ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ: ΧΡΟΝΙΕΣ ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ

Παρουσίαση με θέμα: "ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ: ΧΡΟΝΙΕΣ ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ: ΧΡΟΝΙΕΣ ΜΗ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ

2 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ Η μείωση του ρυθμού θανάτων στις χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα οφειλόταν κατά κύριο λόγο στη μείωση των θανάτων από μεταδοτικά νοσήματα.

3 Στο Σχήμα 6.1 φαίνονται οι ρυθμοί θνησιμότητας από φυματίωση στην Αγγλία και στην Ουαλία για την περίοδο και οι χρονικές στιγμές λήψης συγκεκριμένων προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων. Η μεγαλύτερη μείωση στη θνησιμότητα συνέβη πριν από αυτές τις παρεμβάσεις και αποδίδεται σε βελτιώσεις στη διατροφή, στη στέγαση, στις συνθήκες υγιεινής και σε άλλα μέτρα περιβαλλοντικής υγιεινής.

4 ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΤΑΣΕΙΣ ΣΤΑ ΠΟΣΟΣΤΑ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ
Στις τελευταίες δεκαετίες του 20ού αιώνα, ο ρυθμός μείωσης των ποσοστών θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις έχει επιταχυνθεί στις χώρες υψηλού εισοδήματος. Από τη δεκαετία του 70, τα ποσοστά θανάτων από τις καρδιακές παθήσεις και τα εγκεφαλικά επεισόδια έχουν μειωθεί μέχρι και 70% στην Αυστραλία, τον Καναδά, την Ιαπωνία, το Ηνωμένο Βασίλειο και τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Έχουν επίσης καταγράφει βελτιώσεις στους δείκτες καρδιαγγειακής θνησιμότητας στις μεσαίου εισοδήματος χώρες, όπως η Πολωνία. Αυτά τα κέρδη είναι το αποτέλεσμα ενός ευρέος φάσματος μέτρων που κατευθύνονται τόσο σε ολόκληρους πληθυσμούς όσο και σε μεμονωμένα άτομα. Οι δυνατότητες πρόληψης χρόνιων νοσημάτων είναι τεράστιες (Πλαίσιο 6.1). Μια επιπλέον μείωση στα ποσοστά θανάτων έως 2% το χρόνο μέσα σε 10 έτη μπορεί να σώσει απο πρόωρο θάνατο 35 εκατομμύρια ανθρώπους.

5 Τα αντίστοιχα ποσοστά επίδρασης των χρόνιων και μολυσματικών καταστάσεων στη συνολική θνησιμότητα έχουν αλλάξει μέσα στον τελευταίο αιώνα. Για παράδειγμα, στην Βραζιλία οι μολυσματικές ασθένειες προκαλούσαν το 45% όλων των θανάτων το 1930, αλλά μόνο 5% το (σχημα6.2) Αντίθετα η αναλογία που αποδόθηκε στις καρδιαγγειακές παθήσεις αυξήθηκε από 12% το 1930 σε 31% το 2003.

6 Ωστόσο, οι δείκτες θνησιμότητας επηρεάζονται με την πάροδο του χρόνου από τη μεταβαλλόμενη ηλικιακή κατανομή του πληθυσμού, καθώς επίσης και από τις επιδημίες που έχουν εκλείψει. Οι αλλαγές στα ποσοστά θνησιμότητας στις χώρες υψηλού εισοδήματος είναι ιδιαίτερα δραματικές στις νεώτερες ηλικιακές ομάδες, όπου οι μολυσματικές ασθένειες αποτελούν τον κυριότερο λόγο θνησιμότητας. Τα αυτοκινητιστικά δυστυχήματα είναι σήμερα η κύρια αιτία θανάτου στην παιδική ηλικία σε πολλές υψηλού εισοδήματος χώρες.

7 ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ Οι αλλαγές της θνησιμότητας και της νοσηρότητας δείχνουν ότι σημαντικές αιτίες των ασθενειών είναι αποτρέψιμες. Ακόμα και ο υγιέστερος άνθρωπος θα νοσήσει σε κάποια ηλικία και σε τελική ανάλυση ο κίνδυνος θνησιμότητας κάθε πληθυσμού είναι 100%. Εντούτοις, οι περισσότεροι πληθυσμοί επηρεάζονται από συγκεκριμένες ασθένειες που μπορούν να αποτραπούν. Οι μελέτες σε μετανάστες δείχνουν ότι αυτοί αναπτύσσουν συχνά τα πρότυπα ασθένειας των πληθυσμών των χωρών υποδοχής. Για παράδειγμα, τα ποσοστά γαστρικού καρκίνου στους ανθρώπους γεννημένους στη Χαβάη από ιάπωνες γονείς είναι χαμηλότερα από εκείνα των ανθρώπων γεννημένων στην Ιαπωνία. Μετά από δύο γενεές στις ΗΠΑ, οι άνθρωποι ιαπωνικής καταγωγής έχουν, πλέον, γενικά το ίδιο ποσοστό καρκίνου του στομάχου με τον αμερικανικό πληθυσμό. Το γεγονός ότι χρειάζεται μια γενεά ή περισσότερες για να μειωθούν τα ποσοστά δείχνει τη σημασία μιας έκθεσης -όπως η διατροφή- στα πρώτα χρόνια της ζωής.

