ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 5 ο α) Αποδοτικότητα β) Αποτελεσματικότητα Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD 1.

Παρουσίαση με θέμα: "ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 5 ο α) Αποδοτικότητα β) Αποτελεσματικότητα Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD 1."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 5 ο α) Αποδοτικότητα β) Αποτελεσματικότητα Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD 1

2 ΟΙ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΔΑΠΑΝΕΣ βελτιωθεί σημαντικά για την προαγωγή της υγείας πρόληψη της αρρώστιας.  Η υγεία του πληθυσμού έχει βελτιωθεί σημαντικά με τη συνδρομή της οικονομικής και κοινωνικής ανάπτυξης, της προόδου της ιατρικής, αλλά και των συντονισμένων προσπαθειών για την προαγωγή της υγείας και την πρόληψη της αρρώστιας. έγινε με σημαντικό κόστος τριπλασιασμό του ποσοστού του ΑΕΠ  Η επιθυμητή αυτή πρόοδος έγινε με σημαντικό κόστος, δηλαδή με σχεδόν τριπλασιασμό του ποσοστού του ΑΕΠ που διαθέτουν οι χώρες του ΟΟΣΑ για την υγεία, το μεγαλύτερο μέρος του οποίου αφορά δημόσια δαπάνη 2

3 Η ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ο υπολογισμός και η ανάλυση των δαπανών υγείας γίνεται για να απαντήσουμε σε τρία ερωτήματα: της μακροοικονομικής αποδοτικότητας  Η ανάλυση της μακροοικονομικής αποδοτικότητας. Ξοδεύουμε για την υγεία όσα πρέπει για να αποκομίσουμε το όφελος που χρειαζόμαστε ως κοινωνία; των παραγόντωναύξηση του κόστους  Ο εντοπισμός των παραγόντων που ευθύνονται για την αύξηση του κόστους. Σε ποιο βαθμό οι διαφορές στη χρηματοδότηση και τον τρόπο παροχής υπηρεσιών εξηγούν τη διαφορά στις δαπάνες; διαχρονική αύξηση των δαπανών αποτέλεσμα  Η διαχρονική αύξηση των δαπανών δικαιολογείται από το αποτέλεσμα ή απλώς σημαίνει ότι αυξάνουμε τιμές και εισοδήματα; 3

4 Η μακροοικονομική αποδοτικότητα κόστους προς το παραγόμενο προϊόν  Η αποδοτικότητα στην Οικονομική Επιστήμη ορίζεται ως ο λόγος του κόστους προς το παραγόμενο προϊόν αποδεκτού σχετίζεται που «αντέχει»  Η έννοια του αποδεκτού σχετίζεται με τη συμβολή του συστήματος υγείας στη συνολική κοινωνική ευημερία σε σχέση με άλλους τομείς της οικονομίας, δηλαδή του ποσοστού εκείνου που «αντέχει» η οικονομία και η κοινωνία συνολικό ύψος ανταγωνιστικότητα και την κοινωνική συνοχή  Το συνολικό ύψος των δαπανών υγείας επηρεάζει την ανταγωνιστικότητα και την κοινωνική συνοχή 4

5 ΣΧΕΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΕΠ καθώς αυξάνει το εισόδημα σε μία χώρααυξάνει και το ποσοστό του ΑΕΠ που διατίθεται για την υγεία  Παρατηρείται, δηλαδή, το φαινόμενο, καθώς αυξάνει το εισόδημα σε μία χώρα, να αυξάνει και το ποσοστό του ΑΕΠ που διατίθεται για την υγεία.  Αυτό δείχνει ότι στην «κοινωνική και πολιτική συζήτηση» για την κατανομή του οφέλους της οικονομικής προόδου στις χώρες της Δύσης, η υγεία εξασφάλισε αυξημένο μερίδιο, καθώς οι ανάγκες και οι δυνατότητες της ιατρικής και της βιοϊατρικής τεχνολογίας έθεταν τις δικές τους προτεραιότητες. 5

6 H μικροοικονομική αποδοτικότητα ποιότητα της συνολικής την ικανοποίηση των χρηστών δαπανώμενο ποσοστό του ΑΕΠ ( αποδοτικότητα κατανομής ).  Συνίσταται στην επιλογή του μείγματος των υπηρεσιών υγείας που μεγιστοποιεί τόσο την ποιότητα της συνολικής φροντίδας υγείας όσο και την ικανοποίηση των χρηστών, πάντοτε ανάλογα με το δαπανώμενο ποσοστό του ΑΕΠ ( αποδοτικότητα κατανομής ). ελαχιστοποιείται το κόστος ανά μονάδα προϊόντος ( παραγωγική αποδοτικότητα ).  Επιπροσθέτως, θα πρέπει να ελαχιστοποιείται το κόστος ανά μονάδα προϊόντος ( παραγωγική αποδοτικότητα ). όχι μόνο τα πλεονεκτήματα που αποκτά ο άρρωστος αποκτούν τα μέλη της κοινωνίας, ασθενούς (εξωτερικότητες – externalities).  Ακόμη, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο τα πλεονεκτήματα που αποκτά ο άρρωστος αλλά και εκείνα που αποκτούν τα μέλη της κοινωνίας, τα οποία πιθανώς επηρεάζονται από την κατάσταση του ασθενούς (εξωτερικότητες – externalities). δυναμική αποδοτικότητα  Επιπλέον, θα πρέπει να επιδιώκεται και η δυναμική αποδοτικότητα, δηλαδή εκείνη η τεχνολογική και οργανωτική αναβάθμιση η οποία οδηγεί μακροχρόνια στην αύξηση της αποδοτικότητας των διατιθέμενων πόρων. 6

