Κ Γ Περρέας M.D, FRCS C/Th.

Μηχανική υποστήριξη καρδιάς βραχείας διάρκειας Πότε – Ενδείξεις, Κριτήρια επιλογής. Πώς – Τεχνική εφαρμογής, παρακολούθησης. Αποτελέσματα - Αποδεικτική ισχύς.

Επιδημιολογία καρδιακής ανεπάρκειας Ενδείξεις Επιδημιολογία καρδιακής ανεπάρκειας Επιπολασμός Πλέον των 5 εκατομμυρίων αμερικανών καταγράφονται επίσημα πάσχοντες από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. 1.5-2.0% του γενικού πληθυσμού. Επίπτωση Πάνω από 500,000 νέα περιστατικά ετήσια στις ΗΠΑ. 80.000 στη Γερμανία. Κατά προσέγγιση 15.000 περιστατικά/έτος στην Ελλάδα Η κύρια αιτία εισαγωγής σε νοσοκομείο (80%) για ηλικίες >65 ετών Οικονομικό κόστος συσκευών / οικονομικό ‘φορτίο’ χρονίως πασχόντων ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.

Υποκείμενη αιτία Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια / καρδιογενής καταπληξία De novo οξεία (μετεμφραγματική 5-10%, μυοκαρδίτιδα, σήψη, δηλητηρίαση) Μετά εγχείρηση ανοικτής καρδιάς (0,3% καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων) Μετά μεταμόσχευση καρδιάς λόγω δυσλειτουργίας του μοσχεύματος. - Απορύθμιση χρονίας Αριστερή, δεξιά, αμφικοιλιακή

Θεραπευτικός στόχος Α. Απογαλακτισμός Β. Τελική απόφαση Γ. Μεταμόσχευση

Ενδείξεις- Κριτήρια επιλογής Ιατροκοινωνικά Κλινικά Αιμοδυναμικά Υπερηχωγραφικά Εργαστηριακά Αντενδείξεις Κακοήθεια Ιστορικό άγνωστης διάρκειας καρδιακής ανακοπής ή/και παρατεταμένης ανάνηψης Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδος, διαχωρισμός αορτής Σοβαρή μόνιμη νευρολογική βλάβη

Intermacs levels 1. Critical cardiogenic shock 2. Declining despite inotropes 3. Stable on inotropes 4. Recurrent episodes of HF when off inotropes

Μηχανική υποστήριξη καρδιάς βραχείας διάρκειας Πότε – Ενδείξεις, Κριτήρια επιλογής. Πώς – Τεχνική εφαρμογής, παρακολούθησης. Αποτελέσματα - Αποδεικτική ισχύς.

Μηχανική υποστήριξη της καρδιάς VAD: Αριστερή ή δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, αμφικοιλιακή καρδιακή ανεπάρκεια Νέας γενιάς συσκευές Cryolite, Impella, Tamdem.

ECMO: Extra Corporeal Mechanical Oxygenation αμφικοιλιακή ανεπάρκεια +/- συνοδή αναπνευστική ανεπάρκεια

Levitronix CentriMag - device description The Levitronix CentriMag is a continuous-flow, centrifugal-type rotary blood pump that is placed outside the body (extracorporeally). The pump housing and rotor are made of medical-grade polycarbonate, designed for single-use. The only moving component within the pump is the impeller, which is magnetically levitated and rotated in a contact-free manner. The centrifugal pump design permits rotation of the impeller at lower speeds, while still achieving desired flow rates. The pump can rotate at speeds of 1500 rpm to 5500 rpm and can provide flow rates of up to 9.9 liters per minute.

Device advantages The Levitronix pump causes very little damage to the blood because it does not contain any bearings or seals - components that are known to cause hemolysis and promote thrombus formation. The pump does not contain any flexing sacs, diaphragms, nor valves, minimizing the risk of component failure and device-related adverse effects.

Τεχνική 1 Διαδερμικά Seldinger ECMO V Σφαγίτιδα, Μηριαία, υποκλείδιος - A Καρωτίδα, Μηριαία, Ανώνυμος LVAD Μηριαία αρτ.(Impella) Μηριαία φλέβα – αρ. κόλπος- αορτή(Tandem) «Ανοικτά» Μερική υποβοήθηση Δεξιάς ή αριστερής κοιλίας (Tandem, Impella, Cryolite) LVAD:LA (RSPV)-Ao, RVAD: RA-PA,, ECMO: RA - Ao

The Centrimag support system - Experiences with 227 implantations in adults A.Bairaktaris Clinic for Thoracic and Cardiovascular Surgery, Heart Center NRW, Ruhr-University Bochum, Bad Oeynhausen Clinic for Thoracic and Cardiovascular Surgery

Indications Postcardiotomy 108 (47.6%) Acute myocardial infarction 38 (16.7%) DCM/ICM 31 (13.7%) Myocarditis 10 (4.4%) Post-Htx 10 (4.4%) Post-LVAD 5 (2.2%) Others 25 (11.%) Clinic for Thoracic and Cardiovascular Surgery 17

Παρακολούθηση - Αιμοδυναμική - Αναπνευστική Αντιπηξία Νευρολογική - Αιμοδυναμική - Αναπνευστική Αντιπηξία Νευρολογική Βιοχημική (Κ, Να, Ur,Crea, Bilirubin) - Τεχνική υποστήριξη συσκευής

Επιπλοκές ECMO Μηχανικές επιπλοκές Ρήξη σωλήνων Δυσλειτουργία αντλίας, μεμβράνης.Pump malfunction Προβλήματα με τη θέση των σωλήνων Εμβολή αέρα/Thromboembolism Θρομβοεμβολισμός/ Αιμορραγία Νευρολογικές επιπλοκές Συχνά συνοδευόμενες με σήψη. Ισχαιμία κ. άκρου Θρομβοκυτταροπενία Μή παλμική ροή περιφερικών οργάνων Νεφρική, ηπατική, σπλαχνική αιμάτωση και λειτουργία.

