1 ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΙΙ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 21 Η ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ ΚΑΙ ΟΥΡΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

2 Η μοριακή δομή του ουρικού οξέος

3 Το ουρικό οξύ ως καταβολικό προϊόν Το ουρικό οξύ είναι το τελικό προϊόν του μεταβολισμού των πουρινικών βάσεων (αδενίνη, γουανίνη, ξανθίνη), που αποτελούν τμήμα νουκλεϊκών οξέων (DNA, RNA). Τα 2/3 του ουρικού που παράγονται καθημερινά απεκκρίνονται από τους νεφρούς και το υπόλοιπο 1/3 απεκκρίνεται με τα κόπρανα. Οι φυσιολογικές τιμές του στο αίμα κυμαίνονται μεταξύ 3,5 - 7,2 mg/dl στους άνδρες, 2,6 - 6,0 mg/dl στις γυναίκες και 2,0 - 5,5 mg/dl στα παιδιά.

4 Παραγωγή ουρικού οξέος

5 ΠΟΥΡΙΝΕΣ

6

7 Οι πολλαπλοί ρόλοι του ουρικού οξέος Το ουρικό οξύ αποτελεί τελικό προϊόν αποικοδό- μησης αλλά παίζει και σημαντικό προστατευτικό ρόλο στον οργανισμό. Eίναι ένα από τα κυριότερα ενδογενή αντιοξειδωτικά στο σώμα και «εκκαθαριστής» ελευθέρων ριζών. Η συγκέντρωσή ουρικού στο αίμα κυμαίνεται. Όμως όταν ξεπεράσει τα 7mg/dl, επέρχεται κορεσμός, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται άλατα, που με τη μορφή κρυστάλλων ουρικού νατρίου, εναποτίθενται στο αρθρικό υγρό, στα άλλα ανατομικά μόρια της άρθρωσης και σε άλλους ιστούς.

8 ΟΥΡΙΚΟΙ ΚΡΥΣΤΑΛΛΟΙ

9 Συσσώρευση ουρικού στις αρθρώσεις με τη μορφή τόφων και φλεγμονή IL = interleukin; iNOs = inducible nitrous oxide synthase; MMP-9 = matrix metalloproteinase-9; PGE2 = prostaglandin E2.

10 Η πιθανότητα ουρικής αρθρίτιδας σε σχέση με το ουρικό του πλάσματος

11 Ουρικό οξύ του ανθρώπινου πλάσματος και κατανάλωση πουρινών Το ουρικό οξύ είναι τελικό μεταβολικό προϊόν των πουρινών (δομικών μονάδων RNA και DNA). Το μεγαλύτερο μέρος του παράγεται στο ήπαρ και απεκκρίνεται από τους νεφρούς: Η αύξηση του ουρικού οξέος στο αίμα και οι συνέπειές της προκύπτουν κυρίως μετά από υπερκατανάλωση ορισμένων τροφίμων ζωικής ή φυτικής προέλευσης.

. Hediger M A et al. Physiology 2005;20:

13 Απέκκριση ουρικού οξέος από τους νεφρούς (μεταφορέας οργανικών ανιόντων) Ροή αποβολής

14 Επαναρρόφηση ουρικού οξέος από τους νεφρούς ΟΑΤ: organic anion transporter, URAT1 = urate transporter-1.

15 -OAT1, OAT3 OAT4, and OAT10 (organic anion transporter 1, 3, 4 and 10) - UAT (uric acid transporter) - NPT1 (sodium phosphate transport protein 1) - ATP-binding cassette transporters MRP4 (multidrug resistance related protein 4) - ABCG2 (ATP-binding cassette transporter isoform G2) - GLUT9 (glucose transporter 9), short S-, and long L-form

16 Η σχέση απέκκρισης - επαναρρόφησης

17 Το ουρικό δείκτης καταστροφής κυττάρων Αυξημένα επίπεδα ουρικού στο αίμα προκύπτουν και όταν υπάρχει σημαντική καταστροφή κυττάρων που περιέχουν πουρίνες ή πρόβλημα απέκκρισής του από τους νεφρούς. Επειδή το ουρικό οξύ είναι μία χημική ένωση που απελευθερώνεται στο αίμα από κύτταρα που πεθαίνουν, η μαζική καταστροφή καρκινικών κυττάρων (φυσιολογικά ή αποτέλεσμα χημειοθερα- πείας), είναι δείκτης για την παρακολούθηση της θεραπευτικής αγωγής νεοπλασμάτων.

