ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΛΟΓΕΡΟΠΟΥΛΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ MD,FEBU,MSc ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ A’ ΕΣΥ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Α.Ο.Ν.Α >

Επιδημιολογία » 2ος σε συχνότητα στο ουροποιογεννητικό » 4ος σε συχνότητα εμφάνισης στον άνδρα και 10ος στις γυναίκες » 2.3% των νεοπλασιών του ανθρώπου » Υπεύθυνος για το 3.5% των θανάτων από καρκίνο » Εμφανίζεται στην 6η-7η δεκαετία της ζωής » Άνδρες : Γυναίκες 3 : 1 » Λευκοί : Μαύρους 2:1 » Ο καρκίνος της κύστεως αυξήθηκε κατά 36% την τελευταία 10ετία ενώ η θνητότητα ελαττώθηκε κατά 8%. Περίπου το 70% των νεοδιαγνωσθέντων περιπτώσεων είναι μη- μυοδιηθητικός και το 30% μυοδιηθητικός

Αύξηση των νέων περιπτώσεων καρκίνου ουροδόχου κύστεως

» Retrospective data analysis (National Cancer Data Base); N=16,953 adult BCa pts treated with RC ( ) » Upstaging: 42% of pts – Downstaging: 6% of pts Multivariate analysis: clinical factors associated with upstaging Gray PJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012:84(Suppl 3):S120(abs.297) Clinical/pathological stage discrepancy in pts treated with radical cystectomy (RC) for BCa (1/2)

» 5-yr survival rates according to pathological stage discrepancy : Gray PJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012:84(Suppl 3):S120(abs.297) In BCa pts treated with RC, upstaging is commonly observed and associated with decreased 5-yr survival Clinical/pathological stage discrepancy in pts treated with radical cystectomy (RC) for BCa (2/2)

» Population-based study using national cancer registry data (Austria) » N=27,395 BCa pts (27% women, ), mean FU: 15 yr for male and 16 yr for female cohort Madersbacher S. Eur Urol Suppl 2014:13(1):e115 Gender differences in BCa survival outcomes (1/2) Data from poster

» Multi-centre, retrospective analysis; N=8,102 BCa pts treated with radical cystectomy ( ) » Multivariable analysis: »Female gender not associated with higher risk of disease recurrence (P=0.11) »Female gender is independent predictor of cancer-specific mortality (P=0.004) »No significant interaction between gender and either stage, nodal metastasis or lymphovascular invasion (all P>0.05) Kluth LA. Eur Urol Suppl 2014:13(1):e897 There seems to be a relative rise of advanced tumour stages in women compared with men. In addition, women with advanced tumour stages have shorter survival outcomes compared with men Gender differences in BCa survival outcomes (2/2)

» SEER analysis ( ); N=12,843 pT1-4N0-3M0 BCa pts at RC » Prevalence BCa highest in male (75%) » Multivariate analysis: female gender is independent predictor for non-organ- confined disease and CSM Bianchi M. J Urol 2012:187(4 Suppl):e646(abs.1597) Predictive value of female gender for cancer-specific mortality (CSM) after radical cystectomy (RC) for BCa Female gender seems to predict worse CSM after RC for BCa

ΜΥΟΔΙΗΘΗΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ

10 Θεραπευτικές επιλογές μυοδιηθητικού καρκίνου της κύστεως Ριζική κυστεκτομή. Ακτινοθεραπεία. Χημειοθεραπεία. Θεραπείες διατήρησης της κύστης.

Χειρουργική αντιμετώπιση Η ριζική κυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής για τον εντοπισμένο μυοδιηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστεως.

 Διηθητική νόσος Τ2-Τ4α, Ν0-Νχ, Μ0  Υψηλού κινδύνου και υποτροπιάζοντες επιφανειακοί όγκοι  BCG ανθεκτικοί Τis  T1G3  Εκτεταμένοι θηλωματώδεις όγκοι που δεν αντιμετωπίζονται με TUR Χειρουργική αντιμετώπιση –Ριζική κυστεκτομή Ενδείξεις

 Μη ανταπόκριση σε συντηρητική θεραπεία  Μη ουροθηλιακά καρκινώματα  Ανακουφιστική θεραπεία Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδείξεις salvage κυστεκτομής

Είναι η μεγάλη ηλικία αντένδειξη για ριζική κυστεκτομή? Ασθενείς ηλικίας πάνω από 80 ετών είχαν αυξημένη μετεγχειρητική νοσηρότητα ΌΧΙ όμως και αυξημένη θνητότητα

Καθυστέρηση σε θεραπεία πέραν των 90 ημερών από την ημέρα της αρχικής διάγνωσης οδηγεί σε σημαντική αύξηση της εξωκυστικής νόσου Η καθυστέρηση όχι μόνο επηρεάζει την έκβαση της νόσου αλλά και τον τύπο της εκτροπής των ούρων που τελικά θα επιλεχθεί Χειρουργική αντιμετώπιση Πότε?

