Πρόγραμμα Απαρτιωμένης Διδασκαλίας Καρδιολογίας 2015 Πρόγραμμα Απαρτιωμένης Διδασκαλίας Καρδιολογίας 2015 Περικαρδίτιδα – Μυοκαρδίτιδα Κακκάβας Θ.Απόστολος Επιμελητής Καρδιολογίας, ΠΓΝ Πατρών Ρίο, 17/03/2015

Στοιχεία Ανατομίας και Φυσιολογίας Το περικάρδιο → 2 χιτώνες : εσωτερικός ορογόνος (σπλαχνικό περικάρδιο) και εξωτερικός ινώδης χιτώνας (τοιχωματικό ή περίτονο περικάρδιο) Η περικαρδιακή κοιλότητα περιέχει φυσιολογικά 15-35 ml διαυγούς υγρού (υπερδιήθημα πλάσματος) Το περικάρδιο επιτελεί σημαντικές λειτουργίες, παρά το γεγονός ότι η συγγενής απουσία ή η χειρουργική αφαίρεση του (περικαρδιεκτομή) δεν προκαλούν κλινικά νόσο Στήριξη της καρδιάς – Μείωση της τριβής της καρδιάς με τα γειτονικά όργανα – Φραγμός στην επέκταση λοίμωξης ή κακοήθους εξεργασίας

Υπό φυσιολογικές συνθήκες η ενδοπερικαρδιακή πίεση→ 0.2-3mmHg Φυσιολογικό περικάρδιο→ αρκετά ευένδοτο → ελεύθερη έκπτυξη των κοιλιών της καρδιάς κατά τη διάρκεια της διαστολής Σε συνθήκες αυξημένης ενδοπερικαρδιακής πίεσης: το περικάρδιο περιορίζει την πλήρωση των καρδιακών κοιλοτήτων (ιδιαίτερα των δεξιών που έχουν λεπτότερο τοίχωμα) Οι μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης μεταβιβάζονται στις καρδιακές κοιλότητες→ αυξημένη φλεβική επιστροφή από την συστηματική κυκλοφορία σε RA-RV κατά την εισπνοή

Κλινικό Σενάριο ( Ι ): Ασθενής 30 ετών με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω οπισθοστερνικού άλγους, επιδεινούμενο με τις εισπνευστικές κινήσεις από 3μέρου. Παράλληλα αναφέρει βήχα, κυνάγχη, εμπύρετο, αρθραλγίες και μυαλγίες Στο ΤΕΠ: ΑΠ: 130/80mmHg, σφύξεις 110/min, satO2: 99%, θ: 38ο C Διαφορική Διάγνωση: Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου ? Οξύ διαχωριστικό ανεύρυσμα θωρακικής αορτής? Πνευμονική Εμβολή ? Πνευμοθώρακας ? Οξεία ιογενής περικαρδίτιδα ?

Οξεία Περικαρδίτιδα - Μυοκαρδίτιδα Φλεγμονή του περικαρδίου ή /και του μυοκαρδίου 1/1000 εισαγωγές στα ΤΕΠ- συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες και στους ενήλικους σε σύγκριση με τα παιδιά Θωρακικό άλγος - Δύσπνοια Περικαρδιακή τριβή Χαρακτηριστικές ΗΚΓικες αλλοιώσεις

Συμπτώματα και σημεία λοίμωξης – Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής και μυοκαρδιακής βλάβης (περιμυοκαρδίτιδα) Περικαρδιακή συλλογή: βύθιοι καρδιακοί τόνοι – αυξημένος ΚΘΔ δείκτης – Υπερηχοκαρδιογράφηγμα (Tripplex - Echo καρδιάς) Τμηματική ή διάχυτη έκπτωση της συστολικής λειτουργικότητας της αριστεράς ή και της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς ( Echo – MRI) Συμπτώματα, σημεία και εργαστηριακά ευρήματα τυχόν πρωτοπαθούς νόσου Η διάγνωση οξείας περικαρδίτιδας είναι κυρίως κλινική, όχι εργαστηριακή!

