3. ΑΚΡΟΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Μ. Σαριδομιχελάκης Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΥΠΟΜΝΗΣΗ Πρόσθιο κάτω τμήμα της θωρακικής κοιλότητας Αριστερά > δεξιά Επαφή κορυφής με αριστερό θωρακικό τοίχωμα Μεταξύ 3ης-6ης (2ης-7ης) πλευράς

Η θέση της καρδιάς στη θωρακική κοιλότητα του Σ

ΤΕΧΝΙΚΗ Ακρόαση όλης της καρδιακής χώρας, αριστερά και δεξιά και με τις δύο επιφάνειες του στηθοσκοπίου Προϋποθέσεις: Ησυχία Συνεργάσιμο ζώο, κατά προτίμηση σε όρθια στάση Όχι λαχάνιασμα (π.χ. κλείνουμε το στόμα) Όχι έντονοι αναπνευστικοί ήχοι (π.χ. φράσουμε τους μυκτήρες) Όχι «γουργούρισμα» στη Γ (π.χ. φράσουμε τους μυκτήρες, μυρωδιά οινοπνεύματος, ανοίγουμε βρύση) Αναγνώριση μη καρδιακών (παρεμβαλλόμενων) ήχων (αναπνευστικοί, πεπτικοί, μυϊκός τρόμος, τριβής στηθοσκοπίου)

3.1. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΗΧΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Καρδιακός κύκλος (καρδιακή περίοδος) 1ος τόνος Συστολικός S1 Μικρή σιγή 2ος τόνος Διαστολικός S2 Μεγάλη σιγή Σύγκλειση κολποκοιλιακών βαλβίδων Σύγκλειση μηνοειδών βαλβίδων Αρχή συστολής κοιλιών Αρχή διαστολής κοιλιών

Μηνοειδής βαλβίδα αορτής Δ Α Μεσοκοιλιακό διάφραγμα Μεσοκολπικό διάφραγμα Μιτροειδής βαλβίδα Μηνοειδής βαλβίδα πνευμονικής αρτηρίας Τριγλώχινη βαλβίδα Σχηματική παράσταση των κοιλοτήτων και των βαλβίδων της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής 1ου καρδιακού τόνου (αρχή συστολής κοιλιών)

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής 2ου καρδιακού τόνου (αρχή διαστολής κοιλιών)

3.2. ΕΣΤΙΕΣ ΑΚΡΟΑΣΗΣ ΤΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Γ Μιτροειδής 5ο μεσοπλεύριο αριστερά 5ο-6ο μεσοπλεύριο αριστερά Τριγλώχινη 4ο μεσοπλεύριο δεξιά 4ο-5ο μεσοπλεύριο δεξιά Αορτική 3ο-4ο μεσοπλεύριο αριστερά 2ο-3ο μεσοπλεύριο αριστερά Πνευμονικής αρτηρίας

3. Μηνοειδής βαλβίδα της αορτής 1. Μιτροειδής βαλβίδα 2. Τριγλώχινη βαλβίδα 3. Μηνοειδής βαλβίδα της αορτής 4. Μηνοειδής βαλβίδα της πνευμονικής αρτηρίας 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV V Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV V 3 3 2 2 4 4 1 1 Σ Γ Οι εστίες ακρόασης των βαλβίδων της καρδιάς στο Σ και τη Γ

3. Μηνοειδής βαλβίδα της αορτής 1. Μιτροειδής βαλβίδα 2. Τριγλώχινη βαλβίδα 3. Μηνοειδής βαλβίδα της αορτής 4. Μηνοειδής βαλβίδα της πνευμονικής αρτηρίας 3 4 2 1 Οι εστίες ακρόασης των βαλβίδων της καρδιάς στο Σ

3.3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΚΡΟΑΣΗΣ Καρδιακή συχνότητα (ταχυκαρδία, βραδυκαρδία) Καρδιακός ρυθμός (αρρυθμίες) Παθολογικές μεταβολές των επιμέρους ήχων της καρδιάς

3.3.1. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Ο αριθμός των καρδιακών κύκλων/min Ελέγχεται και με: 1) ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), 2) ψηλάφηση σφυγμού Σε ηρεμία, στην αρχή της κλινικής εξέτασης Φυσιολογικά: Σ Γ Κουτάβια: ≤ 220/min 120-240/min Μικρόσωμοι: ≤ 180/min Μεσαίου μεγέθους: 70-160/min Μεγαλόσωμοι: 60-140/min

