Εμβόλια στο Αλλεργικό Παιδί

Παρουσίαση με θέμα: "Εμβόλια στο Αλλεργικό Παιδί"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Εμβόλια στο Αλλεργικό Παιδί
Καλησπέρα σας! Ευχαριστώ την οργανωτική επιτροπή για την πρόσκληση να μιλήσω στο 19ο Παγκρήτιο Πανεπιστημιακό Παιδιατρικό Συνέδριο. Ε. Παπαδοπούλη Επικουρική Επιμελήτρια Παιδιατρικής Κλινικής ΠαΓΝΗ

2 Ορισμός ανοσοποίησης Never in the history of human progress has a better and cheaper method of preventing illness been developed, than immunization at its best G. Esdall, 1961 Η αντίληψη ότι η πρόληψη των ασθενειών είναι πολύ καλύτερη μέθοδος αντιμετώπισής τους από οποιαδήποτε θεραπευτική αγωγή, έχει επικρατήσει από πολύ παλιά. Αρκετούς αιώνες πριν τη γέννηση του Χριστού έχει αρχίσει να χρονολογείται η πρώτη προσπάθεια εμβολιασμού. Με τον όρο ανοσοποίηση εννοούμε τη διαδικασία με την οποία καθιστούμε τον οργανισμό πρόσκαιρα ή μόνιμα ανθεκτικό σε μια λοιμώδη νόσο. Η ενεργητική ανοσοποίηση επιτυγχάνεται με τα εμβόλια, δηλαδή τη χορήγηση μέρους ή όλου του μικροοργανισμού ή τροποποιημένου παραγώγου (π.χ τοξοειδές, κεκαθαρμένη πρωτείνη, ή αντιγόνου Έτσι τα εμβόλια, όπως ο δουρειος ιππος ξεγελούν την άμυνα του οργανισμού του δέκτη. Χορήγηση μέρους ή όλου του μικροοργανισμού ή παραγώγου του Με σκοπό ανοσολογικής απάντησης που μιμείται φυσική λοίμωξη Παρουσιάζει μικρό ή καθόλου κίνδυνο στο δέκτη

3 Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού 2008
Το εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών καταρτίζεται από διάφορες υπηρεσίες δημόσιας υγείας κ σκοπό έχει να καθοδηγήσει το γιατρό στην προσπάθεια πρόληψης νόσων για τις οποίες υπάρχει σημαντική νοσηρότητα και υφίσταται από καιρό σε καιρό τροποποιήσεις, είτε λόγω νέων δεδομένων από την εφαρμογή του εμβολίου, είτε επειδή παρασκευάζονται νέα εμβόλια.

4 Μηχανισμός δράσης εμβολίων
3. Μνημονικά Τ, Β κύτταρα Τα εμβόλια είναι αντιγόνα, δηλαδή πρωτεινικές ουσίες συγκεκριμένης στερεοχημικής δομής, που προκύπτουν μετά από κατάλληλη επεξεργασία του λοιμογόνου παράγοντα, ώστε να εξουδετερωθεί η λοιμογόνος ή τοξική δράση του χωρίς να θιγεί η αντιγονική του ιδιότητα. Με τον εμβολιασμό προκαλείται ειδική ανοσιακή απάντηση, δηλαδή α) δημιουργία ειδικών κλώνων Τ κυττάρων (κυτταρική ανοσία) που μας εξασφαλίζουν κυρίως την αναγνώριση κάθε αντιγόνου του εμβολίου, β) δημιουργία ειδικών κλώνων Β κυττάρων (χυμική ανοσία) που παράγουν αντισώματα για την εξουδετέρωση του συγκεκριμένου αντιγόνου του εμβολίου (ειδικά αντισώματα) κ τέλος γ) δημιουργία ειδικών κλώνων Τ κ Β κυττάρων που θα διατηρήσουν τη μνήμη της γνωριμίας με το συγκεκριμένο αντιγόνο (μνημονικά Τ κ Β κύτταρα), που θα δράσουν άμεσα σε κάθε επόμενη είσοδο του στον οργανισμό. 2. Χυμική ανοσία 1. Κυτταρική ανοσία

5 Αλλεργικό παιδί > 99% αλλεργικών στο αυγό παιδιών μπορούν
Να το εμβολιάσω? Τα συστατικά των εμβολίων είναι δυνατό σε μερικά παιδιά και συχνότερα στα αλλεργικά να προκαλέσουν ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Όταν μάλιστα το βρέφος που παρακολουθούμε ως Παιδίατροι έχει γνωστή τροφική αλλεργία, πχ στο γάλα ή στο αυγό, η ερώτηση αν μπορούμε χωρίς κάποια ιδιαίτερη προφύλαξη, στο Ιατρείο μας να το εμβολιάσουμε για παράδειγμα με το εμβόλιο ιλαράς, παρωτίτιδας, ανεμευλογιάς, & της γρίππης είναι εύλογη. Αυτό είναι το κυριότερο ερώτημα το οποίο θα σας αναπτύξω στην παρουσίαση. Πάντως είναι γνωστό από κλινικές μελέτες ότι > 99% των αλλεργικών στο αυγό παιδιών μπορούν με ασφάλεια να εμβολιαστούν με το MMR. > 99% αλλεργικών στο αυγό παιδιών μπορούν με ασφάλεια να εμβολιαστούν με το MMR