Αιτιολογία Μυοκαρδίτιδας Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Μη ιογενείς λοιμώδεις παράγοντες (βακτήρια σπειροχαίτες,μύκητες, ρικέτσιες, προτόζωα,σκώληκες) Ιογενείς λοιμώξεις Αιτιολογία Μυοκαρδίτιδας Καρδιοτοξίνες Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Συστηματικές νόσοι

Οξεία ιογενής λοίμωξη Γενετική προδιάθεση Οι καρδιοτρόποι ιοί είναι κοινά αίτια ιώσεων - το 90% των ανθρώπων προσβάλλεται στη διάρκεια της ζωής του, χωρίς η μεγάλη πλειοψηφία να εμφανίσει ποτέ κλινικές εκδηλώσεις Οξεία ιογενής λοίμωξη Γενετική προδιάθεση Μυοκαρδίτιδα Η πραγματική επίπτωση της νόσου παραμένει άγνωστη λόγω των υποκλινικών μορφών και της μειωμένης ευασθησίας των κοινών εξετάσεων

Χρόνια χαμηλού βαθμού φλεγμονή, νέκρωση, ίνωση , και αποδόμηση του matrix→ εκτεταμένη κοιλιακή δυσλειτουργία Συχνά κλινικά απαρατήρητη λόγω του περιορισμού της βλάβης από το ανοσολογικό σύστημα Ανοσολογική δυσρύθμιση (αυτοανοσία) λόγω : α) διασταυρούμενης αντίδρασης β) Απελευθέρωσης ενδομυοκαρδιακών πρωτεϊνων

Κλινική Εικόνα Οξείας Περικαρδίτιδας Θωρακικό Άλγος: Εντόπιση: οπισθοστερνική ή προκάρδια χώρα - πιθανή αντανάκλαση στον τράχηλο, τους ώμους και τη ράχη Χαρακτήρας: άλγος πλευριτικού τύπου - επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις, το βήχα και την ύπτια θέση - υποχωρεί στην καθιστή θέση και το σκύψιμο προς τα εμπρός Δύσπνοια: λόγω επιπόλαιης αναπνοής (αποφυγή του πλευριτικού τύπου άλγους ή/και λόγω συνυπάρχουσας περικαρδιακής - πλευριτικής συλλογής) Πυρετός Συμπτώματα και σημεία της πρωτοπαθούς νόσου

Περικαρδιακή Τριβή Παθογνωμονικό σημείο της οξείας περικαρδίτιδας→ Ήχος τραχύς, υψηλής συχνότητας από την τριβή των πετάλων του περικαρδίου, ακόμα και επί παρουσίας σημαντικής περικαρδιακής συλλογής Με το διάφραγμα του στηθοσκοπίου (σταθερή εφαρμογή στο κάτω αριστερό χείλος του στέρνου),κατά την εισπνοή και πλήρη εκπνοή, με τον ασθενή σε καθιστή θέση και κλίση του σώματος προς τα εμπρός Τριφασικός ήχος - αντίστοιχα με την κολπική συστολή (στο 70% των ασθενών), την κοιλιακή συστολή (εντονότερο και σχεδόν πάντα παρόν στοιχείο) και την ταχεία διαστολική πλήρωση (λιγότερο συχνό στοιχείο – διφασική τριβή) Συχνά παροδικό εύρημα, με μεταβαλλόμενη ποιότητα και ένταση

Ηλεκτροκαρδιογραφικά Ευρήματα 4 στάδια διαταραχών του τμήματος ST και του κύματος T 1ο στάδιο: ανάσπαση του ST με θετικά κύματα Τ -κατάσπαση του PR, (σε όλες τις απαγωγές εκτός των aVR και V1) 2ο στάδιο: (μετά λίγες ημέρες) – επαναφορά των ST,PR στην ισοηλεκτρική γραμμή - επιπέδωση του T Ποικίλλες ΗΚΓικές αλλοιώσεις σε διάφορες απαγωγές την ίδια χρονική στιγμή 3ο στάδιο: αναστροφή του κύματος T 4ο στάδιο: φυσιολογικοποίηση του Τ σε διάστημα ημερών ή εβδομάδων Παραλλαγές των παραπάνω αλλοιώσεων: σε μεγάλο αριθμό ασθενών (≈ 50%)