7 7 ΑΠΟΣΑΦΗΝΙΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ κατά SYSTEM OF HEALTH ACCOUNTS (SHA) Τρέχουσα Υγειονομική Δαπάνη Στο πλαίσιο του ΣΛΥ ως Τρέχουσα Υγειονομική Δαπάνη ορίζεται η τελική Κατανάλωση προϊόντων και υπηρεσιών (υγείας) από τους κατοίκους της χώρας ανεξάρτητα από το πού λαμβάνει χώρα η κατανάλωση (στο εσωτερικό ή στο εξωτερικό) και ανεξάρτητα από το ποιος είναι ο χρηματοδοτικός φορέας (του εσωτερικού ή του εξωτερικού). Συνεπώς, στους υπολογισμούς θα πρέπει να περικλείονται οι εισαγωγές και να εξαιρούνται οι εξαγωγές. Σχετιζόμενες με την Υγεία Άλλες μορφές δαπανών Σχετιζόμενες με την Υγεία, όπως δαπάνες για επενδύσεις και δαπάνες για έρευνα και εκπαίδευση, αποτυπώνονται με διακριτό τρόπο και λαμβάνουν κωδικό υγειονομικής δραστηριότητας (ΗCR).

8 8 8 ΑΠΟΣΑΦΗΝΙΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΔΑΠΑΝΗΣ κατά SHA ΗC 1 Θεραπευτικές φροντίδες (curative care): ενδονοσοκομειακές + ημερήσιας θεραπείας + εξωνοσοκομειακές (ιατρικές, εξωνοσοκομειακές, φυσιοθεραπευτικές κα) HC 2Φροντίδα αποκατάστασης (rehabilitative care) HC 3Μακροχρόνια νοσηλευτική φροντίδα (long term nursing care) HC 4Επικουρικές υπηρεσίες (ancillary services): υπηρεσίες κλινικών και απεικονιστικών εργαστηρίων, μεταφορά ασθενών κα HC 5Υγειονομικό υλικό εξωτερικών ασθενών: φάρμακα + γυαλιά οράσεως, ακουστικά βαρηκοϊας, ορθοπαιδικές ζώνες κλπ Συνολική δαπάνη εξατομικευμένης φροντίδας = HC1-HC5 HC 6Υπηρεσίες πρόληψης & δημόσιας υγείας HC 7Διοίκηση υπηρεσιών και ασφάλιση υγείας Συλλογική Φροντίδα Υγείας=HC 6-HC 7 HC 9Mη Εξειδικευμένες υπηρεσίες κατ’ είδος Συνολική τρέχουσα δαπάνη υγείας = HC 1-HC 9

9 Το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ)-  Για τον υπολογισμό της δαπάνης υγείας έχει αναπτυχθεί από τον ΟΟΣΑ, τη Eurostat και τον ΠΟΥ, κοινό μεθοδολογικό πλαίσιο: Το Σύστημα Λογαριασμών Υγείας (ΣΛΥ)- System of Health Accounts (SHA)  Πρόκειται, για τριαξονικό σύστημα με βάση το οποίο αποτυπώνεται:  το συνολικό ύψος  το συνολικό ύψος της δαπάνης επιβάρυνση  η επιβάρυνση καθενός χρηματοδοτικού φορέα (π.χ Υπουργείο Υγείας, Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης, Νοικοκυριά κλπ). κατεύθυνση της δαπάνης  η κατεύθυνση της δαπάνης στους επιμέρους υποτομείς του υγειονομικού συστήματος (εξωνοσοκομειακό, νοσοκομειακό, κλπ) ΣΛΥ είναι υποχρεωτική (από Κοινοτικό Κανονισμό)  Η εφαρμογή του ΣΛΥ είναι υποχρεωτική (από Κοινοτικό Κανονισμό) για την παροχή των οικονομικών δεδομένων υγείας (από το έτος 2003 και μετά) προς τους τρεις οργανισμούς (ΟΟΣΑ, Eurostat, ΠΟΥ)  Στην Ελλάδα, τα πρώτα αποτελέσματα δαπανών υγείας (2003-2011) με βάση το ΣΛΥ προέκυψαν αρχές του 2013, κατόπιν Μνημονίου Συνεργασίας: α) του Τμήματος Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ (Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας), β) της ΕΛΣΤΑΤ γ) του ΥΥΚΑ

10 10 Εννοιολογικές Αποσαφηνίσεις  Δημόσια VS Ιδιωτική δαπάνη υγείας Η έννοια της Δημόσιας ή της Ιδιωτικής Δαπάνης προσδιορίζεται με βάση την ιδιότητα του Χρηματοδοτικού Φορέα και όχι με βάση την ιδιότητα του Παρόχου της Υγειονομικής Φροντίδας. Για παράδειγμα, ως δημόσια δαπάνη προς νοσοκομεία δεν νοείται το σύνολο των δαπανών των δημοσίων νοσοκομείων αλλά το σύνολο της χρηματοδότησης που καταβάλουν οι δημόσιοι χρηματοδοτικοί φορείς (Υπουργεία και Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης-ΤΚΑ) τόσο προς δημόσια, όσο και προς ιδιωτικά νοσοκομεία.  Δαπάνη ανά Προμηθευτή VS Δαπάνη ανά Υγειονομική Δραστηριότητα Πρόσθετα, κατά το ΣΛΥ η δαπάνη που κατευθύνεται σε έναν προμηθευτή υγείας (π.χ Νοσοκομεία) σε κάποιες περιπτώσεις περικλείει περισσότερες της μιας υγειονομικές δραστηριότητες. Αυτό σημαίνει, ότι για παράδειγμα, το μέγεθος που αναφέρεται σε δαπάνες που κατευθύνονται προς νοσοκομεία, είναι μεγαλύτερο από το μέγεθος που αναφέρεται στις δαπάνες για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία. Τα νοσοκομεία μέσω των εξωτερικών τους ιατρείων προσφέρουν και εξωνοσοκομειακές φροντίδες και οι αντίστοιχες δαπάνες καταγράφονται σε διακριτό κωδικό που αφορά στην εξωνοσοκομειακή φροντίδα.