8

9 Η γεωγραφική παραλλαγή στην εμφάνιση ασθενειών στο εσωτερικό μιας χώρα και ανάμεσα στις χώρες επίσης παρέχει σημαντικές ενδείξεις στο δυναμικό της πρόληψης (Σχήμα 6.3). Στο Ηνωμένο Βασίλειο τα ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα στους άνδρες, προτυποποιημένα κατά ηλικία, μειώθηκαν από 18 ανά το 1950 σε 4 ανά μέχρι το 2000. Αντίθετα, κατά τη διάρκεια της ίδιας χρονικής περιόδου στη Γαλλία τα ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα αυξήθηκαν. Στη Γαλλία η αύξηση στη χρήση καπνού πραγματοποιήθηκε μερικές δεκαετίες αργότερα απ' ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο, και τα ποσοστά καπνίσματος άρχισαν να μειώνονται μόνον μετά από το Ομοίως, τα συνολικά ποσοστά καρκίνου του πνεύμονα στις γυναίκες συνεχίζουν να αυξάνονται, αλλά αυτή η αύξηση έχει αποτραπεί στο Ηνωμένο Βασίλειο.

10 Πλαίσιο αιτιολογίας Η επιδημιολογία βοηθά στον προσδιορισμό των τροποποιήσιμων αιτιών των ασθενειών. Πενήντα έτη επιδημιολογικών μελετών της στεφανιαίας νόσου έχουν βοηθήσει πολύ στον προσδιορισμό των αιτιών, από τους ατομικούς παράγοντες κινδύνου έως τους κυτταρικούς βιολογικούς μηχανισμούς στα αρτηριακά τοιχώματα. Παρόλ' αυτά, οι μεγάλες διαφορές μεταξύ των πληθυσμών στα επίπεδα των παραγόντων κινδύνου δεν έχουν γίνει ακόμα επαρκώς κατανοητές. Είναι αναγκαίο να προσδιοριστούν οι αιτιώδεις παράγοντες της ασθένειας σε ατομικό επίπεδο όσο και η συμβολή των κοινωνικών, οικονομικών, περιβαλλοντικών και πολιτικών παραγόντων -των αποκαλούμενων ενισχυτικών παραγόντων- οι οποίοι είναι πέρα από τον έλεγχο των ατόμων.

11

12 Καθοριστικοί κοινωνικοί παράγοντες για την υγεία
Οι καθοριστικοί κοινωνικοί παράγοντες για την υγεία αποτελούν τις καταστάσεις μέσα στις οποίες οι άνθρωποι ζουν και εργάζονται. Η αντιμετώπιση των καθοριστικών κοινωνικών παραγόντων για την υγεία είναι ο δικαιότερος τρόπος παρέμβασης ώστε να βελτιωθεί η υγεία για όλους τους ανθρώπους. Η καλή ιατρική περίθαλψη είναι ζωτικής σημασίας, αλλά οι παράγοντες που μπορούν να υπονομεύσουν την ανθρώπινη υγεία -όπως η κοινωνική θέση, οι συνθήκες κατοικίας και οι επαγγελματικοί κίνδυνοι- είναι ανάγκη να αντιμετωπιστούν για την επίτευξη δικαιότερης κατανομής του επιπέδου υγείας. Δυσμενείς κοινωνικές και περιβαλλοντικές συνθήκες μπορούν, επίσης, να οδηγήσουν σε δυσμενείς συμπεριφορές, οι οποίες δύνανται να επηρεάσουν τα επίπεδα σημαντικών παραγόντων κινδύνου για τις κυριότερες χρόνιες νόσους .

13 Πέρα από τους επιδημιολόγους, και άλλοι ειδικοί εμπλέκονται στην πρόληψη, μεταξύ αυτών οι νοσηλευτές δημόσιας υγείας, οι μηχανικοί περιβάλλοντος, οι ειδικοί στον έλεγχο της ρύπανσης του περιβάλλοντος, οι χημικοί περιβάλλοντος, οι κοινωνιολόγοι της υγείας, οι ψυχολόγοι και οι οικονομολόγοι της υγείας. Η ανάγκη για πρόληψη κερδίζει την αποδοχή από όλες τις χώρες, καθώς οι περιορισμοί στην σύγχρονη ιατρική για τη θεραπεία ασθενειών είναι εμφανείς και οι δαπάνες για παροχή φροντίδας υγείας διαρκώς αυξάνονται.

14 Επίπεδα πρόληψης Τέσσερα επίπεδα πρόληψης μπορούν να προσδιοριστούν κατ' αντιστοιχία των διαφόρων σταδίων ανάπτυξης μιας νόσου: το πρωτογενές, το πρωτοβάθμιο, το δευτεροβάθμιο και το τριτοβάθμιο. Κάθε ένα από αυτά τα επίπεδα-στόχοι έχουν έναν καθιερωμένο ρόλο στην εξέλιξη ασθένειας. Στις καταστάσεις όπου οι αποδείξεις για την ύπαρξη ενός τέτοιου ρόλου είναι ελλιπείς, αλλά υπάρχει υψηλός κίνδυνος μη αποτροπής μιας απειλής για τη δημόσια υγεία, οι προληπτικές ενέργειες μπορούν επίσης να ληφθούν ως "προληπτικά μέτρα πρόληψης". Αυτή η προσέγγιση είναι κοινή στον περιβαλλοντικό τομέα, όπου η "προληπτική αρχή" χρησιμοποιείται για την αποτροπή των δημόσιων κινδύνων για την υγεία. Οι προσεγγίσεις στην πρόληψη επικαλύπτονται και συγχωνεύονται, όμως όλα τα επίπεδα είναι σημαντικά και συμπληρωματικά. Η πρωτογενής και πρωτοβάθμια πρόληψη συμβάλλει περισσότερο στην υγεία ολόκληρου του πληθυσμού, ενώ η δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια πρόληψη στρέφεται κυρίως στους ανθρώπους που έχουν εκδηλώσει ήδη σημεία ασθένειας .

