ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ

Φλεγμονή τοιχώματος αγγείων ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ – ΟΡΙΣΜΟΣ Φλεγμονή τοιχώματος αγγείων Στένωση Απόφραξη Ανεύρυσμα αγγείων Ιστική ισχαιμία Συστηματικές εκδηλώσεις Βλάβες οργάνων (πυρετός/κακουχία/απώλεια βάρους) Δέρμα Νεφροί Νεύρα/ΚΝΣ/Πνεύμονες

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ Αγγειΐτιδες μεγάλου μεγέθους αγγείων - Κροταφική αρτηρίτιδα - Αρτηρίτιδα Τakayasu Αγγειΐτιδες μεσαίου > μικρού μεγέθους αγγείων - Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN) - Ν. Kawasaki Αγγειΐτιδες μικρού > μεσαίου μεγέθους αγγείων - Σύνδρομο Churg-Strauss (CSS) - Κοκκιωμάτωση Wegener (WG) - Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) Αγγειΐτιδες μικρού μεγέθους αγγείων - Δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (LCV) - Πορφύρα Henoch-Schönlein (HSP) - Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα

Ορισμός αγγει ï τίδων ( Chappel Hill) PAN Ν. Kawasaki Κροταφική - Takayasu αρτηρίτιδα A& R, 1994 Μικρού μεγέθους αρτηρίες Αρτηρίδια Τριχοειδή Φλεβίδια Φλέβες LCV HSP Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα ( MPA) Μεσαίου μεγάλου μεγέθους αρτηρίες Αορτή Κοκκιωμάτωση Wegener Σύνδρ. Churg Strauss

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΙΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με λοιμώξεις - Ιογενείς HCV / HIV / HBV / Parvo - Βακτηριακές Μηνιγγιτιδικόκκος - Ρικέτσιες - Σύφιλη Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με ρευματικές παθήσεις - ΣΕΛ - Σ. Sjögren - ΡΑ - N. Αδαμαντιάδη - Behcet Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με νεοπλασίες - Καρκινώματα - Μυελουπερπλαστικά σύνδρομα - Αιματολογικές παθήσεις Αγγειΐτιδες σχετιζόμενες με φάρμακα Αγγειΐτιδες μετά από μεταμόσχευση

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΩΝ 160 Σύνολο 140 Πρωτοπαθείς 120 Περιστατικά /106 κατοίκους/ έτος Gonzalez-Gay MA et al Medicine 1999 100 80 60 40 Δευτεροπαθείς 20 GCA LCV PAN WG CSS RA SLE EMC

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΧΑΡ/ΚΗ ΑΓΕΙΙΤΙΔΩΝ Ισχαιμία άγνωστης αιτιολογίας (ειδικά σε νέα άτομα) - Διαλείπουσα χωλότητα γνάθου/άκρων - Νεκρώσεις/έλκη άκρων - Διαλείποντα ισχαιμικά επεισόδια/Εγκεφαλικά - Μεσεντερική ισχαιμία Συστηματικές εκδηλώσεις ± Προσβολή οργάνων Καταβολή Δέρμα Πορφύρα Πυρετός Νευρικό Πολλαπλή μονονευροπάθεια Απώλεια βάρους Αναπνευστικό Επιστάξεις/Αιμόπτυση/ Αρθραλγίες Δύσπνοια Πεπτικό Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος Νεφροί Σπειραματονεφρίτιδα/ Νεφρική ανεπάρκεια

ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ

ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε μορφή αγγειΐτιδας (εκτός από τις αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων) Ιστολογική εικόνα: Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα (Η&Ε) (μετατριχοειδικά φλεβίδια) ** Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ιστολογικά χαρ/κα που να θέτουν τη διάγνωση συστηματικής αγγειΐτιδας Ανοσοφθορισμός IgA εναπόθεση : Πορφύρα Henoch - Schönlein