11 11 Αποσαφήνιση της Φαρμακευτικής Δαπάνης κατά –SHA) συνταγογραφούμενων τα υγειονομικά αναλώσιμα  Ως φαρμακευτική δαπάνη (HC-5.1-Φαρμακευτικά και άλλα υγειονομικά αναλώσιμα) νοείται η δαπάνη που αφορά σε τελική κατανάλωση από περιπατητικούς ασθενείς (out patients) συνταγογραφούμενων) και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, πρωτοτύπων και γενοσήμων. Στην ίδια κατηγορία καταχωρούνται και τα υγειονομικά αναλώσιμα ως άμεσες πληρωμές και ως πληρωμές συμμετοχής στο κόστος, καθώς και από τα ταμεία κοινωνικής  H δαπάνη αυτή, χρηματοδοτείται από τα νοικοκυριά (HF-2.3), ως άμεσες πληρωμές και ως πληρωμές συμμετοχής στο κόστος, καθώς και από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης (ΗF-1.2) και άλλους δημοσίους φορείς χρηματοδότησης (π.χ Υπουργεία HF 1.1). δημόσια (π.χ νοσοκομειακά ή φαρμακεία ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτικά φαρμακεία (HP-4.1  Στους υπολογισμούς θα πρέπει να περικλείεται η δαπάνη που κατευθύνεται σε δημόσια (π.χ νοσοκομειακά ή φαρμακεία ΕΟΠΥΥ) και ιδιωτικά φαρμακεία (HP-4.1 ) η οποία αφορά την προμήθεια των ανωτέρω προϊόντων από εξωτερικούς ασθενείς στη νοσοκομειακή δαπάνη  Η δαπάνη των φαρμάκων που αφορά στην κάλυψη αναγκών των ασθενών που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία, πρέπει να καταγράφεται στη νοσοκομειακή δαπάνη και να μην περικλείεται στη φαρμακευτική. Ωστόσο, ως ζήτημα ιδιαίτερου ενδιαφέροντος Memorandum Item (Μ2-ΗC) συστήνεται σε προαιρετική βάση από το ΣΛΥ, η παρακολούθηση σε χωριστή κατηγορία και της ενδονοσοκομειακής φαρμακευτικής κατανάλωσης.  Τα Rebates, Claw backs πρέπει να αφαιρούνται

12 Τρέχουσα Συνολική Δαπάνη Υγείας Ελλάδα – Ευρωζώνη (2012-Ποσοστό ΑΕΠ) ΕΛΛΑΔΑΕΥΡΩΖΩΝΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ9,2*9,5 Ενδονοσοκομει ακή 4,22,7 Εξωνοσοκομεια κή 22,7 Φαρμακευτική2,31,5 Λοιπές0,72,4 Αναμένεται αναθεώρηση προς τα άνω *Αναμένεται αναθεώρηση προς τα άνω

13 2 Τρέχουσα Δημόσια Δαπάνη Υγείας Ελλάδα – Ευρωζώνη (2012-Ποσοστό ΑΕΠ) Δημόσια ΔαπάνηΕΛΛΑΔΑΕΥΡΩΖΩΝΗ Συνολική6,27,1 Ενδονοσοκομειακή3,32,5 Εξωνοσοκομειακή0,931,93 Φαρμακευτική1,530,95 Λοιπές0,441,72

14 2003-2012: Η ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΑΠΑΝΗΣ ΥΓΕΙΑΣ (% ΤΟΥ ΑΕΠ) ΣΕ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ Ε-Ζ

15 Η Εξέλιξη της Δαπάνης Υγείας στην Ελλάδα: 2009-2012 σε εκατ. Ευρώ 20092012ΔιαφοράΔιαφορά % Συνολική Δαπάνη 23.186*17.708* - 5.478 -23,6% Δημόσια Δαπάνη16.10612.033- 4.073-25,3% Ιδιωτική Δαπάνη 7.078 5.651-1.427-20,2% Δημ. Νοσοκομειακή6.9726.437-535-7,6% Δημ. Εξωνοσοκομειακή 2.5491.747-802-31,46% Δημ. Φαρμακευτική5.2212.958-2.263-43,3 % Ιδ. Νοσοκομειακή1.481,91.772,5+290,619,6% Ιδ. Εξωνοσοκομειακή3.968,82.138,2-1.830,6-46,1% Ιδ. Φαρμακευτική1.336,31.501+164,712,3% Συνολική /Κεφαλήν 2.072,61.596,4-476,2-22,97% * Μία μικρή διαφορά που υπάρχει στο άθροισμα της δημόσιας και ιδιωτικής δαπάνης με αυτή της συνολικής οφείλεται στην ύπαρξη και κάποιων άλλων πηγών χρηματοδότησης της δαπάνης προερχόμενων από δωρεές και ξένη βοήθεια (π.χ Ευρωπαϊκά Κονδύλια)

16 Κατανομή των κυριότερων μορφών υγειονομικής φροντίδας ως % της συνολικής τρέχουσας δαπάνης υγείας σε Ελλάδα και Ευρωζώνη (2003-2012) Πηγές: OECD Health Data Base 2014 & ΣΛΥ Ελλάδος

