Αντιμετώπιση Καρκινικού Πόνου Ιωάννα Σιαφάκα Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Ιατρείο Πόνου & Παρηγορητικής Αγωγής Αρεταίειο Νοσοκομείο
Πόνος είναι η δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με την πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης IASP, 1979
Πόνος είναι ότι λέει ο ασθενής ότι υπάρχει
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΤΡΟΠΟΠΟΙΟΥΝ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Καλοήθης Νόσος Καρκίνος Σωματική Πηγή Τελικός Πόνος Κατάθλιψη Θυμός Άγχος
ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ Απώλεια κοινωνικής θέσης Απώλεια εργασίας και εισοδήματος Απώλεια του ρόλου στην οικογένεια Χρόνια κόπωση – αϋπνία Απελπισία Παραμόρφωση
ΘΥΜΟΣ Γραφειοκρατική απειρία Φίλοι που δε σε επισκέπτονται Καθυστέρηση στη διάγνωση Ακατάλληλοι γιατροί Θεραπευτική ανεπάρκεια Εκνευρισμός
ΑΓΧΟΣ Φόβος για το νοσοκομείο Φόβος του πόνου Ανησυχία για τα οικονομικά της οικογένειας Φόβος του θανάτου Πνευματική ανησυχία Αβεβαιότητα για το μέλλον Απώλεια της αξιοπρέπειας και του ελέγχου του σώματος
Συχνότητα των κυριότερων επώδυνων συνδρόμων σε ΗΠΑ, Ιαπωνία & Ευρώπη 3.5 3.0 Εκατομμ. 200.0 42.0 6.3 3.5 3.0 6.3 Οσφυαλγία Οστεοαρθρίτιδα Διαβητική Νευροπάθεια Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Καρκινικός Πόνος 42.0 200.0 Σύνολο: 255 εκατ. ασθενείς Market Research Study
Davar G, Honore P IASP Pain Clinical Updates 2002 Περισσότεροι από 9 εκατ. ασθενείς παγκοσμίως υποφέρουν από πόνο εξαιτίας του καρκίνου ή των συνεπειών της θεραπείας του Η συχνότητα του πόνου – συχνά αθεράπευτου – σε καρκίνο μεταστατικό ή τελικού σταδίου > 75% Οστικές μεταστάσεις: Η συχνότερη αιτία καρκινικού πόνου Davar G, Honore P IASP Pain Clinical Updates 2002
ΦΡΑΓΜΟΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Άγνοια πραγματικότητας από χορηγούς υγείας, κυβερνήτες, κοινό Έλλειψη φροντίδας από κυβερνήσεις Έλλειψη οικονομικών πόρων Περιορισμοί προσωπικού & συστήματος χορήγησης υγείας Φόβος ότι η χρήση οπιοειδών μπορεί να δημιουργήσει κατάχρηση, εθισμό & αναπνευστική καταστολή Νομοθετικοί περιορισμοί χρήσης & διάθεσης οπιοειδών Έλλειψη συστηματικής εκπαίδευσης φοιτητών, ιατρών, νοσηλευτών & άλλων χορηγών υγείας για τη θεραπεία του καρκινικού πόνου
ΕΠΩΔΥΝΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΗ Πόνος που συνδυάζεται απευθείας με τον όγκο Διήθηση οστού – νεύρου – σπλάγχνου – αγγείου – βλεννογόνου Πόνος που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου Σύνδρομα μετεγχειρητικού πόνου Σύνδρομα πόνου μετά από χημειοθεραπεία Σύνδρομα μετά από ακτινοβολία Πόνος που έμμεσα συνδέεται ή δε σχετίζεται με τον καρκίνο Μεθερπητική νευραλγία – Οστεοπόρωση Μυοσκελετικά σύνδρομα – Εκφυλιστική δισκοπάθεια Πόνος που παροξύνεται ή οφείλεται αποκλειστικά σε ψυχολογικούς παράγοντες
ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΕΙΣ Πόνος 57% Αδυναμία 51% Απώλεια Βάρους 39% Ανορεξία 30% Δυσκοιλιότητα 23% Ναυτία 21% Δύσπνοια 19% Αϋπνία 9% Σύγχυση 8% Vainio A, 1996
Πολυδιάστατη αντιμετώπιση του πόνου Φυσιοθεραπεία Κοιν. Λειτουργός Ψυχολόγος Πολυδιάστατη αντιμετώπιση του πόνου Επεμβατικές Τεχνικές Φάρμακα CNCP, as being a complex bio – psychosocial phenomenon, needs to receive multimodal / multidisciplinary treatment. Οικογενειακή Υποστήριξη
ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΠΟΝΟ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΤΟΥ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΠΟΝΟ Εκπαίδευση Διάθεση Φαρμάκου Κυβερνητική Πολιτική
ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ Η εθνική πολιτική θα πρέπει να δώσει έμφαση στην ανάγκη ανακούφισης από τον πόνο: Μέσα από εκπαιδευτικά προγράμματα Μέσα από τη διάθεση των φαρμάκων Με κυβερνητική υποστήριξη
ΔΙΑΘΕΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ Αλλαγές στη νομοθεσία ζητημάτων υγείας Αλλαγές σε νομοθετικές ρυθμίσεις που έχουν σχέση με τη διάθεση του φαρμάκου Βελτίωση στον τομέα συνταγογράφησης, διανομής, διάθεσης και διοίκησης των φαρμάκων
ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΠΟΡΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ Παρούσα κατανομή Αντικαρκινική Θεραπεία Προτεινόμενη κατανομή σε αναπτυγμένες χώρες Ανακούφιση καρκινικού πόνου – Παρηγορητική Αγωγή Προτεινόμενη κατανομή σε μη αναπτυγμένες χώρες WHO, Γενεύη 1992 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΣ
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΚΛΙΜΑΚΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΑΠΟ ΠΟΥ Ανακούφιση από τον καρκινικό πόνο Ισχυρά οπιοειδή Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα Πόνος που επιμένει ή αυξάνεται Ασθενή οπιοειδή Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα Πόνος που επιμένει ή αυξάνεται Μη οπιοειδή + Συνοδά φάρμακα ΠΟΝΟΣ
ΣΥΝΟΔΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΣΑΦ Αντιεμετικά Φαινοθειαζίνες Βενζοδιαζεπίνες Αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Κλονιδίνη Αντιβιοτικά Baclofen Αμφεταμίνες Κορτικοστεροειδή Καλσιτονίνη Νιφεδιπίνη
ΟΠΙΟΕΙΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ Κωδεϊνη ? Διϋδροκωδεϊνη * Δεξτροπροποξυφαίνη? Οξυκοδόνη * Υδροκοδόνη * Μορφίνη άμεσης απελευθέρωσης ? Μορφίνη βραδείας απελευθέρωσης ? Ενέσιμη μορφίνη ? Πεθιδίνη ? Υπόθετα μορφίνης * Υδρομορφόνη * Μεθαδόνη * Λεβορφανόλη * Οξυμορφόνη * Ηρωϊνη * Βουτορφανόλη * Βουπρενορφίνη * Τραμαδόλη * Φεντανύλη ?
ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΜΟΡΦΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΣΕ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΑΛΛΕΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΧΩΡΕΣ mgr / κάτοικο WHO, 1999
ΗΜΕΡΗΣΙΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΚΑΡΚΙΝΟΠΑΘΩΝ ΣΕ ΟΠΙΟΕΙΔΗ * Ισοδύναμη δόση μορφίνης im (mgr) Αριθμός ασθενών 5 – 99 34 100 – 199 19 200 – 299 13 300 – 699 17 900 – 1999 4 2000 – 5000 10 7992 1 19200 35165 5 – 35165 (range) 100 * Memorial Sloan – Kettering Cancer Centre
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΟΣΗ ΜΟΡΦΙΝΗΣ ΓΙΑ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΠΟΝΟ Η ημερήσια δόση μορφίνης είναι οποιαδήποτε ανακουφίζει από τον πόνο, χωρίς να προκαλεί αφόρητες παρενέργειες Οι ημερήσιες δόσεις μορφίνης που απαιτούνται για ανακούφιση από τον καρκινικό πόνο μπορεί να κυμαίνονται από 60 – 3000 mgr
Durogesic
Τιτλοποίηση δόσης Σταθεροποίηση με οπιοειδές άμεσης και μικρής διάρκειας δράσης Υπολογισμός ημερήσιας δόσης και μετατροπή σε ΤΤS Fentanyl βάσει πίνακα Συγχορήγηση οπιοειδούς άμεσης δράσης (rescue dose)
Μετατροπή Μορφίνης σε Διαδερμική Φεντανύλη Μορφίνη peros (mgr/day) Μορφίνη i.m. (mgr/day) Durogesic (mcg/h) Durogesic (mgr/day) 30 – 120 15 – 44 25 0.6 150 – 210 45 – 74 50 1.2 240 – 300 75 – 104 75 1.8 330 – 390 105 – 134 100 2.4 420 – 480 135 – 164 125 3.0 510 – 570 165 – 194 150 3.6 + 60 + 20 + 25 + 0.6
ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ 1. Ασθενείς σε θεραπεία με ασθενή οπιοειδή Δεξτροπροποξυφαίνη (Romidon®, Zideron®) Κωδεϊνη (± μη οπιοειδή) (Lonalgal®) Τρυγική διυδροκωδεϊνη (Dolcontin®) Aρχική συνιστώμενη δόση Durogesic 25μg/h
ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ 3. Ασθενείς σε θεραπεία με Πεθιδίνη Πεθιδίνη ΙΜ 166 < mg/24ωρο 166-278 mg/24ωρο Durogesic 25 μg/h 50 μg/h
ACTIQ (Oral Transmucosal Fentanyl Citrate) Η διαφορετική αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου
Η φαιντανύλη ως λιπόφιλη ουσία προσφέρει ταχύτατη αναλγησία για 2 λόγους: 1 25% Ταχύτατη απορρόφηση από το στοματικό βλεννογόνο 2 Η φαιντανύλη διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό εντός 3-5 λεπτών
Συνολική Βιοδιαθεσιμότητα 25% Απορρόφηση από το στοματικό βλεννογόνο 50% Συνολική βιοδιαθεσιμότητα 25% Απορρόφηση από το γαστρεντερικό 50% Μεταβολίζεται ή δεν απορροφάται Από Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229.
Αντλία για χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων (μιας χρήσης)
ΑΝΤΛΙΑ PCA μιας χρήσης
ΑΝΤΛΙΑ PCA πολλαπλών χρήσεων
Εμφυτεύσιμη ΑΝΤΛΙΑ