Σπειραματικές Παθήσεις I.Ν.Μπολέτης Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού ΕΚΠΑ, Γενικό Νοσοκομείο «Λαϊκό»

Παρουσίαση με θέμα: "Σπειραματικές Παθήσεις I.Ν.Μπολέτης Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού ΕΚΠΑ, Γενικό Νοσοκομείο «Λαϊκό»"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σπειραματικές Παθήσεις I.Ν.Μπολέτης Νεφρολογική Κλινική και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού ΕΚΠΑ, Γενικό Νοσοκομείο «Λαϊκό»

2 Βασική δομή και λειτουργία του σπειράματος

3 Φυσιολογικό Σπειραματικό Τριχοειδές Αίμα Ούρα

4 Δομή του σπειραματικού τριχοειδούς και του φραγμού διήθησης Gilbert SJ, Weiner DE, Primer on Kidney Diseases, 6 th Edition

5 Σπειραματονεφρίτιδες Παθήσεις του σπειράματος που χαρακτηρίζονται από ενδοσπειραματική φλεγμονή και κυτταρική υπερπλασία, η οποία συνοδεύεται με αιματουρία Σπειραματοπάθειες Σπειραματικές παθήσεις μη υπερπλαστικές ή σκληρυντικές Σπειραματικές παθήσεις

6 Ταξινόμηση των σπειραματικών παθήσεων ανάλογα με την παρουσία ή απουσία υπερπλαστικών αλλοιώσεων Τύπος νόσου Πρωτοπαθής Νεφρική νόσος Δευτεροπαθής Νεφρική νόσος Υπερπλαστικές βλάβες IgA νεφροπάθεια IgM νεφροπάθεια Άλλες μεσαγγειοϋπερπλαστικές ΣΝ Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ Μηνοειδής ΣΝ ανοσοπενική με ανοσοεναποθέσεις Νεφρίτιδα λύκου Μεταλοιμώδης ΣΝ ΣΝ σχετιζόμενη με ηπατίτιδα Β,C Συστηματικές αγγειίτιδες ν. Wegener μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Churg Strauss Μη υπερπλαστικές βλάβες Nόσος ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική ΣΝ Μεμβρανώδης νεφροπάθεια Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης Σακχαρώδης διαβήτης Αμυλοείδωση Νεφροπάθεια ελαφρών αλύσεων Νεφροπάθεια του HIV Φαρμακευτικές ΣΝ

7 Αίτια ΧΝΝΤΣ Ελλάδα Ιωαννίδης Γ, Παπαδάκη Ο, Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25(4): 266-284

8 Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Τελικού Σταδίου (ΧΝΝΤΣ) USRDS, Annual Data Report 2014 ΗΠΑ, 1980 - 2012

9 Εργαστηριακός έλεγχος  Νεφρική λειτουργία  Παθολογικά ευρήματα από τα ούρα  Ανοσολογικός έλεγχος  Ορολογικός  Γενετικός

10 Βιοψία νεφρού

11

12 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Κοινό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο

13 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Κοινό μικροσκόπιο Χρώσεις Βλάβες

14 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Κοινό μικροσκόπιο Τμηματικές Βλάβες ΔιάχυτεςΕστιακές

15 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Κοινό μικροσκόπιο Βλάβες Ενεργείς Χρόνιες

16 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Ανοσοφθορισμός IgA

17 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Νόσος της λεπτής ΒΜ (ΤΒΜD)Σ. Alport Adapted from uptodate Νόσοι μεμβράνης

18 Εξέταση δείγματος βιοψίας νεφρού Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Ανοσοεναποθέσεις Μεσαγγειακές Ενδομεμβρανικές Υποεπιθηλιακές

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ  Ιστορικό  Φυσική εξέταση  Εργαστηριακός έλεγχος  Απεικονιστικός έλεγχος  Βιοψία νεφρού