17 2003-12 2003-12: Η Κατανομή των δαπανών και η αντίδραση στην κρίση, Σύγκριση Ε-Ζ, Ελλάδα Στην Ε-Ζ η χαμηλότερη δημόσια δαπάνη είναι η Φαρμακευτική, στην Ελλάδα είναι η Εξωνοσοκομειακή. Στην Ε-Ζ και στην Ελλάδα το μεγαλύτερο % της δημόσιας δαπάνης είναι στη νοσοκομειακή φροντίδα. Στην Ε-Ζ η Εξωνοσοκομειακή αυξάνει πολύ στο διάστημα της κρίσης 2007- 2009. Στην Ελλάδα, η κρίση φέρνει μείωση στην ήδη πολύ χαμηλή δημόσια δαπάνη για εξωνοσοκομειακή φροντίδα, δηλαδή τη δευτερογενή πρόληψη Στην Ελλάδα, η κρίση φέρνει μείωση στην ήδη πολύ χαμηλή δημόσια δαπάνη για εξωνοσοκομειακή φροντίδα, δηλαδή τη δευτερογενή πρόληψη «λοιπές δαπάνες» Στην Ευρωζώνη οι «λοιπές δαπάνες» είναι η μεγαλύτερη κατηγορία. Αυτό εξηγεί τη διαφορά στην αποτελεσματικότητα και την ανθεκτικότητα του συστήματος. Στην Ελλάδα, το βάρος πέφτει στην ιδιωτική δαπάνη, που, λόγω κρίσης, δεν επαρκεί Απαιτείται αύξηση στη δημόσια δαπάνη για την πρόληψη

18 Eννοιολογική αποσαφήνιση της Αποτελεσματικότητας από το βαθμό στον οποίο βελτιώνεται η υγεία του πληθυσμούδυσκολότερο, είναι η συσχέτιση του αποτελέσματος με τη λειτουργία του συστήματος υγείας.  Η αποτελεσματικότητα, που εκφράζεται από το βαθμό στον οποίο βελτιώνεται η υγεία του πληθυσμού. Το δυσκολότερο, όμως, στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας είναι η συσχέτιση του αποτελέσματος, δηλαδή κάποιου μέτρου της υγείας του πληθυσμού, με τη λειτουργία του συστήματος υγείας. αν σκεφθούμε ότι υπάρχουν πολλοί άλλοι παράγοντες που διαμορφώνουν το επίπεδο  Αυτό γίνεται ακόμη δυσκολότερο αν σκεφθούμε ότι υπάρχουν πολλοί άλλοι παράγοντες που διαμορφώνουν το επίπεδο υγείας μίας κοινωνίας πέρα από τη λειτουργία του συστήματος υγείας. στη φάση της επιδημιολογικής μετάβασης  Άλλωστε, τα μεγαλύτερα οφέλη στο προσδόκιμο ζωής σημειώθηκαν στη φάση της επιδημιολογικής μετάβασης, πριν την εμφάνιση των οργανωμένων συστημάτων υγείας όπως τα γνωρίζουμε σήμερα 18

19 Δείκτες μέτρησης των αποτελεσμάτων υγείας (1/9) Το προσδόκιμο ζωής  Οι συνηθέστεροι δείκτες με τους οποίους μετρούμε την υγεία ενός πληθυσμού είναι το προσδόκιμο ζωής στη γέννηση, ή στην ηλικία των 65 ετών.  Το προσδόκιμο ζωής σε μία χώρα επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι οικονομικοί, κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί.  Το σύστημα υγείας είναι ένας, μόνο από τους παράγοντες αυτούς και, μάλιστα, δεν φαίνεται, στις περισσότερες περιπτώσεις, να είναι ο σπουδαιότερος. 19

20 20 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟΥ ΖΩΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ (2/9)

21 21 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟΥ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΩΝ 65 (3/9)

22 22 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟΥ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΑΝΔΡΩΝ ΣΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΩΝ 65 (4/9)

23 Δείκτες μέτρησης των αποτελεσμάτων υγείας (5/9) Η βρεφική θνησιμότητα  Η βρεφική θνησιμότητα μετράει την πιθανότητα ενός βρέφους να ζήσει πέρα από την ηλικία του ενός έτους, και επηρεάζεται τόσο από τις κοινωνικοοικονομικές συνθήκες όσο και από την αποτελεσματικότητα της παρεχόμενης φροντίδας υγείας  Η κρίσιμη 20ετία ήταν μεταξύ 1960 και 1980, όταν η βρεφική θνησιμότητα υποδιπλασιάστηκε. Προφανώς, ο κύριος λόγος για τη βελτίωση ήταν η έντονη οικονομική ανάπτυξη που ακολούθησε το Β’ Παγκόσμιο Πόλεμο.  Μάλιστα, οι Μεσογειακές χώρες έδειξαν τη μεγαλύτερη βελτίωση, στο διάστημα αυτό, έχοντας, όμως, ξεκινήσει από πολύ χειρότερα επίπεδα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η αδιάλειπτη υπεροχή των Σκανδιναβικών χωρών. 23

24 24 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΒΡΕΦΙΚΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΑΝΑ 1.000 ΒΡΕΦΗ (6/9)