18 Άλλες περιπτώσεις αύξησης ουρικού οξέος Αύξηση ουρικού οξέος παρατηρείται επίσης σε ορισμένες ορμονικές και μεταβολικές διαταραχές, κατά τη λήψη ορισμένων φαρμάκων (διουρητικά, σαλικυλικά) και σε δίαιτα πλούσια σε πουρίνες. Τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες είναι συνήθως πλούσιες και σε πρωτεΐνες: μορφές κρέατος (νεφροί, ήπαρ, μύες) από ζώα που αποτελούν συνήθεις διατροφικές επιλογές (μοσχάρι, χοιρινό, αρνί, κουνέλι, κοτόπουλο, γαλοπούλα) και ορισμένα ψάρια και θαλασσινά (σαρδέλες, βακαλάος, πέρκα, όστρακα). Σε σχετικά υψηλή περιεκτικότητα υπάρχουν σε λαχανικά (σπανάκι, κουνουπίδι, φασόλια κ.α.).

19 Συνήθεις παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με υπερουρικαιμία 1. Αυξημένη ανακύκλωση πυρηνοπρωτεινών, που συμβαίνει σε λεμφώματα, λευχαιμίες, αιμολυτικές αναιμίες καθώς και σε άλλα νοσήματα όπως ψωρίαση. 2. Ύπαρξη γενετικών ανωμαλιών ενζύμων, που συμμετέχουν στο μεταβολισμό του ουρικού οξέος (π.χ. σύνδρομο Lesch-Nyhan). 3. Χωρίς να διαπιστώνεται το αίτιο (ιδιοπαθής υπερουρικαιμία).

20 Συνήθεις παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με υπερουρικαιμία-1 4. Ελαττωμένη αποβολή του ουρικού οξέος από τους νεφρούς: Νεφρική βλάβη. 5. Διάφορα φάρμακα παρεμβαίνουν στην αποβολή ουρικού (π.χ. διουρητικά τύπου θειαζίδης). 6. Καταστάσεις που προκαλούν μείωση του pΗ των ούρων (περιορίζεται η διαλυτότητα του ουρικού). 7. Καταστάσεις γενικευμένης οξέωσης (διαβητική, γαλακτική, νηστεία).

21 Αναλυτικά αίτια υπερουρικαιμίας

22 Ουσίες που προκαλούν υπερουρικαιμία

23 Ουσίες που προκαλούν υπερουρικαιμία-1

24

25 Υπερουρικαιμία και ουρική αρθρίτιδα Η υπερουρικαιμία ευνοεί την ανάπτυξη ουρικής αρθρίτιδας σε ευπαθή άτομα. Αντίθετα, η περιορισμένη διαλυτότητα του ουρικού οξέος στα ούρα δεν αποτελεί πρόβλημα για τους περισσότερους. Όταν τα ούρα είναι πολύ όξινα ή έχουν υψηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο, τα ουρικά και τα άλατα του ασβεστίου μπορούν να προκαλέσουν σχηματισμό λίθων στους νεφρούς ή την κύστη.

26 Ουρικοί λίθοι

27 Ουρικοί λίθοι

28 Ουρική αρθρίτιδα Επειδή το ουρικό οξύ είναι δυσδιάλυτο στο νερό, η υπερουρικαιμία, κάτω από συνθήκες που προαναφέρθηκαν, έχει σαν αποτέλεσμα να εναποτίθενται κρύσταλλοι ουρικού νατρίου σε διάφορα σημεία του σώματος. Η εναπόθεση γίνεται κυρίως στις αρθρώσεις (ουρική αρθρίτιδα, ποδάγρα, gout) αλλά και σε άλλα όργανα, όπως νεφρά, όπου εμφανίζονται νεφρικές βλάβες.