20 Κύριοι τρόποι εκδήλωσης ΣΠ +/- μεταβολές κρεατινίνης Ερυθρά αιμοσφαίρια Πρωτεϊνουρία και Αιματουρία Φυσιολογικό σπειραματικό τριχοειδές: Συγκρατεί τα ερυθρά και την πλειονότητα των πρωτεϊνών στο αίμα αφήνοντας υδαρές υγρό να διαφύγει στα ούρα Παθολογικό σπειραματικό τριχοειδές: Επιτρέπει τη διαφυγή πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία) και ερυθρών αιμοσφαιρίων (αιματουρία) Πρωτεϊνη

21 ΚΥΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ  Ασυμπτωματική αιματουρία  Πρωτεϊνουρία  Nεφρωσικό σύνδρομο  Νεφριτιδικό σύνδρομο  Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα

22 Ασυμπτωματική αιματουρία Ασυμπτωματική αιματουρία Μικροσκοπική ανίχνευση αίματος (>3 ερυθρά/κ.ο.π) σπειραματικής προέλευσης στα ούρα με ή χωρίς υποτροπιάζοντα επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας και φυσιολογική σπειραματική διήθηση

23 Μικροσκοπική εξέταση ιζήματος Μορφολογία των ερυθροκυττάρων Ανώτερο ουροποιητικό (σπειραματικές παθήσεις) Τα ερυθροκύτταρα ποικίλλουν όσον αφορά το μέγεθος, τη μορφή και την περιεκτικότητά τους σε Hb Κατώτερο ουροποιητικό Ερυθροκύτταρα ισόμορφα, φυσιολογική μορφολογία και περιεκτικότητα σε Hb

24 Σπειραματική αιματουρία Δύσμορφα ερυθρά Ακανθοκύτταρα Στοχοκύτταρα

25  Πρωτεϊνουρία>3,0-3,5g/24ωρο  Υποαλβουμιναιμία  Οίδημα  Υπερλιπιδαιμία  Υπερπηκτικότητα Νεφρωσικό Σύνδρομο

26 Επιπλοκές Νεφρωσικού Συνδρόμου Λοιμώξεις (υπογαμμασφαιριναιμία) Θρομβωτικά επεισόδια (↑προθρομβωτικοί παράγοντες, ↓αντιθρομβίνης ΙΙΙ & αντιπλασμίνης) Έλλειψη Vit D (απώλεια της πρωτεϊνης που συνδέει τη Vit D) Σιδηροπενική αναιμία (υποτρανσφερριναιμία) Οξεία Νεφρική Βλάβη

27 Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης/κύλινδροι Πρωτεϊνουρία Μείωση του GFR / Ολιγουρία Υπέρταση Οίδημα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα Νεφριτιδικό σύνδρομο

28 Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι Σπειραματονεφρίτιδα / αγγειίτιδα

29 Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Διάχυτη κυτταροβρίθεια υπερπλασία σπειραματικών και μεσαγγειακών κυττάρων διήθηση από πμπ, μονο- και μακροφάγα + πάχυνση ΣΒΜ Εικόνα «λοβίωσης»

30 Νεφρικές παθήσεις που προκαλούν ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας 1. ΣΝ με μηνοειδείς σχηματισμούς/ αγγειίτιδες (ΤΕΣΝ) 2. Οξεία σωληναριακή νέκρωση 3. Κακοήθης υπέρταση 4. HUS / TTP 5. Αθηροεμβολική νόσος 6. Θρομβοεμβολική νόσος 7. MCD /Θρόμβωση νεφρικής φλέβας 8. Νεφρική κρίση σκληροδέρματος 9. ΟΝB μυελώματος 10. Κρυοσφαιριναιμία

31 Ταχέως Εξελισσόμενη Σπειραματονεφρίτιδα (ΤΕΣΝ) Κλινικός ορισμός Tαχείαέκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Tαχεία, σε λίγες ημέρες ως εβδομάδες, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Διπλασιασμός της βασικής τιμής κρεατινίνης κατά τη διάγνωση έως και προχωρημένη έκπτωση νεφρικής λειτουργίας με ανάγκη ΑΙΜΚ, σε έδαφος φλεγμονώδους παθήσεως του σπειράματος

32 ΜηνοειδήςΣχηματισμός

33 ΜηνοειδείςΣχηματισμοί Εξωτριχοειδική υπερπλασία ↓ Ο σχηματισμός τους αποτελεί μη ειδική αντίδραση στη λύση της συνέχειας της ΒΜ των σπειραματικών τριχοειδών ως αποτέλεσμα βαριάς φλεγμονώδους αντίδρασης. Αποτελούνται κυρίως από μακροφάγα και επιθηλιακά κύτταρα των σπειραμάτων.

