ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 4 ο H Χρηματοδότηση των Συστημάτων Υγείας Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD 1

2 ΑΠΟΣΑΦΗΝΙΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ κατά SYSTEM OF HEALTH ACCOUNTS (SHA) Τρέχουσα Υγειονομική Δαπάνη Στο πλαίσιο του ΣΛΥ ως Τρέχουσα Υγειονομική Δαπάνη ορίζεται η τελική Κατανάλωση προϊόντων και υπηρεσιών (υγείας) από τους κατοίκους της χώρας ανεξάρτητα από το πού λαμβάνει χώρα η κατανάλωση (στο εσωτερικό ή στο εξωτερικό) και ανεξάρτητα από το ποιος είναι ο χρηματοδοτικός φορέας (του εσωτερικού ή του εξωτερικού). Συνεπώς, στους υπολογισμούς θα πρέπει να περικλείονται οι εισαγωγές και να εξαιρούνται οι εξαγωγές. Σχετιζόμενες με την Υγεία Άλλες μορφές δαπανών Σχετιζόμενες με την Υγεία, όπως δαπάνες για επενδύσεις και δαπάνες για έρευνα και εκπαίδευση, αποτυπώνονται με διακριτό τρόπο και λαμβάνουν κωδικό υγειονομικής δραστηριότητας (ΗCR).

3 3 ΑΠΟΣΑΦΗΝΙΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ κατά SHA ΗC 1 Θεραπευτικές φροντίδες (curative care): ενδονοσοκομειακές + ημερήσιας θεραπείας + εξωνοσοκομειακές (ιατρικές, εξωνοσοκομειακές, φυσιοθεραπευτικές κα) HC 2Φροντίδα αποκατάστασης (rehabilitative care) HC 3Μακροχρόνια νοσηλευτική φροντίδα (long term nursing care) HC 4Επικουρικές υπηρεσίες (ancillary services): υπηρεσίες κλινικών και απεικονιστικών εργαστηρίων, μεταφορά ασθενών κα HC 5Υγειονομικό υλικό εξωτερικών ασθενών: φάρμακα + γυαλιά οράσεως, ακουστικά βαρηκοϊας, ορθοπαιδικές ζώνες κλπ Συνολική δαπάνη εξατομικευμένης φροντίδας = HC1-HC5 HC 6Υπηρεσίες πρόληψης & δημόσιας υγείας HC 7Διοίκηση υπηρεσιών και ασφάλιση υγείας Συλλογική Φροντίδα Υγείας=HC 6-HC 7 HC 9Mη Εξειδικευμένες υπηρεσίες κατ’ είδος Συνολική τρέχουσα δαπάνη υγείας = HC 1-HC 9

Το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ)-  Για τον υπολογισμό της δαπάνης υγείας έχει αναπτυχθεί από τον ΟΟΣΑ, τη Eurostat και τον ΠΟΥ, κοινό μεθοδολογικό πλαίσιο: Το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ)- System of Health Accounts (SHA)  Πρόκειται, για τριαξονικό σύστημα με βάση το οποίο αποτυπώνεται:  το συνολικό ύψος  το συνολικό ύψος της δαπάνης επιβάρυνση  η επιβάρυνση καθενός χρηματοδοτικού φορέα (π.χ Υπουργείο Υγείας, Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης, Νοικοκυριά κλπ). κατεύθυνση της δαπάνης  η κατεύθυνση της δαπάνης στους επιμέρους υποτομείς του υγειονομικού συστήματος (εξωνοσοκομειακό, νοσοκομειακό, κλπ) ΣΛΥ είναι υποχρεωτική (από Κοινοτικό Κανονισμό)  Η εφαρμογή του ΣΛΥ είναι υποχρεωτική (από Κοινοτικό Κανονισμό) για την παροχή των οικονομικών δεδομένων υγείας (από το έτος 2003 και μετά) προς τους τρεις οργανισμούς (ΟΟΣΑ, Eurostat, ΠΟΥ)  Στην Ελλάδα, τα πρώτα αποτελέσματα δαπανών υγείας ( ) με βάση το ΣΛΥ προέκυψαν αρχές του 2013, κατόπιν Μνημονίου Συνεργασίας: α) του Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ (Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας), β) της ΕΛΣΤΑΤ γ) του ΥΥΚΑ