15

16 Πρωτογενής πρόληψη Αυτό το επίπεδο πρόληψης προσδιορίστηκε ως συνέπεια της αύξησης της γνώσης σχετικά με την επιδημιολογία των νόσων του καρδιοαγγειακού συστήματος. Είναι γνωστό ότι η στεφανιαία νόσος εμφανίζεται σε μεγάλη κλίμακα μόνον όταν η βασική αιτία είναι παρούσα, δηλαδή μια διατροφή πλούσια σε κορεσμένα ζωικά λίπη. Όπου η αιτία αυτή είναι σε μεγάλο βαθμό απούσα, όπως στην περίπτωση της Κίνας ή της Ιαπωνίας, η στεφανιαία νόσος παραμένει μια σπάνια αιτία θανάτου, παρά τις υψηλές συχνότητες άλλων σημαντικών παραγόντων κινδύνου, όπως το κάπνισμα και η υψηλή αρτηριακή πίεση. Ωστόσο, ο καρκίνος του πνεύμονα που οφείλεται στο κάπνισμα τείνει να αυξάνεται και το έμφραγμα που οφείλεται στην υψηλή αρτηριακή πίεση είναι συχνές αιτίες θανάτου στην Κίνα και στην Ιαπωνία. Σε μερικές χώρες μεσαίου εισοδήματος, η στεφανιαία νόσος είναι σημαντική αιτία θανάτου στις μεσαίες και ανώτερες κοινωνικο-οικονομικές αστικές ομάδες, οι οποίες έχουν υιοθετήσει συ­μπεριφορές υψηλού κινδύνου. Καθώς αναπτύσσεται το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, οι παράγοντες κινδύνου αναμένεται να διαδοθούν περισσότερο και να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση των νόσων του καρδιαγγειακού συστήματος. Ο στόχος της πρωταρχικής πρόληψης είναι να αποφευχθεί η εμφάνιση κοινωνικών, οικονομικών και πολιτισμικών προτύπων διαβίωσης τα οποία συμβάλλουν σε αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης νόσου.

17 Η σημασία της πρωτογενούς πρόληψης συχνά έχει εκτιμηθεί καθυστερημένα
Η σημασία της πρωτογενούς πρόληψης συχνά έχει εκτιμηθεί καθυστερημένα. Όλες οι χώρες χρειάζεται να αποφύγουν τη διάδοση ανθυγιεινών τρόπων ζωής και καταναλωτικών προτύπων. Η πρωτογενής πρόληψη των χρόνιων νοσημάτων πρέπει να περιλαμβάνει εθνικές πολιτικές και προγράμματα για τη διατροφή. Τέτοια προγράμματα χρειάζεται να περιλαμβάνουν τον αγροτικό τομέα, τη βιομηχανία τροφίμων και τον τομέα εισαγωγής/εξαγωγής τροφίμων. Οι χώρες επίσης χρειάζεται να εκπονήσουν προγράμματα για την προαγωγή της συστηματικής σωματικής δραστηριότητας. Το παράδειγμα του καπνίσματος δείχνει ότι απαιτείται μια υψηλού βαθμού δέσμευση για την αποτελεσματική πρωτογενή πρόληψη. Υπάρχουν θετικά στοιχεία που δείχνουν ότι η κατανάλωση καπνού μπορεί να μειωθεί με τη φορολογία και τις αυξημένες τιμές. Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι τα επιβλαβή αποτελέσματα της χρήσης καπνού οδήγησαν τελικά στη Συνθήκη Εργασίας για τον Έλεγχο του Καπνίσματος τον Φεβρουάριο 2006, στην πρώτη συνθήκη υγείας που υιοθετείται από τα κράτη-μέλη της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας.

18

19 Πρωτοβάθμια πρόληψη Ο σκοπός της πρωτοβάθμιας πρόληψης είναι ο περιορισμός των επιπτώσεων της νόσου με τον έλεγχο των αιτιών και των παραγόντων κινδύνου. Οι προσπάθειες της πρωτοβάθμιας πρόληψης στοχεύουν: Στο συνολικό πληθυσμό, με σκοπό τη μείωση του μέσου κινδύνου (στρατηγική πληθυσμών ή "μαζική" στρατηγική, Στα άτομα με υψηλό κίνδυνο ως συνέπεια συγκεκριμένων εκθέσεων (μεμονωμένη στρατηγική υψηλού κινδύνου).