29 Εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας Η ουρική αρθρίτιδα, σε οξεία ή χρόνια μορφή, εμφανίζεται μετά την ηλικία των 35 ετών και προσβάλει κυρίως τους άνδρες. Χαρακτηρίζεται από ξαφνικό και οξύ πόνο που συνήθως εντοπίζεται στο μεγάλο δάκτυλο του ποδιού. Είναι χαρακτηριστικό ότι η υπερουρικαιμία δεν οδηγεί πάντα σε ουρική αρθρίτιδα, ενώ η υπερουρικαιμία πάντα προηγείται της αρθρίτιδας.

30

31

32 Εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας-1 Η εκδήλωση των συμπτωμάτων ουρικής αρθρίτιδας είναι αιφνίδια. Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση της κρίσης είναι: ένα πλούσιο γεύμα, μεγάλη κατανάλωση οινοπνεύματος, κάποια εμπύρετη λοίμωξη, σωματικό ή ψυχολογικό stress, χειρουργική επέμβαση, άλλη σοβαρή νοσηρή κατάσταση, τραύμα, αιμορραγία κ.α. Συνήθως η προσβολή εμφανίζεται νύχτα και αφορά μία άρθρωση. Τα συμπτώματα είναι: πόνος, οίδημα, ευαισθησία, τοπικό αίσθημα θερμότητας, έντονη ερυθρότητα του δέρματος πάνω από την προσβεβλημένη άρθρωση και ορισμένες φορές χαμηλή πυρετική κίνηση ή και υψηλός πυρετός.

33 Η «πυροδότηση» της κρίσης

34 Εμφάνιση ουρικής αρθρίτιδας-2 Συχνότερα προσβάλλεται η μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου στο πόδι ("ποδάγρα"). Μπορούν όμως να προσβληθούν: ο αστράγαλος, το γόνατο, ο καρπός. Όπως καταλαβαίνουμε, πρόκειται για οξεία μονοαρθρίτιδα. Η προσβολή διαρκεί λίγες ημέρες και υποχωρεί χωρίς να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στην άρθρωση. Συνήθως με την υποχώρηση, παρατηρείται απολέπιση του δέρματος, αντίστοιχα προς την προσβεβλημένη περιοχή. Αν όμως ο ασθενής δεν λάβει προφύλαξη, οι επανειλημμένες προσβολές, μπορεί να αφορούν περισσότερες αρθρώσεις και να προκληθεί μόνιμη διαταραχή της λειτουργίας τους και παραμορφώσεις.

35 Εικόνες προχωρημένης ουρικής αρθρίτιδας

36 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας Οι ασθενείς με υπερουρικαιμία και ουρική αρθρίτιδα πρέπει να ενθαρρύνονται να περιορίσουν ή να αποφεύγουν τα τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες. Παραδοσιακά, ο περιορισμός των τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες έχει συσταθεί στο οξύ στάδιο της ουρικής αρθρίτιδας για να αποφευχθεί η προσθήκη εξωγενών πουρινών στο ήδη υπάρχον υψηλό φορτίο ουρικού οξέος. Έτσι, ενώ μια τυπική δίαιτα περιέχει 600 με mg πουρινών ημερησίως, σε περιπτώσεις σοβαρής ή εξελισσόμενης ποδάγρας το περιεχόμενο των πουρινών στη δίαιτα πρέπει να περιορίζεται περίπου στα mg/μέρα.

37 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-1 Η καθημερινή πρόσληψη πρωτεϊνών συνιστάται να είναι μέτρια (0,7 gr/κιλό σωματικού βάρους) για υγιείς ενήλικες. Αυτό επιτυγχάνεται κυρίως όταν η κατανάλωση κρέατος περιορίζεται στα gr την ημέρα. Παρόλα αυτά, ιδιαίτερα αυστηρός περιορισμός της πρωτεΐνης στη δίαιτα δεν χρειάζεται, διότι δεν είναι εφικτός για μεγάλο χρονικό διάστημα στους ασθενείς (υπάρχει μικρή συμμόρφωση). Από μελέτες έχει βρεθεί ότι η σόγια αποτελεί την προτιμότερη πηγή πρωτεΐνης σε ασθενείς με υπερουρικαιμία. Η πρόσληψη σόγιας φαίνεται να αυξάνει την απέκκριση και κάθαρση του ουρικού οξέος από τα νεφρά.