5 Εννοιολογικές Αποσαφηνίσεις  Δημόσια VS Ιδιωτική δαπάνη υγείας Η έννοια της Δημόσιας ή της Ιδιωτικής Δαπάνης προσδιορίζεται με βάση την ιδιότητα του Χρηματοδοτικού Φορέα και όχι με βάση την ιδιότητα του Παρόχου της Υγειονομικής Φροντίδας. Για παράδειγμα, ως δημόσια δαπάνη προς νοσοκομεία δεν νοείται το σύνολο των δαπανών των δημοσίων νοσοκομείων αλλά το σύνολο της χρηματοδότησης που καταβάλουν οι δημόσιοι χρηματοδοτικοί φορείς (Υπουργεία και Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης-ΤΚΑ) τόσο προς δημόσια, όσο και προς ιδιωτικά νοσοκομεία.  Δαπάνη ανά Προμηθευτή VS Δαπάνη ανά Υγειονομική Δραστηριότητα Πρόσθετα, κατά το ΣΛΥ η δαπάνη που κατευθύνεται σε έναν προμηθευτή υγείας (π.χ Νοσοκομεία) σε κάποιες περιπτώσεις περικλείει περισσότερες της μιας υγειονομικές δραστηριότητες. Αυτό σημαίνει, ότι για παράδειγμα, το μέγεθος που αναφέρεται σε δαπάνες που κατευθύνονται προς νοσοκομεία, είναι μεγαλύτερο από το μέγεθος που αναφέρεται στις δαπάνες για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Τα νοσοκομεία μέσω των εξωτερικών τους ιατρείων προσφέρουν και εξωνοσοκομειακές φροντίδες και οι αντίστοιχες δαπάνες καταγράφονται σε διακριτό κωδικό που αφορά στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα.

6 Αποσαφήνιση της Φαρμακευτικής Δαπάνης κατά –SHA (System of Health Accounts) συνταγογραφούμενων τα υγειονομικά αναλώσιμα  Ως φαρμακευτική δαπάνη (HC-5.1-Φαρμακευτικά και άλλα υγειονομικά αναλώσιμα) νοείται η δαπάνη που αφορά σε τελική κατανάλωση από περιπατητικούς ασθενείς (out patients) συνταγογραφούμενων) και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, πρωτοτύπων και γενοσήμων. Στην ίδια κατηγορία καταχωρούνται και τα υγειονομικά αναλώσιμα ως άμεσες πληρωμές και ως πληρωμές συμμετοχής στο κόστος, καθώς και από τα ταμεία κοινωνικής  H δαπάνη αυτή, χρηματοδοτείται από τα νοικοκυριά (HF-2.3), ως άμεσες πληρωμές και ως πληρωμές συμμετοχής στο κόστος, καθώς και από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης (ΗF-1.2) και άλλους δημοσίους φορείς χρηματοδότησης (π.χ Υπουργεία HF 1.1). δημόσια (π.χ νοσοκομειακά ή φαρμακεία ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτικά φαρμακεία (HP-4.1  Στους υπολογισμούς θα πρέπει να περικλείεται η δαπάνη που κατευθύνεται σε δημόσια (π.χ νοσοκομειακά ή φαρμακεία ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτικά φαρμακεία (HP-4.1 ) η οποία αφορά την προμήθεια των ανωτέρω προϊόντων από εξωτερικούς ασθενείς. στη νοσοκομειακή δαπάνη  Η δαπάνη των φαρμάκων που αφορά στην κάλυψη αναγκών των ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία, πρέπει να καταγράφεται στη νοσοκομειακή δαπάνη και να μην περικλείεται στη φαρμακευτική. Ωστόσο, ως ζήτημα ιδιαίτερου ενδιαφέροντος Memorandum Item (Μ2-ΗC) συστήνεται σε προαιρετική βάση από το ΣΛΥ, η παρακολούθηση σε χωριστή κατηγορία και της ενδονοσοκομειακής φαρμακευτικής κατανάλωσης. Rebates () & Claw backs  Τα Rebates ( Ν. 4052/2012-% επιστροφή χρημάτων ) & Claw backs (Ν. 4172/2013- αυτόματη επιστροφή ) δηλ., ποσά που οι φαρμακευτικές εταιρείες ή και τα φαρμακεία επιστρέφουν στα ασφαλιστικά ταμεία) πρέπει να αφαιρούνται από τους υπολογισμούς: περίπου 300 εκατ., το 2012

Η δαπάνη υγείας ανά ομάδα χωρών ως % του ΑΕΠ: 2003 & 2013 Συνολική Δαπάνη Υγείας Δημόσια Δαπάνη Υγείας 7

Η Χρηματοδότηση της Δαπάνης Υγείας ανά κύριο φορέα ως % του ΑΕΠ Όπου: ΤΚΑ- Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης Γενική Κυβέρνηση (εκτός ΤΚΑ): αναφέρεται στα Υπουργεία (π.χ Υπουργείο Υγείας)

