Οικονομική Αξιολόγηση στις Υπηρεσίες Υγείας Γενικό Νοσοκομείο «ATTIKON» Dr. Βασίλειος Φραγκουλάκης Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Αθήνα, 2013 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Εξασφάλιση ισότιμης και άμεσης πρόσβασης σε ποιοτικές υπηρεσίες Μεγιστοποίησης της αποτελεσματικότητας και της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας και την ζωής των πολιτών Κατανομή των πόρων ορθολογικά, δίκαια και σε χρήσεις ώστε να βελτιστοποιείται η αποδοτικότητα και το όφελος από την ανάλωση τους Στόχοι των συστημάτων υγείας

Προκλήσεις Δημογραφικές εξελίξεις Τεχνολογικές εξελίξεις Σύγχρονος τρόπος ζωής Αναποτελεσματικότητα

Δημογραφικές τάσεις

Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

Ελλάδα: H Πρωταθλήτρια…στο Κάπνισμα!! Eurobarometer Study 2008

Source: Eurobarometer Survey, Autumn 2008

Το αποτέλεσμα είναι σοβαρό

Vol. 170 No. 9, May 10, 2010 Less Is More!!!! How Less Health Care Can Result in Better Health Deborah Grady, MD, MPH; Rita F. Redberg, MD, MSc, Editor Arch Intern Med. 2010;170(9): Author Affiliations: Department of Medicine (Dr Grady) and School of Medicine (Dr Redberg), University of California, San Francisco, and General Internal Medicine Section, San Francisco Veterans Affairs Medical Center (Dr Grady), San Francisco. Αntidepressants Treating asymptomatic women with postmenopausal hormone therapy

Η δαπάνη θα αυξηθεί σημαντικά

Μεγαλύτερη δαπάνη δεν συνεπάγεται καλύτερη υγεία

Χαρακτηριστικά της Ελληνικής αγοράς  Μόνο το φάρμακο (ΤΙΜΗ) αποτελεί κεντρικό στόχο ελέγχου από τις κυβερνήσεις  Δεν υπάρχει μηχανισμός ελέγχου των δαπανών  Η μηχανοργάνωση των υπηρεσιών είναι υποτυπώδης (έλλειψη πληροφορίας)  Οι αποφάσεις λαμβάνονται κυρίως με βάση το ιστορικό και πολιτικό υπόβαθρο της χώρας και λιγότερο με βάση την τεκμηριωμένη στρατηγική υγείας  Οι αλλαγές στη πολιτική ηγεσία συνεπάγονται την ασυνέπεια των παρεμβάσεων  Η χώρα έχει κακό ιστορικό ανεφάρμοστων στρατηγικών παρέμβασης στο σύστημα

Επομένως, δεδομένων των… 1. Δημογραφικών Προβλημάτων (αύξηση του προσδόκιμου, μείωση θνησιμότητας) 2. Ακριβών τεχνολογιών υγείας (οι νέες τεχνολογίες είναι ακριβότερες) 3. Περιορισμένων διαθέσιμων πόρων 4. Αβεβαιότητας της υγειονομικής παρέμβασης (παρέμβαση ≠ υγεία) 5. Πληθώρας εναλλακτικών επιλογών (αυξημένος ανταγωνισμός) 6. Αυξανόμενων Προσδοκιών από τα συστήματα υγείας

Απαιτούνται απαντήσεις σε ερωτήματα … 1. Ποιες τεχνολογίες θα πρέπει να αποτιμήσουμε; 2. Θα πρέπει μια τεχνολογία να υιοθετηθεί ή όχι με βάση τη διαθέσιμη πληροφορία; 3. Πόση αβεβαιότητα συνδέεται με αυτή μας την απόφαση; 4. Υπάρχουν επαρκή κριτήρια που να στηρίζουν την απόφασή μας; 5. Απαιτείται περαιτέρω συλλογή στοιχείων ή όχι; 6. Ποιες κλινικές στρατηγικές είναι συμφέρουσες για τον ασθενή, το σύστημα υγείας, τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, τη βιομηχανία; 7. Οι επιλογές μας είναι οικονομικά ανεκτές με βάση τον προϋπολογισμό και τις επιλογές τις κοινωνίας;