38 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-2 Συστήνεται επίσης η διατήρηση επαρκούς πρόσληψης υδατανθράκων (50-55% συνολικής προσλαμβανόμενης ενέργειας) έτσι ώστε να αποφευχθεί ο έντονος καταβολισμός. Ακόμη, συνιστάται περιορισμός του λίπους στη δίαιτα (λιγότερο από 30% των συνολικών προσλαμβανόμενων θερμίδων) διότι μια δίαιτα με υψηλή περιεκτικότητα σε λίπος προάγει την νεφρική κατακράτηση του ουρικού οξέος. Το NaCl σε συνήθεις ποσότητες δεν φαίνεται να επηρεάζει ιδιαίτερα την κατάσταση.

39 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-3 Μία ακόμη σύσταση προς τους ασθενείς με υπερουρικαιμία είναι η διατήρηση του φυσιολογικού βάρους ή η απώλεια του περιττού βάρους με σκοπό την επίτευξη ''υγιούς βάρους''. Εάν συστήνεται απώλεια βάρους, τότε η θερμιδική πρόσληψη χρειάζεται να προσαρμοστεί έτσι ώστε η απώλεια αυτή να είναι σταδιακή. Η ταχεία απώλεια πιθανόν να επιδεινώσει την υπερουρικαιμία διότι ευνοεί την παραγωγή κετονοσωμάτων τα οποία αναστέλλουν την αποβολή ουρικού οξέος ( ↓ pH → ↓ διαλυτότητας ουρικού) από τον οργανισμό.

40 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-4 Η πρόσληψη αλκοόλ θα πρέπει να μετριαστεί και να μην ξεπερνά τα 50 gr / ημέρα, καθώς έχει βρεθεί ότι η αιθανόλη αυξάνει την παραγωγή ουρικού. Η μπύρα από βύνη και λυκίσκο και τα οινοπνευματώδη επισπεύδουν κρίσεις ουρικής αρθρίτιδας, ενώ παράλληλα μειώνουν και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την θεραπεία της υπερουρικαιμίας.

41 Μπύρα – ποτά - κρασί

42 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-5 Η πρόσληψη υγρών είναι αναγκαίο να ξεπερνά τα 2-3 λίτρα την ημέρα έτσι ώστε να αυξηθεί η αποβολή του ουρικού από τον οργανισμό και να περιοριστεί ο κίνδυνος ανάπτυξης κρυστάλλων ουρικού νατρίου στα νεφρά. Ένα ακόμη μέτρο για την αντιμετώπιση της υπερουρικαιμίας είναι να αποφεύγονται τα μεγάλα γεύματα, ιδιαίτερα το βράδυ, αφού αυτά προάγουν το σχηματισμό κρυστάλλων ουρικού νατρίου.

43 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-6 Έρευνες έχουν δείξει ότι η υπερουρικαιμία σχετίζεται με την παχυσαρκία, ινσουλινοαντίσταση (μειωμένη ευαισθησία στην ινσουλίνη), υπέρταση, υπερτριγλυκεριδαιμία και χαμηλά επίπεδα καλής χοληστερόλης HDL. Όλες οι παραπάνω παθολογικές καταστάσεις αποτελούν συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου ή συνδρόμου Χ, το οποίο συνήθως οδηγεί σε ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης και εμφάνιση στεφανιαίας νόσου.

44 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-7 Συνοψίζοντας, οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα ή/και υπερουρικαιμία θα πρέπει να καταναλώνουν μικρές ποσότητες τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε πουρίνες. Επίσης, η πρόσληψη πρωτεΐνης θα πρέπει να είναι μέτρια, με έμφαση στη πρωτεΐνη σόγιας και γαλακτοκομικών με χαμηλά λιπαρά. Η πρόσληψη υδατανθράκων συνιστάται να είναι τουλάχιστον το 50% των συνολικών προσλαμβα- νόμενων θερμίδων, ενώ των λιπών < 30%.