ΑΙΤΙΑ ΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑΣ 50 45 41 % 40 Blanco R et al Medicine 1998 n = 172 (> 20 χρ) 35 % 30 25 20 15 10 5 LCV HSP EMC Συστηματικές Ρευματικές Ca Λοιμώξεις αγγειΐτιδες παθήσεις

ΨΗΛΑΦΗΤΗ ΠΟΡΦΥΡΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Βιοψία πρόσφατης βλάβης Η&E (< 24-48 h) Ανοσοφθορισμός Εκτίμηση προσβολής Συστηματική vs δερματική άλλων οργάνων προσβολή Εκτίμηση πιθανών Λοιμώξεις/Φάρμακα προδιαθεσικών παραγόντων Βασικός εργαστηριακός CBC-Βιοχημικός έλεγχος-UA έλεγχος CXR-TKE-CRP-Ηλ/ση πρωτεϊνών ANA-RF-Cryos-ANCA-C3-C4 HBV-HCV-HIV

Βιοψία δέρματος Πορφύρα Henoch-Schonlein Η & Ε Ανοσοφθορισμός

Κρυοσφαιριναιμική αγγειΐτιδα 40-60 χρ., ♀ : ♂ = 3 : 1 Πορφύρα Πολυνευροπάθεια Αρθραλγίες Raynaud Σπειραματονεφρίτιδα Κρυοσφαιρίνες (+) Αντι-HCV (+) (80-90 %) RF (+) C4 

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ AΓΓΕΙΙΤΙΔΑ Ισχαιμικός κοιλιακός πόνος Πορφύρα Henoch-Schönlein ± Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (PAN) Διάρροια Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα Αιματοχεσία Ν. Αδαμαντιάδη - Behcet CSS/WG SLE Αγγειογραφία (Επεμβατική/MRA)  PAN Απεικονιστικός έλεγχος (CT-Απλές ακτινογραφίες) Βιοψίες (Μετά από επέμβαση/ενδοσκόπηση)

ΡΑΝ: Αγγειογραφία νεφρικής αρτηρίας

ΡΑΝ σχετιζόμενη με ηπατίτιδα Β 40 30 28 % 20 19 10 7 1981-85 1987-89 1990-92 Guillevin, Medicine 1995

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΥΠΟΠΤΕΣ ΓΙΑ ΑΓΕΙΙΤΙΔΑ ΝΕΦΡΟΙ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ α. Νεφρική ανεπάρκεια Οζώδης πολυαρτηρίτιδα (ισχαιμική) Αρτηρίτιδα Takayasu β. Σπειραματονεφρίτιδα MPA - WG - CSS (ANCA +) (Νεφρική ανεπάρκεια Πορφύρα Henoch-Schönlein Πρωτεινουρία/αιματουρία) Κρυοσφαιριναιμία (HCV)/ΣΕΛ Σ. Goodpasture Γενική ούρων – ΑΝΑ – ANCA- C3-C4- HCV - αντι-GBM Βιοψία νεφρού Αγγειογραφία

Κατάταξη σπειραματονεφρίτιδας Μέσω ανoσοσυμπλεγμάτων Σπειραματονεφρίτιδα Μέσω αντισωμάτων (Αb mediated) Μέσω ανoσοσυμπλεγμάτων (IC mediated) Απουσία ανoσο- συμπλεγμάτων (pauci-immune) Σ. Goodpasture Iδιοπαθής ANCA (+) WG MPA CSS ΙgA νεφροπάθεια Πορφύρα Henoch Schonlein ΣΕΛ Μεταλοιμώδης MPGN I-II (cryos) Jennette JC, Falk RJ

Πνευμονική αιμορραγία + Νεφρίτιδα Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πνευμονική αιμορραγία και σπειραματονεφρίτιδα Στη πλειοψηφία των περιπτώσεων, ανιχνεύονται ANCA Σε μελέτη 88 ασθενών με το παραπάνω σύνδρομο, οι Niles et al βρήκαν: ANCA (+) 62 % Anti-GBM (+) 15 % Άλλες παθήσεις 31 % (π.χ. ΣΕΛ) Arch Intern Med 1996

Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (MPA) P-ANCA MPO-ANCA = 50-75 %

Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα (ΜΡΑ): Ορισμός Νεκρωτική αγγειΐτιδα που προσβάλλει: - τριχοειδή - αρτηρίδια/φλεβίδια - μικρού μεγέθους αρτηρίες, με ελάχιστες/χωρίς εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων Χαρ/κα ευρήματα Σπειραματονεφρίτιδα Πνευμονική τριχοειδίτιδα Πνευμονική αιμορραγία

Πυρετός και αγγειΐτιδες Συχνό σύμπτωμα κυρίως σε συστηματικές αγγειΐτιδες Οζώδης πολυαρτηρίτιδα 60 % Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα 56 % Κοκκιωμάτωση Wegener 50 % Σύνδρομο Churg-Strauss 54 % Πορφύρα Henoch-Schönlein (ενηλ) 20 % Κροταφική αρτηρίτιδα 15 % Αρτηρίτιδα Takayasu 30 %

Αγγειΐτιδες και πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (FUO) Κnockaert et al, Arch Int Med 1992, ασθενείς με FUO n=199 % Κροταφική αρτηρίτιδα 15 7.5 Oζώδης πολυαρτηρίτιδα 3 1.5 Kοκκιωμάτωση Wegener 1 0.5 Σε ασθενείς > 50 χρ. + FUO (n=47) Κροταφική αρτηρίτιδα 15 %

Κροταφική αρτηρίτιδα Συχνότερη μορφή συστηματικής αγγειΐτιδας Ηλικία έναρξης > 50 χρ Κλινική εικόνα: - Κεφαλαλγία (κροταφική) - Χωλότητα γνάθου - Τοπική ευαισθησία - Δυσκαμψία/πόνος ώμων - Πυρετός - Τύφλωση (< 10 %)

Κροταφική αρτηρίτιδα Kλινικά ευρήματα: - Ευαισθησία/απουσία σφυγμών κροταφικής α. - Ευαισθησία τριχωτού κεφαλής - Ευαισθησία/ κινητικότητα ώμων Εργαστηριακά -  ΤΚΕ/CRP (10 % = Φυσ.) ευρήματα: - Αναιμία

Κροταφική αρτηρίτιδα

Κροταφική αρτηρίτιδα

Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή Αγγειΐτιδα Ισχαιμία Βλάβη αξονικού τύπου (axonopathy) Πολλαπλή μονονευροπάθεια* Συμμετρική πολυνευροπάθεια* - Συστηματικές αγγειΐτιδες - Αγγειΐτιδες μικρού/μεσαίου (ΡΑΝ - WG - CSS- ΜPA) μεγέθους αγγείων - ΣΕΛ - ΡΑ - Κρυοσφαιριναιμική - Αγγειΐτιδα περ. νευρικού ΗΜΓ

Αγγειΐτιδες και νευρολογική συμμετοχή Πολλαπλή μονονευροπάθεια Μόνο 15 % οφειλόμενη σε (μη-διαβητική)/n=35 αγγειΐτιδες Hellmann et al, Medicine 1988 *** Σπάνια η μοναδική εκδήλωση της αγγειΐτιδας Σε μεγάλη ομάδα ασθενών με συστηματικές αγγειΐτιδες + νευρολογική συμμετοχή, η διάγνωση τέθηκε με: Βιοψία νεύρου = 55 % Βιοψία μυός = 80 % Said G et al, Ann Neurol 1988

Αγγειΐτιδες και άσθμα/ηωσινοφιλία Σύνδρομο Churg – Strauss (CSS) Πρόδρομη φάση Αγγειïτιδική φάση Αλλεργική ρινίτιδα/ Άσθμα Αγγειΐτιδα ιγμορίτιδα 25 χρ. 35 χρ. 38 χρ.