Η ΔΑΠΑΝΗ ΥΓΕΙΑΣ ΑΝΑ ΚΥΡΙΟ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗ ΩΣ % ΤΟΥ ΑΕΠ ΑΝΑ ΟΜΑΔΑ ΧΩΡΩΝ ΤΟ : Κατανομή συνολικής δαπάνης ανά πάροχο ως % του ΑΕΠ 2013: Κατανομή δημόσιας δαπάνης ανά πάροχο ως % της συνολικής δαπάνης υγείας 9

Εξασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας των συστημάτων υγείας: από τη διάγνωση στη θεραπεία…… (1/2)  Αναγνώριση των σύγχρονων προκλήσεων o Γήρανση του πληθυσμού (ιδιαίτερο πρόβλημα στα κοινωνικο- ασφαλιστικά συστήματα) o Χρήση συστημάτων έγκαιρης ειδοποίησης υπέρβασης Προϋπολογισμών-ΠΥ o Χρήση οικονομικών εκθέσεων-υιοθέτηση ΠΥ προγραμμάτων (κατά τους οποίους αποτυπώνεται ο σκοπός της κάθε δαπάνης ) για την ανάδειξη περιοχών που θα μπορούσε να γίνει εξοικονόμηση  Έγκαιρη αναγνώριση παραγόντων «κινδύνου» o Μέχρι τώρα καθορισμός ορίων δαπάνης υγείας με βάση οικονομικές παραμέτρους και όχι τις ανάγκες υγείας……… o Αποκέντρωση και αντιμετώπιση γεωγραφικών ανισοτήτων 10

Εξασφάλιση της οικονομικής βιωσιμότητας των συστημάτων υγείας: από τη διάγνωση στη θεραπεία…… (2/2)  Μέτρα από την πλευρά της προσφοράς o Αλλαγή τρόπου αποζημίωσης προμηθευτών (με βάση αποτελέσματα υγείας) o Όχι μείωση της δαπάνης στην πρόληψη o Όχι οριζόντιες περικοπές  Μέτρα από την πλευρά της ζήτησης o Cost sharing έχουν δυσμενείς επιδράσεις στην προσβασιμότητα o Physicians gate keeping και οι θετικές λίστες φαρμάκων είχαν θετική επίδραση  Μέτρα που αφορούν τη δημόσια διοίκηση  Μέτρα που αφορούν τη συλλογή εσόδων (διεύρυνση της χρηματοδοτικής βάσης-βλ Εθνική Ασφάλιση Υγείας στη συνέχεια) 11

ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ 12

13 Η εξέλιξη της τρέχουσας δαπάνης υγείας σε Ελλάδα vs Ευρωζώνης ως % του ΑΕΠ Πηγές: ΟΟΣΑ, 2015/ ΕΛΣΤΑΤ, 2015 Εργαστήριο Οργάνωσης & Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας 2015

14 Η διαμόρφωση της Συνολικής Τρέχουσας Δαπάνης Υγείας στην Ελλάδα και η Ποσοστιαία Συμμετοχή του κάθε Φορέα Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2015

15 H ποσοστιαία συμμετοχή των κύριων Χρηματοδοτικών Φορέων στη Χρηματοδότηση της Συνολικής Δαπάνης Υγείας Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2015

16 Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2015

Η εξέλιξη της Μέσης Μηνιαίας Δαπάνης Υγείας των Νοικοκυριών σε Ευρώ 17 Πηγή: Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2014: ΕΟΠ διαφόρων ετών

Η εξέλιξη της Ετήσιας Δαπάνης Υγείας των Νοικοκυριών σε Δις Ευρώ σε Ιδιωτικά & Δημόσια Νοσοκομεία Πηγή: Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ, 2015: ΕΟΠ διαφόρων ετών

19 % Μεταβολή ( ): : -49% Φαρμακεία και άλλοι έμποροι : -49% -35%Νοσοκομεία :-35% :-32%Εξωνοσοκομειακοί φορείς :-32%

Νοσοκομεία ΕΣΥ: Λιγότεροι πόροι, ίδια ή και αυξημένη ζήτηση Η εξέλιξη των δαπανών των νοσοκομείων του ΕΣΥ σε δις ευρώ ανά κατηγορία Η εξέλιξη του αριθμού των επισκέψεων και των νοσηλειών σε νοσοκομεία του ΕΣΥ σε εκατ. 20 Πηγή: Πηγή: ESYnet, διαφόρων ετών

ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΜΕΛΛΟΥΣΕΣ ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΕΙΣ στην ΕΛΛΑΔΑ 21

