Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ Ουρολοιμώξεις: σύγχρονες απόψεις για το χειρισμό τους Μαρία Μπιτσώρη Επιμελήτρια Παιδιατρικής ΠαΓΝΗ

Μια ακόμη εισήγηση για ουρολοιμώξεις;

Ουρολοιμώξεις Τι ξέραμε… Οφείλονται συχνά σε ΚΟΠ (40%) Οδηγούν συχνά σε μόνιμη νεφρική βλάβη (ουλή) (20-30%) Ουρολοίμωξη + ΚΟΠ πιθανότητα ουλής Παιδιά με ουλές  πιθανότητα υπέρτασης και ΧΝΑ Σημαντική η διάγνωση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ Κατευθυντήριες γραμμές βασισμένες στο συγκεκριμένο εννοιολογικό μοντέλο

Ουρολοιμώξεις Κατευθυντήριες γραμμές Royal College of Physicians (UK) 1991 American Urology Association (USA) 1997 Swedish Medical Research Council (Sweden) 1999 American Academy of Pediatrics (USA) 1999 Απεικονιστικός έλεγχος στα παιδιά με ουρολοιμώξεις (πλήρης στα μικρότερα, τροποποιημένος στα μεγαλύτερα) Παρακολούθηση και αντιμετώπιση της ΚΟΠ

Ουρολοιμώξεις Τι άλλαξε… προγεννητική υπερηχογραφία συχνή συνύπαρξη ΚΟΠ-δυσπλαστικών βλαβών μείωση συχνότητας και επιπτώσεων ουρολοιμώξεων πιθανό γονιδιακό υπόβαθρο αμφισβήτηση της αξίας διάγνωσης της ΚΟΠ ενδοσκοπικές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης αλλαγή του εννοιολογικού μοντέλου τέλος των κατευθυντήριων γραμμών; μεγάλη ασυμφωνία στο συνολικό χειρισμό των ουρολοιμώξεων

Ουρολοιμώξεις Τι κάνουμε; ♂ 3 ετών με γνωστή ΚΟΠ και εστιακή πυελονεφρίτιδα iv, πόσο; τι απεικόνιση; χειρουργός; περιτομή; ♂ 4 μην, 39οC κ/α υπερηβική ή καθετήρας iv, πόσο; πλήρης απεικόνιση ♀ 5 ετών, πολλαπλά επεισόδια απύρετων ουρολοιμώξεων ΧΜΠ? πλήρης απεικόνιση? ♂ ή ♀ 12 ετών σοβαρή εμπύρετη ουρολοίμωξη iv ή pos; τι απεικόνιση; έχει σημασία το φύλο;

Ουρολοιμώξεις Ανάγκη για νέες κατευθυντήριες γραμμές NICE or nasty? δεν έτυχε ευρείας αποδοχής ούτε στη Μ.Βρετανία έκφραση κυρίως γνώμης ειδικών παρά δεδομένων της καταλογίστηκαν οικονομικά κίνητρα λιγότερη επεμβατικότητα «back to basics» MG Coulthard Arch Dis Child 2008

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Τοπικές κατευθυντήριες γραμμές Πλούσια βιβλιογραφία Συνεχιζόμενες μεγάλες RCTs (RIVUR) Αναμονή νέων πιο αποδεκτών κατευθύνσεων

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση κ/α κατάλληλου δείγματος ούρων πρόβλημα υπο- και υπερ-διάγνωσης

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Κατάλληλο δείγμα ούρων Παιδιά χωρίς έλεγχο σφιγκτήρων Υπερηβική παρακέντηση επώδυνη μεγάλη διακύμανση ποσοστού επιτυχίας μικρή πιθανότητα επιπλοκών Καθετηριασμός κύστης δυσάρεστος πιθανότητα πρόκλησης λοίμωξης (3%) πιθανότητα τραυματισμού Ελεύθερη ούρηση («clean catch») US καθοδήγηση λεπτός ΡΓΚ τοπική αναισθησία έναρξη αντιβιοτικής αγωγής;

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Αξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα στο μέσο της ούρησης > x105 CFU/mL ενός παθογόνου πολλαπλή ανάπτυξη  επιμόλυνση Kass EH. Trans Assoc Am Physicians 1956 > x105 (♀) και > x104 (♂ περιτομή) πιθανότητα ουρολοίμωξης x1 80% x2 90% x3 95% Hellerstein S PIDJ 1982  > x106 ? Coulthard MG. Pediatrics 2010 μεγάλο ποσοστό επιμόλυνσης μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία ασφαλής αποκλεισμός ουρολοίμωξης Wald ER. Pediatrics 2005