25 Δείκτες μέτρησης των αποτελεσμάτων υγείας (7/9) Τα Χαμένα Χρόνια Ζωής (ΧΧΖ) χαμένα χρόνια ζωής (ΧΧΖ) (potential years of life lost).  Ένας άλλος δείκτης που, ως ένα βαθμό, αντικατοπτρίζει στην αποτελεσματικότητα των συστημάτων υγείας και κοινωνικής προστασίας είναι τα χαμένα χρόνια ζωής (ΧΧΖ) (potential years of life lost). «θεωρητικό όριο» των 70 ετών την ηλικία στην οποία συμβαίνει ο (κάθε) θάνατος και εκφράζεται ως αριθμός χαμένων ετών ζωής / 100.000 άνδρες ή γυναίκε  Τα ΧΧΖ υπολογίζονται όταν αφαιρέσουμε από το «θεωρητικό όριο» των 70 ετών την ηλικία στην οποία συμβαίνει ο (κάθε) θάνατος και εκφράζεται ως αριθμός χαμένων ετών ζωής / 100.000 άνδρες ή γυναίκε ς. Έτσι, ένας θάνατος στην ηλικία των 20 ετών μας δίνει 50 ΧΧΖ.  Ο δείκτης μετράει την πρόωρη θνησιμότητα που αποκαλείται και «αποφεύξιμη θνησιμότητα» (avoidable mortality). Με την ταχεία μείωση της βρεφικής θνησιμότητας και την αύξηση του προσδόκιμου ζωής δεν είναι παράξενο ότι η πρόωρη θνησιμότητα στις χώρες του ΟΟΣΑ μειώθηκε στο μισό κατά τα τελευταία σαράντα χρόνια.  Η βελτίωση στα ΧΧΖ είναι σημαντική στο διάστημα της 45ετίας με μείωση από τα επίπεδα των 10.000 ΧΧΖ / 100.000 κατοίκους σε κάτω από το μισό, δηλαδή περίπου 4.000 ΧΧΖ. Η μεγαλύτερη βελτίωση παρουσιάζεται στις Μεσογειακές χώρες που ξεπερνούν τα επίπεδα των χωρών της Κεντρικής Ευρώπης μετά το 1980, αλλά και στις Σκανδιναβικές και τις Αγγλοσαξονικές χώρες. 25

26 26 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΧΑΜΕΝΩΝ ΧΡΟΝΩΝ ΖΩΗΣ ΑΝΑ 100.000 ΓΥΝΑΙΚΩΝ

27 27 Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΩΝ ΧΑΜΕΝΩΝ ΧΡΟΝΩΝ ΖΩΗΣ ΑΝΑ 100.000 ΑΝΔΡΩΝ

28 ΠΑΡΑΘΕΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΣΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ  ΠΑΡΑΘΕΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΣΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ  Εκπόνηση μελετών Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας-Τμήμα Νοσηλευτικής ΕΚΠΑ 28

29 29 Οι αναλύσεις που διενεργήθηκαν  Διερεύνηση της σχέσης δημοσίων δαπανών υγείας με: o ι) προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση και στην ηλικία των 65 ετών, o ιι) αυτοεκτίμηση της κατάστασης υγείας και o ιιι) δυνητικά χαμένα χρόνια ζωής  Διερεύνηση της σχέσης φαρμακευτικών δαπανών με : o ι) αποτελέσματα υγείας o ιι) άλλες κατηγορίες δαπανών υγείας o ιιι) την επίδραση των επαγγελματιών υγείας στη διαμόρφωσή τους

30 30 H Mεθοδολογία H Mεθοδολογία Ευρωζώνης  Οι αναλύσεις αφορούν τις χώρες της Ευρωζώνης το διάστημα 2003-2010 (οπότε και είναι διαθέσιμα αναλυτικά οικονομικά δεδομένα σύμφωνα με το System of Health Accounts) στατιστικά σημαντικές p<0,05 οριακά στατιστικά σημαντικές 0,2<p<0,05  Ως στατιστικά σημαντικές θεωρήθηκαν οι σχέσεις στις οποίες βρέθηκε p<0,05, ενώ ως οριακά στατιστικά σημαντικές οι σχέσεις στις οποίες βρέθηκε 0,2<p<0,05 IBM SPSS 19.0.  Η ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο IBM SPSS 19.0.

31 31 H Mεθοδολογία (2/2) συντελεστής b  Πραγματοποιήθηκαν Πολυμεταβλητές Γραμμικές Παλινδρομήσεις (από τις οποίες προέκυψε ο συντελεστής b) για δεδομένα σειρών, όπου συσχετίστηκαν: α) η φαρμακευτική δαπάνη με επιλεγμένους κλινικούς δείκτες β) η φαρμακευτική δαπάνη με τις υπόλοιπες κατηγορίες δαπανών γ) η φαρμακευτική δαπάνη με τους προμηθευτές υγείας (γιατρούς και φαρμακοποιούς). συγχυτική επίδραση της κατανάλωσης αλκοόλ, της ανεργίας και του κατά κεφαλήν ΑΕΠ.  Στις πολυπαραγοντικές αναλύσεις εξουδετερώθηκε η συγχυτική επίδραση της κατανάλωσης αλκοόλ, της ανεργίας και του κατά κεφαλήν ΑΕΠ. Διμεταβλητές Αναλύσεις (για το έτος 2010  Σε ορισμένες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκαν και Διμεταβλητές Αναλύσεις (για το έτος 2010) ώστε να φαίνεται η συμπεριφορά της κάθε χώρας με διακριτό τρόπο. Pearsonδιαγράμματα σκεδασμού.  Κατά τις διμεταβλητές αναλύσεις υπολογίστηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Pearson και δημιουργήθηκαν τα αντίστοιχα διαγράμματα σκεδασμού.