6 Επίπτωση αλλεργίας στο αυγό
αλλεργικά παιδιά: 5.6% ασθματικά παιδιά: 2-3.6% γενικός πληθυσμός: 0.13% παιδιά: % Πόσο συχνή είναι η αλλεργία στο αυγό? Όχι τόσο συχνή στο γενικό πληθυσμό, μόνο 0.13%, αλλά η επίπτωση της στα αλλεργικά & ασθματικά παιδιά αυξάνει έως και 5.6%. Πόσο συχνά εμφανίζονται αλλεργικές αντιδράσεις στα παιδιά μετά από εμβολιασμό?

7 European Association for Allergy and Clinical Immunology
Ορισμός Αναφυλαξίας Οξεία αντίδραση υπερευαισθησίας Πολυοργανική συμμετοχή Σοβαρά απειλητική για τη ζωή European Association for Allergy and Clinical Immunology (EAACI, 2007) Οξεία αντίδραση υπερευαισθησίας, με πολυοργανική συμμετοχή που μπορεί να παρουσιαστεί ή να οδηγήσει σε σοβαρά απειλητική για τη ζωή αντίδραση. Αποτελεί επείγουσα παιδιατρική κατάσταση. Η αναφυλαξία μετά από εμβολιασμό: πολύ σπάνια, αλλά πολύ σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα, ειδικά αυτή που εμφανίζεται γρήγορα, λίγα λεπτά μετά την έκθεση στο αίτιο.

8 Αναφυλαξία: μείζονα & ελάσσονα κριτήρια
Ελάσσονα Μείζονα Δέρμα βλεννογόνοι Δέρμα βλεννογόνοι Καρδιαγγειακό Καρδιαγγειακό Αναπνευστικό Αναπνευστικό Αποτελεί λοιπόν κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αιφνίδιας έναρξης και γρήγορα προοδευτικής εμφάνισης σημείων και συμπτωμάτων και συμμετοχής πολλών, > 2 οργάνων, όπως παρακάτω επίπεδο ¨1, >= 1 κύριο δερματολογικό και >= 1 κυριο καρδιαγγειακό ή και >=1 κύριο αναπνευστικό κριτήριο. Επίπεδο 2, >=1 κύριο καρδιαγγειακό και >=1 κύριο αναπνευστικό ή >=1 κύριο καρδιαγγειακό ή αναπνευστικό, >=1 έλασσον κριτήριο που να συμπεριλαμβάνει >=1 διαφορετικά συστήματα ή >=1 δερματολογικά και >=1 έλασσον καρδιαγγειακό ή και έλΣΣΟΝ αναπνευστικό. Επίπεδο 3 διαγνωστικής σοβαρότητας >=1 έλασσον καρδιαγγειακό ή αναπνευστικό και >=1 έλασσον κρριτήριο από καθένα από >=2 διαφορετικά συστήματα. Δέρμα: εξάνθημα, ερύθημα, κνίδωση & αγγειοοίδημα Αναπνευστικό: βράγχος, συριγμός, βήχας, δύσπνοια, κυάνωση Καρδιαγγειακό: γρήγορος, αδύναμος σφυγμός, υπόταση, αρρυθμία Γαστρεντερικό: κοιλιακό άλγος, διάρροια, έμετος, ξηροστομία Γαστρεντερικό Εργαστηριακά

9 Αναφυλαξία: εκλυτικοί παράγοντες
τροφές εισπνεόμενα εμβόλια φάρμακα έντομα Επεισόδιο αναφυλαξίας μπορεί να ακολουθήσει μετά από έκθεση σε ποικίλα αλλεργιογόνα (τροφές, εισπνεόμενα αλλεργιογόνα, δήγματα εντόμων, φάρμακα & εμβολιασμό).