34 Αγγειίτιδες μικρών αγγείων ANCA (IIF/Elisa), (anti-GBM) Αντι-GBM νεφρίτιδαanti-GBM, (ANCA) Συστηματικός Ερυθηματώδης ΛύκοςΑΝΑ, anti-dsDNA, ↓ C3, ↓ C4 Μεταστρεπτοκοκκική ΣΝASTO, Anti-Dnase ↓ C3, ↓ C4 Μικροβιακή ενδοκαρδίτιδαΑιμοκαλλιέργειες(+) CRP, ↓ C3, ↓ C4 Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ ↓ C3,C4, RF,κρυοσφαιρίνες C3-νεφριτιδικός παράγοντας, aHCV, HBsAg Ταχέως εξελισσόμενες σπειραματονεφρίτιδες Ορολογικοί δείκτες/Ανοσολογικός έλεγχος

35 Κατάταξη ταχέως εξελισσόμενων ΣΝ

36 Jennette JC. Kidney Int 2003 Eπίπτωση τύπων ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας Aνοσοπενική Aνοσοσυμπλεγμτική Αντι-GBM

37 Χρόνια σπειραματονεφρίτιδα Σύνδρομο που εκδηλώνεται με εξελικτική νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς με σπειραματική φλεγμονή, αιματουρία, πρωτεϊνουρία και συχνά υπέρταση(χρόνια νεφρική νόσος)

38 Εκδήλωση διαφορετικής πάθησης ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΡΟΤΥΠΩΝ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Διαφορετικά ιστολογικά πρότυπα σπειραματικής βλάβης Το ίδιο κλινικό σύνδρομο Το ίδιο ιστολογικό πρότυπο

39 Κλινικά σύνδρομα και αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις Ασυμπτωματική πρωτεϊνουρία Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Μεσαγγειοϋπερπλαστική ΣΝ Νεφρωσικό σύνδρομο Ν. Ελαχίστων αλλοιώσεων Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ Διαβητική σπειραματοσκλήρυνση Αμυλοείδωση Ν.ελαφρών αλύσεων Ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία Ν.λεπτής βασικής μεμβράνης IgA νεφροπάθεια Μεσαγγειοϋπερπλστική ΣΝ Σ.Alport Υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία Ν.λεπτής βασικής μεμβράνης IgA νεφροπάθεια Σ.Alport

40 Οξεία νεφρίτιδα Οξεία υπερπλαστική ΣΝ Μεταλοιμώδης ΣΝ Εστιακή ή διάχυτη υπερπλαστική ΣΝ IgA νεφροπάθεια Νεφρίτιδα του ΣΕΛ Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος Ι Μεμβρανοϋπερπλαστική ΣΝ τύπος ΙΙ Ινιδοειδής ΣΝ Ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ Αντι-GBM ΣΝ Ανοσοσυμπλεγματική ΣΝ Ανοσοπενική ΣΝ μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα ν. Wegener σ.Churg-Strauss Χρόνια νεφρική νόσος τελικού σταδίου Χρόνια σκληρυντική ΣΝ Κλινικά σύνδρομα και αντιπροσωπευτικές σπειραματικές παθήσεις

41 Νεφρωσικοί χαρακτήρες Νεφριτιδικοί χαρακτήρες Νόσος ελαχίστων αλλοιώσεων+++- Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια++++ Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση+++++ Μεσαγγειοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα ++ Μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα+++++ Υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα+++++ Οξεία διάχυτη υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα +++++ Μηνοειδής σπειραματονεφρίτιδα+++++ Τάσεις των σπειραματικών παθήσεων να εκδηλώνουν νεφρωσικό ή νεφριτιδικό σύνδρομο