32 32 1/5: Σχέση Τρέχουσας Δημόσιας Δαπάνης Υγείας με Προσδόκιμο Ζωής (Ανδρών & Γυναικών): 2010 8 = Αυστρία / 17 = Βέλγιο / 26 = Εσθονία / 35 = Φινλανδία / 44 = Γαλλία / 53 = Γερμανία / 62 = Ελλάδα / 80 = Ολλανδία / 89 = Πορτογαλία / 98 = Σλοβακία / 107 = Σλοβενία / 116 = Ισπανία Δημόσια Τρέχουσα Δαπάνη και Προσδόκιμο Pearson = 0,67 (p=0,02) Ζωής Ανδρών. Pearson = 0,67 (p=0,02) Δημόσια Τρέχουσα Δαπάνη και Προσδόκιμο Pearson = 0,51 (p=0,09) Ζωής Γυναικών. Pearson = 0,51 (p=0,09)

33 33 2/5:Σχέση Δημόσιας Φαρμακευτικής με Προσδόκιμο Ζωής (Ανδρών & Γυναικών): 2010 8 = Αυστρία / 17 = Βέλγιο / 26 = Εσθονία / 35 = Φινλανδία / 44 = Γαλλία / 53 = Γερμανία / 62 = Ελλάδα 80 = Ολλανδία / 89 = Πορτογαλία / 98 = Σλοβακία / 107 = Σλοβενία / 116 = Ισπανία Δημόσια Φαρμακευτική και Προσδόκιμο Ζωής Ανδρών. Pearson = 0,77 (p=0,003) Δημόσια Φαρμακευτική και Προσδόκιμο Ζωής Γυναικών. Pearson = 0,54 (p=0,07)

34 34 3/5: Σχέση Τρέχουσας Δημόσιας Δαπάνης Υγείας με Χαμένα Χρόνια Ζωής ανά 100.000 (Ανδρών & Γυναικών): 2010 7 = Aυστρία / 25 = Eσθονία / 34 = Φινλανδία / 43 = Γαλλία / 52 = Γερμανία / 61 = Ελλάδα 70= Λουξεμβούργο / 79 = Ολλανδία / 88 = Πορτογαλία / 97 = Σλοβακία / 106 = Σλοβενία / 115 = Ισπανία Άνδρες Pearson = - 0,78 (p=0,003) Γυναίκες Pearson = - 0,5 (p=0,1)

35 35 4/5:Σχέση Δημόσιας Φαρμακευτικής με Χαμένα Χρόνια Ζωής ανά 100.000 Ανδρών & Γυναικών: 2010 7 = Aυστρία / 25 = Eσθονία / 34 = Φινλανδία / 43 = Γαλλία / 52 = Γερμανία / 61 = Ελλάδα / 70= Λουξεμβούργο / 79 = Ολλανδία / 88 = Πορτογαλία / 97 = Σλοβακία / 106 = Σλοβενία / 115 = Ισπανία Άνδρες Pearson = - 0,71 (p=0,01) Γυναίκες Pearson = - 0,41 (p=0,21)

36 36 Σύνοψη Αποτελεσμάτων Διμεταβλητών Αναλύσεων Σύνοψη Αποτελεσμάτων Διμεταβλητών Αναλύσεων  Η δημόσια φαρμακευτική και η τρέχουσα συνολική κατά κεφαλήν δαπάνη (σε ευρώ), σχετίζονται θετικά με το προσδόκιμο ζωής κατά τη γέννηση και των ανδρών και των γυναικών:  ο συντελεστής συσχέτισης του Pearson λαμβάνει μεγαλύτερες τιμές όταν η ανάλυση αφορά τη σχέση μεταξύ της δημόσιας φαρμακευτικής και προσδόκιμου ζωής συγκριτικά με τις τιμές που λαμβάνει ο ίδιος συντελεστής όταν η ανάλυση αφορά τη σχέση τρέχουσας δημόσιας δαπάνης και προσδόκιμου ζωής  το προσδόκιμο ζωής των ανδρών εμφανίζει υψηλότερη συσχέτιση με τις δαπάνες από ότι των γυναικών.  Η δημόσια τρέχουσα κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας (σε ευρώ) σχετίζεται αρνητικά ισχυρά με τα χαμένα χρόνια ζωής ανά 100.000 ανδρών και οριακά με τα χαμένα χρόνια ζωής ανά 100.000 γυναικών  Η δημόσια φαρμακευτική κατά κεφαλήν δαπάνη σχετίζεται αρνητικά με τα χαμένα χρόνια ζωής ανά 100.000 ανδρών

37 37 Τα ευρήματα των πολυμεταβλητών αναλύσεων  Δεν προέκυψε κάποια στατιστικά σημαντική ή οριακή σχέση μεταξύ του προσδόκιμου ζωής και των χαμένων χρόνων ζωής με τις δημόσιες κατά κεφαλήν δαπάνες σε ευρώ.  Bρέθηκε η ύπαρξη οριακά στατιστικά σημαντικής σχέσης μεταξύ δημοσίων δαπανών υγείας κατά κεφαλή και της αυτοεκτίμησης της κατάστασης της υγείας από τους άνδρες και τις γυναίκες, όπως και του προσδόκιμου ζωής των γυναικών στην ηλικία των 65 ετών. Αντίθετα, βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ δημοσίων δαπανών υγείας κατά κεφαλήν και του προσδόκιμου ζωής των ανδρών στην ηλικία των 65 ετών.