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Ηλικία: αυξημένη στα νεαρά Σωματικό μέγεθος: αυξημένη στα μικρόσωμα Άσκηση: αυξημένη (μειωμένη σε Σ αθλητές σε ανάπαυση) Υψηλή ή χαμηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος: αυξημένη Stress: αυξημένη Λόγω των πολλών παραγόντων που επηρεάζουν την καρδιακή συχνότητα χρειάζεται μεγάλη προσοχή πριν διαγνώσουμε παθολογική ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία

ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Πυρετός, υπερθερμία Σηψαιμία Αναιμία, ιστική υποξία Υπόταση Shock Κ.Α. Ταχυαρρυθμίες Επώδυνες παθολογικές καταστάσεις Υπερθυρεοειδισμός (Γ) κλπ Στην κλινική πράξη οι περισσότερες περιπτώσεις ταχυκαρδίας οφείλονται σε εξωκαρδιακά αίτια

ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ Υποθερμία Ουραιμικό σύνδρομο Αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση Γεφυροπρομηκικό σύνδρομο Βραδυαρρυθμίες Υποθυρεοειδισμός (Σ) κλπ Στην κλινική πράξη οι περισσότερες περιπτώσεις βραδυκαρδίας οφείλονται σε εξωκαρδιακά αίτια

ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΔΕΛΤΙΟΥ 128

3.3.2. ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ Ο τρόπος αλληλουχίας των καρδιακών κύκλων στη διάρκεια του χρόνου Ελέγχεται και με 1) ΗΚΓ, 2) ψηλάφηση σφυγμού

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ Φλεβοκομβικός (Σ, Γ): σταθερός ΗΚΓ: Διακύμανση διάρκειας RR διαστημάτων <10% Πνευμονογαστρική αρρυθμία (μόνο στο Σ, στη Γ είναι παθολογικός ρυθμός) Αυξημένος ρυθμός στην εισπνοή, μειωμένος στην εκπνοή λόγω μεταβολών στον τόνο του πνευμονογαστρικού νεύρου Πιο έντονη σε Σ (και Γ) με χρόνιες πνευμονοπάθειες ΗΚΓ: Διακύμανση διάρκειας RR διαστημάτων >10%, ανάλογα με τη φάση της αναπνοής

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΙ ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΥΘΜΟΙ Διαταραχές αγωγιμότητας Εκτακτοσυστολές Συνδυασμοί Ώσεις που δεν ξεκινούν από το φλεβόκομβο αλλά από άλλο βηματοδότη Μη φυσιολογική μετάδοση των ώσεων

ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΔΕΛΤΙΟΥ Φλεβοκομβικός ή πνευμονογαστρική αρρυθμία

3.3.3. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΗΧΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Αυξημένη ένταση Μειωμένη ένταση Εξάλειψη αντικατάσταση από φυσήματα Διπλασιασμός S1 Διπλασιασμός S2 Καλπαστικός ρυθμός Φυσήματα

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΤΑΣΗ ΤΩΝ ΗΧΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Αρτηριακή υπέρταση (π.χ. χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) Πνευμονική υπέρταση (π.χ. διροφιλαρίωση) Όχι αξιόπιστο κλινικό εύρημα επειδή είναι πολύ υποκειμενικό ενώ μπορεί να οφείλεται και σε αυξημένο τόνο του συμπαθητικού (π.χ. stress, φόβος) ή σε διάφορα άλλα αίτια (π.χ. εμπύρετα νοσήματα, αναιμία)

Σ με αρτηριακή υπέρταση Δ Α Δ Α Υγιής Σ Σ με αρτηριακή υπέρταση Αυξημένη ένταση του S2 σε Σ με αρτηριακή υπέρταση

Σ με πνευμονική υπέρταση Δ Α Δ Α Υγιής Σ Σ με πνευμονική υπέρταση Αυξημένη ένταση του S2 σε Σ με πνευμονική υπέρταση

ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΕΝΤΑΣΗ ΤΩΝ ΗΧΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Λιγότερο έντονες οι συσπάσεις του μυοκαρδίου (π.χ. διατατική μυοκαρδιοπάθεια) Παρεμβολή υγρών ή στερεών μεταξύ μυοκαρδίου και θωρακικού τοιχώματος (π.χ. περικαρδική συλλογή, πλευριτική συλλογή, διαφραγματοκήλη, μάζες θωρακικού τοιχώματος, παχυσαρκία) Μειωμένος όγκος κυκλοφορούντος αίματος Σχετικά αξιόπιστο εύρημα σε μη παχύσαρκους Σ