Χαμηλά δυναμικά – Ηλεκτρική εναλλαγή→ σε σημαντική περικαρδιακή συλλογή Αρρυθμίες: υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες (π.χ. Κολπική μαρμαρυγή - AF) κοιλιακές αρρυθμίες (έκτακτες κοιλιακές συστολές - PVCs - κακοήθεις κοιλιακές ταχυαρρυθμίες→ VT/VF) Διαταραχές κολποκοιλιακής ή/και ενδοκοιλιακής αγωγής (κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί – σκελικοί αποκλεισμοί)

Οξεία Περικαρδίτιδα - Μυοκαρδίτιδα

ΗΚΓ: Περικαρδίτιδα vs. Οξύ Έμφραγμα Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) Μεταβολές ST στην περικαρδίτιδα → συνήθως λιγότερο εκσεσημασμένες, αλλά σε πολλές απαγωγές (μη κατανομή στεφανιαίας αρτηρίας) Ανάσπαση του ST: σε ΟΕΜ→ συνήθως με το κυρτό προς τα άνω -το τελικό τμήμα του QRS ενσωματώνεται στο ST, ενώ στη οξεία περικαρδίτιδα συνήθως με το κοίλο προς τα άνω Κύμα Τ στην περικαρδίτιδα → ανεστραμμένο στις περισσότερες απαγωγές- συνήθως λιγότερο βαθύ σε σχέση με το ΟΕΜ - παραμένει θετικό μέχρι το ST να επιστρέψει στην ισοηλεκτρική γραμμή Παράταση του QTc : στην οξεία ή χρόνια μυοκαρδιακή ισχαιμία Εξέλιξη του ΗΚΓ στην οξεία περικαρδίτιδα → συνήθως κατά περισσότερο βραδύ σε σχέση με το ΟΕΜ

Προσθιοπλάγιο STEMI

Κατώτερο STEMI

Περι(μυο)καρδίτιδα vs. Πρώιμη Επαναπόλωση Πρώιμη επαναπόλωση: ανάσπαση του ST, σε νεαρά άτομα – συχνά τυχαίο εύρημα Σταθερό ΗΚΓικό εύρημα Υψηλά κύματα Τ στις ίδιες απαγωγές με την ανάσπαση του ST

Εργαστηριακός έλεγχος Αύξηση δεικτών φλεγμονής (λευκά αιμοσφαίρια, ΤΚΕ, CRP) Βιοχημικές εξετάσεις αίματος (ουρία, κρεατινίνη κλπ) Αύξηση δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης (τροπονίνη, CPK, CPK-MB) Αιμοκαλλιέργειες, καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος , ASTO, γενική - καλλιέργεια ούρων, καλλιέργεια κοπράνων Mantoux και λοιπός έλεγχος για TBC Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας Ανοσολογικός έλεγχος Καρκινικοί δείκτες

Απεικονιστικός έλεγχος Απλή ακτινογραφία θώρακος: αύξηση ΚΘΔ (περικαρδιακή συλλογή) – πλευριτική συλλογή (ορογονίτιδα – καρδιακή ανεπάρκεια ?) Υπερηχοκαρδιογράφημα: ανίχνευση - ποσοτικοποίηση περικαρδιακής συλλογής, εκτίμηση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας και του κλάσματος εξωθήσεως της LV (μυοκαρδίτιδα) Αξονική Τομογραφία Θώρακος → περικαρδιακή/πλευριτική συλλογή υγρού Μαγνητική Τομογραφία καρδιάς → μυοκαρδίτιδα Απεικονιστικά ευρήματα της πρωτοπαθούς νόσου

Περικαρδιοκέντηση – Βιοψία περικαρδίου Επεμβατική μέθοδος – κίνδυνος τρώσης μυοκαρδίου Ενδείξεις: Επιπωματισμός Υποψία πυώδους ή νεοπλασματικής περικαρδιακής συλλογής Μεγάλη περικαρδιακή συλλογή, που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή

Μυοκαρδιακή βιοψία Θεωρητικά απαραίτητη για την ακριβή διάγνωση μυοκαρδίτιδας Επεμβατική μέθοδος – κίνδυνος επιπλοκών Βιοψία πρέπει να διενεργείται σε επιλεγμένο πληθυσμό (<5%) ασθενών που είναι πιθανό να ωφεληθούν από ειδική θεραπεία (αντι-ική - ανοσοκατασταλτική θεραπεία) ή να απαιτηθεί μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας ή μεταμόσχευση καρδιάς

Λεμφοκυτταρική (ιογενής) μυοκαρδίτιδα με νέκρωση παρακείμενων μυοκυττάρων

Κεραυνοβόλος γιγαντοκυτταρική ή νεκρωτική ηωσινοφιλική μυοκαρδίτιδα Κεραυνοβόλος γιγαντοκυτταρική ή νεκρωτική ηωσινοφιλική μυοκαρδίτιδα Γιγαντοκυτταρική μη κεραυνοβόλος Αλλεργική μυοκαρδίτιδα Σαρκοείδωση

Οξεία ιογενής μυοκαρδίτιδα (δεν έχει αποδειχθεί όφελος από την ανοσοκατασταλτική και την αντιϊκή θεραπεία) Χρόνια διατατική μυοκαρδιοπάθεια (πιθανό όφελος της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας στη χρόνια φλεγμονώδη μυοκαρδιοπάθεια)

Φυσική Ιστορία - Επιπλοκές Η ιογενής περικαρδίτιδα, η μετεμφραγματική περικαρδίτιδα και το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή συνήθως αυτοϊώνται - Τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα υποχωρούν μετά 2-6 εβδομάδες Πιθανές Επιπλοκές Περικαρδιακή συλλογή που προκαλεί αιμοδυναμική επιβάρυνση → καρδιακός επιπωματισμός (ανάλογα με την ποσότητα, την ταχύτητα συσσώρευσης του υγρού και την ευενδοτότητα ή μη του περικαρδίου) Υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών (20-28% των ασθενών) Ίνωση ή/και ασβέστωση του περικαρδίου → χρόνια συμπιεστική περικαρδίτιδα Η οξεία περικαρδίτιδα χρήζει νοσηλείας

Θεραπευτική Αγωγή – Ιογενής Περικαρδίτιδα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ – NSAIDs): ιβουπρουφένη 600-800mg x 3 ή ινδομεθακίνη 25-50 mg x 3 για 3 εβδομάδες - Ακετυλοσαλυκυλικό Οξύ - ASA : (500 – 650 mg/ 3-4 h) Κολχικίνη 1 mg/24h (ιδιαίτερα σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα) – με ΜΣΑΦ-ASA Πρεδνιζόνη 40-60mg/24h με προοδευτική μείωση (tapering) – αυξημένος κίνδυνος υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας Βραδεία μείωση της δόσης, ιδιαίτερα σε υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα Γαστροπροστασία Αντιπηκτικά: σχετική αντένδειξη επί περικαρδιακής συλλογής Ανάπαυση - Παρακολούθηση (κλινική – εργαστηριακή)

Άλλες περιπτώσεις περικαρδίτιδας Μετεμφραγματική περικαρδίτιδα: ασπιρίνη (όχι ΜΣΑΦ ή κορτιζόνη) Περικαρδίτιδα στα πλαίσια συνδρόμου Dressler: ΜΣΑΦ, ασπιρίνη, κορτιζόνη (επί υποτροπής) Βακτηριακή Περικαρδίτιδα: αντιβιοτική αγωγή (Staphylococcus, Streptococcus) TBC περικαρδίτιδα: 3πλη αντιφυματική αγωγή Ουραιμική Περικαρδίτιδα: εντατική αιμοκάθαρση

Καρδιακός Επιπωματισμός (Tamponade) Περικαρδιακή συλλογή με αύξηση των ενδοκαρδιακών πιέσεων, περιορισμό της διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών → ελάττωση του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής ( καταπληξία – shock) → επείγουσα ιατρική κατάσταση Συχνότερα σε νεοπλασματική, ιογενή, ουραιμική, μετεμφραγματική, φυματιώδη περικαρδίτιδα ή μετά από επεμβατικές καρδιολογικές πράξεις Συχνά η περικαρδιακή συλλογή είναι μέτρια ή μεγάλη. Αλλά και μια μικρή περικαρδιακή συλλογή που σχηματίζεται ταχέως (π.χ. οξεία περικαρδίτιδα) είναι δυνατόν να προκαλέσει επιπωματισμό → ο επιπωματισμός είναι κλινική και όχι υπερηχοκαρδιογραφική διάγνωση