Όφελος!!! Κόστος… (όχι τιμή!!) Άρα η Επένδυση Στην Υγεία… Υποχρεούται να στοχεύει στην μεγιστοποίηση του υγειονομικού οφέλους ανά μονάδα κόστους

Ορισμός της Οικονομικής Αξιολόγησης  Χρησιμοποιείται για να προσδιοριστεί: I.H τιμή μιας τεχνολογίας II.Το επίπεδο Αποζημίωσης III.Η έκδοση κατευθυντήριων αποφάσεων και οδηγιών Η χρήση εφαρμοσμένων αναλυτικών τεχνικών που αποσκοπεί στην συστηματική αξιολόγηση του συνολικού ΚΟΣΤΟΥΣ και του ΟΦΕΛΟΥΣ που προκύπτει από νέες τεχνολογίες

Γίνονται και στην Ελλάδα προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση…

Ιδιαιτερότητες της Οικονομικής Αξιολόγησης σε σχέση με «όμορα» επιστημονικά πεδία 1.Ασχολείται με «τελικούς» δείκτες υγείας (ή μετατρέπει τους ενδιάμεσους σε «τελικούς») 2.Ασχολείται με «μέσα» μεγέθη και όχι «διάμεσα» (πχ επιβίωση) 3.Συνδυάζει ταυτόχρονα δεδομένα κόστους/ αποτελεσματικότητας και τις αρχές της οικονομικής θεωρίας, περνώντας από την “Evidence Based Medicine” στο “Evidence Based Health Economics”

Κλινική- Ιατρική Αξιολόγηση (Παλαιότερη Προσέγγιση) Προϊόντα Αγορές Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Πολιτικές Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Απόφαση Ηθικά Ζητήματα

Οικονομική Αξιολόγηση (σύγχρονη προσέγγιση) Προϊόντα Αγορές Φύση της Ασθένειας Κίνδυνοι, Παρενέργειες Προσδόκιμο Ζωής Ποιότητα Πολιτικές Παρέμβαση η Όχι; Έλεγχος ή Όχι; Ποια στρατηγική, ποιο τεστ, ποια παρακολούθηση; Απόφαση Ηθικά Ζητήματα + Κόστος Άμεσο-Έμμεσο

Οι Τύποι της Οικονομικής Αξιολόγησης Μερική Ανάλυση Ανάλυση Ελαχιστοποίησης Κόστους € που εξοικονομήθηκαν  Πλήρης Οικονομική Ανάλυση  Ανάλυση Κόστους-Αποτελεσματικότητας---- € ανά επιπλοκές που απόφευχθηκαν  Ανάλυση Κόστους-Χρησιμότητας € ανά QALY που κερδήθηκε

Όταν οι τεχνολογίες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα, τότε συγκρίνουμε μόνο το κόστος και επιλέγουμε την φθηνότερη Ανάλυση Ελαχιστοποίησης Κόστους Κόστος

Καμιά διαφορά στην Επιβίωση…άρα Cost-minimization

Αποτελέσματα

Αποτελέσματα

Συμπεράσματα – Καμία διαφορά στην Επιβίωση –Διαφορά στο κόστος –Διαφορά στις παρενέργειες και την ποιότητα ζωής –Απαιτείται ένα περαιτέρω κριτήριο για την τελική απόφαση

Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας Cost-effectiveness analysis (CEA):  σύγκριση παρεμβάσεων που, διαφέρουν σε :  Κόστος  Αποτέλεσμα  Προϋπόθεση : ομοειδείς εκβάσεις