Σ με διατατική μυοκαρδιοπάθεια Υγιής Σ Σ με διατατική μυοκαρδιοπάθεια Μειωμένη ένταση των καρδιακών ήχων σε Σ με διατατική μυοκαρδιοπάθεια

Σ με περικαρδιακή συλλογή Δ Α Δ Α Υγιής Σ Σ με περικαρδιακή συλλογή Μειωμένη ένταση των καρδιακών ήχων σε Σ με περικαρδιακή συλλογή

Ασύγχρονη σύγκλιση των κολποκοιλιακών βαλβίδων ΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥ S1 Ασύγχρονη σύγκλιση των κολποκοιλιακών βαλβίδων Φυσιολογικό σε μεγαλόσωμους Σ Αρρυθμίες (π.χ. κοιλιακές εκτακτοσυστολές, αποκλεισμός κολποκοιλιακού δεματίου)

Δ Α Μηχανισμός διπλασιασμού του S1 σε Σ με κοιλιακές εκτακτοσυστολές

Ασύγχρονη σύγκλιση των μηνοειδών βαλβίδων ΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΤΟΥ S2 Ασύγχρονη σύγκλιση των μηνοειδών βαλβίδων Φυσιολογικό κατά την εισπνοή στο Σ Αρτηριακή υπέρταση Πνευμονική υπέρταση Αρρυθμίες

Δ Α Μηχανισμός διπλασιασμού του S2 σε Σ με αρτηριακή υπέρταση

Δ Α Μηχανισμός διπλασιασμού του S2 σε Σ με πνευμονική υπέρταση

ΚΑΛΠΑΣΤΙΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ Εμφάνιση S3 ή/και S4 στη μεγάλη σιγή S3 Κατά την πλήρωση των κοιλιών (κοιλιακός καλπασμός) S4 Κατά την κένωση των κόλπων (κολπικός ή προσυστολικός καλπασμός)

S1 S2 S1 S2 Καρδιακοί τόνοι S1 S2 S1 S2 S3 Κοιλιακός καλπασμός S1 S2 Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή S1 S2 S1 S2 S3 Κοιλιακός καλπασμός Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή S1 S2 S1 S2 S4 S4 Κολπικός καλπασμός Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή Η χρονική σχέση μεταξύ των φυσιολογικών καρδιακών τόνων, του κοιλιακού και του κολπικού καλπασμού

ΚΟΙΛΙΑΚΟΣ ΚΑΛΠΑΣΜΟΣ (S3) Διάταση κοιλιών + συστολική ανεπάρκεια μυοκαρδίου Συμφορητική Κ.Α. λόγω προχωρημένης εκφυλιστικής βαλβιδοπάθειας

ΚΟΛΠΙΚΟΣ ΚΑΛΠΑΣΜΟΣ (S4) Φυσιολογικό λόγω stress στη Γ Υπερτροφία μυοκαρδίου κοιλιών (π.χ. υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια) Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας (π.χ. εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια)

Ανόργανα ή λειτουργικά ή καλοήθη ΦΥΣΗΜΑΤΑ Περιδίνηση αίματος λόγω μεταβολής της ροής του στην καρδιά ή στους χώρους εξώθησης Οργανικά Ανόργανα ή λειτουργικά ή καλοήθη

ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Βαλβιδική ανεπάρκεια: πάχυνση γλωχίνων, διάταση στομίου βαλβίδων (π.χ. εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια) Στένωση στομίων εξώθησης του αίματος (π.χ. στένωση πνευμονικής αρτηρίας, υπαορτική στένωση) Ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ κοιλοτήτων της καρδιάς ή μεταξύ αγγείων (π.χ. παραμένων αρτηριακός πόρος, παραμένον μεσοκοιλιακό τρήμα)

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής οργανικού (συστολικού, αναγωγικού) φυσήματος σε Σ με εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής οργανικού (συστολικού, προωθητικού) φυσήματος σε Σ με στένωση της πνευμονικής αρτηρίας

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής οργανικού (συστολικού, αναγωγικού) φυσήματος σε Σ με παραμένον μεσοκοιλιακό τρήμα