Καρδιακός Επιπωματισμός - Διάγνωση Τριάδα του Beck (1935): υπόταση, αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης – ΚΦΠ (διάταση σφαγίτιδων) και μικρή, ‘ήσυχη’ καρδιά (δυσδιάκριτη καρδιακή ώση – βύθιοι καρδιακοί τόνοι) ↓ Καρδιακής παροχής, αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) –ψυχρά και υγρά άκρα – ανουρία - λήθαργος ή ανησυχία και διέγερση Δύσπνοια, ιδιαίτερα επί βραδέως αναπτυσσόμενου tamponade Παράδοξος σφυγμός

Παράδοξος σφυγμός: Ελάττωση της συστολικής ΑΠ > 10 mmHg κατά την εισπνοή Κατά την εισπνοή, λόγω αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης, φυσιολογικά προκαλείται ελάττωση των ενδοκαρδιακών πιέσεων με αποτέλεσμα αυξημένη ροή αίματος από τις κοίλες φλέβες προς τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, διάταση της RV, μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς την LV, μείωση του προφόρτιου και τελικά του όγκου παλμού Στον επιπωματισμό, λόγω της αυξημένης ενδοπερικαρδιακής πίεσης, παρατηρείται επίταση του φυσιολογικού αυτού φαινομένου.

Παράδοξος σφυγμός: ευαισθησία και ειδικότητα Παρουσία παράδοξου σφυγμού σε καταστάσεις πέραν του tamponade: Αποφρακτική πνευμονοπάθεια, συμπιεστική περιαρδίτιδα, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, μεγάλη πνευμονική εμβολή, βαρύ αιμορραγικό shock Ο παράδοξος σφυγμός είναι δύσκολο να αξιολογηθεί όταν υπάρχει σοβαρή υπόταση, ενώ μπορεί να απουσιάζει επί καρδιακού επιπωματισμού όταν συνυπάρχει υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας ή καρδιακή ανεπάρκεια, μεσοκολπικό έλλειμα ή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας

Επιπωματισμός: ΗΚΓ – Echo ΗΚΓ: Χαμηλά δυναμικά QRS - Ηλεκτρική εναλλαγή (εκκρεμοειδείς κινήσεις της καρδιάς εντός του περικαρδιακού χώρου) Echo: Άμεσα σε ασθενή με αδιάγνωστη υπόταση και διάταση σφαγιτίδων Περικαρδιακή συλλογή - Διαστολική συμπίεση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων - Διάταση κάτω κοίλης φλέβας Μεγάλη αύξηση της ροής της τριγλώχηνας και μείωση της ροής της μιτροειδούς κατά την έναρξη της εισπνοής (αντίθετες μεταβολές κατά την εκπνοή) Διαφοροδιάγνωση: σοβαρή συστολική δυσλειτουργία LV - RV (ΟΕΜ, μαζική ΠΕ), οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

Περικαρδιακή συλλογή – Χαμηλά δυναμικά QRS

Περικαρδιακή συλλογή – Α/α Θώρακος

Δεξιός Καρδιακός Καθετηριασμός Αύξηση της πίεσης του δεξιού κόλπου Εξίσωση της πίεσης του δεξιού κόλπου, της τελοδιαστολικής πίεσης της δεξιάς και αριστεράς κοιλίας και της ενδοπερικαρδιακής πίεσης Η διαστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας είναι αυξημένη αλλά δεν έχει τη χαρακτηριστική μορφολογία dip-and-plateau της συμπιεστικής περικαρδίτιδας Η αφαίρεση έστω 50-100 ml περικαρδιακού υγρού προκαλεί σημαντική ελάττωση των ενδοκαρδιακών πιέσεων, σημαντική βελτίωση της ΑΠ και εξαφάνιση του παράδοξου σφυγμού