Πολλαπλή μονονευροπάθεια CSS: Κλινική εικόνα Ρινίτιδα/ ιγμορίτιδα (67%) Άσθμα (100 %) Πνευμονικές διηθήσεις (53 %) Καρδιακή συμμετοχή (28 %) Συμμετοχή ΓΣ (31 %) Μυαλγίες/Αρθραλγίες (49 %) Πολλαπλή μονονευροπάθεια (72 %) Ψηλαφητή πορφύρα (38 %) Δερματικά οζία (23 %) Πρωτεïνουρία

CSS: Eργαστηριακά ευρήματα Αναιμία = 83 %  Τ.Κ.Ε.= 81 % Ηωσινοφιλία 85 - 90 %  IgE 75 % P-ANCA 40 - 60 % MPO-ANCA

Προσβολή ανωτέρου αναπνευστικού C-ANCA PR3-ANCA 70-90 % = Κοκκιωμάτωση Wegener

Διαγνωστική προσπέλαση: Φυσική εξέταση Πρόσφατη έναρξη υπέρτασης Εξέταση κατά συστήματα Δέρμα Πορφύρα/Οζία/Έλκη Οφθαλμοί Πρόπτωση Αν. αναπνευστικό Φλεγμονή/νέκρωση ρινικού βλεννογόνου Πνεύμονες Σημεία άσθματος/πνευμονικής διήθησης Νευρικό Σημεία ασύμμετρης ή συμμετρικής νευροπάθειας Μυοσκελετικό Σημεία φλεγμονής/μυικής αδυναμίας

Εργαστηριακός έλεγχος Δεν υπάρχουν ειδικές εξετάσεις που να θέτουν με βεβαιότητα τη διάγνωση των αγγειïτίδων Γενική αίματος Αναιμία Λευκοκυττάρωση/θρομβοκυττάρωση Ηωσινοφιλία Γενική ούρων Αιματουρία/πρωτεινουρία Δύσμορφα ερυθρά/κυτταρικοί κύλινδροι Βιοχημικός έλεγχος  κρεατινίνη Ηπατικά ένζυμα/CPK/ΡΤ/ΡΤΤ

Εργαστηριακός έλεγχος Λοιπός έλεγχος ΤΚΕ - CRP ANA - C3 - C4 - κρυοσφαιρίνες Έλεγχος για HCV/HBV/HIV* ANCA (C/P, PR3/MPO) α/α θώρακα Διηθήσεις/οζία Επί κλινικών CT-ιγμορίων/οφθαλμικών κόγχων/θώρακα ενδείξεων ΗΜΓ Αγγειογραφία Βιοψία κατάλληλου ιστού

Διαφορική διάγνωση Λοιμώξεις Ενδοκαρδίτιδα Λοιμώξεις Ενδοκαρδίτιδα Κοκκιωματώδεις νόσοι (ΤΒ, ασπεργίλλωση) HCV/HBV/HIV/Παρβοιός Νεοπλασίες Λέμφωμα Λευκαιμία έκ τριχωτών κυττάρων Μυελοδυσπλασία Μεταστατικοί όγκοι Αποφρακτικές Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αγγειακές ΤΤΡ παθήσεις Σύνδρομο Buerger Σύνδρομο εμβολής από χοληστερόλη

Διαφορική διάγνωση Αυτοάνοσες/λοιπές Σαρκοείδωση Αυτοάνοσες/λοιπές Σαρκοείδωση παθήσεις Υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο ΣΕΛ - Ν. Still - Σ. Behcet Μύξωμα κόλπου Φάρμακα Κοκαΐνη Αντιπηκτικά Αλλοπουρινόλη Αντιθυρεοειδικά Μινοκυκλίνη