ΑΝΟΡΓΑΝΑ (ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ, ΚΑΛΟΗΘΗ) ΦΥΣΗΜΑΤΑ Νεαρά ζώα (<4-5 μηνών): αυξημένη ταχύτητα ροής του αίματος στα στόμια εξώθησης Ταχυκαρδία: αυξημένη ταχύτητα ροής του αίματος στα στόμια εξώθησης (π.χ. αναιμία, εμπύρετα νοσήματα, stress) Μειωμένο ιξώδες αίματος: περιδίνηση (π.χ. αναιμία) Συνήθως έχουν «μαλακή χροιά», είναι συστολικά, ακούγονται αριστερά και έχουν μικρή ένταση (I-III βαθμού)

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΦΥΣΗΜΑΤΩΝ Χροιά (αναγωγικά, προωθητικά) Στάδιο καρδιακού κύκλου (συστολικά, διαστολικά, συνεχή) Στόμιο όπου παράγονται (εστία μέγιστης έντασης) Ένταση (I έως VI)

Ήχος τραχύς με μικρή συχνότητα ΑΝΑΓΩΓΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Ήχος τραχύς με μικρή συχνότητα Βαλβιδική ανεπάρκεια (π.χ. εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια) Ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ κοιλοτήτων της καρδιάς (π.χ. παραμένον μεσοκοιλιακό τρήμα)

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής αναγωγικού φυσήματος σε Σ με εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Ήχος οξύς με μεγάλη συχνότητα ΠΡΟΩΘΗΤΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Ήχος οξύς με μεγάλη συχνότητα Στένωση στομίων (π.χ. στένωση πνευμονικής αρτηρίας, υπαορτική στένωση

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής προωθητικού φυσήματος σε Σ με στένωση της πνευμονικής αρτηρίας

ΣΥΣΤΟΛΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Ανεπάρκεια κολποκοιλιακών βαλβίδων (π.χ. εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια) Στένωση στομίου αορτής ή πνευμονικής αρτηρίας Ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ κοιλοτήτων της καρδιάς (π.χ. παραμένον μεσοκοιλιακό τρήμα) Ανόργανα (λειτουργικά ή καλοήθη)

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής συστολικού φυσήματος σε Σ με εκφυλιστική βαλβιδοπάθεια της μιτροειδούς βαλβίδας

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής συστολικού φυσήματος σε Σ με στένωση του στομίου της πνευμονικής αρτηρίας

S1 S2 S1 S2 Πρωτο-συστολικό Μεσο-συστολικό Τελο-συστολικό Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή Μεσο-συστολικό Τελο-συστολικό Ολο-συστολικό Παν-συστολικό Η χρονική σχέση μεταξύ των φυσιολογικών καρδιακών τόνων και των συστολικών φυσημάτων

ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΑ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Ανεπάρκεια μηνοειδών βαλβίδων (π.χ. βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, διροφιλαρίωση)

Δ Α Μηχανισμός παραγωγής διαστολικού φυσήματος σε Σ με βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα και προσβολή της αορτικής βαλβίδας

S1 S2 S1 S2 Πρωτο-διαστολικό Ολο-διαστολικό Προ-συστολικό Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή Ολο-διαστολικό Προ-συστολικό Η χρονική σχέση μεταξύ των φυσιολογικών καρδιακών τόνων και των διαστολικών φυσημάτων

ΣΥΝΕΧΗ ΦΥΣΗΜΑΤΑ Παραμένων αρτηριακός πόρος (PDA)

Δ Α Δ Α Μηχανισμός παραγωγής συνεχούς φυσήματος σε Σ με παραμένοντα αρτηριακό πόρο

S1 S2 S1 S2 Συνεχές Μικρή σιγή Μεγάλη σιγή Μικρή σιγή Η χρονική σχέση μεταξύ των φυσιολογικών καρδιακών τόνων και των συνεχών φυσημάτων

ΕΝΤΑΣΗ ΤΩΝ ΦΥΣΗΜΑΤΩΝ I πολύ ήπιο, ακούγεται δύσκολα II ήπιο αλλά ακούγεται εύκολα III μέτριο, ίδιας έντασης με τους S1, S2 IV ισχυρό, μεγαλύτερης έντασης από τους S1, S2 V ισχυρό, συνοδεύεται από καρδιακό ροίζο VI ισχυρό, συνοδεύεται από καρδιακό ροίζο, ακούγεται χωρίς επαφή του στηθοσκόπιου με το θώρακα Η ένταση του φυσήματος δεν είναι πάντα ανάλογη με τη βαρύτητα της υπεύθυνης αλλοίωσης

ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΔΕΛΤΙΟΥ Φύσημα, αναγωγικό, συστολικό, στη μιτροειδή βαλβίδα, ΙΙΙ βαθμού