Tamponade: θεραπευτική αντιμετώπιση χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών iv και ινοτρόπων φαρμάκων Περικαρδιοκέντηση : Υπό υπερηχοκαρδιογραφικό ή ακτινοσκοπικό έλεγχο - Υποξιφοειδική ή κορυφαία προσπέλαση Καθετήρας παροχέτευσης - Παρακολούθηση υποτροπής του υγρού Βιοχημικές - κυτταρολογικές εξετάσεις, καλλιέργειες Κίνδυνος τρώσης μυοκαρδίου Καρδιοχειρουργική επέμβαση – περικαρδιακό ‘παράθυρο’

Σε δυσχερή διαδερμική προσπέλαση, πυώδη ή TBC περικαρδίτιδα Χειρουργικές τεχνικές: Σε δυσχερή διαδερμική προσπέλαση, πυώδη ή TBC περικαρδίτιδα Υποξιφοειδική περικαρδιοτομή: ‘υποξιφοειδικό παράθυρο’ Περιορισμένη περικαρδιεκτομή (‘πλευροπερικαρδιακό παράθυρο’) Πλήρης περικαρδιεκτομή: σε υγρή – συμπιεστική περικαρδίτιδα ή εγκυστωμένη συλλογή

Μυοκαρδίτιδα – Επιπλοκές Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια → Οξύ πνευμονικό οίδημα – Καρδιογενής καταπληξία Συγκοπτικά επεισόδια Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος Διατατική μυοκαρδιοπάθεια

Συμπιεστική Περικαρδίτιδα Κλινικό σύνδρομο καρδιακής ανεπάρκειας λόγω μειωμένης ενδοτικότητας και ακαμψίας του περικαρδίου Φλεβική συμφόρηση – διατεταμένες σφαγίτιδες, οιδήματα κάτω άκρων/ ανά σάρκα, πλευριτική συλλογή, ηπατομεγαλία, ασκίτης Πάχυνση, ίνωση και ασβέστωση των πετάλων του περικαρδίου,δημιουργία συμφύσεων και εγκυστωμένων περικαρδιακών συλλογών, μυοκαρδιακή ατροφία Μείωση της διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών και τελικά της καρδιακής παροχής

Παλαιότερα η φυματιώδης περικαρδίτιδα ήταν η συχνότερη αιτία συμπιεστικής περικαρδίτιδας Σήμερα στο 40% των περιπτώσεων είναι αγνώστου αιτιολογίας (ιδιοπαθής – πιθανόν αποτέλεσμα υποκλινικής ιογενούς περικαρδίτιδας) και ακολουθούν ως αίτια οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, τα αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα, η ακτινοβόληση του μεσοθωρακίου, οι νεοπλασίες, τα τραύματα

Διαγνωστική διερεύνηση - Θεραπεία Απλή ακτινογραφία θώρακος: φυσιολογικός ΚΘΔ, ασβέστωση περικαρδίου Echo: πάχυνση και αυξημένη ηχογένεια των περικαρδιακών πετάλων, περιοριστική διαμιτροειδική ροή CT/MRI: πάχυνση, ίνωση και ασβέστωση του περικαρδίου Καρδιακός καθετηριασμός: αύξηση και εξίσωση της πίεσης του δεξιού κόλπου και των τελοδιαστολικών πιέσεων της δεξιάς και αριστεράς κοιλίας – μορφολογία dip-and-plateau

Θεραπεία: φαρμακευτική αγωγή: διουρητική αγωγή / περιορισμός προσλαμβανομένων υγρών και άλατος αποφλοίωση περικαρδίου (περικαρδιεκτομή)

Φυσική ιστορία της μυοκαρδίτιδας Πλήρης ίαση Προσβολή Ασυμπτωματική DCM μετα λανθάνουσα περίοδο Πλήρης ίαση Κεραυνοβόλος Συμπτωματική Θάνατος ή Μεταμόσχευση Μίμηση οξέος στεφανιαίου επεισοδίου Καρδιακή ανεπάρκεια EF<40% 5ετής επιβίωση 50% EF>45% Χρόνια DCM Πλήρης ίαση Ανάνηψη