Δύο Θεσμικές Μεταρρυθμίσεις 1. Καθιέρωση Καθολικής Εθνικής Ασφάλισης, με κατάργηση Εισφορών Υγείας και δωρεάν βασικό «πακέτο ΕΟΠΥΥ» για όλους

1) Ασφάλεια Υγείας για όλους όχι Ασφάλιση για λίγους 27 Με 27 % ανεργία δε νοείται ασφάλιση υγείας από εισφορές εργασίας. Κατάργηση των εισφορών (7,65% των αποδοχών) και καθιέρωση Εθνικής Ασφάλισης Υγείας για όλους. Μεγάλο κέρδος η ενίσχυση: – Του οικογενειακού εισοδήματος – Της ανταγωνιστικότητας της οικονομίας Ενιαίο «πακέτο» παροχών για όλους με αξιοποίηση και της Ιδιωτικής Ασφάλισης ως συμπληρωματικής. Κάλυψη από τον Κρατικό Προϋπολογισμό αναλογικά με το εισόδημα Συμμετοχή του χρήστη στο κόστος με κοινωνικά κριτήρια Σχετική μελέτη (Ομ.Καθ. Λιαρόπουλος) δείχνει ότι η «απώλεια» των εισφορών αναπληρώνεται κατά 30% τον ίδιο χρόνο μέσω φορολογίας και σε 2-3 χρόνια αποκαθίσταται συνολικά με αύξηση του ΑΕΠ

2. Η Νοσοκομειακή φροντίδα: Πρόβλημα ποιότητας και σπατάλης πόρων.  Ασυνέχειαέλλειψη Επείγουσας Φροντίδας  Ασυνέχεια με Πρωτοβάθμια Φροντίδα και έλλειψη Επείγουσας Φροντίδας 40% των εισαγωγών μέσω «επειγόντων»  Το 40% των εισαγωγών μέσω «επειγόντων» και «εφημεριών»> Αμηχανία, ταλαιπωρία, εξευτελισμός πολιτών, πρόβλημα με πραγματικά επείγοντα και ατυχήματα «πελατειακές σχέσεις»  Πιθανές «πελατειακές σχέσεις» για «παράκαμψη» της «ουράς», κυρίως σε χειρουργικές περιπτώσεις.  Σπατάλη πόρων λόγω επαναλήψεων εξετάσεων στην Πρωτοβάθμια και στην Νοσοκομειακή

Δύο Θεσμικές Μεταρρυθμίσεις 2. Υποχρεωτική εισαγωγή στο Νοσοκομείο μέσω της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας –ΠΕΔΥ. Καθιέρωση Επείγουσας Φροντίδας με δημιουργία αυτόνομων ΤΕΠ 24/7 μόνο για έκτακτα με κατάργηση Εφημεριών (βλ. και epipedo-xwras/i-protasi-gia-tin-epeigousa-frontida) epipedo-xwras/i-protasi-gia-tin-epeigousa-frontida

ΒΕΛΤΙΣΤΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ 26

βέλτιστη αξιοποίηση ανθρωπίνων πόρων  Αποδοτικές μονάδες υγείας (οικονομική αποδοτικότητα, παραγωγικότητα, βέλτιστη αξιοποίηση ανθρωπίνων πόρων: π.χ 250 άτομα (περίπου 50% νοσηλευτές) για είσπραξη 5ευρω στα ΚΥ, εισπράξεις €4 εκατ, κόστος μισθοδοσίας €5,3 εκατ/ ετησίως) πρωτοκόλλων  Εισαγωγή ιατρικών και νοσηλευτικών πρωτοκόλλων καινοτόμων υπηρεσιών  Ανάπτυξη καινοτόμων υπηρεσιών υγείας και με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας (π.χ τηλε- ιατρική, κατ΄οίκον φροντίδα)  Ανακατανομή της δαπάνης υγείας  Ανακατανομή της δαπάνης υγείας, με έμφαση στην Πρόληψη, και γενικότερα ΠΦΥ Efficiency: more steps in the future…. 27

ΤΟ ΟΦΕΛΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ  Κάθε δολάριο που επενδύεται στην υγεία, και ιδιαίτερα στην Α’ βάθμια φροντίδα υγείας, αποδίδει πολλαπλάσια οφέλη $$1$$1 $1,1 σε περιπτώσεις καρδιακής προσβολής $1,55 σε περιπτώσεις διαβήτη τύπου ΙΙ $4,8 σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού $1,49 σε περιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου (Bryan et al., The return on investment in Health Care: from 1980 to 2000, Value in Health, 2006). Εξοικονόμηση Για κάθε ένα $ που δαπανάται 28