16 Ριζική κυστεκτομή Τι είναι; - Αφαίρεση ουροδόχου κύστης, περικυστικού λίπους. Προστάτη και σπερματοδόχων κύστεων στον άντρα. Έσω γεννητικών οργάνων στη γυναίκα. Η λεμφαδενεκτομή αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της επέμβασης. Turner WH & Studer UE. Semin Surg Oncol 1997; 13:350–8 Skinner EC, et al. Urol Oncol 2007; 25:66–71

» Retrospective, French multi-centre study; N=4,251 male pts who underwent radical cystoprostatectomy for BCa and unknown PCa » Incidence of PCa: 21% (N=905 pts) Pignot G. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e283(abs.283) In BCa pts, PCa is found in ~1 out of 5 cystoprostatectomy specimens and had no significant impact on prognosis Incidence and prognostic impact of PCa on cystectomy specimens

Ενδείξεις ουρηθρεκτομής I.Όταν θετικά όρια στο σημείο διατομής (ταχεία βιοψία) II.Αν ο όγκος εντοπίζεται στον αυχένα της κύστεως ή στην ουρήθρα (στις γυναίκες) III.Αν ο όγκος διηθεί τον προστάτη Χειρουργική αντιμετώπιση Τεχνική

» Retrospective study; N=234 BCa pts who underwent a urethral biopsy (Bx) prior to radical cystectomy (RC) ( ) Gaya JM. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e284(abs.284) Preoperative urethral Bx might not predict final prostatic urethral status at RC. Therefore, radical urethrectomy should not be performed based on the results of the preoperative prostatic urethral Bx alone Preoperative prostatic urethral biopsy: role in clinical decision- making at time of RC for BCa Data from poster

Ριζική κυστεκτομή Αποτελέσματα  Η διεγχειρητική θνησιμότητα 1,2-3,7%  Η μετεγχειρητική νοσηρότητα φθάνει μέχρι 30%  Η 5ετής επιβίωση είναι γενικά 40-60% (PT1 75%  PΤ4 21%)  Οι μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες είναι το στάδιο και η λεμφαδενική συμμετοχή  Το 10% των παρασκευασμάτων ριζικής κυστεκτομής είναι PΤ0

Οι μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της επιβίωσης μετά ριζική κυστεκτομή είναι το στάδιο της νόσου και η λεμφαδενική συμμετοχή

Οι μόνοι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες είναι το στάδιο της νόσου και η λεμφαδενική συμμετοχή

Πόσο εκτεταμένη πρέπει να είναι η λεμφαδενεκτομή; 1) (ΑΡ) παραορτικοί, 2) (ΔΕ) παραΚΚΦ, 3) (ΔΕ) κοινοί λαγόνιοι, 4) (ΑΡ) κοινοί λαγόνιοι, 5) (ΔΕ) έξω λαγόνιοι, 6) (ΑΡ) έξω λαγόνιοι, 7) (ΔΕ) λεμφαδένας του Cloquet, 8) (ΑΡ) λεμφαδένας του Cloquet, 9) (ΔΕ) θυροειδικός/υπογάστριος, 10) (ΑΡ) θυροειδικός/υπογάστριος, 11) (ΔΕ) προισχιακός,12) (ΑΡ) προισχιακός, 13) προϊερός

Πόσο εκτεταμένη πρέπει να είναι η λεμφαδενεκτομή; STANDARD EXTENDED SUPER EXTENDED

» Retrospective, 2-centre database analysis » N=503 non-metastatic MIBC pts who underwent RC + (super*) extended PLND without (neo)adjuvant treatment ( ) » Effect of extent of PLND on disease-free survival (univariable analysis): Simone G. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e1038(abs.1038) Extending the PLND over the aortic bifurcation in patients with positive pelvic LNs seems not to provide disease-free survival benefits in this heterogeneous patient group with retrospective data Extended vs super-extended PLND during radical cystectomy (RC) for non-metastatic MIBC

Πόσους λεμφαδένες πρέπει να αφαιρούμε;

» Retrospective database analysis; N=846 cNoM0 BCa pts who underwent radical cystectomy (RC) + extended lymph node dissection (eLND) » LN specimens: submission en bloc ( ; N=376) or 13 separate LN packets ( ; N=470) Zehnder P. J Urol 2012:187(4 Suppl):e569(abs.1402) Separate LN packets might not result in a sign. increase in pos. LN and improvement of oncological outcomes compared with en bloc submission Separate lymph node (LN) packets or en bloc submission?