20 Στρατηγική πληθυσμών Στοχεύει να μετατοπίσει ολόκληρη την κατανομή πληθυσμών προς τα αριστερά σε έναν φανταστικό Χ-άξονα, για να μειώσει το επίπεδο μέσων τιμών χοληστερόλης (ή της πίεσης του αίματος). Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της στρατηγικής πληθυσμών είναι ότι δεν είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ομάδα υψηλού κινδύνου, αλλά απλά στοχεύει στη μείωση -σε ένα μικρό ποσοστό του επιπέδου- ενός δεδομένου παράγοντα κινδύνου σε ολόκληρο τον πληθυσμό. Το κύριο μειονέκτημα του είναι ότι προσφέρει μικρό όφελος σε πολλά άτομα, επειδή οι απόλυτοι κίνδυνοι ασθένειας τους είναι αρκετά χαμηλοί. Για παράδειγμα, οι περίσσότεροι άνθρωποι θα φορέσουν ζώνη ασφαλείας αυτοκινήτων οδηγώντας για την υπόλοιπη ζωή τους χωρίς να πάθουν ατύχημα. Έτσι, ενώ η διαδεδομένη χρήση των ζωνών ασφαλείας έχει δείξει συνολικά οφέλη σε πολλές κοινωνίες, το προφανες όφελος για τα περισσότερα άτομα είναι μικρό. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται παράδοξο πρόληψης.

21 Η υψηλή συχνότητα των νόσων του καρδιαγγειακού συστήματος στις περισσότερες βιομηχανικές χώρες οφείλεται στα υψηλά επίπεδα των παραγόντων κίνδυνο· στον πληθυσμό συνολικά και όχι στα προβλήματα μιας μειοψηφίας. Η σχέση μεταξύ της τιμής χοληστερόλης ορού και του κινδύνου στεφανιαίας νόσου δείχνει ότι η κατανομή της χοληστερόλης είναι ελαφρώς ασύμμετρη προς τα δεξιά Μόνο μια μικρή μειοψηφία του πληθυσμού έχει επίπεδο τιμών χοληστερόλης ορού πάνω από 8 mmol/lt, δηλαδή πολύ υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου. Οι περισσότεροι από τους θανάτους που αποδίδονται στη στεφανιαία νόσο παρατηρούνται στο μέσο εύρος των τιμών χοληστερόλης, όπου ανήκει η πλειοψηφία του πληθυσμού. Με αυτό το δεδομένο, η πρωτογενής πρόληψη εξαρτάται από τις συνολικές αλλαγές που μειώνουν το μέσο κίνδυνο σε ολόκληρο τον πληθυσμό, συνεπώς ολόκληρη η κατανομή μετατοπίζεται σε χαμηλότερο επίπεδο.

22

23

24 Στο Σχήμα 6.7, παρατηρούμε ότι:
Το Σχήμα 6.7 συγκρίνει την κατανομή της συνολικής τιμής χοληστερόλης σε τρεις πληθυσμούς με διαφορετικά μέσα. Υπάρχει μικρή αλληλοεπικάλυψη μεταξύ των ανθρώπων με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης στον πληθυσμό Α και στον πληθυσμό Γ. Άτομα με υψηλό επίπεδο χοληστερόλης στον πληθυσμό Α θα θεωρούνταν ότι έχουν χαμηλά επίπεδα αν ανήκαν στον πληθυσμό Γ. Αυτά τα στοιχεία προέρχονται από το πρόγραμμα MONICA (MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) του ΠΟΥ (WHO), το οποίο περιελάμβανε έρευνες σε πληθυσμούς που διήχθησαν τουλάχιστον δύο φορές μέσα σε μια δε­καετία σε 38 γεωγραφικά καθορισμένους πληθυσμούς σε 21 χώρες. Το σχήμα επεξηγεί επίσης την αρχή ότι οποιοδήποτε σημείο διακοπής για τον καθορισμό του επιπολασμού είναι αυθαίρετο, αλλά η μικρή μετατόπιση του πληθυσμιακού μέσου έχει μεγάλο αντίκτυπο. Η μετατόπιση της κατανομής πληθυσμών από υψηλά επίπεδα σε χαμηλά αποτελεί τον σκοπό της πρωτογενούς πρόληψης. Στο Σχήμα 6.7, παρατηρούμε ότι: Ο πληθυσμός Α, με τη χαμηλή μέση τιμή χοληστερόλης (4,0 mmol/l) έχει επίσης χαμηλό επιπολασμό στην υπερχοληστερολαιμία (6%), ακόμα κι αν το σημείο δια­κοπής για τον καθορισμό του επιπολασμού τίθεται σε >5,0 mmol/l. Ο πληθυσμός Β, με μια μέση τιμή χοληστερόλης 5,4 mmol/l, θα οδηγούσε στην υπαγωγή σχεδόν των δύο τρίτων του πληθυσμού (64%) στην κατηγορία όσων έχουν "υψηλή" χοληστερόλη εάν το σημείο διακοπής ήταν >5,0 mmol/l, αλλά μόνον το 15% εάν το σημείο διακοπής ήταν 6,2 mmol/l. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη στον πληθυσμό Γ περιλαμβάνει σχεδόν όλα τα άτομα εφόσον το σημείο διακοπής τίθεται τόσο χαμηλό όσο >5,0 mmol/l .