10 Συστατικά εμβολίων που προκαλούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας
MMR Γρίππης Ηπατίτιδας Β Αντιγόνα με προέλευση το αυγό, συντηρητικά εμβολίων (υδράργυρος: thimerosal), αντιβιοτικά εμβολίων (νεομυκίνη, στρεπτομυκίνη,πολυμυξίνη), σταθεροποιητές (ζελατίνη), πρωτείνη μυκήτων, οι ίδιοι οι λοιμογόνοι παράγοντες. To mmr περιέχει 0.5-1ng ovalbumin per 0.5ml dose. Στις περισσότερες διπλές τυφλές με placebo ελεγχόμενες μελέτες τροφικής αλλεργίας, οι ελάχιστες δόσεις από το στόμα που απαιτούνται για την πρόκληση αντίδρασης είναι mg, αν κ μπορεί να είναι τόσο χαμηλές όπως 2mg. Ετσι η ποσότητα της οβαλβουμινης στο εμβόλιο φαίνεται να είναι πολύ μικρή για να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση στην πλειοψηφία των περιστατικών, ακόμη κι αν λάβουμε υπόψιν την περεντερική χορήγηση. Υπάρχουν όμως κι αλλα αλλεργιογόνα, όπως κάθε 0.5ml mmr, περιέχει 14.5mg ζελατίνας και 25 μg νεομυκίνης, και οι 2 αυτοί παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή αλλεργική αντίδραση κ είναι παρόντες σε μεγαλύτερες δόσείς από την οβαλβουμίνη. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας που προκαλούνται μετά από εμβολιασμό μπορούν, με βάση το χρόνο εκδήλωσης τους, να ταξινομηθούν στην άμεση, τύπου I, IgE μεσολαβούμενη αντίδραση Αλλάζω διαφάνεια …. MMR: ovomucoid-ovalbumin <42μg/ml (0.5-1ng/0.5ml dose) Εμβόλιο γρίππης: πρωτείνη αυγού 1.2μg/ml MMR Γρίππης Ανεμευλογιάς MMR, DTP Ανεμευλογιάς

11 Αντιδράσεις υπερευαισθησίας ΙgE μεσολαβούμενη τύπου Ι
Οι περισσότερες αμέσου τύπου αντιδράσεις είναι τύπου I αντίδραση υπεευαισθησίας, κατά Gel and Coombs, λογω σχηματισμου IgE αντισωμάτων ενάντια σε συστατικό του εμβολίου. Ο 1ος τύπος αλλ. Αντίδρασης αφορά το δεσμό του αντιγόνου με την ειδική IgE ανοσοσφαιρίνη. Tα γενετικά προδιατεθειμένα κύτταρα όταν έρθουν σε επαφή με ορισμένα αντιγόνα, τα οποία δεν είναι βλαπτικά για τα φυσιολογικά ατομα, παράγουν ειδικα΄αντισώματα ΙgE σε υψηλά επίπεδα στον ορό, τα οπία παρουσιάζουν ιδιαίτυερο κυτταροτροπισμό ώστε να προσκολλόυνται στην επιφάνεια των σιτευτικών κυττάρων (μαστοκυτταρων) των ιστων και των βασεοφιλων κυτταρων του αίματος κ σε μικροτερο βαθμό σε άλλα κύτταρα όπως ηωσινοφιλα, λεμφοκύυτατα κ αιμοπετάλια. Με αυτόν τον τρόπο επέρχεται η ευαισθητοποίηση των κυττάρων . Σε νέα έκθεση του οργανισμού στο ίδιο αλλεργιοόνο, γίνεται σύνδεση του αντιγόνου με την IgE, η οποία βρισκεται προσκολλημένη στα σιτευτικά κύτταρα, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση ισχυρών χημικών ουσιών, όπως ισταμίνη, χημειοτακτικοί παράγοντες ηωσινοφίλων κ πολυμορφοπυρήνων, προσταγλανδίνες, λευκοτριένεια, παράγων ενεργοποίησησς αιμοπεταλίων. Οι μεσολαβητές αυτοί θεωρούνται υπεύθυνοι για την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεων αλλεργίας, γιατι προκαλούν χάλαση των λειων μυικών ινών των αγγείων, σύσπαση των λ.μ. ινων των βρόγχων, αυξηση παραγωγής βλέννης από τους βλεννογόννιους αδένες και συγκέντωση φλεγμονωδων κυττάρων στο σημείο φλεγμονής. Υποννοεί προηγούμενη έκθεση και ευαισθητοποίηση στην εκκλυτική ουσία ή διασταυρούμενη αντίδραση σε αλλεργιογόνο. Όταν ένα αλλεργιογόνο συνδεθεί στους υποδοχείς στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων και των βασεόφιλων κυττάρων αυτό οδηγεί στην κυτταρική ενεργοποίηση τους και αποκοκκιοποίηση τους. Αυτά τα κύτταρα ελευθερώνουν μεσολαβητές όπως ισταμίνη κ τρυπτάση κ ξεκινούν τα συμπτώματα της αναφυλαξίας. Η αντίδραση αυτή ξεκινά μεσα σε λιγα λεπτά από την έκθεση στο αλλεργιογόνο και σχεδόν πάντα έχει συμβεί μέσα σε 4 ώρες. Η κλινική εικόνα …. ισταμίνη