45 Αντιμετώπιση ουρικής αρθρίτιδας-8 Η βιταμίνη C (π.χ. κατανάλωση πορτοκαλιών) βοηθά τους νεφρούς να αποβάλλουν μεγαλύτερες ποσότητες ουρικού στα ούρα. Δόση 1-2 γρ. βιτ. C την ημέρα, μπορεί να βοηθήσει την κατάσταση: ↓ ουρικού αίματος (αν και οξινίζει τα ούρα). Το σύμπλεγμα βιταμινών Β προστατεύει και κυρίως η βιταμίνη Β1, η Β12 και το παντοθενικό οξύ. Αντίθετα, η νιασίνη (βιταμίνη Β3) ή νικοτινικό οξύ αυξάνει τα επίπεδα του ουρικού και γι’ αυτό πρέπει να την αποφεύγουν όσοι έχουν υπερουρικαιμία.

46

47 ΦΡΟΥΚΤΟΖΗ ΚΑΙ ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ Am J Clin Nutr Nov; 58(5 Suppl):754S-765S Intermediary metabolism of fructose. Mayes PA. Most of the metabolic effects of fructose are due to its rapid utilization by the liver and it by-passing the phosphofructokinase regulatory step in glycolysis, leading to far reaching consequences to carbohydrate and lipid metabolism. These consequences include immediate hepatic increases in pyruvate and lactate production, activation of pyruvate dehydrogenase, and a shift in balance from oxidation to esterification of nonesterified fatty acids, resulting in increased secretion of very-low-density-lipoprotein (VLDL). These effects are augmented by long-term absorption of fructose, which causes enzyme adaptations that increase lipogenesis and VLDL secretion, leading to triglyceridemia, decreased glucose tolerance, and hyperinsulinemia. Acute loading of the liver with fructose causes sequestration of inorganic phosphate in fructose-1-phosphate and diminished ATP synthesis. Consequently, the inhibition by ATP of the enzymes of adenine nucleotide degradation is removed and uric acid formation accelerates with consequent hyperuricemia. These effects are of particular significance to potentially hypertriglyceridemic or hyperuricemic individuals.

48 Η αυξημένη κατανάλωση φρουκτόζης προκαλεί αύξηση ουρικού ΚΗΚ= φρουκτοκινάση → 1-Φ-φρουκτόζη

49 Κατανάλωση καφέ (διούρηση, περιορισμός σύνθεσης ουρικού;) και ουρικό οξύ

50 Κατανάλωση καφέ (διούρηση, περιορισμός σύνθεσης ουρικού;) και ουρικό οξύ HK Choi, G Curhan. Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis & Rheumatism 2007, 57: HK Choi, G Curhan. Beer, liquor, and wine consumption and serum uric acid level: third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis & Rheumatism 2004, 51:

51 Δίαιτα πλούσια σε πουρίνες

52

53

54 - Σχέση υπερουρικαιμίας με άλλες παθήσεις - Φαρμακευτική αντιμετώπιση

55 Ουρικό οξύ, υπέρταση, καρδιοπάθειες, νεφροπάθειες

56

57

58 Η ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕIΝΑΙ ΑΝΑΠΟΣΠΑΣΤΟ ΣΤΟΙΧΕΙΟ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ. ΑΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ, ΕΝΩ ΑΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΑΖΙ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ, Π.Χ. ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ. Η ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ ΔΕΝ ΔΙΝΕΤΑΙ ΠΟΤΕ ΕΦΟΣΟΝ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ.

59

60 ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΟΞΕΙΔΑΣΗΣ ΤΩΝ ΞΑΝΘΙΝΩΝ

61 ΑΛΛΟΠΟΥΡΙΝΟΛΗ

62 ΟΞΕΙΔΩΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ ΣΕ ΑΛΛΑΝΤΟΪΝΗ, ΦΑΡΜΑΚΑ (rasburicase)

63 TLS = Tumor Lysis Syndrome Rasburicase

64

65 ΠΥΡΙΜΙΔΙΝΕΣ

66 Οι πυριμιδίνες μεταβολίζονται παρόμοια αλλά και περαιτέρω