25 Εξατομικευμένη στρατηγική υψηλού κινδύνου
Η εναλλακτική προσέγγιση είναι η εστίαση σε άτομα με επίπεδα χοληστερόλης πάνω από ένα αυθαίρετο σημείο διακοπής, σε μία προσπάθεια να μειωθούν τα επίπεδα αυτά. Αν και η μεμονωμένη στρατηγική υψηλού κινδύνου (που στοχεύει να προστατεύσει (Ευαίσθητα άτομα) είναι περισσότερο αποδοτική για τους ανθρώπους με μέγιστο κίνδυνο για μια συγκεκριμένη ασθένεια, οι άνθρωποι αυτοί μπορεί να συμβάλλουν ελάχιστα στο γενικό φορτίο της ασθένειας στον πληθυσμό. Εντούτοις, εάν τα άτομα που εί­ναι ασθενείς συμπεριλαμβάνονται σε αυτή την υψηλού κινδύνου ομάδα, η στρατηγική θα συμβάλλει περισσότερο στη συνολική μείωση του φορτίου της ασθένειας . Το κυριότερο μειονέκτημα της μεμονωμένης στρατηγικής υψηλού κινδύνου είναι ότι συνήθως απαιτεί ένα πρόγραμμα διαλογής (screening) για τον προσδιορισμό της ομάδας υψηλού κινδύνου, κάτι ~ου είναι συχνά δύσκολο και δαπανηρό. Ο Πίνακας 6.2 απαριθμεί τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των δύο στρατηγικών. Ο συνδυασμός της στρατηγικής για το σύνολο του πληθυσμού και της εξατομικευμένης στρατηγικής υψηλού κινδύνου είναι χρήσιμος σε πολλές περιπτώσεις Πίνακας 6.3 συγκρίνει τις δύο προσεγγίσεις στην πρόληψη του διαβήτη και της παχυσαρκίας. Η στρατηγική υψηλού κινδύνου είναι περισσότερο αποτελεσματική εστιάζεται σε άτομα με υψηλό συνολικό κίνδυνο απ' ότι σε αυτά με υψηλό κίνδυνο σε έναν μόνο παράγοντα κινδύνου. Για παράδειγμα, οι αποφάσεις σχετικά με την θεραπεία ατόμων με υψηλή τιμή αρτηριακής πίεσης ή χοληστερόλης πρέπει να λάβουν υπ' όψιν άλλους παράγοντες, όπως την ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα ή τον διαβήτη.

26

27

28 Δευτεροβάθμια πρόληψη
Η δευτεροβάθμια πρόληψη στοχεύει στη μείωση των σοβαρότερων συνεπειών της νόσου μέσω της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας. Περιλαμβάνει μέτρα που στοχεύουν σε άτομα και πληθυσμούς για την έγκαιρη ανίχνευση και τη γρήγορη και αποτελεσματική παρέμβαση. Επικεντρώνεται στη χρονική περίοδο μεταξύ της στιγμής της έναρξης της ασθένειας και της στιγμής της διάγνωσης, και στοχεύει στη μείωση του επιπολασμού της νόσου. Η δευτεροβάθμια πρόληψη μπορεί να εφαρμοστεί μόνον στις νόσους οι οποίες εκδηλώνουν ένα πρώιμο στάδιο κατά το οποίο η νόσος μπορεί εύκολα να προσδιοριστεί και να αντιμετωπιστεί, έτσι ώστε να μπορεί να διακοπεί η εξέλιξη της σε ένα σοβαρότερο μεταγενέστερο στάδιο. Οι δύο κύριες απαιτήσεις για ένα χρήσιμο πρόγραμμα δευτεροβάθμιας πρόληψης είναι: πρώτον, μια ασφαλής και ακριβής μέθοδος ανίχνευσης της νόσου -κατά προτίμηση σε ένα προκλινικό στάδιο- και, δεύτερον, αποτελεσματικές μέθοδοι παρέμβασης. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα παράδειγμα στο οποίο φαίνεται η σπουδαιότητα της δευτεροβάθμιας πρόληψης και επίσης αναδεικνύονται οι δυσκολίες εκτίμησης της αξίας των προγραμμάτων πρόληψης.

29

30 Το Σχήμα 6.8 παρουσιάζει τη σχέση μεταξύ του ποσοστού των ασθενών που υποβλήθηκαν προσυμπτωματικό έλεγχο και του ποσοστού μείωσης θανάτων από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε επιλεγμένες επαρχίες του Καναδά τη δεκαετία του 1970. Πρέπει να λάβουμε υπ' όψιν ότι οι δείκτες θνησιμότητας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είχαν αρχίσει να μειώνονται ήδη πριν από την έναρξη των οργανωμένων προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου. Άλλες μελέτες υποστηρίζουν την αξία παρόμοιων προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου, τα οποία τώρα εφαρμόζονται ευρέως σε πολλές αλλά όχι σε όλες τις χώρες. Λίγες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες έχουν την υποδομή για οργανωμένα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου, και οι περισσότερες γυναίκες στις χαμηλού εισοδήματος χώρες δεν έχουν πρόσβαση σε τέτοια προγράμματα. Με την εμφάνιση αποτελεσματικού εμβολίου για τον ιό του ανθρώπινου θηλώματος, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι πιθανόν να γίνει ένα παράδειγμα ασθένειας για την οποία τα μέτρα αρχικής πρόληψης είναι αποτελεσματικότερα.

31 Άλλα παραδείγματα μέτρων δευτεροβάθμιας πρόληψης που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι:
μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης του αίματος και αντιμετώπιση της υπέρτασης σε άτομα μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους, εξετάσεις για την απώλεια της ακοής και υποδείξεις για την προστασία των εργαζομένων στη βιομηχανία από τον θόρυβο Δερματικές εξετάσεις και ακτινογραφίες θώρακος για τη διάγνωση της θεραπείας της φυματίωσης.