12 Κλινική εικόνα ΙgE μεσολαβούμενη τύπου I
Ρινική συμφόρρηση Κνίδωση Αγγειοοίδημα Δέρμα: κνίδωση & αγγειοοίδημα, Αναπνευστικό: ρινική συμφόρηση,βήχας, συριγμός, δύσπνοια, Γαστρεντερικό: άλγος, έμετος, κοιλιακό άλγος, διάρροια, Καρδιαγγειακό: υπόταση, ταχυκαρδία . Οι καθυστερημένου τύπου αντιδράσεις συμβαίνουν ώρες ή μέρες μετά την έκθεση, έως και 2-3 εβδομάδες μετά. Οι περισσότερες καθυστερημένες αντιδράσεις ταξινομούνται ως τύπου III υπερευαισθησίας… αλλάζω διαφάνεια… Αναφυλαξία Βήχας Συριγμός Δύσπνοια Κοιλιακό άλγος Εμετός Διάρροια

13 Αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙII ανοσοσυμπεγμάτων
Με μηχανισμό , χωρίς τη συμμετοχή της IgE μπορεί να προκληθεί αλλεργική αντίδραση μετά από ενεργοποίηση των σιτευτικών κυτταρων από τις αναφυλλατοξίνες c3a, c4a & c5a. Στην αντίδραση αυτή σχηματίζονται ανοσοσυμπλέγματα, τα οποία αποτελούνται από ενδογενή αυτόχθονα αντιγόνα, όπως στοιχεία των κυττάρων του οργανισμού, ή από εξωγενή αντιγόνα όπως μικρόβια, ιοί, μυκοβακτηρίδια και από τα αντίστοιχα αντισώματα. Τα μεγάλα ανοσοσυμπλέγματα δεσμεύονται από τα δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα του ήπατος και του σπλήνα κ των πνευμόνων, ενώ τα μικρά παραμένουν στην κυκλοφορία κι μπορούν να εναποτεθούν στη βασική μεμβράνη των σπειραμάτων ή άλλα οργανα στόχους. Όταν υπάρχουν αυξημένα επίπεδα ανοσοσυμπλεγματων στην κυκλοφορία και συγχρόνως αγγειοδραστικές αμίνες, οι οποίες αυξάνουν τη διαπερατότητα των αγγείων, τα ανοσοσυμπλέγματα εναποτίθενται ευκολότερα στο ενδοθήλιο των αγγείων κ στους ιστούς. Στη συνέχεια ενεργοποιείται το συμπλήρωμα και παράγονται αναφυλατοξίνες (c3a, c5a), οι οποίες αυξάνουν τη χημειοταξία των πολυμορφοπυρήνων κυττάρων και των μονοκυττάρων, τα οπία συγκεντώνονται με κύριο σκοπό τη φαγοκυττάρωση των ανοσοσυμπλεγμάτων. Τα ανοσοσυμπλέγματα επίσης αντιδρούν με τους Fc υποδοχείς των αιμοπεταλίων, με αποτέλεσμα τη συγκέντρωση τους και το σχηματισμό μικροθρόμβων, την απελευ΄θερωση ενζύμων τα οπία καταστρέφουν το το΄΄ιχωμα του αγγείου κ γενικά τους ιστούς. Στις αλλεργικές αντιδράσεις αυτου του τύπου περιλαμβάνονται η ορονοσία, οι αγγείιτιδες διαφόρων νοσημάτων, όπως του ΣΕΛ κ άλλων κολλαγονόσεων, μεταστρεπτοκοκκικη νεφρίτιδα.

14 τύπου III ανοσοσυμπλεγμάτων
Κλινική εικόνα τύπου III ανοσοσυμπλεγμάτων Δέρμα: αγγειοοίδημα Γαστρεντερικό:κοιλιακό άλγος, αιμορραγικές κενώσεις Μυοσκελετικό: αρθρίτις, πορφύρα Henoch Schonlein Δέρμα: κνίδωση, πολύμορφο ερύθημα, κηλιδοβλατιδώδες & αγγειοοίδημα, Μυοσκελετικό: Αρθραλγία, αρθρίτις, οίδημα αρθρώσεων, ορονοσία, πορφύρα Henoch Schonlein, Αιμοποιητικό, Νεφρικό , Γαστρεντερικό πολύμορφο ερύθημα