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Αξιολόγηση κ/ας ούρων Δείγμα με καθετηριασμό κύστης CFU/mL πιθανότητα ουρολοίμωξης > 50.000 (♀ και ♂) βέβαιη 10.000-50.000 μεγάλη (♂), μέτρια (♀) 1000-10.000 μικρή (♂), ελάχιστη (♀) Hoberman A, J Pediatr 1994 Cheng YW J Pediatr Child Ηealth 2005 Δείγμα με υπερηβική παρακέντηση κάθε ανάπτυξη S. epidermidis 2-3 x105 CFU/mL δεν αξιολογείται κλινική συνεκτίμηση

Ουρολοιμώξεις-Διάγνωση Ασυμπτωματική βακτηριουρία Ανάπτυξη ενός παθογόνου > 105 CFU/mL Κανένα συστηματικό ή τοπικό σύμπτωμα Βακτήρια χαμηλής λοιμογόνου δύναμης «βιολογική προφύλαξη» από ανάπτυξη πιο διεισδυτικών στελεχών Δεν σχετίζεται με ανάπτυξη παρεγχυματικών ουλών Δεν χρειάζεται θεραπεία ούτε ΧΜΠ Hansson S Pediatrics 1989, Infect Dis Clin North Am 1997 Μόνη εξαίρεση: P. aeruginosa σε παιδιά με γνωστή ουροπάθεια Goldman M. Pediatr Nephrol 2008 Δεν συνιστάται κ/α ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά Kemper KJ Am J Dis Child 1992 NICE Guideline 54 2007 Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση διάρκεια φάρμακα επαναληπτική κ/α ηλικία κλινική εικόνα

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Διάρκεια θεραπείας Πυελονεφρίτιδα: 7-14 μέρες (10 μέρες) American Academy of Pediatrics, Technical Report 1999 NICE Guideline 54 2007 Κυστίτιδα: βραχύ σχήμα 2-4 ημερών Michael M et al Cochrane Database 2005 Επιπλεγμένες λοιμώξεις Οξεία εστιακή πυελονεφρίτιδα: 3 εβδομάδες Απόστημα: 4-6 εβδομάδες Cheng CH Pediatrics 2006

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Φάρμακα Εnterococcus spp Amp + Gent παιδιά με: γνωστή παθολογία υποτροπές Craig JC BMJ 2004 Bitsori M Pediatr Nephrol 2005 Gram (-) (E. coli) ESBL ιμιπενέμη μεροπενέμη (κινολόνες) Bitsori M Pediatr Nephrol 2009 Zorc E Clin Microbiol Rev 2005 iv αγωγή Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς (κεφτριαξόνη 50 mg/kg 1 δ) Αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη 6 mg/kg 1 δ) Νεογνά μικρά βρέφη 2πλό σχήμα (Amp + Gent) όχι Αmp μονοθεραπεία! (αντοχή > 50%) Craig JC BMJ 2004 Montini G BMJ 2007

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία Φάρμακα Εnterococcus spp Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό παιδιά με: γνωστή παθολογία υποτροπές NICE Guideline 54 2007 Gram (-) (E. coli) ESBL νιτροφουραντοϊνη (κινολόνες) Bitsori M Pediatr Nephrol 2009 pos αγωγή Κεφαλοσπορίνες β’ γενεάς Κεφιξίμη (γ΄γενεάς) Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό αμοξυκιλλίνη, κοτριμοξαζόλη όχι 1η επιλογή (αντοχή 30- 50%) όχι θεραπευτική δόση του αντιβιοτικού ΧΜΠ American Academy of Pediatrics 1999 NICE Guideline 54 2007

Ουρολοιμώξεις-Θεραπεία επαναληπτική κ/α Σε επιμονή πυρετού > 48 hrs American Academy of Pediatrics 1999 Σε μη κλινική ανταπόκριση NICE Guideline 54 2007 Wisconsin, USA Αναδρομική μελέτη 364 παιδιών (5 έτη) 32% επιμονή πυρετού > 48 hrs, 80% επαναληπτική κ/α, καμία θετική Κόστος 21.388 $ Currie ML Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Oreskovic NM Pediatrics. 2007 University, Hat Yai, Thailand Αναδρομική μελέτη 449 παιδιών (10 έτη) 9,2% θετική επαναληπτική κ/α Anantasit N Nephrology (Carlton). 2009 < 1 έτους, Enterococci, σοβαρή ανωμαλία, πυρετός > 72h