32 Τριτοβάθμια πρόληψη Η τριτοβάθμια πρόληψη στοχεύει στην ανάσχεση της εξέλιξης ή των επιπλοκών της νόσου που έχει διαγνωστεί και αποτελεί μια σημαντική πτυχή της θεραπευτικής και ιατρικής αποκατάστασης. Περιλαμβάνει τα μέτρα που προορίζονται για τη μείωση των βλαβών και των αναπηριών, την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων και την ανακούφιση των ασθενών που πάσχουν από ανίατες ασθένειες. Η τριτοβάθμια πρόληψη είναι δύσκολο να χωριστεί από τη θεραπεία, δεδομένου ότι η θεραπεία των χρόνιων νοσημάτων έχει, ως έναν από τους κεντρικούς στόχους της, την πρόληψη των υποτροπών. Η αποκατάσταση των ασθενών με πολιομυελίτιδα, εγκεφαλικό, τραυματισμούς, τύφλωση κ.ο.κ. έχει μεγάλη σημασία για τη διευκόλυνση τους να συμμετέχουν στην καθημερινή κοινωνική ζωή. Η τριτοβάθμια πρόληψη μπορεί να βελτιώσει την ευεξία των ατόμων αλλά και το οικογενειακό τους εισόδημα. Μια σημαντική πτυχή της τριτοβάθμιας πρόληψης -ιδιαίτερα για τους νέους που δοκιμάζονται από ασθένεια ή τραυματισμό- είναι ότι αποκαθιστά τη δυνατότητα τους να απασχοληθούν και να κερδίσουν τα προς το ζην. Εάν τα συστήματα κοινωνικής πρόνοιας δεν λειτουργούν, ακόμη και μια προσωρινή περίοδος κακής υγείας μπορεί να προκαλέσει σοβαρές οικονομικές δισχέρειες για τον ασθενή και την οικογένεια του. Οι επιδημιολογικές μελέτες πρέπει να συμπεριλάβουν και την οικονομική κατάσταση των ανθρώπων ως έναν από τους κρίσιμους κοινωνικούς καθοριστικούς παράγοντες για την έκβαση της υγείας.

33 Προσυμπτωματικός έλεγχός
Ο προσυμτωματικός έλεγχος για τον εντοπισμό μιας ασθένειας -ή παραγόντων κινδύνου που προκαλούν την ασθένεια- ενισχύεται από τα πιθανά οφέλη της δευτεροβάθμιας πρόληψης μέσω της έγκαιρης ανίχνευσης και της θεραπείας. Ορισμός Ο προσυμπτωματικός έλεγχος αποτελεί διαδικασία διενέργειας ιατρικών εξετάρταται σε μεγάλη κλίμακα για τον προσδιορισμό της παρουσίας ασθένειας στους φαινομενικά υγιείς ανθρώπους. Οι διαγνωστικές εξετάσεις συνήθως δεν επιβεβαιώνουν μια διάγνωση, αλλά μάλλον την παρουσία ή την απουσία ενός προσδιορισμένου παράγοντα κινδύνου, και απαιτούν έτσι την παρακολούθηση και τη θεραπεία του ατόμου Δεδομένου ότι όσοι συμμετέχουν στον προσυμπτωματικο έλεγχο είναι συνήθως άνθρωποι που δεν έχουν καμία ασθένεια είναι σημαντικό ότι η ίδια η διαγνωστική εξέταση θα είναι πολύ απίθανο να προκαλέσει βλάβη. 0 προσυμπτωματικός έλεγχος μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό της υψηλής έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, τα δείγματα αίματος των παιδιών μπορούν να ελεγχθούν για το μόλυβδο σε τομείς εκτεταμένης χρήσης του μολύβδου, όπως στα χρώματα.

34 Τύποι προσυμπτωματικού ελέγχου
Υπάρχουν διάφοροι τύποι προσυμπτωματικού ελέγχου, καθένας με συγκεκριμένους στόχους: Ο μαζικός προσυμπτωματικός έλεγχος περιλαμβάνει τον έλεγχο ολόκληρου του πληθυσμού (ή μέρος του). Ο πολλαπλός ή πολυφασικός προσυμπτωματικός έλεγχος περιλαμβάνει τη χρήση διαφόρων ελέγχων/εξετάσεων την ίδια χρονική στιγμή. Ο στοχοθετημένος προσυμπτωματικός έλεγχος των ομάδων με συγκεκριμένες εκθέσεις, π.χ. εργαζόμενοι σε χυτήρια μολύβδου, χρησιμοποιείται συχνά στην περιβαλλοντική υγεία και στην υγιεινή της εργασίας. Ο έλεγχος εύρεσης περίπτωσης ή ο τυχαίος προσυμπτωματικός έλεγχος είναι περιορισμένος στους ασθενείς που συμβουλεύονται έναν επαγγελματία υγείας για κάποιο άλλο σκοπό.

35 Κριτήρια προσυμπτωματικού ελέγχου
Στον Πίνακα 6.4 παρουσιάζονται τα κύρια κριτήρια για τη διεξαγωγή ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου. Αφορούν τα χαρακτηριστικά της νόσου, της θεραπείας και της διαγνωστικής εξέτασης. Πρωταρχικά, η νόσος πρέπει να είναι τέτοια που θα αποδεικνυόταν σοβαρή εάν δεν διαγιγνώσκονταν νωρίς. Οι εγγενείς μεταβολικές ατέλειες, όπως η φαινυλκετονουρία, ικανοποιούν αυτό το κριτήριο, όπως επίσης ορισμένες μορφές καρκίνου, π.χ. του τραχήλου της μήτρας. Επιπρόσθετα, διάφορα θέματα πρέπει να διευθετηθούν πριν την έναρξη ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου.