15 Προσέγγιση αλλεργικού παιδιού για εμβολιασμό
Περιγραφή επεισοδίου αλλεργικής αντίδρασης & Κλινική εξέταση ασθενούς Αμέσου τύπου ή Επιβραδυνόμενου In vitro εξετάσεις (ειδικά IgE Ab) Δερματικές δοκιμασίες Η προσέγγιση του ασθενούς ξεκινά με την περιγραφή των συμπτωμάτων και το χρόνο έναρξης τους σε σχέση με το χορηγούμενο εμβόλιο. Η διάγνωση της αμέσου τύπου αλλεργικής αντίδρασης είναι εύκολη λόγω της γρήγορης εμφάνισης μετά τον εμβολιασμό των συμπτωμάτων. Επίσης με τη διενέργεια των in vitro εργαστηριακών εξετάσεων ειδικών IgE αντισωμάτων ή και των δερματικών δοκιμασιών μπορεί να βρεθεί ο αιτιολογικός παράγοντας. Προσοχή μόνο θέλει να μην γίνει λανθασμένη διάγνωση με την εμφάνιση τοπικού ερεθισμού, οιδήματος στη θέση εμβολιασμού (δδ με την κνίδωση), ή η αναφυλαξία να δδ λανθασμένα ένα συγκοπτικό επεισόδιο λόγω αντίδρασης βαγοτονίας, διέγερσης πνευμονογαστρικού. Οι επιβραδυνομενου τύπου αντιδράσεις μετά από εμβολιασμό είναι πιο δύσκολο να διαγνωστούν. Τα περισσότερα σημεία & συμπτώματα είανι μη ειδικά & μπορεί να εμφανιστούν κ από άλλους παράγοντες, όπως λοιμώξεις. Επίσης επειδή όπως αναφέραμε οι επιβραδυνομενου τύπου αντιδράσεις δεν είναι IgE μεσολαβούμενες, δεν έχει νόημα η διενέργεια δερματικών δοκιμασιών & εργαστηριακού ελέγχου. Ετσι η διάγνωση μιας όχι IgE μεσολαβούμενης αντίδρασης βασίζεται στην εκτίμηση του κλινικού, με βάση το χρόνο εμφάνισης της ανίδρασης, τα σημεία κ συμπτώματα. Στην επόμενη διαφάνεια αναγράφονται σημεία κλειδιά…

16 Δερματικές δοκιμασίες εμβολίων
Βήμα 1 (ιστορικό αναφυλαξίας) δοκιμασία νυγμού: διάλυση 1:10 του εμβολίου ή συστατικού του ισταμίνη (positive control) & negative control 15 λεπτά θετική απάντηση: ερυθρό έπαρμα διαμέτρου τουλάχιστον 3mm > negative control αν βήμα 1 αρνητικό Βήμα 2 δοκιμασία νυγμού: εμβόλιο ή συστατικό του αδιάλυτο 15 λεπτά αν βήμα 2 αρνητικό Οι δερματικές δοκιμασίες διενεργούνται όπως αναφέραμε σε κάθε περίπτωση που έχουμε αλλεργική αντίδράση αμέσου τύπου κ υπάρχει υποψια ότι σχετίζεται με το εμβόλιο και υπάρχει ανάγκη επανεμβολιασμού με 2η δόση του ασθενούς. Το βήμα 1ο της δοκιμασίας νυγμού, prick test, γίνεται με 1:10 διάλυση του εμβολίου, μόνο σε περίπτωση που από το ιστορικό του ασθενούς μας αναφέρεται όχι απλή αλλεργική αντίδραση, αλλά αναφυλακτική αντίδραση. Και εάν το βήμα 1 θετικό σταματάμε τη διαδικασία αν βήμα 1 αρνητικό τότε… Βήμα 2: prick test με το εμβόλιο ή το συστατικό του αδιάλυτο εκτίμηση σε 15 λεπτά αν βήμα 2 θετικό σταματάμε τη διαδικασία αν βήμα 2 αρνητικό τότε… Βήμα 3: ενδοδερμική δερματική δοκιμασία με διάλυση 1:100 συγκέντρωση του εμβολίου Βήμα 4: ενδοδερμική δερματική δοκιμασία με διάλυση 1:10 (πολύ ερεθιστική), όπως για παράδεθγμα αν γίνει με το εμβόλιο της γριππης. Βήμα 3 ενδοδερμική δοκιμασίa: διάλυση 1:100 συγκέντρωσης εμβολίου 15 λεπτά αν βήμα 3 αρνητικό Βήμα 4 ενδοδερμική δοκιμασίa: διάλυση 1:10 συγκέντρωσης εμβολίου