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42 Διερεύνηση της σχέσης μεταξύ δαπανών υγείας και υγειονομικών αποτελεσμάτων και της απόδοσης του συστήματος υγείας  Δεδομένα από δείκτη ΕHCI, για το έτος 2009  Διενέργεια διμεταβλητών αναλύσεων λόγω έλλειψης πλήρους χρονολογικής σειράς δείκτη ΕHCI (Διαθέσιμος μόνο για:2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2012, ενώ για το 2012 δεν υφίστανται οικονομικά δεδομένα)  Τα αποτελέσματα των αναλύσεων μπορούν να αξιοποιηθούν ως υποθέσεις εργασίας που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης στο μέλλον

43 43 43 ΠΕΝΤΕ ΑΞΟΝΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ: 1)Δικαιώματα Ασθενών (175 βαθμοί) 2)Προσβασιμότητα- Χρόνοι Αναμονής (250 βαθμοί) 3)Υγειονομικά Αποτελέσματα- Εκβάσεις (300 βαθμοί) 4) Εύρος Παρερχομένων Υπηρεσιών (175 βαθμοί) 5) Φαρμακευτική Φροντίδα (100 βαθμοί) ΣΥΝΟΛΙΚΑ= 1.000 Βαθμοί ΣΥΝΟΛΙΚΑ= 1.000 Βαθμοί

44 44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49  Ποια η επίδραση της φαρμακευτικής κατανάλωσης και δη της δημόσιας στη διαμόρφωση της κατάστασης της υγείας των πολιτών?  Θετική σύμφωνα με τη βιβλιογραφία. Ενδεικτικά αποτελέσματα μελετών: Caliskan (2009 -Applied Economics Letters) : Α) Caliskan (2009 -Applied Economics Letters) : διερεύνηση σχέσης μεταξύ φαρμακευτικής δαπάνης και προσδόκιμου ζωής, σε 21 χώρες του ΟΟΣΑ την περίοδο 1985-2002: η ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη σχετίζεται θετικά στατιστικά σημαντικά με το προσδόκιμο ζωής των γυναικών και των ανδρών στα 40, 60 και 65. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το προσδόκιμο ζωής των γυναικών στα 40 και στα 60 και των ανδρών στα 60 και 65 Liu et al (2008 – Annals of Pharmacotherapy) Β) Liu et al (2008 – Annals of Pharmacotherapy) : διερεύνηση σχέσης φαρμακευτικής δαπάνης με ι) δυνητικά χαμένα χρόνια ζωής και ιι) προσδόκιμο ζωής στα 65 και 80 έτη για άνδρες και γυναίκες, την περίοδο 1985-2001 σε 14 βιομηχανικές περιοχές (Αυστραλία, Καναδάς, Δανία, Φινλανδία, Γαλλία, Γερμανία, Ιαπωνία, Μεξικό, Ολλανδία, Νέα Ζηλανδία, Νορβηγία, Ελβετία, Ην. Βασίλειο και ΗΠΑ) : βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση της φαρμακευτικής δαπάνης με τους παραπάνω κλινικούς δείκτες Cremieux et al. (2005- Ηealth Economics Γ) Cremieux et al. (2005- Ηealth Economics) : διερεύνηση σχέσης φαρμακευτικής δαπάνης με παιδική θνησιμότητα και προσδόκιμο ζωής στα 65, σε πέντε περιφέρειες του Καναδά, την περίοδο 1981-1998: βρέθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ φαρμακευτικής και κλινικών αποτελεσμάτων και μάλιστα η δαπάνη για φάρμακα είχε μεγαλύτερη επίδραση στο προσδόκιμο ζωής από ότι η δαπάνη για άλλες μορφές υπηρεσιών υγείας ΜiIler & Frech (2000- PharmacoEconomics): Δ) ΜiIler & Frech (2000- PharmacoEconomics): Διερεύνηση σχέσης μεταξύ φαρμακευτικής δαπάνης και προσδόκιμου ζωής κατά τη γέννηση, στην ηλικία των 40 και των 60 σε 21 χώρες του ΟΟΣΑ: βρέθηκε στατιστικά σημαντική θετική επίδραση και ιδιαίτερα για τα άτομα μέσης ηλικίας

50 50 Ποια η σχέση της φαρμακευτικής δαπάνης στη διαμόρφωση της συνολικής τρέχουσας δαπάνης υγείας και της δαπάνης σε άλλες κατηγορίες φροντίδας  Σε κάποιο βαθμό υπάρχει σχέση υποκατάστασης άλλων υπηρεσιών υγείας από τη φαρμακευτική περίθαλψη Σύμφωνα με το European Parliament, Directorate-General for Internal Policies, 2011 Α) Σύμφωνα με το European Parliament, Directorate-General for Internal Policies, 2011 παρότι το κατά κεφαλήν ΑΕΠ και οι κατά κεφαλήν δαπάνες συνδέονται μεταξύ τους, εντούτοις κάποιες χώρες μέλη της ΕΕ, που καταγράφουν σχετικά υψηλή φαρμακευτική δαπάνη δεν εμφανίζουν και τις υψηλότερες συνολικές δαπάνες υγείας. Οι Gemmil M., Thomson S., Mossialos (2008- International Journal for Equity in Health):  Β) Οι Gemmil M., Thomson S., Mossialos (2008- International Journal for Equity in Health): διενήργησαν ανασκόπηση 23 μελετών για τη διερεύνηση της επίδρασης των χρεώσεων των συνταγογραφούμενων φαρμάκων με τη χρήση άλλων υπηρεσιών. Κατέληξαν ότι η μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης σχετίζεται με: α) μεγαλύτερη συχνότητα εισαγωγών στο νοσοκομείο, β) με μεγαλύτερη συχνότητα εισαγωγών σε δομές μακροχρόνιας νοσηλευτικής φροντίδας και γ) με τη χρήση επειγουσών υπηρεσιών ψυχικής υγείας Οι Cremieux et al. (2007-PharmacoEconomics Γ) Οι Cremieux et al. (2007-PharmacoEconomics) διερεύνησαν τη σχέση μεταξύ φαρμακευτικής δαπάνης και της δαπάνης που κατευθύνεται σε άλλες μορφές υπηρεσιών υγείας, στον Καναδά την περίοδο 1980-2002. Βρήκαν ότι αυξάνοντας τη δαπάνη για φάρμακα μειώνονται οι δαπάνες για άλλες υγειονομικές δραστηριότητες

