιακό του χώρο σχετίζεται άμεσα με την εργασιακή του εμπειρία, το επίπεδο εκπαίδευσής του, τον αριθμό του προσωπικού  Είναι προφανές και έχει αποδειχθεί ότι οι νεοεισερχόμενοι στο χώρο εργασίας είναι επιρρεπείς στα λάθη που μπορούν να αποτελούν κίνδυνο για τον ασθενή αλλά και για τον εαυτό τους  Η νοσηλευτική τεκμηρίωση εξασφαλίζει την νομική κατοχύρωση των επαγγελματιών υγείας έναντι είτε στα πεπραγμένα είτε στις παραλήψεις αυτών