17 Ασθενής με υποψία αντίδρασης υπερευαισθησίας σε εμβόλιο
ορολογικά ανοσία, χαμηλό κίνδυνο νόσησης, & εμφάνισης επιπλοκών νόσου, vs απειλητικών επιπλοκών από εμβόλιο Διακοπή επανεμβολιασμού χωρίς απόδειξη αμέσου τύπου αντίδρασης υπερευαισθησίας Επανεμβολιασμός με προφυλάξεις εμφάνιση αλλεργικής αντίδρασης αμέσου τύπου σε γνωστό αντιγόνο Ποιες είναι οι επιλογές που έχει ο Παιδίατρος όταν υποψιάζεται ότι ο μικρός του ασθενής εμφάνισε πιθανή αντίδραση υπερευαισθησίας σε εμβόλιο. Σε περίπτωση που το παιδί είναι αποδεδειγμένα ορολογικά άνοσο ή ο κίνδυνος νόσησης είναι χαμηλός όπως κ εμφάνισης επιπλοκών από τη νόσο, ενώ αντίθετα οι επιπλοκές από την αλλεργική αντίδραση από το εμβόλιο είναι μεγάλη τότε δεν το επανεμβολιάζει. 2. επανεμβολιασμός με τη λήψη των ελαχίστων προφυλάξεων για ασθενή χωρίς απόδειξη αμέσου τύπου εμφάνιση αντίδρασης υπερευαισθησίας 3. επανεμβολιασμός με άλλο εμβόλιο, που δεν περιέχει το συστατικό στο οποίο ο ασθενής εμφάνισε αλλεργία 4. επανεμβολιασμός με τη λήψη ειδικών προφυλάξεων για ασθενείς που έχουν ατελή ανοσία και είναι σε κίνδυνο νόσησης. Στην περίπτωση λοιπόν που υπάρχει επιβεβαιώμενη αλλεργική αντίδραση, αλλά είναι αναγκαίος ο επανεμβολιασμός, οι οδηγίες για τον επανεμβολιασμό αυτού του ασθενούς από την Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδιάτρων, φαίνονται στην επόμενη διάφάνεια. Επανεμβολιασμός με άλλο εμβόλιο ελλιπής ορολογικά ανοσία & κίνδυνος νόσησης Επανεμβολιασμός με ειδικές προφυλάξεις

18 Πρωτόκολλο επανεμβολιασμού ασθενούς με αλλεργική αντίδραση αμέσου τύπου
Υπόθεση 1: δερματικές δοκιμασίες (-) ιστορικό αναφυλαξίας (-) Εμβολιασμός & παρακολούθηση για 1h Υπόθεση 2: δερματικές δοκιμασίες (-) ιστορικό αναφυλαξίας (+) Εμβολιασμός 10% δόσης & παρακολούθηση για λεπτά χορήγηση υπολοίπου & παρακολούθηση για 1h Στον ασθενή αυτό διενεργούνται απαραίτητα πριν τον επανεμβολιασμό, όπως φαινόταν κ στον αλγόριθμο που σας έδειξα, δερματικές δοκιμασίες με το εμβόλιο ή το συστατικό του εμβολίου που υποψιαζόμαστε ότι είναι υπεύθυνο για την αλλεργική αντίδραση. Σε αρνητικές δερματικές δοκιμασίες & αρνητικό ιστορικό αναφυλαξίας  εμβολιασμός & παρακολούθηση για 1h. Σε δυνατότητα αλλαγής εμβολίου ή εναλλακτικού τρόπου παρασκευής του ώστε να μην περιέχεται το αντιγόνο, πρέπει πάντα να γίνεται, αν υπάρχει διαθεσιμότητα. Αν οι δερματικές δοκιμασίες ή οι ορολογικές δεν είναι συμπερασματικές ή εμπλέκονται περισσότερα από ένα εμβόλια, ο επανεμβολιασμός γίνεται με ξεχωριστα το κάθενα εμβόλιο σε διαφορετικές μέρες. Αν οι δερματικές δοκιμασίες είναι αρνητικές & υπάρχει ιστορικό αναφυλαξίας, τότε ο ασθενής εμβολιάζεται με το 10% της δόσης, παρακολουθείται για λεπτά. Σε μη εμφάνισης αντίδρασης γίνεται το υπόλοιπο εμβόλιο & παρακολουθείται για 1h Αν οι δερματικές δοκιμασίες είναι θετικές sto embolio h se kapoio systatiko toy & υπάρχει απόλυτη ανάγκη εμβολιασμού, εφαρμόζεται το πρωτόκολλο με σταδιακά αυξανόμενη δόση του εμβολίου, σύμφωνα με την American Academy of Pediatrics. Σε εξειδικευμένο κέντρο ή ΜΕΘ (εξαρτάται από το ιστορικό ασθενους) Κάθε δόση ανά λεπτά 0.05ml 1:10 διάλυση εμβολίου 0.05ml εμβολίου 0.10ml εμβολίου 0.15ml εμβολίου 0.20ml εμβολίου Σε εμφάνιση αντίδρασης… Διακοπή εμβολιασμού ή Χορήγηση αντιισταμινικών & κορτικοειδών προ του επανεμβολιασμού. Κάθε ασθενής με θετικές δερματικές δοκιμασίες που ολοκλήρωσε με επιτυχία το πρωτόκολλο, συνεχίζει να θεωρείται αλλεργικός στο εμβόλιο. Για τους ασθενείς με επιβραδυνόμενου τύπου αντιδράσεις η προσέγγιση για τον επανεμβολιασμό στηρίζεται στη φύση της προηγούμενης αντίδρασης, γιατί οι δερματικές δοκιμασίες δε θα βοηθήσουν στην πρόβλεψη του μελλοντικού κινδύνου. Αν εμπλέκονται περισσότερα εμβόλια, η επόμενη σειρά εμβολίων μπορεί να γίνει ξεχωριστά, τόσο για να μειωθεί ο κίνδυνος αλλά κ για να αναγνωρίστεί πιο εμβόλιο προκάλεσε την αντίδραση. Η απόφαση επανεμβολιασμού στηρίζεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά, ανάλογα με την ανάγκη επανεμβολιασμού κ τη φύση της προηγηθήσασ αντίδρασης. Οι ασθενείς σθνήθως μπορούν να λάβουν ολόκληρη τη δόση του εμβολίου, κ να παρακολουθηθούν για 1 ώρα για την πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης αμέσου τύπου. Κλινική παρακολούθηση ασθενούς για 1h Υπόθεση 3: δερματικές δοκιμασίες (+) Εμβολιασμός αυξανόμενων δόσεων, ανά λεπτά: 0.05ml 1:10 διάλυση εμβολίου ml εμβολίου 0.10ml εμβολίου ml εμβολίου ml εμβολίου παρακολούθηση για 1h