36 Κόστος Οι δαπάνες ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να αντιστοιχουν σε σχέση με τον αριθμό των περιπτώσεων που ανιχνεύονται και τις συνέπειες της μη διεξαγωγής του προσυμπτωματικού ελέγχου. Γενικά, ο επιπολασμός του προκλινικού σταδίου της νόσου πρέπει να είναι υψηλός στον πληθυσμό που καλύπτεται, αλλά περιστασιακά μπορεί να είναι σημαντικό να πραγματοποιηθεί ακόμη και για τις νόσους με χαμηλό επιπολασμό που έχουν σοβαρές συνέπειες, όπως η φαινυλκετονουρία. Όσα παιδιά πάσχουν από φαινυλκετονουρία και οι ασθένεια ανιχνευθεί κατά τη γέννηση τους, μπορεί να τους δοθεί μια πρόσθετη διατροφή που θα τους επιτρέψει να αναπτυχθούν κανονικά. Εάν δεν τους δοθεί αυτή η διατροφη αναπτύσσονται διανοητικώς καθυστερημένα και απαιτούν πρόσθετη προσοχή καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής. Παρά τη χαμηλή επίπτωση αυτής της μεταβολικής ασθένειας (2-4 ανά γεννήσεις), τα δευτεροβάθμια προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου πρόληψης είναι ιδιαίτερα αποδοτικά οικονομικώς.

37 Χρονική ανοχή Η νόσος πρέπει να παρουσιάζει μια σχετικά μακροχρόνια χρονική ανοχή, δηλαδή κάποιο αξιόλογο διάστημα μεταξύ του χρόνου που η νόσος μπορεί να εντοπιστεί από τη διαδικασία του προσυμπτωματικού ελέγχου και αυτού που συνήθως διαγιγνώσκεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα. Η απώλεια ακοής προκαλούμενη από συνεχή έκθεση θόρυβο έχει μια πολύ μακρά χρονική ανοχή. Αντίθετα, ο καρκίνος του παγκρέατος έχει συνήθως σύντομο χρονικό διάστημα ανάπτυξης. Μια σύντομη χρονική ανοχή υπονοεί μια γρήγορα εξελισσόμενη νόσο και η θεραπεία που γίνεται μετά τον προσυμπτωματικό έλεγχο είναι απίθανο να είναι αποτελεσματικότερη από αυτή που θα άρχιζε μετά από τις συνηθισμένες διαγνωστικές διαδικασίες.

38 Χρονική προκατάληψη Η πρόωρη θεραπεία είναι αποτελεσματικότερη για τη μείωση της θνησιμότητας ή της νοσηρότητας από εκείνη που αρχίζει κατά την εκδήλωση της νόσου, όπως, π.χ στη θεραπεία του in situ καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Μια θεραπεία πρέπει να είναι όχι μόνο αποτελεσματική αλλά και αποδεκτή από τους ανθρώπους που είναι ασυμπτωματικοί και επιπλέον πρέπει να είναι ασφαλής. Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, η πιο έγκαιρη διάγνωση αυξάνει μόνον το χρονικό διάστημα κατά τη διάρκεια του οποίου ο συμμετέχων έχει επίγνωση της ασθένειας του. Το αποτέλεσμα αυτό είναι γνωστό ως προκατάληψη μήκους ή χρονική προκατάληψη.

39 Εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου
Η ίδια η διαγνωστική εξέταση πρέπει να είναι φτηνή, εύκολη να εφαρμοστεί, αποδέκτη για γενική χρήση, αξιόπιστη και έγκυρη. Μια δοκιμή είναι αξιόπιστη όταν παρέχει συνεπή αποτελέσματα, και έγκυρη όταν ταξινομεί σωστά τους ανθρώπους στις ομάδες των ασθενών και των υγειών, με βάση την ευαισθησία και την ειδικότητα της. Η ευαισθησία είναι το ποσοστό των αληθινά ασθενών στον πληθυσμό που εξετάζεται, οι οποίοι προσδιορίζονται ως ασθενείς από τη διαγνωστική εξέταση. ('Οταν η ασθένεια είναι παρούσα, πόσο συχνά ανιχνεύεται από τη εξέταση;) Η ειδικότητα είναι το ποσοστό των αληθινά υγιών ανθρώπων οι οποίοι προσδιορίζονται ως υγιείς από τη διαγνωστική εξέταση. ('Οταν η ασθένεια είναι απούσα, πόσο συχνά η εξέταση παρέχει αρνητικό αποτέλεσμα;)