42 Ετερογένεια ιστολογικών εικόνων και νόσων Ιδανικά: μια ιστολογική εικόνα, μία νόσοςΌμως: Διαφορετικές ιστολογικές εικόνες σπειραματικής βλάβης, μπορεί να είναι εκδήλωση της ίδιας νόσου Αλλά και η ίδια ιστολογική εικόνα, μπορεί να είναι εκδήλωση διαφορετικών νόσων

43 Κατάταξη των σπειραματικών παθήσεων Με βάση το μηχανισμό βλάβης Από την παρουσία ή όχι συστηματικής νόσου Από την κλινική εικόνα και τα κλινικά σύνδρομα Με βάση τον τύπο του κυττάρου που βλάπτεται ή το τμήμα του σπειράματος που πρωτίστως βλάπτεται

44 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

45 Δομικές μεταβολές των σπειραματικών τριχοειδών σε σπειραματικές παθήσεις που εκδηλώνονται κυρίως ως νεφρωσικό σύνδρομο

46 Δομικές μεταβολές των σπειραματικών τριχοειδών σε σπειραματικές παθήσεις που εκδηλώνονται κυρίως ως νεφριτιδικό σύνδρομο

47 Βασικό χαρακτηριστικό ⇩ Βλάβη του σπειράματος με τη μεσολάβηση ανοσολογικών μηχανισμών, που περιλαμβάνουν την ανάπτυξη ειδικής έναντι ενός αντιγόνου ανοσοαπάντησης, η οποία ακολουθείται από το δραστικό στάδιο της φλεγμονής Σπειραματικές παθήσεις : Ετερογενής συνάθροιση νοσολογικών οντοτήτων

48 Παθογένεια Σπειραματικών Παθήσεων Μηχανισμοί χυμικής ανοσίας (antibody mediated immunity/kidney injury) και δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων (ΣΕΛ, Μεμβρανώδης, ΙgA, Mεταλοιμώδης …) Μηχανισμοί κυτταρικής ανοσίας (cell mediated immunity/kidney injury) μέσω λεμφοκινών από Τ λεμφοκύτταρα και παραγόντων που μεταβάλλουν τη διαπερατότητα του τριχοειδούς– ποδοκυττοπάθειες (FSGS, MCD) Πιθανή συμμετοχή και των δύο μηχανισμών σε μία νόσο

49 Εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων Μηχανισμοί σπειραματικής βλάβης

50 Εναπόθεση προσχηματισμένων κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων ΣΕΛ Σύνδεση των αυτοαντισωμάτων σε ενδογενή αντιγόνα της ΣΒΜ (in situ σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων) Μεμβρανώδης Σπειραματοπάθεια Σύνδεση των αντισωμάτων σε μη σπειραματικής προέλευσης αυτοαντιγόνα που έχουν εμφυτευθεί στο σπείραμα Μεταλοιμώδης ΣΝ Εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων

51

52 Ενεργοποίηση συμπληρώματος Απελευθέρωση χημειοκινών Προσέλκυση και εισροή λευκοκυττάρων και μακροφάγων Σχηματισμός MAC (membrane attack complex) Απελευθέρωση κυτοκινών και πρωτεολυτικών ενζύμων Λύση της ΣΒΜ Προαγωγή φλεγμονής, ίνωσης

53 Ποδοκυτοπάθειες Διαταραχές της διαπερατότητας του σπειραματικού ηθμού Μηχανισμοί σπειραματικής βλάβης

54 H ποδοκυτοπάθεια μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενός κυκλοφορούντα παράγοντα μιας παθολογικής κυτοκίνης που εκλύεται από Τ-κύτταρα Ποδοκυτοπάθειες FSGS

55 Η ποδοκυτοπάθεια είναι αποτέλεσμα μεταλλάξεων πρωτεϊνών της διαφραγματικής σχισμής των ποδοκυττάρων Ποδοκυτοπάθειες Συγγενείς μορφές νεφρωσικού συνδρόμου (κληρονομική FSGS)