19 Εμβολιασμός & ανάπτυξη αλλεργικής νόσου
Παιδιά με μεγαλύτερο ποσοστό εμβολιακής κάλυψης  καλύτερη προστασία για την ανάπτυξη αλλεργίας τα πρώτα χρόνια ζωής BCG (?) ενίσχυση Th1,καταστολή Th2 απάντησης  καταστολή αλλεργίας DTP προάγει το σχηματισμό IgE αντισωμάτων (?) Γρίππης προστασία οξέων ασθματικών παροξυσμών στα παιδιά ένδειξη για εμβολιασμό , αλλά μόνο <10% εμβολιάζονται Gruber C et al. Transient suppression of atopy in early childhood is associated with high vaccination coverage. Pediatrics 2003 Marks GB et al. Τhe effect of neonatal BCG vaccination on atopy and asthma at age 7 to 14 years: an historical cohort study in a community with a very low prevalence of tuberculosis infection and a high prevalence of atopic disease. J Allergy Clin Immunol 2003 Μελέτες πρότειναν ότι τα εμβόλια αυξάνουν τον κίνδυνο ατοπίας, ενώ κάποιες άλλες προτείνουν ότι τον μειώνουν ή ότι δεν συσχετίζεται με αυτόν. Η υπόθεση υγιεινής υποστηρίζει τη συσχέτιση μεταξύ λοιμώξεων και αλλεργίας. Αυτή η υπόθεση έχει χρησιμοποιηθεί για να εξηγήσει την παρατηρούμενη αυξημένη επίπτωση αλλεργικών διαταραχών στις αναπτυγμένες χώρες, που αντικατοπτρίζει τη μείωση των παιδικών λοιμώξεων λόγω του εμβολιασμού και βελτίωσης του επίπεδου διαβίωσης. Ο αιτιοπαθογενετικός μηχανισμός αυτής της σχέσης έχει να κάνει με τη δράση των Th1 και Th2 κυττάρων. ( Tα TH κύτταρα παίζου ρόλο κλειδί στις αλλεργικές νόσους και δδιακρίνονται στα Th 1 και Th2 κύτταρα. Τα Th1 κύτταρα κυρίως παράγουν ιντερλευκίνη 2, 12, ιντερφερόνη γ και TNF a και συμμετέχουν κυρίως στη ανάπτυξη βραδέως τύπου αντίδραση υπερευαισθησίας (τύπου iv) στη χρόνια κοκκιωματώδη νόσο, όπως φυματίωση, λέπρα κ σαρκοείδωση. Τα Th 2 κύτταρααπό την άλλη παράγουν IL 2, 4, 5, 9, 13, αλλά όχι ιντερφερόνη γ. αυτές οι κυτταροκίνες είναι χρήσιμες στη σύνθεση IgE και ενεργοποίηση ηωσινοφίλων, που έχουν ρόλο στην παθογένεση του άσθματος. Κάποιες ιογενείς λοιμώξεις ίσως να μειώνουντον κίνδυνο ατοπίας κ αυτό βασίζεται στη ιδέα της ικανότητας τους να κατευθύνουν το ανασοποιητικό σύστημα στην Th1 απάντηση. ) Παιδιά με μεγαλύτερο ποσοστό εμβολιακής κάλυψης καλύτερη προστασία για την ανάπτυξη αλλεργίας τα πρώτα χρόνια ζωής Από τη μια μεριά το κυτταρικό του κοκκύτη και της ιλαράς έχουν προταθεί να ενισχύουν την αλλεργική ευαισθητοποίηση, από την άλλη, άλλα εμβόλια όπως του μυκοβακτηριδίου, φαίνεται να την αποτρέπουν μέσω ενίσχυσης της Th1 απάντησης. Παρολαυτά υπάρχουν αντικρουώμενες γνώμες. BCG: ενίσχυση Th1 ανοσολογικής απάντησης, καταστολή Th2  καταστολή αλλεργίας, βελτίωση άσθματος vs άλλες μελέτες δεν το επιβεβαιώνουν. Η έκθεση σε συγκεκριμένες λοιμώξεις και εμβόλια, πιθανόν προάγει την Th1 ανοσολογική απάντηση κ μπορεί να προφυλάσσει από ατοπική νόσο, που χαρακτηρίζεται ως Th2 τύπου έκφραση κυτταροκινών. Εμβόλιο DTP: προάγει το σχηματισμό IgE αντισωμάτων, μελέτες απέτυχαν να δείξουν ενίσχυση της αλλεργικής κατάστασης στα παιδιά. Έκθεση των παιδιών σε αντιγόνα του κοκκύτη είτε με φυσική λοίμωξη είτε με εμβόλιο, ίσως να αυξάνει τα επίπεδα IgE του ορού και να προδιαθέτει σε ευαισθητοποίηση σε περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα. Εμβόλιο γρίππης: προστατεύει έναντι των οξέων ασθματικών παροξυσμών στα παιδιά (αποτελεί ένδειξη η ομάδα αυτή των παιδιών για εμβολιασμό , αλλά μόνο <10% εμβολιάζονται). Συμπερασματικά, η ερώτηση αν ο εμβολιασμός επηρεάζει την αλλεργία, περιπλέκεται με την ερώτηση για το αποτελςσμα των λοιμώξεων κ ειδικότερα των ιογενών στην ανάπτυξη ατοπίας. Μελέτες εχουν δείξει ότι καποιες ιογενείς λοιμώξεις, πχ RSV προωθούν, ενώ άλλες όπως η hepatitiw, measles αναστέλλουν την ατοπία. Συμπερασματικά, οι αποδείξεις είναι περιρισμένες όσον αφορά τον άμεσο ρόλο των εμβολίων στην ανάπτυξη ατοπίας, αλλά υπάρχει σημαντικός προστατεθτικός ρόλος κάποιων εμβολίων. Από την άλλη μεριά, επειδή κάποιες λοιμώξεις μπορεί να προσφέρουν προστατευτικό ρόλο σε σχέση με αλλεργίες, ο εμβολιασμός μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο. Συμπερασματικά τα προγράμματα εμβολιασμού δεν εξηγούν την αυξημένη επίπτωση των αλλεργικών νοσημάτων, αλλά μεμωνομένες περιπτώσεις παιδιών μπορούν σπάνια να αναπτύξουν αλλεργική αντίδραση σε εμβόλιο. Από την άλλη οι κίνδυνοι από μη εμβολιασμό των παιδιών, είναι πολύ μεγαλύτεροι από τον κίνδυνο για αλλεργία. Γιαυτό κ ο εμβολιασμός στα παιδιά παραμένει βασικό κομματι των προγραμμάτων υγείας των παιδιών κ δεν πρέπει να εμποδίζεται, έστω κ αν καποια παιδιά προδιατίθενται σε αλλεργίες. Kramarz P et al. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbation in children? J Pediatrics 2001