40

41 Οι μέθοδοι για τον υπολογισμό αυτών των μέτρων, καθώς και η θετική και η αρνητική προγνωστική αξία, δίνονται στον Πίνακα . Αν και θα ήταν προφανώς επιθυμητό να υπάρξει μια διαγνωστική εξέταση που θα ήταν ταυτόχρονα υψηλά ευαίσθητη και με υψηλή εξειδίκευση, μια μέση λύση πρέπει να βρεθεί μεταξύ των δύο επειδή το σημείο μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού είναι συνήθως σχετικό. Εάν επιδιώκεται να αυξηθεί η ευαισθησία και να περιληφθούν όλα τα αληθώς θετικά, αυτό οδηγείται στην αύξηση του αριθμού των ψευδώς θετικών, δηλαδή τη μείωση της εξειδίκευσης. Η μείωση της αυστηρότητας των κριτηρίων για μια θετική εξέταση αυξάνει την ευαισθησία αλλά μειώνει την εξειδίκευση. Η αύξηση της αυστηρότητας των κριτηρίων αυξάνει την εξειδίκευση αλλά μειώνει την ευαισθησία. Η προγνωστική αξία, επίσης, πιθανόν να χρειάζεται να ληφθεί υπόψη. Οι αποφάσεις σχετικά με την καταλληλότητα των κριτηρίων για μια διαγνωστική εξέταση εξαρτώνται από τις συνέπειες του προσδιορισμού των ψευδώς αρνητικών και των ψευδώς θετικών. Για μια σοβαρή κατάσταση σε νεογέννητα παιδιά πιθανόν να είναι προτιμότερο να υπάρχει υψηλή ευαισθησία και να είναι αποδεκτό το αυξανόμενο κόστος ενός μεγάλου αριθμού ψευδώς θετικών (μειωμένη ειδικότητα). Επιπρόσθετες εξετάσεις θα απαιτούνταν στη συνέχεια για τον προσδιορισμό των αληθώς θετικών και αληθώς αρνητικών.

42 Ιστορικό Πάνω απ' όλα, η καθιέρωση των κατάλληλων κριτηρίων απαιτεί τη γνώση του ιστορικού εξέλιξης της συγκεκριμένης ασθένειας, καθώς και των αποτελεσμάτων και δαπανών της θεραπείας. Απαιτούνται επαρκείς υποδομές για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση των πρόσφατα διαγνωσμένων περιπτώσεων, οι οποίες διαφορετικά θα ήταν ικανές να επηρεάσουν αρνητικά τις υγειονομικές υπηρεσίες. Τέλος, η πολιτική και τα προγράμματα των προσυμπτωματικών ελέγχων πρέπει να γίνουν αποδεκτά από όλους τομς εμπλεκόμενους φορείς: διοικητικούς, επαγγελματίες υγείας και πολίτες.

43 Επίδραση Η αξία ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου καθορίζεται τελικά από την επίδραση του στη νοσηρότητα, στη θνησιμότητα και στην αναπηρία. Ιδανικά, οι πληροφορίες πρέπει να είναι διαθέσιμες ως ποσοστά ασθένειας, τόσο στους ανθρώπους των οποίων η νόσος προσδιορίστηκε μέσω του προσυμπτωματικού ελέγχου όσο και σε εκείνους των οποίων η νόσος εντοπίστηκε βάσει των συμπτωμάτων. Επειδή διαφορές είναι πιθανόν να υπάρξουν μεταξύ των ανθρώπων που συμμετείχαν στα προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου και σ' αυτούς που δεν συμμετείχαν, τα καλύτερα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα του προσυμπτωματικού ελέγχου προέρχονται από τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμασιών . Αυτή η σχετική μείωση της θνησιμότητας από τον καρκίνο του μαστού κατά 23%-29% φαίνεται λιγότερο εντυπωσιακή όταν εξετάζονται οι απόλυτοι όροι (η απόλυτη μείωση θνησιμότητας των γυναικών που παρακολουθούνταν ήταν 0,05%). Σε άλλη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμασία από το Εθνικό Συμβούλιο Υγείας της Σουηδίας παρουσιάζεται σχετικό όφελος παρόμοιου μεγέθους (31%), αλλά υποδεικνύεται ότι αυτό αντιστοιχεί σε ένα καθαρό όφελος 4 θανάτων που αποτράπηκαν για] γυναίκες που υποβλήθησαν σε προσυμπτωματικό έλεγχο.

44 Σε αυτές τις μελέτες, η οριακή βελτίωση από την άποψη της μειωμένης θνησιμότητας γίνεται μόνον αντιληπτή σε γυναίκες πάνω από 50 ετών. Ένα πολύ μεγαλύτερο όφελος σε χρόνο ζωής θα επιτυγχανόταν εάν η μαστογραφία του προσυμπτωματικού ελέγχου καθυστερούσε το θάνατο από καρκίνο του μαστού στις νεώτερες γυναίκες, αλλά δυστυχώς αυτό δεν παρατηρείται. Τέλος, η καλύτερη προληπτική στρατηγική δεν περιλαμβάνει απαραιτήτως τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Όταν ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου (όπως η χρήση καπνού, η αυξημένη πίεση του αίματος ή ο καθιστικός τρόπος ζωής) μπορεί να περιοριστεί χωρίς την επιλογή μιας ομάδας υψηλού κινδύνου για προληπτική δράση, η στρατηγική πρόληψης είναι καλύτερο να επικεντρωθεί στους διαθέσιμους πόρους και στη λήψη μέτρων δημόσιας πολιτικής και περιβαλλοντικών μέτρων για την καθιέρωση μαζικών πολιτικών πρόληψης.

45 Ερωτήσεις Περιγράψτε τα 4 επίπεδα πρόληψης. Δώστε παραδείγματα για κάθε επίπεδο πρόληψης και σχεδιάστε ένα κατάλληλο πρόγραμμα για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ποιες από τις δύο προσεγγίσεις στην αρχική πρόληψη του διαβήτη και της παχυσαρκίας, που περιγράφονται στον Πίνακα 6.3, είναι προτιμότερη; Ποια από τα χαρακτηριστικά μιας νόσου θα αποδείκνυαν ότι είναι κατάλληλη για προσυμπτωματικό έλεγχο; Ποια είναι τα είδη επιδημιολογικών μελετών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου;

46