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση US ΚΟΓ DMSA Πως τα συνδυάζουμε;

Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση 3 διαφορετικές προσεγγίσεις «Παραδοσιακή» έμφαση στην ΚΟΠ κυστεογραφία «Top down» έμφαση στη νεφρική βλάβη DMSA οξείας φάσης «Νεώτερη» έμφαση στα παιδιά υψηλού κινδύνου US ΠαΓΝΗ Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας 2009 SMRC 1999 NICE 2007 ΑΑP 1999 RCP 1991

Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Ελληνική Ομάδα Εργασίας Παιδιατρικής Νεφρολογίας Διαχωρισμός εμπύρετης-απύρετης λοίμωξης, υποτροπών US: όλα τα παιδιά ΚΟΓ: < 2 ετών με εμπύρετη λοίμωξη όλα τα παιδιά με υποτροπές παθολογικό US, DMSA σοβαρή κλινική εικόνα DMSA οξείας φάσης: αμφίβολη διάγνωση DMSA 6 μ αργότερα: ΚΟΠ > ΙΙ βαθμού παθολογικό US, DMSA οξείας φάσης Σιώμου Α Παιδιατρική 2009

Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Παιδιατρική ΠαΓΝΗ US: όλα τα παιδιά DMSA οξείας φάσης: νοσηλευόμενα παιδιά κάθε ηλικίας αμφίβολη διάγνωση ΚΟΓ: βρέφη 1-3 ετών παθολογικό US, DMSA (+) οικογενειακό ιστορικό υποτροπές >3 ετών σπάνια (υποτροπές) DMSA 6 μ αργότερα: παθολογικό DMSA οξείας φάσης

Ουρολοιμώξεις Απεικόνιση Μη επεμβατικές εξετάσεις επιλογής Μπορούμε να επιλέξουμε ακριβέστερα τα παιδιά που χρειάζονται απεικονιστικό έλεγχο; Προκαλσιτονίνη (PCT) ορού στην οξεία φάση  τιμές: 75% ευαισθησία και 44% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ  τιμές (< 0,7 ng/mL): ισχυρή αρνητική προγνωστική αξία Leroy S Pediatrics 2005 IL-8 ούρων εκτός οξείας φάσης (> 3 εβδομάδες)  τιμές IL-8/Cr (> 5 pg/μmoL) 88% ευαισθησία και 66% ειδικότητα στη διάγνωση ΚΟΠ Galanakis E Pediatrics 2006

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση πρόληψη συστηματικών ουρολοιμώξεων? υπεύθυνη σε μεγάλο βαθμό για την παγκόσμια  αντοχής μικροβίων

Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη Κυρίως στα παιδιά με ΚΟΠ Μικρές μελέτες στην αρχή της 10ετίας  όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ 4 πολυκεντρικές μελέτες 2006-2008 Garin EH Pediatrics 2006 (ΗΠΑ) Pennesi M Pediatrics 2008 (Ιταλία) Montini G Pediatrics 2008 (Ιταλία) Roussey-Kesler G J Urol 2008 (Γαλλία) όχι διαφορές μεταξύ παιδιών με και χωρίς ΧΜΠ

Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη 3 μεγάλες RCTs Swedish Reflux Study (τέλος Δεκ 2008) (Σουηδία) RIVUR Study (έναρξη Ιουλ 2007) (ΗΠΑ) PRIVENT Study (Craig JC New Engl J Med Oct 2009) (Αυστραλία) 576 παιδιά με ουρολοίμωξη 0-18 ετών ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό ή απεικόνιση 288 Septrin – 288 placebo x 12 μήνες UTI : 36 (13%) vs 55 (19%) p=0,02 ανεξάρτητα από ηλικία, φύλο, ΚΟΠ, παθολογικό DMSA 14 παιδιά ΧΜΠ x 1 έτος για πρόληψη 1 επεισοδίου