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα από την ύπαρξη ενός κριτηρίου αποδοχής Πλεονεκτήματα Προάγει την συνέπεια στις επιλογές Προάγει την διαφάνεια Ένα κριτήριο αποδοχής υπάρχει ούτος ή άλλως, απλώς εδώ προσδιορίζεται επακριβώς. Μειονεκτήματα: Είναι δύσκολο να υπολογισθεί ποιο είναι «το σωστό» Δεν περιλαμβάνει τα κόστη ευκαιρίας από την υιοθέτηση νέων τεχνολογιών. Πηγή: Drummond F. Michael, 2008 Presentation at a Forum in Athens, March 28,2008

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Cost-utility analysis (CUA):  παρεμφερής μέθοδος ανάλυσης με την CEA (μερικοί συγγραφείς δεν τις διαχωρίζουν καν)  διαφορά: η εκτίμηση γίνεται με τρόπο που να εκφράζει τις προτιμήσεις των ασθενών σε κάθε κατάσταση υγείας

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Τρόποι μέτρησης-αξιολόγησης της χρησιμότητας (των προτιμήσεων) 1.Οπτική αναλογική κλίμακα (visual analogue scale) ή κλίμακα κατάταξης H απλούστερη μέθοδος εκτίμησης της χρησιμότητας Σε μια γραφική απεικόνιση, ασθενής καλείται να σημειώσει στην κλίμακα το σημείο το οποίο θεωρεί ότι αντικατοπτρίζει την κατάσταση της υγείας του Συγκρίσεις μεταξύ των απαντήσεων εκφράζουν μεταβολές της αξιολόγησης χρησιμότητας μεταξύ των διαφόρων καταστάσεων υγείας

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Άλλοι τρόποι εκτίμησης της χρησιμότητας:  Ερωτηματολόγια ποιότητας:  Quality of Well-Being  Health Utilities Index  EuroQol κ.ά.  στόχος : η στάθμιση της ποιότητας ζωής (QALY)

Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας Τελική χρήση των ποιοτικών σταθμίσεων (της εκτίμησης της χρησιμότητας): ο υπολογισμός των QALYs για κάθε διαφορετική έκβαση

Παράδειγμα Ο ICER υπολογίζεται σε μονάδες κόστους ανά έτος ζωής Παράδειγμα: ICER=(11,000-10,000)/( )=€10,000 ανά QALY

1. Η εκτίμηση του κόστους στην οικονομική αξιολόγηση Άμεσο κόστος: το κατ’ εξοχήν κόστος που αναλώνεται εξ’ αιτίας της παρέμβασης – Άμεσο Ιατρικό κόστος: – Άμεσο μη Ιατρικό κόστος: ( δαπάνες βοήθειας στο σπίτι, δαπάνες μετακίνησης, δαπάνες ειδικής διατροφής κ.ά.) – Έμμεσο κόστος : ( απώλεια παραγωγικότητας) – Αόρατο’ (ή άυλο) κόστος : δύσκολα μετρήσιμες επιπτώσεις της νόσου

Πηγές δεδομένων 1.Κλινικές δοκιμές 2.Μετα-αναλύσεις 3.Βάσεις δεδομένων ασφάλισης 4.Κλινικές βάσεις δεδομένων (ειδικές) 5.Ιατρικοί φάκελοι 6.Γνώμη των ειδικών

Η οπτική της ανάλυσης Οπτική της ανάλυσης και προσδιορισμός του κόστους: Πεδία Οπτικής της ΑνάλυσηςΠροσδιορισμός των Οικονομικών Επιπτώσεων ΚοινωνίαΌλα τα είδη ιατρικού και μη ιατρικού κόστους. Απώλειες παραγωγής και παραγωγικότητας. Αόρατο (κρυφό) κόστος Κοινωνική ασφάλιση ή ιδιωτική ασφάλιση Επιβαρύνσεις σχετικές με την αποζημίωση των προμηθευτών και χρηστών Μονάδες παροχής υπηρεσιών υγείαςΔιάφορα είδη μεταβλητού κόστους τα οποία επιδρούν στη δαπάνη περίθαλψης ΑσθενήςΌλα τα είδη κόστους με έμφαση στις ίδιες πληρωμές και την απώλεια παραγωγικότητας Εργοδότης-ΕπιχείρησηΕπιβαρύνσεις σχετικές με το κόστος της ασφάλισης και την απώλεια παραγωγής