Παρακολούθηση Απαραίτητος ο παράλληλος μηχανικός αερισμός(ECMO) Ανεπαρκής ροή μπορεί να οφείλεται σε: Υποογκαιμία Cannula malposition Pneumothorax Pericardial tamponade.

Απογαλακτισμός VA ECMO Εξαρτάται από την βελτίωση της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενή. Ενδείξεις: Αυξανόμενη αρτ. Πίεση με παλμικό κύμα Μείωση pO2 στην κερκιδική αρτ. λόγω Πτώση κεντρικής φλεβικής ή/και πνευμονικής πίεσης. Στο ECMO η αξία του πνευμονικού καθετήρα είναι μειωμένη.

Limitations of ECMO Therapy Ατελής εκφόρτιση αρ. Κοιλίας Μειωμένη αιμάτωση της πνευμονικής κυκλοφορίας Μειωμένη διάρκεια υποστήριξης (‘ζωή μεμβράνης 7-10 ημέρες) Ακινησία ασθενή Οι περιορισμοί στην χρήση του ECMO είναι: Ανεπαρκής αποφόρτιση όγκου της αριστερής κοιλίας Κακή πνευμονική κυκλοφορία Περιορισμένος χρόνος χρήσης Αδυναμία κινητοποίησης του ασθενούς Ισχαιμία στα κ.άκρα του ασθενούς (ειδικά στην μηρο-μηριαία προσέγγιση)

Βραχείας διάρκειας LVAD

Μηχανική υποστήριξη καρδιάς βραχείας διάρκειας Πότε – Ενδείξεις, Κριτήρια επιλογής. Πώς – Τεχνική εφαρμογής, παρακολούθησης. Αποτελέσματα - Αποδεικτική ισχύς.

Αποτελέσματα Μικρός αριθμός δημοσιεύσεων Σταδιακή βελτίωση αποτλεσμάτων ανά δεκαετία Υψηλή περιεπεμβατική θνητότητα (40%-70%) λόγω - ασθενών με υψηλό κίνδυνο. - τεχνικές επιπλοκές.

Eur H J. 2008, 29, 2388.

Percutaneous left ventricular assist devices vs Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials Conclusion Although percutaneous LVAD provides superior haemodynamic support in patients with cardiogenic shock comparedwith IABP, the use of these more powerful devices did not improve early survival. These results do not yet support percutaneous LVAD as first-choice approach in the mechanical management of cardiogenic shock. European Heart Journal (2009) 30,

Παράγοντες περιεπεμβατικού κινδύνου Circulation 2007, 116:606-612:

The use of VAD for post-cardiotomy cardiogenic shock The use of VAD for post-cardiotomy cardiogenic shock . 28 000 adult cardiac ..of which 66 (0.24%) VAD. 41% (n = 27) survived to be discharged home. About 42.5% (n = 28) died during VAD in place, and 16.5% died after successful weaning from VAD. . Circulation. 2007;116:606-612; ;

Δυσλειτουργία μοσχεύματος καρδιάς περιεχγειρητικά Objective: Primary graft failure ... the most common cause of mortality early after heart transplantation. …the UK experience with Levitronix CentriMag support following heart transplantation across multiple centres. Methods: …all adult heart transplants and all CentriMag devices used within 30 days of heart transplantation in the UK between 2003 -July 2008. Results: A total of 572 heart transplants were performed in this period. 38 patients (6.6%) CentriMag devices for primary graft failure. Four patients received extracorporeal membrane oxygenation concurrently and were excluded from further analysis. Twelve patients were explanted; nine survived. Five underwent acute retransplantation; two survived and three died. Seventeen patients died on support. The 30-day and 1-year survival rates were 50% (95% confidence interval (CI) 32–65%) and 32% (95% CI 18–48%), respectively. Patients who previously had a bridge-to-transplant ventricular assist device (VAD) had significantly better survival than those who did not (1-year survival 71% vs 22%, p = 0.029). Conclusions: Primary graft failure remains an important early complication of heart transplantation. Levitronix CentriMag support led to the salvage of 32% of patients with severe allograft failure. Vol 40, 6.1348-1354

Συμπεράσματα Η χρήση συσκευών βραχείας υποστήριξης της καρδιάς απαιτεί συνεργασία και συντονισμό πολλών ειδικοτήτων. Η συνεχής βελτίωση της τεχνολογίας προσφέρει βελτιωμένες συσκευές με μειωμένη τεχνική αστοχία και αυξημένη χρηστικότητα Ο κατάλληλος ασθενής την κατάλληλη ‘στιγμή’ στην πορεία νόσου Συνυπολογισμός του δείκτη κόστους /οφέλους και της δυνατότητας υποστήριξης ή αναφοράς μετά την εφαρμογή.

Decreased organ donation worldwide is a major limitation Thank you Conclusion Heart transplantation is the most effective therapy of end stage heart failure, with proven, long-term survival rates and incomparable quality of life Decreased organ donation worldwide is a major limitation New methods are being developed as treatment options for end stage heart failure (MCS – VADs) with promising results for the patients 37