51 51 Τα αποτελέσματα των Πολυπαραγοντικών Αναλύσεων  Φαρμακευτικές Δαπάνες και Κλινικοί Δείκτες  Με την εξουδετέρωση της επίδρασης των συγχυτών δεν προέκυψε κάποια στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης με κλινικούς δείκτες  Αντίθετα, προέκυψαν στατιστικά σημαντικές σχέσεις μεταξύ της συνολικής (εξωνοσοκομειακής) φαρμακευτικής δαπάνης με υγειονομικά αποτελέσματα

52 52 Τα αποτελέσματα των Πολυπαραγοντικών Αναλύσεων Συνολική Φαρμακευτική Δαπάνη και Κλινικοί Δείκτες  η αύξηση της κατά κεφαλήν συνολικής (εξωνοσοκομειακής) φαρμακευτικής δαπάνης (US $ PPPs) κατά 10% σχετίζονταν: α) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής κατά τη γέννηση για τους άνδρες κατά 0,41% (p=0,07) α) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής κατά τη γέννηση για τους άνδρες κατά 0,41% (p=0,07) β) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής στα 65 έτη για τους άνδρες κατά 2,35% (p=0,004) και β) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής στα 65 έτη για τους άνδρες κατά 2,35% (p=0,004) και γ) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής κατά τη γέννηση για τις γυναίκες κατά 0,37% (p=0,03) γ) με αύξηση του προσδόκιμου ζωής κατά τη γέννηση για τις γυναίκες κατά 0,37% (p=0,03) δ) με μείωση των δυνητικών χαμένων ετών ζωής για τις γυναίκες κατά 8,2% δ) με μείωση των δυνητικών χαμένων ετών ζωής για τις γυναίκες κατά 8,2%

53 53 Τα αποτελέσματα των Πολυπαραγοντικών Αναλύσεων Σχέση Φαρμακευτικής Δαπάνης και Συνολικής Δαπάνης Υγείας  α) η αύξηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης ως ποσοστό της δημόσιας τρέχουσας δαπάνης κατά 10% σχετίζονταν με μείωση της δημόσιας τρέχουσας δαπάνης ως ποσοστό του ΑΕΠ κατά 2,8% (p<0,001) και  β) η αύξηση της συνολικής (εξωνοσοκομειακής) φαρμακευτικής δαπάνης ως ποσοστό της τρέχουσας συνολικής δαπάνης υγείας κατά 10% σχετίζονταν με μείωση της συνολικής τρέχουσας δαπάνης ως ποσοστό του ΑΕΠ κατά 3,3% (p= 0,045).

54 54 Τα αποτελέσματα των Πολυπαραγοντικών Αναλύσεων Σχέση Εξωνοσοκομειακής και Φαρμακευτικής Δαπάνης  αύξηση της συνολικής κατά κεφαλήν δαπάνης για εξωνοσοκομειακή φροντίδα υγείας κατά 10% σχετίζονταν: α) με μείωση της δημόσιας κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης κατά 1,32% (p=0,001) και β) με μείωση της συνολικής κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης κατά 0,93% (p<0,0001)

55 55 Τα αποτελέσματα των Πολυπαραγοντικών Αναλύσεων Σχέση Φαρμακευτικής Δαπάνης και Επαγγελματιών Υγείας  Η αύξηση των φαρμακοποιών ανά 100.000 κατοίκους κατά 10% σχετίζονταν με αύξηση της συνολικής κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης κατά 0,93  Η αύξηση των φαρμακοποιών ανά 100.000 κατοίκους κατά 10% σχετίζονταν με αύξηση της συνολικής κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης κατά 0,93% (p=0,07)

56 56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ δημοσίων δαπανών το εύρημα ότι η φαρμακευτική φροντίδα συνολικά σχετίζεται θετικά με το επίπεδο της υγείας και με τη συγκράτηση της συνολικής τρέχουσας δαπάνης υγείας  Το ύψος των δημοσίων δαπανών είναι πολιτική απόφαση, οπότε δεν έχει νόημα η συσχέτιση αυτών των δαπανών με την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής φροντίδας. Αντίθετα, το εύρημα ότι η φαρμακευτική φροντίδα συνολικά σχετίζεται θετικά με το επίπεδο της υγείας και με τη συγκράτηση της συνολικής τρέχουσας δαπάνης υγείας πρέπει να επηρεάσει τις πολιτικές αποφάσεις ως προς την κάλυψη από τη δημόσια ασφάλιση. ακρίβεια των αποτελεσμάτων θα ενισχυθεί περαιτέρω εάν οι ανωτέρω αναλύσεις επιχειρηθούν με δεδομένα μεγαλύτερης χρονολογικής σειράς  Θα πρέπει ωστόσο να ληφθεί υπόψη ότι η ακρίβεια των αποτελεσμάτων θα ενισχυθεί περαιτέρω εάν οι ανωτέρω αναλύσεις επιχειρηθούν με δεδομένα μεγαλύτερης χρονολογικής σειράς, ώστε να είναι πιο εμφανείς οι επιπτώσεις της περιστολής των φαρμακευτικών δαπανών στα αποτελέσματα υγείας του πληθυσμού.