Ο έλεγχος της αβεβαιότητας των παραμέτρων Στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης υπάρχουν πηγές αβεβαιότητας, εξαιτίας έλλειψης ή ανεπάρκειας δεδομένων, ανακρίβειας των διαθέσιμων στοιχείων, της φύσης των υποθέσεων κ.ά. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος, τα πρώτα αποτελέσματα των υπολογισμών της μελέτης υπόκεινται σε ανάλυση ευαισθησίας, προκειμένου να εξεταστεί η αντοχή και η αξιοπιστία των συμπερασμάτων

Κοστολόγηση To συνολικό κόστος αποτελείται από: 1. Κόστος φαρμάκου 2. Νοσοκομειακό κόστος αρχικής θεραπείας 3. Νοσοκομειακό κόστος επιπλοκών 4. Κόστος φαρμακευτικής αγωγής και επισκέψεων για όλη τη διάρκεια ζωής του 5. Κόστος αποθεραπείας για όλη τη διάρκεια ζωής του

Κόστος θεραπείας κατά την νοσηλεία και μετά το εξιτήριο

Επιπρόσθετα ενδονοσοκομειακά κόστη των συμβαμάτων

Κατά την διεξαγωγή μιας οικονομικής αξιολόγησης μεταξύ 2 τεχνολογιών υγείας, αυτό που θα πρέπει να συγκρίνεται (αναφορικά με το κόστος) είναι: Το σύνολο της δαπάνης που αφορά την τεχνολογία, για να υπάρχει αντικειμενικός προσδιορισμός της επιβάρυνσης για το σύστημα υγείας Μόνο η μοναδιαία τιμή των συγκρινόμενων τεχνολογιών γιατί είναι δύσκολος και υποκειμενικός ο προσδιορισμός των άλλων συντελεστών του κόστους Οι πόροι που αποζημιώνουν στην μία ή την άλλη περίπτωση τα ασφαλιστικά ταμεία, γιατί αυτοί είναι κυρίως οι αποδέκτες της οικονομικής επιβάρυνσης.

ΟΤΑΝ ΛΕΜΕ ΟΤΙ ΕΝΑ ΦΑΡΜΑΚΟ/ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΚΤΛ ΕΙΝΑΙ COST- EFFECTIVE ΔΕΝ ΕΝΝΟΟΥΜΕ ΦΘΗΝΟΤΕΡΟ (COST-SAVING). Εννοούμε ότι δικαιολογεί το επιπλέον κόστος του διότι προσφέρει επαρκώς μεγαλύτερο όφελος σε σχέση με αυτό που συγκρίνεται Επομένως απαιτείται επιπλέον ανάλυση προϋπολογισμού για να αποφασίσουμε οριστικά για την υιοθέτηση μιας Τεχνολογίας από το σύστημα υγείας

Η άσκηση ιατρικής βασίζεται στην εξατομίκευση («το καλύτερο για το άτομο») Η άσκηση πολιτικής υγείας με βάση την οικονομική αξιολόγηση, βασίζεται σε στατιστικές εκτιμήσεις μεγεθών («το καλύτερο για την «κοινωνία» »)

Ηθικά Ζητήματα που σχετίζονται με την Οικονομική Αξιολόγηση Η μεγιστοποίηση της ωφέλειας του ατόμου έναντι της κοινωνίας Επιλογή θεραπευτικών παρεμβάσεων και κοινωνική χρησιμότητα Δεοντολογικά ζητήματα σχετικά με τα δικαιώματα των ασθενών και την ορθή κλινική πρακτική.