Ουρολοιμώξεις Χημειοπροφύλαξη ΧΜΠ όχι στην ήπια ΚΟΠ σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού συμπτωματικές υποτροπές Μέχρι τις οριστικές απαντήσεις… νιτροφουραντοϊνη ναλιδιξικό οξύ αμοξυκιλλίνη κεφακλόρη Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Bollgren Ι Acta Paediatr 1999 όλες οι μελέτες αποκλειστική χρήση κοτριμοξαζόλης

Ουρολοιμώξεις Σήμερα… Διάγνωση Θεραπεία Απεικόνιση ΧΜΠ Παρακολούθηση παιδιά με ΚΟΠ παιδιά με νεφρική βλάβη επαναληπτική απεικόνιση χειρουργική παρέμβαση παιδιά που δεν χρειάστηκαν απεικόνιση ή με φυσιολογική απεικόνιση δεν χρειάζονται παρακολούθηση

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ Παρακολούθηση μέχρι υποχώρησης ή διόρθωσης ΚΟΠ Αmerican Academy of Pediatrics 1999 Ήπια ΚΟΠ (Ι-ΙΙ): δεν χρειάζεται επανέλεγχο Swedish Medical Research Council 1999 Παιδιά με μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ; Μέτρια και σοβαρή ΚΟΠ ΙΙΙ ετερόπλευρα < 2 ετών: ΚΟΓ κάθε 2 έτη ΙΙΙ ετερόπλευρα > 3 ετών ΙΙΙ αμφω, IV κάθε ηλικία V κάθε ηλικία: γνώμη ουρολόγου Thompson M Pediatrics 2005 ΚΟΓ κάθε 3 έτη

Ουρολοιμώξεις -Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση φυσική ιστορία ΚΟΠ  αυτόματη υποχώρηση με το χρόνο Jodal UJ Urol 2010 η χειρουργική επέμβαση δεν βελτιώνει την τελική έκβαση Reflux study in Children Jodal U, Smellie JM Pediatr Nephrol 2006  λοιμώξεων 9 επανεμφυτεύσεις για πρόληψη 1 ουρολοίμωξης το χρόνο D Wheeler Arch Dis Chil 2003 αρχική προσέγγιση ΚΟΠ συντηρητική

Ουρολοιμώξεις -Παρακολούθηση Παιδιά με ΚΟΠ - Χειρουργική διόρθωση Ενδοσκοπική διόρθωση ΚΟΠ (Deflux) 1981: αρχική περιγραφή (Teflon) 2001: έγκριση dextranomer hyalouronic acid copolymer (DxHA) Molitierno JE J Pediatr Urol 2008 147% διορθωτικών επεμβάσεων για ΚΟΠ Χωρίς αλλαγή ενδείξεων επέμβασης

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Περιτομή Επέμβαση ρουτίνας στις ΗΠΑ Δεν έπεισε ως προληπτική τακτική στην Ευρώπη Πρόσφατη μετα-ανάλυση (402.908 παιδιά) Η περιτομή  τον κίνδυνο ουρολοίμωξης στα αγόρια για πρόληψη 1 λοίμωξης/έτος: σε φυσιολογικά αγόρια  111 επεμβάσεις σε αγόρια με υποτροπές  11 επεμβάσεις σε αγόρια με σοβαρή ΚΟΠ  4 επεμβάσεις Singh-Grewal D Arch Dis Child 2005

Ουρολοιμώξεις Παρακολούθηση Νεφρική βλάβη ομάδα υψηλού κινδύνου για υπέρταση και ΧΝΑ παθολογικό DMSA επανάληψη σε 6 μήνες βλάβες που επιμένουν μετά 6 μήνες  μόνιμες επανάληψη κάθε 2-3 χρόνια έως εφηβεία ΚΟΠ και φυσιολογικό DMSA πιθανά αναξιόπιστο σε παιδιά < 1 έτους επανάληψη σε 2-3 χρόνια νεφρική λειτουργία, μέτρηση ΑΠ, Pr/Cr κάθε 1-2 έτη προσδιορισμός GFR 3, 7, 12 ετών Fogo AB Pediatr Nephrol 2007 Gonzalez-Celedon C Pediatr Nephrol 2007

Συμπεράσματα Ημερομηνία λήξης παλιών κατευθυντήριων γραμμών Σωστή διάγνωση Συνετή αντιμετώπιση Λιγότερη απεικόνιση Λιγότερο χειρουργείο Προσοχή στα παιδιά με μόνιμες βλάβες

Ευχαριστίες!