» N=591 BCa pts who underwent radical cystectomy (RC) + prospective mapping pelvic lymph node dissection (PLND) ( ) » Lymph node staging according to 2010 AJCC TNM staging system Multivariate analysis: pos. nodal status is independent neg. predictor for recurrence and cancer-specific death compared with N0 disease (both P<0.001) Tarin T. J Urol 2012:187(4 Suppl):e766(abs.1899) BCa pts with N3 involvement seem to have comparable 5-yr recurrence-free survival rates compared with pts with N1 or N2 involvement Impact of site-specific lymph node involvement on survival in N+ BCa pts treated with RC+PLND

EAU Guidelines 2014 Συμπεράσματα για το ρόλο της λεμφαδενεκτομής στην ριζική κυστεκτομή Παρά την μη ύπαρξη RCTs, από τις μέχρι τώρα μελέτες φαίνεται να υπάρχει ογκολογικό όφελος από κάποιας μορφής λεμφαδενεκτομή έναντι της μη λεμφαδενεκτομής Δεν υπάρχει ομοφωνία για την ακριβή έκταση της λεμφαδενεκτομής αλλά συστήνεται να γίνεται τουλάχιστον εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή Η περίοδος χωρίς υποτροπή και η συνολική επιβίωση από τη νόσο σχετίζονται με τον αριθμό των λεμφαδένων που αφαιρούνται Αφαίρεση τουλάχιστον λεμφαδένων θεωρείται επαρκής για σταδιοποίηση και θεραπεία

» Multi-institutional (N=21), retrospective analysis; N=5,661 pts who underwent RC for invasive urothelial carcinoma of the bladder ( ) Guru K. J Urol 2013:189(4 Suppl):e725(abs.1764) RARC seems to have acceptable pathological outcomes and similar or better survival outcomes compared with ORC in this short follow-up retrospective analysis Robot-assisted (RARC) and open (ORC) radical cystectomy: pathological and oncological outcomes

» Prospective, 2-centre study; BCa pts treated with RARC (N=81) or ORC (N=100) » Slightly higher ASA score in ORC group (ASA ≥3: 66% vs 46%, P=0.007) » No significant differences between groups for pT stage, pN stage or highest postoperative complication grade » Preoperative and ≥2 postoperative assessments of HRQoL by BCI and EORTC BIS scale Tallman C. J Urol 2013:189(4 Suppl):e668(abs.1625) RARC has similar HRQoL outcomes compared with ORC Robot-assisted (RARC) and open (ORC) radical cystectomy: health-related quality of life (HRQoL) outcomes BCI: Bladder Cancer Index; EORTC BIS: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Body Image Scale

Ανοικτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική κυστεκτομή;

Υποτροπή μετά ριζική κυστεκτομή Στην ελάσσονα πύελο (15-20%) Σε λεμφαδένες (10-15%) Σε άλλα όργανα (πνεύμονες, οστά) Στην ουρήθρα (5-13%)

» Retrospective database (NSQIP) analysis ( ); N=308 MIBC pts who underwent RC + ileal conduit or RC + neobladder Hofer M. J Urol 2012:187(4 Suppl):e712(abs.1764) 1 out of 3 MIBC pts treated with RC + ileal conduit or RC + neobladder seem to experience complications Complications of radical cystectomy (RC) and urinary diversion

Multivariate analysis: independent (pos.) predictors of readmission within 90 d after RC Nepple K. J Urol 2012:187(4 Suppl)e646-7(abs.1598) Approx. 1/3 rd of BCa pts might require readmission within 90 d after RC. Medical comorbidity and continent diversion seem to predict readmission Radical cystectomy (RC) + urinary diversion for BCa: what is the hospital readmission rate? (2/2)

» Retrospective, single-centre study; N=1,000 pts who underwent open RC + UD ( ) » Multivariate analysis: continent UD is independent predictor of complications requiring readmission (HR: 1.67; P=0.005) El-Halwagy S. Eur Urol Suppl 2013:12(1):e928(abs.928) Pts with continent urinary diversion at open radical cystectomy seem to be at high risk for hospital readmission Hospital readmission after open radical cystectomy (RC) and urinary diversion (UD): risk factors

» Analysis of Health Episode Statistic database; N=14,693 cystectomies for BCa in the UK ( ) » NICE Improving Outcomes Guidance in urological cancers, 2002: »Providers: ≥50 radical cystectomies or prostatectomies per yr »Surgeons: ≥5 cystectomies per yr »30d mortality rate: <3.5% Patel P. J Clin Oncol 2014:32(Suppl 4):abs.286 Centralisation of cystectomy services in the UK (1/2) Data from oral presentation

» Lower 30d mortality rate if high-volume provider or high-volume surgeon » Higher complication rate if high-volume provider » Higher re-intervention rate if low-volume surgeon Patel P. J Clin Oncol 2014:32(Suppl 4):abs.286 OS is higher if performed by high-volume providers/surgeons although they operate on pts with higher comorbidity scores compared with low-volume providers/surgeons Centralisation of cystectomy services in the UK (2/2) Data from oral presentation

Τύπος εκτροπής των ούρων και ποιότητα ζωής