Θεραπευτική Αγωγή – Μυοκαρδίτιδα Ανάπαυση- αποφυγή σωματικής άσκησης Διακοπή αιτιολογικού παράγοντα (πχ χημειοθεραπευτικού παράγοντα) Β-αναστολείς ΑΜΕΑ / αναστολείς ΑΤ-ΙΙ Διουρητικά Ενδοαορτική αντλία (IABP) - Συσκευές υποβοήθησης LV -RV Μεταμόσχευση καρδιάς Αντι-ική -ανοσοκατασταλτική θεραπεία ? Κλινικο-εργαστηριακή παρακολούθηση ( Echo – MRI)

Κλινικό Σενάριο (ΙΙ) Ασθενής 70 ετών ασυμπτωματικός με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης (ΑΥ) υποβάλλεται σε υπερηχοκαρδιογράφημα στα πλαίσια εκτίμησης της σοβαρότητας της ΑΥ και ανευρίσκεται μέτρια περικαρδιακή συλλογή Διαγνωστική διερεύνηση – θεραπευτική αντιμετώπιση: Αξονική τομογραφία θώρακος – κοιλίας ? Περικαρδιοκέντηση ? Χορήγηση κορτιζόνης ? Καμιά διαγνωστική ή θεραπευτική παρέμβαση

Περικαρδιακή συλλογή (σε καταστάσεις πέραν της οξείας περικαρδίτιδας) ασθενείς → ασυμπτωματικοί ή συνεχές, αμβληχρό πιεστικό ενόχλημα στο θώρακα Μεγάλη περικαρδιακή συλλογή → συμπτώματα από πίεση γειτονικών οργάνων δυσφαγία από πίεση οισοφάγου βήχας από πίεση του τραχειοβρογχικού δένδρου /δύσπνοια από πίεση του πνευμονικού παρεγχύματος λόξυγγας λόγω πίεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αίσθημα κοιλιακής πλήρωσης ,ναυτία λόγω πίεσης των κοιλιακών σπλάγχνων Καρδιακός Επιπωματισμός: συνήθως επί μεγάλης ή ταχέως αναπτυσσόμενης περικαρδιακής συλλογής

Απεικονιστικά Ευρήματα Α/α Θώρακος: αύξηση της καρδιακής ΄σιλουέτας΄ επί περικαρδιακής συλλογής > 250 ml – στρογγυλό/καραφοειδές σχήμα (δίκην γιαουρτοσακούλας) Echo – Triplex καρδιάς: μέθοδος εκλογής για διάγνωση-παρακολούθηση ( εύχρηστη μέθοδος, χωρίς ακτινοβολία, σχετικά χαμηλού κόστους) → χώρος ελεύθερος υπερήχων έμπροσθεν της δεξιάς κοιλίας και όπισθεν του οπισθίου τοιχώματος της LV CT Θώρακος MRI: επιπλέον διακρίνει την αιμορραγική συλλογή, διαφοροδιαγιγνώσκει το περικαρδιακό υγρό από το περικαρδιακό λίπος και ανιχνεύει την πάχυνση του περικαρδίου και τυχόν ενδοπερικαρδιακές μάζες

Μικρή vs. Μέτρια Περικαρδιακή Συλλογή (PE)

Φυσική πορεία – Θεραπευτική Αντιμετώπιση Η κλινική σημασία εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο και την πρόκληση ή μη αιμοδυναμικής διαταραχής Χρόνια περικαρδιακή συλλογή: > 6 μήνες - συχνή σε ιογενή, ουραιμική, μυξοιδηματική ή νεοπλασματική περικαρδίτιδα Συχνά ανακαλύπτεται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο → απαιτείται πλήρης κλινικο -εργαστηριακός έλεγχος για διάγνωση τυχόν υποκείμενης νόσου

Θεραπεία: Ασυμπτωματικές, ιδιοπαθείς συλλογές →δεν χορηγείται θεραπεία, αποφεύγεται η χορήγηση αντιπηκτικών Τακτική παρακολούθηση για αποφυγή τυχόν εξέλιξης σε επιπωματισμό Περικαρδιοκέντηση ή χειρουργική επέμβαση: σε μεγάλη περικαρδιακή συλλογή στα πλαίσια της αιτιολογικής διερεύνησης ή/και λόγω επαπειλούμενου επιπωματισμού