20 Ανοσολογική απάντηση μετά εμβολιασμό σε ασθενείς με αλλεργικό φαινότυπο
Ατοπία στη βρεφική ηλικία: παροδική ανεπάρκεια Th 1  ιντερφερόνης- γ μειωμένη απάντηση στα αντιγόνα εμβολίου & περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα Ο ατοπικός φαινότυπος παρουσιαζει μειωμένη ικανότητα απάντησης στο αντιγόνο του εμβολίου, όπως και στα περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα, κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Αυτή η ανεπάρκεια, που αφορά κυρίως στην κυτταροκίνη ιντερφερόνη γ, φαίνεται να είναι προσωρινή, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε μακράς διάρκειας ανισορροπία στις απαντήσεις των Th κύτταρα μνήμης σε αλλεργιογόνα. Αποτελέσματα μελέτης που εχει γίνει σε ατοπικά κ μη παιδια κ μέτρηση των τίτλων αντισωμάτων μετά από παναλαμβάνομενο εμβολιασμό με DTP, έδειξε ότι η προσωρινή σχετιζόμενη με την ατοπία ανεπάρκεια λειτουργίας των Th1 ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΉ ΗΛΙΚΊΑ ΜΠΟΡΕΊ ΝΑ ΥΠΕΡΠΗΔΗΘΕΙ ΕΠΙΤΥΧΩΣ ΜΕ ΤΟΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ Κ ΤΙΣ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΕΣ ΔΟΣΕΙΣ. Holt et al. Development of immunologic memory against tetanus toxoid and pertactin antigens from diftheria-tetanus-pertussis vaccine in atopic versus nonatopic children. J Allergy Clin Immunol 2000. Holt et al. Development of immunologic memory against tetanus toxoid and pertactin antigens from diftheria-tetanus-pertussis vaccine in atopic versus nonatopic children. J Allergy Clin Immunol 2000

21 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!